LA PERSONNE AGEE ET SES CONSEQUENCES!!!!!

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1 LA PERSONNE AGEE ET SES CONSEQUENCES!!!!!
INTRODUCTION ET QUIZZ DES CONNAISSANCES UN PEU DE PHARMACOLOGIE

2 LA PERSONNE AGEE ET SES CONSEQUENCES !!!
PHARMACOLOGIE : Absorption,Distribution,Elimination Troubles fonctionnels :Dénutrition ,constipation, insuffisance rénale,, Troubles du SYSTEME NERVEUX Troubles CARDIAQUES

3 Vous avez un métier d’avenir !!!!
EN ,5 M DE + 75 ANS DONT 2/3 DE FEMMES,, EN M de + SOIT PRES DE 16 % de la population totale !!! LE VIEILLISSEMENT EST PROGRESSIF , UNIVERSEL, INELUCTABLE ET IRREVERSIBLE !!!!! Vous avez un métier d’avenir !!!!

4 LOI KOUCHNER DE MARS 2002 En tant que soignant vous êtes formés aux besoins de soins (toilette ,repas, prise de médicaments )mais l’ être humain n’est pas seulement un « être de besoin »!!!!! L’affect le partage ,le soin du corps et de l’esprit sont importants c’est pourquoi on a légalisé en 2002 une nouvelle loi La loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins a permis une vraie amélioration du respect du malade, on passe d’un système de professionnels vers l’individu!!

5 SCHEMA GENERAL

6 PHARMACOLOGIE DE LA PERSONNE AGEE
ABSORPTION Evacuation Gastrique ralentie avec un PH augmenté (moins d’acide chlorhydrique) Débit sanguin diminué MOTILITE INTESTINALE MODIFIEE AVEC DIMINUTION DU PERISTALTISME RISQUE DE TOXICITE CAR CONTACT +LONG AVEC LA MUQUEUSE GASTRIQUE (AINS notamment)

7 DISTRIBUTION SOIT FORME LIBRE SOIT COUPLEE AUX PROTEINES PLASMATIQUES « PP » OR ON A UNE DIMINUTION DU TAUX DE « PP » ET UNE MAUVAISE FIXATION DONC LE «  PA » n’est pas distribue et risque de surdosage!!!! En plus l’eau diminue comme la masse maigre donc concentration sanguine augmentée avec risque de surdosage pour médicaments hydrosolubles !!! Par contre la masse grasse augmente jusque 60 /70 Elle passe de 15 % à 15 ANS à 30% à 75 ans d’où risque d’accumulation des méd. liposolubles!!!comme les BZD

8 Métabolisme Diminution du debit + foie moins performant = diminution du metabolisme donc une demie vie qui augmente !!! Exemples : Diazepam passe de 20 h à 80 h!!! Ou digoxine de 30h à 75 h !!!!

9 La détoxication hépatique est moins efficace aussi!
ELIMINATION Surtout rénale ,,mais la filtration glomérulaire perd 35% entre 20 et 90 ans !!! Et le débit baisse de 1ml/mn/an donc les PA à élimination rénale ont une demi vie qui augmente = surdosage Elimination biliaire !!un moins bon « filtrage » surtout en cas de maladie hépatique La détoxication hépatique est moins efficace aussi! ( le foie perd 1 kg entre 20 et 80 ans soit de 2,2 à 1,2 kg) En conclusion vigilance sur l’auto médication !! Ex anti cholinergiques (occlusion),paracetamol, BZD, surtout AINS (IBUPROFENE) On diminue les doses !!! ¼ après 80 ans

10 Med cardio vasculaires :hypotension ,arythmies ,desh2o ,IC
Médicaments avec vigilance accrue !!!en EHPAD Bonnes pratiques de soins en EHPAD DGS 2007 Med cardio vasculaires :hypotension ,arythmies ,desh2o ,IC Psychotropes (eviter le cumul !) sedation ,chutes surtout si associes aux antalgiques pallier 2 et 3 Anticoagulants ,hémorragies et AINS (HTA ,IR ,ulcères)

11 MR G anxieux est traité par Atarax à la place de Urbanyl (BZD)
Cas clinique MR G anxieux est traité par Atarax à la place de Urbanyl (BZD) Son fils s’inquiète des troubles cognitifs (n’a plus le sens de l’heure et cherche souvent ses mots ) Que répondez vous au fils ???? ATARAX 25 MG : 2 matin,midi et 2 diner STILNOX : 1 au coucher

