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PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES.

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1 PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

2 Introduction Polytraumatisé: Polytraumatisé: Plusieurs lésions traumatiques Plusieurs lésions traumatiques Mise en jeu du pronostic vital à court terme sur au moins une lésion Mise en jeu du pronostic vital à court terme sur au moins une lésion Notion de cinétique élevée Notion de cinétique élevée

3 Catégorisation des patients Niveau 1: détresse vitale non stabilisée (survie 25%) PAS< 90mmHg malgré remplissage et amines SpO2< 92% malgré oxygénation (invasive ou non) HTIC persistante malgré réanimation Niveau 2 : détresse vitale stabilisée (survie 84%) Niveau 3 : lésion à risque (survie 99%) Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté … Plaie par arme du tronc – cou Fracture ouverte dun os long, atteinte vasculo-nerveuse Analgésie insuffisante, sédation importante Terrain : AVK, pathologie particulière D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère

4 Régulation: départ Faire déplacer astreinte du CTS (via 14) Faire déplacer astreinte du CTS (via 14) Déclencher « Dragon » Déclencher « Dragon » Alerter SMUR périphérique (sauf 1 seule victime) Alerter SMUR périphérique (sauf 1 seule victime)

5 Régulation: bilan Régulation: Si possible reg AMU transmet la gestion de laffaire au Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant) Si possible reg AMU transmet la gestion de laffaire au Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant) Si SMUR2 devient engagé, Si SMUR2 devient engagé, la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU lorganisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV lorganisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV Communication avec les équipes pré-hospitalières: Communication avec les équipes pré-hospitalières: Bilan dambiance précoce Bilan dambiance précoce Alerte Med SAU précoce Alerte Med SAU précoce Sassurer du timing Sassurer du timing De médecin à médecin dans la mesure du possible De médecin à médecin dans la mesure du possible

6 Régulation: bilan Bilan lésionnel et Score ISS systématique Bilan lésionnel et Score ISS systématique Définition du niveau de gravité (1,2,3) Définition du niveau de gravité (1,2,3) Vérifier disponibilité dun radiologue en capacité de réaliser éventuel geste dembolisation Vérifier disponibilité dun radiologue en capacité de réaliser éventuel geste dembolisation Anticipation de lorientation : Anticipation de lorientation : CH Moulins, trauma center, neurochir CH Moulins, trauma center, neurochir En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site Recherche de place si nécessaire Recherche de place si nécessaire Mise en alerte des intervenants hospitaliers Mise en alerte des intervenants hospitaliers 30 minutes avant arrivée prévue 30 minutes avant arrivée prévue Anticipation en fonction des disponibilités de chacun Anticipation en fonction des disponibilités de chacun Vérification SAUV avec senior SAU Vérification SAUV avec senior SAU Réservation dune place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa Réservation dune place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum

7 Régulation: bilan Niveau 1 : Présence anticipée en SAUV (Appel m - 30) Niveau 1 : Présence anticipée en SAUV (Appel m - 30) Réanimateur Réanimateur Anesthésiste Anesthésiste Chirurgien viscéral Chirurgien viscéral Radiologue Radiologue Manipulateur radio Manipulateur radio Niveau 2: Niveau 2: Mobilisation de léquipe médicale (initialement mise en alerte) à larrivée du SMUR : appel par le SMURiste Mobilisation de léquipe médicale (initialement mise en alerte) à larrivée du SMUR : appel par le SMURiste

8 Arrivée SAU Salle de déchoquage: SAUV Salle de déchoquage: SAUV Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité Deuxième examen clinique complet Deuxième examen clinique complet Réanimation: prise en charge multidisciplinaire Réanimation: prise en charge multidisciplinaire Chef dorchestre: Trauma Leader Chef dorchestre: Trauma Leader Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste) Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste) Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader » Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader » Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou SMUR2) Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou SMUR2) lIDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre sortie lIDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre sortie Dossier Dossier Transfusion Transfusion Biologie Biologie

9 Accueil hospitalier Mobilisation Mobilisation Minerve, brancard à aubes Minerve, brancard à aubes Finir déshabillage Finir déshabillage Recherche dossier hospitalier par IDE du SAU Recherche dossier hospitalier par IDE du SAU Critères dorganisation de la SAUV selon protocole Critères dorganisation de la SAUV selon protocole

