Stratégie de l’accueil d’un patient polytraumatisé

Présentation au sujet: "Stratégie de l’accueil d’un patient polytraumatisé"— Transcription de la présentation:

1 Stratégie de l’accueil d’un patient polytraumatisé

2 Cas clinique Patient de 45 ans, piéton renversé par une voiture
Impact violent, éjecté à 20 m famille présente pas d ’ATCD perte de connaissance initiale Pompiers oxygène le patient

3 Cas clinique (2) C.A.T. ?? Examen clinique:
Troubles de conscience (Glasgow à 10), sans signes de localisation PA = 80/50, Fc = 120/min, polypnée à 28/min Encombrement sanglant de l’oropharynx Otorragie droite Fracture ouverte du 1/ 3 inférieur du fémur droit Douleur à la pression des ailes iliaques Abdomen globalement douloureux Contusion cutanée en regard des 10, 11 et 12 èmes côtes à gauche avec une douleur provoquée à la pression prudente C.A.T. ??

4 Stratégie de prise en charge initiale d’un polytraumatisme
Elle repose sur : Le bilan clinique, biologique et para-clinique initial: Recherche d’une défaillance vitale imposant une sanction thérapeutique immédiate Hémodynamique Respiratoire Neurologique (encéphalique, médullaire et périphérique) Autres : fractures, plaies, brûlures, compression, ... Bilan lésionnel clinique le plus complet possible Patient déshabillé Sous réanimation symptomatique

5 Point stratégique central
Le contrôle du risque hémorragique est une priorité absolue à la phase initiale de la prise en charge Mortalité observées chez les polytraumatisés: 15 à 20% si admis vivant au SAU Causes des DC: Choc hémorragique non contrôlable dans les premières heures Peitzman AB, Current problems in surgery 1995 TC avec HIC incontrôlable dans les premiers jours Infections bactériennes durant le reste du séjour en réanimation

6 Cas clinique : C.A.T. Transport ? Où ? Avec quel délai ?
Abord veineux: 14 ou 16 G (si possible périphérique) Expansion volémique isotonique I.O.T. + VA, sonde nasogastrique par voie orale Analgésie et/ou sédation bloc crural Asepsie des plaies + antibiothérapie + couverture Immobilisation cervicale et fémorale + matelas coquille Surveillance (hémocue?, ...), Alerte du service d’accueil Transport ? Où ? Avec quel délai ?

7 Stratégie de prise en charge d’un polytraumatisme (2)
Réanimation symptomatique: Stabilisation hémodynamique: expansion volémique (combinaison anti G) Voies veineuses périphériques (14 ou 16 G) Voie fémorale ? Arrêt d’une hémorragie extériorisée Stabilisation respiratoire: L.V.A., I.O.T. (indication large), oxygénation satisfaisante (SpO2) drainage thoracique ??? Lutte contre l’hypothermie Immobilisation (rachis, fractures) et asepsie des plaies Analgésie ? (pharmacologique, A.L., immobilisation) Antibiothérapie ?

8 P. oncotique Osmolarité

9 Précharge dépendance biventriculaire
normal Insuffisance cardiaque

10 Critères de choix d’un soluté de remplissage
SOLUTES ½ vie plasmatique Expansion volémique Effets secondaires CRISTALLOIDES Sérum physiologique Ringer Lactates < 1 heure 0,25 Tolérance +++ Gros volumes Hypertoniques Sérum Salé à 2500 mosm/l + dextrans (RescueflowR) + HEA (HyperHESR) ½ heure 6 heures 250 ml = 2 L sérum salé Précharge (V/C) Postcharge (V/D) PIC et myocarde Na et Osm !!! COLLOIDES Gélatines (bovines) GélofusineR, PlasmionR 3 à 4 heures 0,8 à 1 Anaphylaxie 1 / HEA (maïs) HEAfusine VoluvenR, HesterilR, (Elohes) 1 à 1,4 Anaphylaxie, S.R.E. Hémostase 33 ml/kg à J1

11 Régulation Régulation médicale préhospitalière:
Essentielle pour définir le site d’accueil le plus adapté Dépend de la qualité du bilan clinique initial et de la présence ou non de défaillances vitales Savoir bénéficier des structures hospitalières de proximité : transfusion de CG imagerie de débrouillage permettant de préciser le bilan et de guider la réanimation initiale transfère d’images Transfère secondaire vers le centre spécialisé: Patient stabilisé éventuellement transfusé Service d’accueil prévenu

12 A l’accueil hospitalier
Y a-t-il un geste de survie immédiat à pratiquer ? Le patient est-il stabilisé ? Quel bilan de débrouillage initial ?