12 Ici ATARAX signe une imprégnation atropine
il faut réduire la posologie !! DE plus risque de redondance avec autres atropiniques cachés Comme TOPLEXIL , Primperan , Vogalene , Spiriva utilisé dans la BPCO MAIS AUSSI MED utilises dans l’instabilité vésicale (Ditropan ,,) Depuis 2007 il existe le DBI OU DRUG BURDEN INDEX QUI VEUT DIRE INDEX D’ACCABLEMENT MEDICAMENTEUX !!! Il est associé à un risque de chute elevée chez le sujet agé !!!

13 Troubles fonctionnels : la DENUTRITION
20 à 25% des Personnes âgées ont une alimentation insuffisante due soit à une pathologie , un stress ou encore une baisse d’envie ( 1 mois suffit pour perdre 5 % ) MAIS POURQUOI ??????

14 Appareil masticateur endommagé !(dentiers , aphtes,,,,)
Les glandes salivaires + altération du gout ( - récepteurs gustatifs alors on met de sel !!!! ) Diminution des sucs gastriques ,de la qualité de digestion des aliments lipophiles (vit K,A, E,D ) avec conséquences patho oculaires ,osseuses ,, Troubles psychiques ,dépressifs et solitude Avec monotonie des repas et considère qu’elle doit moins manger !!!!! Or elles doivent maintenir quasi 2000 cal /j car utilisation moins bonne avec plus de protéines , d’eau et oligoéléments Certains médicaments sont anorexigènes comme le Prozac , les fibrates les Macrolides , les IEC,,,,

15 SURVEIILER POIDS ET NE PAS DIMINUER MAIS ADAPTER L’ ALIMENTATION ,,,
CONSEILS SURVEIILER POIDS ET NE PAS DIMINUER MAIS ADAPTER L’ ALIMENTATION ,,, C A R R E E Attention à la déshydratation on diminue de 15 % l’eau corporelle entre 30 et 70 ans !!! + traitements !!!!(diuretiques ,laxatifs ,lithium ,,,)+ patho comme diabète HTA ,,,

16 CAS PRATIQUES « moi je ne peux plus mâcher alors votre viande et vos pommes merci !!! « je ne supporte plus de manger comme avant !!et je ne fais plus d’activité donc je suis sure de trop manger!! » « le lait c ’est bon pour les petits pas à mon âge !!! « Je ne mange pus de légumes frais car je ne peux plus éplucher «  »

17 Autre trouble fonctionnel : LA CONSTIPATION
LES TROUBLES sont lies à un péristaltisme diminué avec un bol alimentaire sans fibres et sans eau !!!!! Attention aux médicaments (codéine ,antidépresseurs ,anti parkinson , les diurétiques , les Inhibiteurs calciques ,,,,) Troubles de la sensibilité de la muqueuse rectale avec accumulation de selles ,,, hémorroïdes,,,, Attention à la « maladie des laxatifs »

18 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OU IRC
C’est la diminution irréversible et permanente du débit de filtration glomérulaire : les troubles apparaissent quand 80 % des néphrons sont touchés Atteinte de la fonction glomérulaire donc filtration + atteinte de fonction tubulaire (composition de l’urine) + atteinte hormonale (influence sur HTA ) Chez adulte début IRC à CL< 60 ml/min et pers âgée <50 ml/min

19 Stade ultime = TROUBLES DU RYTHME VOIR COMA UREMIQUE
SIGNES CLINIQUES Polyurie ; infections urinaires à répétition et crise de goutte (élévation taux acide urique) Troubles digestifs comme nausées par accumulation de déchets protéiques avec amaigrissement et asthénie Troubles neuromusculaires : crampes ,migraines, vertiges jambes lourdes !! Confusion mentale Stade ultime = TROUBLES DU RYTHME VOIR COMA UREMIQUE

20 Conseils diet Protéines : on diminue la ration à 0,6 g/kg/jour ( la normale c’est 1 g ) Apport sans trop de sels minéraux et eau ,,, de source peu minéralisée !!(trop de k et phosphore!!!) pas de plats industriels car trop de sel ,,, max 2g/jr Adaptation posologique de tous les médicaments sachant qu’un tiers des pers âgées ont une altération rénale

