Infections en grossesse

Présentation au sujet: "Infections en grossesse"— Transcription de la présentation:

1 Infections en grossesse
Barbara Sproule PGY-4, OBGYN 21 novembre 2014

2 Objectifs Énumérer et décrire les infections TORCH (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus et herpès) et le parvovirus B19 Décrire l’interaction entre la grossesse et les maladies infectieuses suivantes : herpès, rubéole, streptocoque du groupe B, hépatite, VIH, papillomavirus, autres infections transmissibles sexuellement (ITS), cytomégalovirus (CMV), toxoplasmose, varicelle et parvovirus

3 Plan de la présentation
TORCH Streptocoque du groupe B ITSS: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Papillomavirus Virus immunodéficience humaine

4 Infections Une des conditions la plus fréquemment rencontrée par les obstétriciens Risque pour la mère: Infection urinaire Endométrite Mastite Risque pour le foetus: Infection au Streptocoque du groupe B Risque pour la mère et le foetus: Virus d’immunodéficience humaine TORCH

5 TORCH Toxoplasmose Others/autres (Syphilis, Varicelle-Zoster, Parvovirus B19, Listériose, virus Coxsackie, Hépatite B) Rubéole Cytomégalovirus Herpès

6 Signes échographiques d’une infection en grossesse
Calcifications intracrâniennes Microcéphalie Hydrocéphalie Ascite Hépato-splénomégalie Retard de croissance intra-utérin sévère (RCIU)

7 Toxoplasmose Toxoplasma gondii
Protozoaire intracellulaire obligatoire-cycle de vie complexe

8 Toxoplasmose 3 voies principales de transmission
Viande crue ou mal cuite Exposition à des excréments de chats infectés par des oocytes Transmission verticale …transfusion, transplantation d’organe Manifestations cliniques > 90% asymptomatiques Sx viraux Diagnostic IgG et IgM pour la toxoplasmose Recherche toxoplasmose dans le liquide amniotique (via amniocentèse)

9 Toxoplasmose Transmission foeto-maternelle:
1-4 mois suivant la colonisation placentaire Overall risk of transmission 20-50% without treatment Risk of transmission  with GA but disease severity  with GA Montoya et al, CID 2008

10 Toxoplasmose Conséquences pour le foetus: Triade classique:
Choriorétinite Hydrocéphalie Calcifications intracrâniennes Risques à long terme: Maladies de la rétine Anomalies neurologiques majeures Problèmes de développement psychomoteur

11 Toxoplasmose Traitement de la patiente enceinte (selon le résultat de l’amniocentèse): Spiramycine vs Pyrimethamine + sulfadiazine + leucovorin Prévention Cuisson appropriée des viandes Bien laver les fruits et légumes Porter des gants pour changer la litière des chats

12 Toxoplasmose

13 Rubéole Virus ARN Transmission via gouttelettes respiratoires
Manifestations cliniques 25-50% asymptomatique Rash 60-70% polyarthrite-polyarthralgie Diagnostic IgG et IgM pour la rubéole

14 Rubéole Transmission foeto-maternelle
Risque de malformations congénitales jusqu’à 20 semaines de grossesse seulement 16-20 semaines: surdité neurosensorielle Manifestations néonatales Surdité neurosensorielle (60-75%) Malformation cardiaque (10-20%) Sténose pulmonaire supra-valvulaire (pathognomonique) SNC (10-25%) Retard mental, microcéphalie Rétinopathie, cataracte, glaucome congénital (10-25%)

15 Rubéole Pronostic foetal limité Traitement en grossesse Vaccin rubéole
Seulement 25% des enfants infectés pourront aller à l’école régulière Discussion sur la possibilité d’interruption de grossesse Traitement en grossesse Immunoglobulines? Vaccin rubéole Vaccin vivant atténué Contre-indiqué en grossesse Administré en postpartum chez les patientes non-immunisées

16 Cytomégalovirus Virus ADN (famille herpès) Plusieurs souches
Transmission Salive, urine, contact sexuel, transfusion de sang infecté, verticale Manifestations cliniques Asymptomatique Sx viraux Diagnostic IgG et IgM pour CMV Recherche CMV dans le liquide amniotique (via amniocentèse)