10 Accueil hospitalier Monitorage: Monitorage: FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre 2 VVP bon calibre VVC / Désilet VVC / Désilet Ventilation: sonde, capnographe Ventilation: sonde, capnographe SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien T° rectale monitorée T° rectale monitorée ECG: signes indirects de contusion myocardique ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie: Biologie: HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie

11 Détresse circulatoire Remplissage vasculaire: Remplissage vasculaire: Cristalloïdes ou HEA Cristalloïdes ou HEA Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant larrivée du malade Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant larrivée du malade Transfusion Transfusion Amines vasopressives: Amines vasopressives: Noradrénaline puis Adrénaline Noradrénaline puis Adrénaline Objectifs PAM ( PAS ): Objectifs PAM ( PAS ): > 70 (90) mmHg en labsence de lésion neurologique > 70 (90) mmHg en labsence de lésion neurologique > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère Objectifs transfusionnel: Objectifs transfusionnel: Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien Plaq: > AAP? Plaq: > AAP? Fibrinogène > 2g Fibrinogène > 2g

12 Détresse circulatoire: Niveau 1 collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face: hémothorax ? Pneumothorax ? Médiastin ? 2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal? 3) Echo abdominale: épanchement abondant? En cas de signes droits associés: En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin?

13 ALGORITHME NIVEAU 1 D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère

14 Détresse circulatoire: Niveau 2 État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive Bilan radiologique initial: SAUV Bilan radiologique initial: SAUV FAST par smuriste FAST par smuriste Radio thorax +bassin manip radio Radio thorax +bassin manip radio TDM corps entier: TDM corps entier: systématique avec hélice injectée demblée systématique avec hélice injectée demblée Équipe médico-chirurgicale au scanner Équipe médico-chirurgicale au scanner Anésthesiste + Chirurgien + Réanimateur Anésthesiste + Chirurgien + Réanimateur

15 Détresse circulatoire: Niveau 3 État hémodynamique stable sans réanimation invasive + cinétique élevée État hémodynamique stable sans réanimation invasive + cinétique élevée inventaire complet des lésions inventaire complet des lésions TDM corps entier à discuter cas par cas TDM corps entier à discuter cas par cas Intervention chirurgicale urgente? Intervention chirurgicale urgente? Oui: Clichés radio des membres différés selon avis chirurgien viscéral Oui: Clichés radio des membres différés selon avis chirurgien viscéral

16 Niveau 2 et 3 Pour les Fractures: (sauf indication de passage au bloc immédiat ) Pour les Fractures: (sauf indication de passage au bloc immédiat ) Nécessité de reproduire sur films radiologiques les images de fractures objectivées au body TDM (intérêt pour le service et le bloc) Nécessité de reproduire sur films radiologiques les images de fractures objectivées au body TDM (intérêt pour le service et le bloc) Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si besoin Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si besoin

17 ALGORITHME NIVEAUX 2 & 3 D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère

18 La suite… Après stabilisation hémodynamique, transfert secondaire des trauma craniens et vertebro- médullaires graves vers une unités stabilisée Après stabilisation hémodynamique, transfert secondaire des trauma craniens et vertebro- médullaires graves vers une unités stabilisée Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte Lésions abdominales Lésions abdominales Lésions thoraciques et myocardiques Lésions thoraciques et myocardiques Lésions des membres Lésions des membres Lésions crâniennes et rachidiennes Lésions crâniennes et rachidiennes Lésions maxillo-faciales Lésions maxillo-faciales Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

19 Debriefing Systématique 1. Intervenants médicaux 2. Équipe SMUR + Urgence Médical et paramédical 3. Régulation

20 Conclusion Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire Le « trauma leader » définit les priorités Le « trauma leader » définit les priorités Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! La nécessité dune hémostase urgente limite souvent lexhaustivité du bilan lésionnel initial La nécessité dune hémostase urgente limite souvent lexhaustivité du bilan lésionnel initial Lexistence dune lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation Lexistence dune lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

21 Bibliographie Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. LHermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. LHermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye Stratégie dimagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie dimagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie de prise en charge extrahospitalière dun polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence dactualisation SFAR 2000 Stratégie de prise en charge extrahospitalière dun polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence dactualisation SFAR 2000 DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon- Grenoble) DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon- Grenoble)


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