21 Troubles du SYSTÈME NERVEUX
NO 1 = LA DEPRESSION NO 2 = L’INSOMNIE Maladies Neurodégénératives

22 Première patho mentale des + 65 ans
3000 suicides / hommes mais + dépression chez les femmes Humeur dépressive ,ralentissement psychomoteur Anxiété ,troubles somatiques ou intentions suicidaires Diagnostic porté des que 5 symptômes réunis Physiologique car diminution du taux de neuromédiateurs (sérotonine ,NA, dopamine) Secondaire à une maladie ou à une prise de médicaments (b bloquants ou ANTI hta centraux) ,alcool ou deuil ,,,,,

23 CONSEILS AUX PATIENTS ET ENTOURAGE
DEVANT TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT = consulter ( + deuil ,déménagement ,,) Vigilance / mots , dénutrition , autodépréciation REMOTIVER , ORGANISER LES journées , favoriser l’activité physique ou sociale ou mentale !!!! Attention le traitement n’agit que dans les 15 /20 jours après !! Ne pas arrêter

24 La plainte d’insomnie doit tjrs être relativisée mais tjrs penser q ’elle peut révéler une maladie (troubles cardiaques comme ANGOR ou apnée ou douleur ou dépression) Le sommeil évolue avec l'Age Bébé 18h enfant 10h adultes 8 h pers âgées 8h mais en 2 fois !! (6h +sieste) Conseils : suivre son rythme heure de lever régulière , réserver le lit pour dormir , pas de stimulants (caféine ,télé ) Pas de boissons le soir , repas légers ,pas de bains chauds + relaxation

25 LA MALADIE DE PARKINSON
DECRITE EN 1817 PAR JAMES PARKINSON sous le nom de paralysie agitante touche surtout après 60 ans ( pers atteintes en France ) = 2 cause de handicap moteur après les AVC Responsables de 3500 à 4000 décès par an

26 C’est une maladie qui se caractérise par une perte de neurones situés dans le LOCUS NIGER : les neurones dopaminergiques CF ANNEXES - De dopamine donc – activité anti cholinergique donc taux ACH augmenté

27 Signes cliniques Tremblement de repos ou tremor (asymétrique avec gestes saccadés et troubles de la mâchoire ) Hypertonie musculaire ou rigidité ou rigor avec gestes mécaniques saccadés et tonus asymétrique Complications = tr mémoire de concentration , tr de la mâchoire , perte autonomie ,dépression , infections ORL DU FAIT DES FAUSES ROUTES Akinésie ie difficulté à initier le mouvement et lenteur à accomplir le mouvement (voix monocorde , écriture réduite , gestes alternatifs )

28 LES 4 GRANDES PHASES DE LA MALADIE
Apparition des 1eres symptômes et annonce du diagnostic : Age moyen diagnostic est de 58 ans !!et maladie des que la moitié des neurones ont disparu soit 5 à 10 ans avant les symptômes!!! phase difficile impliquant une remise en question de leur vie La rémission ou lune de miel dure entre 3 et 8 ans (tt DOPA efficace) Apparition des fluctuations: complications motrices liées à la dopa thérapie Maladie installée = perte d’efficacité de la DOPA troubles vegetatifs,deglutition,parole ,transit

29 Les traitements Administration de précurseur de dopamine= la levodopa pour compenser la perte de dopamine ou agonistes dopaminergiques centraux comme apomorphine effet secondaire = tr digestifs à distance des aliments car on diminue de 30 % absorption Administration d’anticholinergiques pour compenser l’activité cholinergique (AKINETON, PARKINANE OU ARTANE ) effets secondaires importants comme (troubles accommodation ,sècheresse bouche ,rétention urinaire ,constipation ,,,)

30 Autres traitements LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES sont des leurres pour stimuler les R dopa efficaces et bien tolères ,,attention peuvent donner troubles psychiques!!!! Ex = APOKINON EN POMPE ,, LA CHIRURGIE OU STIMULATION CEREBRALE PROFONDE =implantation électrodes dans le noyau sous thalamique (10%des patients peuvent en bénéficier )

31 Complications avec la Levodopa
Liées à une moindre sensibilité des récepteurs d’où des dyskinésies de milieu de dose ou de fin avec FREEZING On fractionne LES DOSES ET CHANGEMENT DE GALENIQUE ,,,D’OU LES PRISES à des heures precises