17 Cytomégalovirus Cause la plus commune d’infection intra-utérine
% naissances vivantes Cause commune de surdité neurosensorielle et de retard mental Transmission foeto-maternelle Si infection primaire: 30-40% N-né infecté: 10-15% sx à naissance 20-30% mortalité 80% survivants ont des morbidités majeures 85-90% pas de sx à la naissance 5-15% vont développer des séquelles Si infection secondaire: 1% 5-10% séquelles à long terme

18 Cytomégalovirus Cause la plus commune d’infection intra-utérine
% naissances vivantes Cause commune de surdité neurosensorielle et de retard mental Transmission foeto-maternelle Si infection primaire: 30-40% N-né infecté: 10-15% sx à naissance 20-30% mortalité 80% survivants ont des morbidités majeures 85-90% pas de sx à la naissance 5-15% vont développer des séquelles Si infection secondaire: 1% 5-10% séquelles à long terme Surdité neurosensorielle Retard de développement Problèmes de vision

19 Cytomégalovirus Pronostic foetal limité Traitement en grossesse
Discussion sur la possibilité d’interruption de grossesse Traitement en grossesse Aucun recommandé ? Immunoglobulines Prévention Transfusion de produits sanguins CMV – pour les femmes enceintes et les foetus

20 Herpès Virus ADN Manifestations cliniques Diagnostic Ulcères génitaux
Culture virale = Étalon-d’or IgG spécifiques pour le type d’herpès-rôle controversé

21 Herpès Infection congénitale (1-5%) Herpès néonatal
Acquisition in utero Herpès néonatal Exposition via le tractus génital maternel (85%) Transmission iatrogénique/familiale après la naissance via lésion cutanée (10-15%) Manifestations > 48 heures après la naissance HSV-2 seropositivity in Canadian women % Patrick et al, Sex Trans Disease, 2001

22 Herpès Transmission foeto-maternelle
Femme avec atcd +, pas de lésion: 0.02% Lésion active + accouchement vaginal: 2% Primo-infection 3e trimestre: 30-50% Traitement suppressif à 36 semaines de grossesse: Acyclovir 400 mg PO tid ou 200 mg PO qid Valacyclovir 500 mg PO bid (↓ risque d’excrétion virale, lésions clinique, césarienne) ★ Césarienne si lésion ou symptoms au moment de l’accouchement Infant delivered in the absence of protective passive IgG from the mother

23 Herpès Herpès néonatal Acyclovir iv (CPS Guidelines 2006)
Infection peau, yeux, bouche Rarement fatal Jusqu’à 38% de séquelles neurologiques Whitley et al, J Infectious Disease, 1988 Infection SNC Encéphalite Maladie disséminée 90% mortalité sans traitement Acyclovir iv (CPS Guidelines 2006) ↓ mortalité (58% → 16%) and déficits neurologiques Whittley et al, NEJM 1991

24 Syphilis Treponema pallidum-spirochète Transmission:
Contact sexuel (50-60% après une seule exposition si individu infecté), verticale Manifestations cliniques Syphilis primaire Chancre: ulcère non-douloureux Adénopathies régionales (souvent bilatérales) Passe souvent inaperçu chez les femmes Syphilis secondaire Fièvre, lymphadénopathie Éruption maculo-papulaire généralisée impliquant les paumes, plantes, muqueuses Condyloma lata Syphilis latente Asymptomatique Précoce (1 an) vs tardive Syphilis tertiaire CNS, système cardio-vasculaire, peau 1/3 si absence de traitement

25 Syphilis 80% des femmes avec la syphilis sont en âge reproducteur
Facteurs de risque pour la syphilis en grossesse: Pauvreté Usage de drogues Infections transmissibles sexuellement Travailleur du sexe Résider dans un endroit avec une prévalence élevé de syphilis VIH

26 Syphilis Diagnostic: 2 types de tests sérologiques:
1re visite prénatale Répéter dans les groupes à risque à 28 semaines et à l’accouchement 2 types de tests sérologiques: Tests anticorps tréponémal: FTA-ABS, TPPA, MHA-TP Tests anticorps non-tréponémal: VDRL, RPR Microscope “champ sombre” ou immunofluorescence directe d’exsudats

27 Syphilis Diagnostic: 2 types de tests sérologiques:
1re visite prénatale Répéter dans les groupes à risque à 28 semaines et à l’accouchement 2 types de tests sérologiques: Tests anticorps tréponémal: FTA-ABS, TPPA, MHA-TP Tests anticorps non-0tréponémal: VDRL, RPR Microscope “champ sombre” ou immunofluorescence directe d’exsudats Algorithme en grossesse: VDRL Si positif: confirmer avec un test tréponémal