13 Stratégie de prise en charge d’un polytraumatisé en salle de déchoquage
Transmission médicale + examen clinique complet Vérification de la mise en condition Durant les 20 premières minutes: Bilan Biologique : En salle d’accueil : Groupe Rh, RAI (+/- demande de transfusion en urgence vitale) NG (Hémocue ou micro-hématocrite); plaq, TP, TCA Ionogramme sanguin, g.d.s., lactates artériels, CPK ?, troponin I ? Bilan para-clinique en salle de déchocage: Rx thorax après pose sonde gastrique Echographie abdominale Rx bassin de face Rx rachis cervical de profil si possible

14 Traitements symptomatiques :
Traitement de l’état de choc Avant tout hypovolémique, hémorragique dans ce contexte Repose sur le remplissage vasculaire: Solutés cristalloïdes ou colloïdes Décision de transfusion précoce avant la survenue d’une dette tissulaire en O2, liée à l’anémie aiguë ? Introduction précoce des catécholamines en cas de réponse insuffisante au remplissage vasculaire Objectif: « Permissive hypo PA » en attendant l’hémostase  PAS = 90 mmHg Seuil inférieur de régulation des circulations cérébrales et vasculaires Dries DJ, Shock 1996 Expérimentalement le remplissage massif aggrave le pronostic Hatoum O, J Trauma 2002 Mais à l’exclusion des T.C. et médullaires

15 Synthèse des lésions Priorités thérapeutiques et diagnostiques:
Concertation médico-chirurgicale En fonction : du bilan des 20 premières minutes en salle d’accueil de la stabilisation ou non sous réanimation Décision thérapeutique immédiate ??: Laparotomie d’hémostase ? Drainage thoracique ? Embolisation pour hémostase ? Bilan complémentaire urgent pour décision de type : TDM crâne pour neurochirurgie en urgence (HED) ? Rarement chirurgie thoracique ou cardio-vasculaire d’hémostase ? connaître la possibilité d’auto-transfusion

16 HED Chute dans un escalier: TC avec PCI Intervalle libre
Pas d’autre lésion Trouble de conscience Mydriase gauche

17 Pourquoi faire une Rx thorax en salle de déchoquage avant toute autre exploration ?

18 Instabilité hémodynamique (1)
Hémothorax droit Contusion splénique sans hémopéritoine important Bassin: RAS C.A.T.?

19 Instabilité hémodynamique (2)
Pneumothorax gauche Contusion splénique et hémopéritoine important Bassin : RAS C.A.T. ?

20 Contusions de l’abdomen
Nature de l’organe atteint viscères pleins  » viscères creux (Van Nierkerk, Clin Intens Care 1990)

21 Traumatismes pénétrants
Armes blanches > armes à feu en France importance du calibre atteinte organes creux > atteinte organes pleins grêle = 48% colon = 28% foie = 16% rate = 12%

22 Place de la laparotomie d’hémostase
Indication repose sur l’association: Instabilité hémodynamique Malgré une réanimation volémique bien conduite Hémopéritoine à l’échographie abdominale Kimura A, J Trauma 1991 Forster R, J Trauma 1993 L’échographie doit répondre à la question: Y a-t-il un épanchement intra-abdominal ? Liger C, J Eur Urg 1993 Röthlin MA, J Trauma 1993 Détection d’un hémopéritoine = 400 ml Branney SW, J Trauma 1995 Lésions des organes pleins : visible à l’écho Ne change pas l’indication si choc hémorragique +

23 Instabilité hémodynamique (3)
Thorax : RAS Contusion splénique sans hémopéritoine majeur Fracture du bassin C.A.T. ?

24 Intérêt de la Rx bassin de face en salle de déchoquage pour expliquer un choc hémorragique

25 Instabilité hémodynamique (4)
Rx thorax : élargissement du médiastin hémothorax gauche abdomen et bassin : RAS C.A.T. ?