32 LES SOLUTIONS NON MEDICAMENTEUSES
La kinésithérapie =complément thérapeutique important L Orthophonie avec prise en charge de la dysarthrie trouble du langage du à une articulation difficile ,troubles de la déglutition et micrographie LA Musicothérapie, la relaxation et l’ergotherapie Les comites locaux France Parkinson :groupes de parole et activités sportives ou ludiques ou d’expression (corps ou théâtre)

33 Conseils Respecter les doses et les horaires de prise ,grande horloge + pilulier Ne pas rattraper une prise oubliée plus tard dans la journée Eviter l’automedication (antiémétiques comme vogalib ou les triptans Tenir à jour un carnet en notant les heures et les survenues des blocages Garder une activité physique + manuelle (dessin ,chants ,sourire ,grimaces ) Aménager lieu de vie sans obstacles + vêtements pratiques + attention aux fausses routes utiliser des épaississants

34 Cas pratiques Accompagner un patient par le cou pour permettre l’equilibre tout en laissant libre de ses mouvements Clef de démarrage comme dandiner ou lever de genoux Atténuer les symptômes en évitant les chutes , les obstacles (tapis ,animaux de compagnie + kiné Favoriser la relaxation + un peu de soleil pour stimuler la dopamine et réguler le cycle jour /nuit

35 AUTRES CONSEILS Alimentation : équilibrée et riche en fibres !!! constipation Attention la levodopa est détruite par le bol alimentaire prendre les doses 30 à 60 mn avant repas Choisir des boissons épaisses et fraiches pour les fausses routes Attention la levodopa est détruite par les protéines et le fer !!! Eviter lait ,viandes ,poisson lors des prises Troubles nocturnes :50 % insomnie (mettre à portée main eau avec bec verseur , penser aux lits médicaux et coussins pivotants ) Attention sommeil diurne (certains dorment les yeux ouverts ! Autorisation neuro pour conduire

36 Association France Parkinson
Le regard qui blesse « Quand j’ai dit que j’avais la maladie on ne m‘a pas crue : j’etais une feignante ,, » Dans la rue « je marche lentement quand une voiture klaxonne je reste bloquer » Ou « le plus dur ce sont les mouvements involontaires Je deviens une bête curieuse »

37 La maladie ALZHEIMER PREMIERE cause de démence (75% de l’ensemble des démences) touche 4 à 6 % de la pop +65 ans mais atteint 35 % après 90 ans !!!!! Soit pers en 2020!!! Décrite par Alois Alzheimer en 1906 grâce à ses travaux d’autopsie sur des cerveaux : mise en évidence de plaques séniles ou amyloïdes ( dépôts extraneuronaux de substance amyloïde) + perte de poids du cerveau de 15 %

38 POUR LA PETITE HISTOIRE!!
En 1901 Alois Alzheimer décrit une patiente jeune (50 ans) avec troubles de mémoire avec fort sentiment de jalousie envers son mari! Il constate troubles de la parole ,micrographie, elle meurt en 1906 d’une septicémie ,,il fait alors l’autopsie du cerveau et parle de Maladie !! Dans 10% cas origine génétique surtout les formes précoces :mutation de gènes (APP sur chr 21 et surtout le gène de la Préséniline 1 sur chr 14 et PSEN2 sur chr 1!) Autre facteur de risque connu est la présence de l’allèle E4 de l’apoproteine (prot de réparation des membranes neuronales et participe à la synthèse d’ACH)si une pers possède 2 allèles E4 il peut déclencher la maladie vers 70 ans! Au contraire si il possède l’allele E2 il serait protége! Mais ce n’est pas un marqueur de maladie !! trop simple!!

39 METHODES DE DIAGNOSTIC
2007 :dualité des tests cliniques et examens biologiques avec mise en évidence d’un syndrome amnésique avant la survenue de démence (tests MMS) et la présence de protéines tau et beta amyloïdes dans le LCR 1984: Critères NINCDS = Alzheimer confirmé par autopsie La Génétique entre en jeu les patients pré symptomatiques sont repérés par la présence de mutation autosomique dans les gènes PSEN1, PSEN2,APP POUR PATIENTS JEUNES 2014 :Génétique + MMS +biologie (dosage B amyloïdes et prot tau +imagerie TEP )