28 Syphilis Transmission foeto-maternelle:
Fréquence de transmission diminue avec le stade de la maladie: Primaire or secondaire: 50%-50% mortalité périnatale Latente précoce: 40%-20% mortalité périnatale Latente tardive: 10% Tertiaire: 10% 70-100% des enfants nés de mère non traitées seront infectés vs 1-2% nés de mère traitée adéquatement Frequency of transmission increases as gestation advance but severity of infection decreases

29 Syphilis Transmission foeto-maternelle: Syphilis congénitale PRÉCOCE:
Avortement spontané, mort in utero, retard de croissance, hydrops, prématurité, hépato-splénomégalie Syphilis congénitale PRÉCOCE: 2/3 asymptomatique à la naissance Maladie active en 3-8 semaines Sx viraux avec décharge nasale, desquamation cutanée avec éruption, hépato-splénomégalie, lymphadénopathies, pseudoparalysie de Parrot 2e à ostéochondrite, choriorétinite,… Si non traité ou traité de façon incomplète: progression vers syphilis congénitale TARDIVE

30 Syphilis Syphilis congénitale TARDIVE Placenta: fusinite nécrosante
Dents Hutchinson, molaires Mulberry, kératite interstitiale, surdité, manifestations neurologiques,… Placenta: fusinite nécrosante

31 Syphilis Traitement: Réaction Jarisch-Herxheimer Pénicilline-ÉTALON-OR
Efficace pour traiter la mère, prévenir la transmission foetale et traiter le foetus infecté Consensus général Primaire, secondaire and latente précoce: pénicilline G benzathine 2.4 million unités IM X 1 Latente tardive or latente de durée inconnue: pénicilline G benzathine 7.2 million unités au total (3 doses de 2.4 million unités IM q semaine) Walker, Cochrane Collaboration, 2010 CDC 2006 Si allergie: désensibilisation suivi du traitement à la pénicilline Réaction Jarisch-Herxheimer Suite au traitement avec la pénicilline Réaction fébrile aigue Traitement de support Following the tx with penicillin Acute febrile reaction Headache-myalgia-rash-hypotension Release of large amounts of treponemal lipopolysaccharide from dying spirochetes and an increased in circulatory cytokines levels May be more common in HIV-positive women Supportive care May precipitate preterm labor and nonreassuring fetal heart rate tracings (30%)

32 Varicelle Virus ADN (famille herpès)
> 90% femmes enceintes sont séropositives pour les anticorps VZV Transmission: Gouttelettes respiratoires Contact direct avec le liquide vésiculaire Manifestations cliniques: Fièvre, malaise Éruption maculo-papulaire disséminée Diagnostic: IgG et IgM pour la varicelle Common childhood disease Usually mild infection in child Mortality rate 0.4/million in US Antenatal varicella immunity status should be documented: History of previous infection Vaccination VZV serology

33 Varicelle Risques maternels: 5-10% pneumonie à varicelle
↑ risque si tabagisme et >100 lésions cutanées Taux élevé d’intubation et ventilation mécanique Mortalité plus élevée que la population générale

34 Varicelle Néonatale/exposition péripartum:
Transmission foeto-maternelle: Congénitale: 0.4% < 13 semaines 2% entre semaines Raccourcissement des membres/thorax, retard de croissance, hydrops, mort in utero, anomalies cérébrales,… Néonatale/exposition péripartum: Sx maternels < 5 jours avant l’accouchement jusqu’à 2 jours après Infection fulminante-maladie disséminée viscérale et CNS 30-40% des nouveaux nés si immunoglobulines données à la mère Souvent fatal

35 Varicelle Immunoglobuline varicella-zoster
↓ taux d’infection si administré heures suivant l’exposition 125 unités / 10 kg IM (max 625 unités) INDICATION PRINCIPALE: femme enceinte susceptible-pour diminuer les complications maternelles ↓ risque d’infection foetale Consentement de la patiente requis-produit sanguin 1373 women with varicella 9 cases of congenital varicella (maternal varicella before 20 weeks) No case reported in 97 women who received VZIG Adverse reactions: Local discomfort at the injection site - 1% GI Sx, malaise, headache, rash, respiratory Sx - 0.2% Angioneurotic oedema, anaphylactic shock - <0.1% Enders et al, Lancet, 1994