26 Rx thorax en salle de déchoquage

27 Instabilité hémodynamique (5)
Thorax, abdomen, bassin : RAS C.A.T. ? Rachis avec atteinte médullaire ? Rétropéritoine ? (artères rénales?, artères hypogastriques ?) Traumatisme encéphalique grave ? Contusion myocardique ? Secondairement péritonite ?

28 Secondairement (H1 à H4) : Bilan complet des lésions chez un patient stabilisé
Examens complémentaires sous réanimation, patient stabilisé: TDM « corps entier » Crâne ?, rachis C6-C7 ?, thorax ?, abdomen ? Bilan radiologique osseux guidé par la clinique Radio du rachis obligatoires chez un patient inconscient ou sous sédation ECG En fonction des problèmes: Artériographie ? Echocardiographie ? Fibroscopie bronchique ? PLP ???

29 TDM crâne J0

30 Polytraumatisme: Rupture de rate - hémopéritoine

31 Polytraumatisme (pneumothorax gauche + contusion pulmonaire)

32 Médiastin: signes de rupture aortique
Médiastin large ? Disparition du bouton aortique ? Déviation vers le bas de la bronche souche gauche ? Déviation vers la droite de la trachée ? Hématome en coiffe pleural ou hémothorax gauche ?

33 Place de l’embolisation artérielle ?
Geste étiologique d’hémostase Efficacité immédiate (en fin de procédure) proche de 95% Agolini SF, J Trauma 1997 Permet: Bilan lésionnel précis Hémostase par voie endovasculaire Complications rares: Dissection de l’artère embolisée, hématome, infection locale, IVG et IRA par apport iodé, allergie Ischémie du territoire embolisé Nouvelle embolisation possible 24 à 48 heures après Laisser le désilets artériels en place (spasme artériel initial) Intérêt dans les traumatismes hépatiques

34

35

36 Accueil en salle de déchoquage
1/ Gestes de survie immédiat ? 2/ Bilan biologique et radiologique (15 à 20 min) Patient instable Patient stable Drains thoraciques ? Laparotomie d’hémostase? Artério-embolisation? Autre chirurgie urgente ? Bilan exhaustif Stabilisation Stratégie thérapeutique complète

37 Synthèse après le bilan complet
Stratification des priorités et de la stratégie de prise en charge médico-chirurgicale: indications larges de PIC + DVE pour les contusions encéphaliques Si possible grouper les interventions chirurgicales initiales chez un patient stabilisé Savoir retarder une chirurgie fonctionnelle devant: S.D.R.A. H.I.C. Troubles de l’hémostase avec hémodynamique instable Mais les foyers de fractures doivent être immobilisées

38 Mise en condition des 6 premières heures
Cathéter central triple lumière Dont une voie de 14 G Voie fémorale si nécessaire Voie sous-clavière si possible Cathéter artériel le plus précoce possible Surveillance continue de la PA + prélèvements itératifs Radial ou fémoral en fonction … Décubitus strict + minerve Jusqu’à l’avis du neurochirurgien senior A nouveau: Antibiothérapie probabiliste devant une fracture ouverte ? Analgésie est-elle adéquate ? Sonde nasogastrique

39 Savoir évoquer des lésions rares ou des diagnostics difficiles mais ayant des sanctions thérapeutiques initiales: Dissection carotidienne Rupture de la trachée ou du larynx Rupture de la coupole diaphragmatique Section ou compression médullaire Contusion myocardique Désinsertion mésentérique Péritonite par rupture d’un organe creux

40 Au total Médicalisation précoce et régulation préhospitalière
Prise en charge en réanimation chirurgicale: Le MAR est le chef d’orchestre: Il prend en charge le « déchoquage initial» Il coordonne la synthèse médico-chirurgicale et la stratification des priorités thérapeutiques Ne pas oublier : Analgésie et lutte contre l’hypothermie Prévention des complications infectieuses à la phase initiale Prévention des complications ultérieures: iatrogènes et nosocomiales qui feront le pronostic ultérieur

41 Références K. Samii JL Pourriat, Cl Martin P. Carli
Anesthésie réanimation chirurgicale; 2003 3ème édition,Flammarion N. Smail « Prise en charge du polytraumatisé » JL Pourriat, Cl Martin Principes de réanimation chirurgicale; 1995 Arnette Blackwell P. Carli Urgences Conférences d’actualisation de la SFAR