40 Un peu de physiopathologie !!! 4 explications possibles
Attaque extraneuronale avec accumulation de substance amyloïde = plaques amyloïdes Attaque intra neuronale : neurofibrilles avec un taux de protéine TAU hyper phosphorylée = dégradation du Syst tubulaire des neurones !!! Diminution de taux ACH = d’où traitement pour augmenter ce taux avec des INHIBITEURS D’ACH estérase soit ARICEPT , EXELON OU REMINYL AUGMENTATION DU GLUTAMATE = neurotoxique car trop de CA entrant dans les neurones tt = ebixa = bloqueur de glutamate

41 C ’est l’attaque extra neuronale !!!
Un peu de détails !!!! La substance décrite par Alois Alzheimer ressemble à de l’amidon d’où amyloïde en fait c’est un fragment protéique =APP = prot de structure membranaire qui joue un rôle dans la neuro transmission!!! Cette protéine est normalement bien coupée lorsque ’elle « dépasse » par une kinase sauf que là elle est coupée en son milieu !!! Donc les « bouts » restants= Beta amyloïdes s’accumulent et forment les plaques amyloïdes!! C ’est l’attaque extra neuronale !!!

42 ATTAQUE INTRA NEURONALE !!
Les plaques vont libérer des radicaux libres qui vont « trouer » la membrane axonale entrainant une entrée massive d’ions Calcium ,, et provoquer une hyper phosphorylation des protéines de structure interne la protéine Tau ! Ces protéines sont surexcitées et au lieu de d’aider le cytosquelette elles vont s’empiler en forme d’hélices !! L’axone s’enroule aussi et est endommagé !!!!

43 L’ axone se tortille et tombe malade c’est l’Apoptose !!!

44 Inhibiteurs spécifiques
Acétate + Choline ACETYLCHOLINE Acétylcholine estérase Inhibiteurs spécifiques Aricept ou Donepezil 5 ou 10mg Effets II comme vertiges ,insomnie, agitation céphalées ou diarrhées Effets relatifs dans le temps mais permet de gagner 1 ou 2 ans /evolution Reminyl ou galantamine avec 1 + c’est l’activation marquée des R Nicotiniques donc stimulation cognitive,, Effets II comme confusion ,vertiges, HTA, diarrhées

45 mais aussi une élévation du taux de
On a vu que l’entrée massive d’ions CA dans l’axone provoquait une sur excitation des protéines TAU mais aussi une élévation du taux de GLUTAMTE neurotransmetteur excitateur !!! Action toxique liée à ce fort taux De GLUTAMTE Bloqueur de glutamate Ebixa 10 mg

46 4 stades :Phase pre Alzehimer , phase dite légere ,
SIGNES CLINIQUES 4 stades :Phase pre Alzehimer , phase dite légere , Phase d’etat puis phase evoluée ,,, Le tout dure entre 8 et 12 ans !!! 1 ere consultation avec patient et un accompagnant pour reconstituer l’historique et apprécier l’etat affectif + clinique

47 On évalue les fonctions cognitives
TEST DE L HORLOGE ET TEST DE FLUANCE VERBALE TEST MMS MINI MENTAL SCORE ANORMAL SI < 24 NOTE SUR 30

48 Prise en charge non medicamenteuse
Ergotherapeute + kiné +dietetique +,,,,,, Psychologue avec exercices ateliers mémoire Orthophoniste pour ameliorer le langage

49 CONSEILS à ‘l'entourage c’est une tache difficile et épuisante !!!!
Rester vigilent sur l’observance des tts + dénutrition et dépression associée Besoin de respect dans les petits gestes ,besoin d’affect !!! Besoin de sécurité et de compréhension

50 « j’ai encore récupéré mon père avec son slip sur le pantalon !!!
CAS PRATIQUES « toute la nuit mon mari a tourné dans la chambre je n’en peux plus !!! » « mon voisin il ne s’arrange pas il mange du papier et quand j’ai voulu lui faire la bise il m’a tourné le dos «   « j’ai encore récupéré mon père avec son slip sur le pantalon !!!