36 Varicelle Traitement si infection importante:
Acyclovir 800 mg PO 5X/jour IV si complications sévères Considérer l’hospitalisation Varivax-vaccin atténué vivant Pas recommandé en grossesse Recommandé pour toutes les femmes non-immunes pour la varicelle en pré-grossesse ou post-partum Arrêt de grossesse NON recommandé si administration par inadvertance pendant la grossesse Acyclovir: Inhibit replication of human herpes virus including VZV Crosses the placenta-can be found in fetal tissues, cord blood and amniotic fluid No adverse event related to pregnancy Not a prophylaxis to exposed women during pregnancy

37 Parvovirus B19 Virus ADN Erythème infectieux-5e maladie
Éclosion habituellement au printemps q 4-5 ans Transmission Sécrétions respiratoires, contact bouche-mains, produits sanguins, transplacentaire Manifestations cliniques Asymptomatique, sx viraux Rash facial “slapped-cheeks” Arthralgie (jour 15) Diagnostic IgG et IgM pour le parvovirus In children or adult with hemoglobinopathy, can cause transient aplastic crisis Lifelong immunity

38 Parvovirus B19 50-65% des femmes d’âge reproducteur sont immunes
Femmes à risque ↑: Mère d’enfant d’âge préscolaire ou primaire Travailleuses en garderie Professeurs

39 Parvovirus B19 Transmission foeto-maternelle 17-33%
Risque d’issue foetale adverse Avant 12 semaines: 5-10% 12-20 semaines: ≤ 5% Après 20 semaines: ≤ 1% Avortement spontané, hydrops, mort in utero, anémie, thrombocytopénie Pas d’augmentation des anomalies congénitales

40 Parvovirus B19 Hydrops 2e à anémie foetale et myocardite foetale virale Management si hydrops Centre tertiaire Consultation en Médecine Foeto-Maternelle Cordocentèse +/- transfusion intra-utérine vs suivi expectatif Si grossesse à terme ou près du terme: considérer l’accouchement Pronostic à long terme habituellement excellent Possibility of delayed psychomotor development Nagel et al, Obst Gynecol, 200 Due to myocarditis: degree of hydrops may not correspond to the Hb level

41 Hépatite B Virus ADN Transmission: parentérale, contact sexuel, périnatale Transmission foeto-maternelle: ≈ 20% sans immunoprophylaxie Immunoprophylaxie au nouveau-né (95% efficacité): Immunoglobulines hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance Vaccination contre l’hépatite B avant le départ de l’hôpital Pas une indication de césarienne

42 Hépatite C Virus ARN Transmission: parentérale, contact sexuel, périnatale Le plus souvent asymptomatique Transmission foeto-maternelle: ≈ 5% si virémie faible et non infecté par le VIH Jusqu’à 25% si virémie élevé et/ou co-infecté VIH Pas une indication de césarienne

43 Risques pour le foetus Streptocoque du groupe B (SGB)

44 Streptocoque du groupe B
Streptococcus agalactiae 20% des femmes enceintes asymptomatiques sont colonisées a/n recto-vaginal Sans intervention: 50% des nouveaux nés seront colonisés 1% des nouveaux nés feront un sepsis Facteurs de risque de sepsis à SGB: Prématurité Fièvre maternelle intrapartum (chorioamnionite) Rupture des membranes >18 heures Avoir eu un enfant infecté au GBS Bactériurie au SGB pendant la grossesse actuelle

45 Streptocoque du groupe B
Manifestations néonatales: Infection à début précoce: 1re semaine de vie (souvent dans les 1er 48 heures de vie) Détérioration rapide, mortalité élevée Choc septique, syndrome de détresse respiratoire, méningite Infection à début tardif: Plus insidieux Méningite le plus souvent Mortalité 2%-jusqu’à 50% de séquelles neurologiques Manifestations maternelles: Chorioamnionite, endométrite

46 Streptocoque du groupe B
Diagnostic: Culture recto-vaginale entre semaines de grossesse-recherche du SGB Non nécessaire si SGB démontré dans une culture d’urine-la patiente est considérée positive pour toute la durée de la grossesse Traitement=en travail: Pénicilline G 5 millions d’unité initialement suivi de 2.5 millions d’unité q 4 h jusqu’à l’accouchement Alternatives: ampicilline, clindamycine, vancomycine

47 Streptocoque du groupe B
Qui doit-on traiter? Culture positive pour SGB Bactériurie à SGB Antécédent d’enfant infecté à SGB < 37 semaines de grossesse Rupture des membranes > 18 heures Si résultat de la culture inconnu

