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Polytraumatismes Mathieu Desmard DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard

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Présentation au sujet: "Polytraumatismes Mathieu Desmard DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard"— Transcription de la présentation:

1 Polytraumatismes Mathieu Desmard DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard

2 Polytraumatisme : définition Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.

3 Motard, 20 ans,casqué AVP scooter vs VL, 50km/h À larrivée des secours: –Hémodynamique, respiration, neuro OK –Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax, bras) –Déformation cuisse gauche Diagnostic : fracture fermé fémur gauche Polytraumatisme? Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc prévu le lendemain) Le lendemain, patient DCD Rupture de rate en 2 temps

4 Polytraumatisme : définition Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital. Un polytraumatisé (= blessé grave) est un patient qui a souffert dun traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

5 Mortalite et trauma Première cause de décès chez les ans 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

6 Gravité :les cinq élements Variables physiologiques Mécanismes Lésions anatomiques Réanimation Terrain

7 Riou et al., Anesthesiology 2001

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9 Groupe de Vittel, 2002

10 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

11 Ejection dun véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE

12 3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de labdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion datteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

13 4ème étape - REANIMATION Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

14 5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

15 Lésions rencontrées Hémorragie (extra-dural, sous dural parenchymateux, méningé) Fracture face Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortique Traumatisme organe plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active Perforation organe creux fracture du bassin Fractures (fermées/ouvertes) Lésion vasculo-nerveuses

16 Prise en charge 3 phases –Pré-hospitalière –Transport –Hospitalière

17 Durant les 3 phases Rapidité, organisation –Protocoles, chacun son rôle, pas dimprovisation Identifier les défaillances vitales initiales, surveiller leur évolution/apparition, les traiter –Respiratoire –Hémodynamique –neurologique

18 Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence –Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation

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20 Pneumothorax compressif Peut être aggravé par la ventilation mécanique défaillance respiratoire, hémodynamique Exsufflation à laiguille

21 Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence –Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique

22 Lintubation Tout polytraumatisé –Est suspect davoir une lésion du rachis cervical intubation en traction, nécessite 1 personne –Est estomac plein induction séquence rapide Drogue à préparer étomidate et célocurine Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne

23 Matériel pour IOT Laryngoscope –Vérifier les piles –Lames de plusieurs taille Sondes –Plusieurs tailles Mandrins Pince de Magill Masque facial / ambu Matériel daspiration fonctionnel Ventilateur vérifié Sparadrap

24 Manœuvre de Sellick Régurgitation Sd Mandelson RELACHER si VOMISSEMENT

25 Crash induction ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL 0,2-0,4 mg/kg CELOCURINE ampoule 100mg/2mL 1mg/kg

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27 Détresse respiratoire La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence –Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2 Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier Surveillance : clinique, SpO2

28 Détresse circulatoire La reconnaitre : état de choc, hypotension, tachycardie. Pièges : –Sujet jeune, longtemps

29 Détresse circulatoire Presque toujours choc hémorragique Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire Cause: –Extériorisée ou non –Abdomen, bassin, thorax le plus souvent Région Pourcentage VS Litres Pelvis Fémur ,5 Rachis ,5-1,5 Tibia,Humérus ,5-1,5 Cheville ,2-0,5 Avant-bras ,2-0,5 Cote 2-4 0,1-0,2

30 Détresse circulatoire : traitement Objectifs : Traumatisme cranien? ouinon PAM > 90mmHg Prévention des ACSOS PAS = 80mmHg Limite le saignement

31 Détresse circulatoire : traitement Expansion volémique –Oui……mais pas trop, environ 1500ml –Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes –Produits sanguins si hémorragie massive Vasopresseurs –Noradrénaline si remplissage > 1500ml Sérum salé hypertonique ?

32 Détresse circulatoire : traitement Une hémorragie active nécessite un traitement étiologique Transport rapide en milieu hospitalier Surveillance : continue / scope de FC et PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)

33 Détresse neurologique La reconnaitre : conscience (score de Glasgow), motricité, sensibilité IOT si Glasgow < 8, PAM>90, normocapnie, normoglycémie, normonatrémie Glasgow POINTS Ouverture des Yeux spontanée4 Au bruit3 A la douleur2 jamais1 Réponse verbaleorientée5 confuse4 inappropriée3 incompréhensible2 aucune1 Meilleure réponse motrice obéit6 orientée5 évitement4 décortication3 décérébration2 aucune1 TOTALCOTATION 3-15

34 Détresse neurologique Tout traumatisé crânien a un traumatisme du rachis cervical jusquà preuve du contraire collier cervical rigide Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis jusquà preuve du contraire mobilisation en monobloc Surveillance : conscience (score de glasgow) +++

35 Pré-hospitalier

36 Pré-hospitalier rôle de lIDE Coopération avec secouriste (pompiers…), desincarcération Milieu « hostile »; Prévoir le matériel –lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation aspirateur de mucosités –Solutés de perfusion, vasopresseurs –scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI – collier cervical rigide 2 voies dabords veineuse (mini 18G) Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI, oxymètre de pouls, Glasgow Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des cables, rectitude du rachis

37 Hospitalier Avant larrivée du patient : organisation –Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens –Préparer une « aire daccueil », scope, respirateur, –Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT, KTC, KTA, drain thoracique –Préparer tube pour prélèvement sanguin GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS, lactates –Rôles définis

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39 Hospitalier : Bloc direct si instabilité hémodynamique Sinon, salle de déchocage pour mise en condition et bilan initial

40 Hospitalier : Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min) Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

41 SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Bilan biologique GP, RH, RAI…

42 Petits gestes importants Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie VAT

43 BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin

44 DECISIONS D URGENCE Bilan initial : au lit du patient!, 30min

45 Pneumothorax? Oui = drainage avant ventilation mécanique ou déplacement Radiographie de thorax

46 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE HEMOPERITOINE ? Oui = bloc Foie Rein

47 RADIOGRAPHIE DE BASSIN Fracture du bassin? Oui = artériographie-embolisation

48 Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …) Sassurer dune excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique. Préparation à la mise en place dune voie veineuse centrale ainsi quun cathétérisme artériel. Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls, température, oxymétrie Poser une sonde gastrique Attention à la mise en place dune sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire ( contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale) Appel en urgence banque du sang pour prévenir. Rôle de lIDE

49 Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique

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54 Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique En découle certain gestes. Chirurgie, embolisation, mesure de la pression intracrânienne, drainage thoracique

55 Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Organisation Pas dimprovisation Rapidité…mais dans le calme Rôle IDE+++


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