51 « mon mari ne mange plus rien !!!que puis je faire ??
« vous vous rendez compte hier elle ne savait plus le prénom de ses petits enfants si c’est pas malheureux !!!! »

52 Des auxilliaires de vie + para medicaux
CONSEIL à la famille Des auxilliaires de vie + para medicaux Ne pas brutaliser le patient ni le forcer dans son espace de vie Favoriser le contact physique / main pour rassurer ,,,, La maladie touche l’intelligence mais pas l’affect !!!!!!!!attention n aux émotions France .Alzhheimer ,org

53 Un mot sur les facteurs de risque ,,,,,
Age< 70 ans ,sexe (3fois + de femmes !!!) Diabète (rôle oxydatif de s hyperglycémies et implication de radicaux libres Hyper cholesterolemie et Neurotoxiques (peinture ,detergents , colles + produit pressing ,,,,,) La recherche piétine ; les essais d’un vaccin ont été arrêtés brutalement car cas encéphalopathies mortelles + therapie genique contre le gene APP ,,,,

54 PAUSE QUESTIONS ?????? avant Les troubles CARDIAQUES

55 L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU IC
C’est l’incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant aux différents tissus de l’organisme dans des conditions normales ou à l’effort Très fréquent chez nos pers âgées !!! Bcp hospitalisations Le ventricule gauche a sa contractilité qui diminue et un mauvais remplissage avec mauvais apport de sang aux organes ,, d’où OAP ,Dyspnée Asthenie , oedemes des menbres < ,,,,

56 Bonne observance médicaments
Conseils Bonne observance médicaments plusieurs classes Règles hygienodiet et régime hyposodé < 2g /jr chute de lipides o alcool et tabac REPOS

57 LES TROUBLES DU RYTHME 30 % DES + de 60 ans ont des extrasystoles dues à des anomalies de génération ou de conduction de l’activité électrique dans le myocarde Rythme normal 60 à 100batt/ mn 2 types de troubles supra ventriculaires / oreillettes et ventriculaires + rares mais + grave (fibrillation ,fatigue ,vertige ,arrêt cardiaque)

58 LES TRAITEMENTS TOUS LES ANTI ARYTHMIQUES SONT DANGEREUX CAR ILS PEUVENT AGGRAVER LES TROUBLES ,,,,, C’EST LE PARADOXE !!!donc monothérapie de rigueur et si besoin de 2 mol tjrs de classe différente Ils sont classés dans la classification de Vaughan EN 4 CLASSES ,,,,mais attention effets secondaires et attention aux hyopkaliemants (ts les laxatifs stimulants !!!)

59 « je suis constipe donnez moi donc du « Fuca » ou Dulcolax »
Avec mon traitement de cordarone ,,, « j’ ai perdu du poids !!! Je ne dors plus et les mains moites Avec mon traitement de Cordarone !!! Je vois des trucs bizarres et tousse beaucoup + essoufflée avec mon traitement ,,,

60 8 M HYPERTENDUS AVEC SEULEMENT 50 % de traites
Un mot sur HTA ,,, 8 M HYPERTENDUS AVEC SEULEMENT 50 % de traites 1 pers/2 apres 70 ans !!!!! Souvent augmentation de la PAS ,, > 170 MMHG LES COMPLICATIONS = altération du sys artériel + modification ventricule gauche avec tr rythme , AVC , ANGOR , Infarctus , IR ,Anévrismes ,Artérite ou AOMI ,,,,,

61 LA HTA

62 OBJECTIF THEORIQUE = reduire les AVC apres 80 ans on autorise 15 mmhg
Mesures sans effet blouse blanche et prise de 3 mesures le matin et 3 le soir sur 3 jours + faire la moyenne Avec brassard !!

63 BONNE OBSERVANCE rythme des renouvellements
CONSEILS BONNE OBSERVANCE rythme des renouvellements Diet = - salé + riche en fibres + réduire les graisses et l’alcool /tabac + surveiller poids / œdèmes Activité physique =10 à 15 mn de marche / jour

64 CAS PRATIQUES DONNEZ MOI des Efferalgan effervescent s ??? Avec mon traitement svp !! J’ai une douleur dans l’avant bras qui diffuse et mal au ventre !!!je fais de L HTA !!c pas grave ??? J’ai une gêne ce matin au coin d e la bouche c bizarre comme sensation !!! C normal ????

65 Quelles actions allez vous mettre en œuvre ????
ATELIERS PRATIQUES Vous intervenez chez une dame de 79 ans avec des signes de la maladie Alzheimer ,,,elles se perd dans ses médicaments ,prend 2 fois son traitement du « cordarone » Quelles actions allez vous mettre en œuvre ????