48 Infections transmissibles sexuellement/sang
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Papillomavirus Virus immunodéficience humaine

49 Chlamydia trachomatis
ITS bactérienne la plus fréquente 2-3% des femmes enceintes Conséquences d’une infection non traitée: Maladie inflammatoire pelvienne-infertilité/facteur tubaire, grossesse ectopique, douleur pelvienne chronique Facteurs de risque: < 25 ans Partenaires sexuels multiples Nouveau partenaire depuis les 3 derniers mois Race noire Femme non mariée Présence d’une autre ITS Absence de soins prénataux ou soins prénataux tardifs Faible statut socio-économique

50 Chlamydia trachomatis
Issues de grossesse défavorable: Prématurité Rupture prématurée pré-terme des membranes (RPPM) Faible poids de naissance Décès néonatal Conjonctivite/pneumonie néonatale Dépistage universel au 1er trimestre chez toutes les femmes enceintes Refaire le dépistage au 3e trimestre si facteur de risque

51 Chlamydia trachomatis
Traitement: Azithromycine 1g PO X1 ou Amoxicilline 500 mg PO tid X 7 jours Refaire un test après le traitement pour confirmer son efficacité (> 3 semaines après) Traiter le partenaire

52 Neisseria gonorrhoeae
Diplocoque gram négatif Incidence en augmentation 0-10% des femmes enceintes-selon la situation géographique et les facteurs de risque Facteurs de risque: < 25 ans Infection antérieure Présence d’une autre ITS Nouveau partenaire sexuel Usage de drogues Travailleur du sexe

53 Neisseria gonorrhoeae
50-90% risque d’infection après un seul contact sexuel Infection disséminée: Augmentation du risque au 2e et 3e trimestre Bactériémie Éruption cutanée: typiquement bras, mains, doigts Hépatite, rarement endocardite ou méningite Possibilité d’arthrite septique Issues de grossesse défavorable: Prématurité Rupture prématurée pré-terme des membranes (RPPM) Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Chorioamnionite Sepsis néonatal Endométrite postpartum

54 Neisseria gonorrhoeae
Dépistage des femmes à risque Traitement: Ceftriaxone 125 mg IM X1 + azythromycine 1 g PO X 1 (traitement pour la chlamydia) Refaire un test après le traitement pour confirmer son efficacité Traiter le partenaire

55 Papillomavirus Virus ADN double-brin
Plus de 100 types de VPH identifiés-35 types affectent les voies génitales 2 groupes majeurs selon leur potentiel oncogénique: Risque faible: 6,11,42,43,44 Risque élevé: 16,18,20,31,45,54,55,56,64,68

56 Papillomavirus Papillomatose respiratoire:
Papilloma laryngé HPV-6, HPV-11 Détresse respiratoire 2e à obstruction Risque très faible (<1/1000 femmes infectées) Césarienne réservée pour cas sévères (lésions multiples à risque de saignement ou lésions obstructives) Condylomes en grossesse-traitement: Acide trichloroacétique, excision, électrochirurgie

57 Virus immunodéficience humaine
Rétrovirus ARN 2 souches identifiées: VIH-1 et VIH-2 Transmission: Contact sexuel, drogues intraveineuses, verticale (mère-enfant), transfusions sanguines, don d’organe

58 Virus immunodéficience humaine
4 stades majeurs de l’infection: Maladie rétrovirale aigue Maladie virale sévère: malaise, perte d’appétit, perte de poids, fièvre de bas grade, adénopathies généralisées Phase latente Charge virale faible, virus concentré dans les tissus lymphatiques-réplication lente Phase symptomatique Augmentation progressive de la charge virale Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

59 Virus immunodéficience humaine
UNAIDS 2007

60 Virus immunodéficience humaine
Transmission mère-enfant: 15-40% si mère non traitée < 1% si traitement approprié chez la mère pendant la grossesse/le travail et chez le nouveau-né pour 6 semaines suivant la naissance Dépistage universel chez toutes les femmes enceintes au 1er trimestre de la grossesse

61 Virus immunodéficience humaine
Transmission mère-enfant: quand? Pendant l’accouchement 50-70% In utero 30% 5% 1re moitié de la grossesse Allaitement 15-20% Traitement: Triple thérapie antirétrovirale Mode d’accouchement basé sur la charge virale du VIH Zidovudine en travail ou pré-césarienne

62 Conclusion Savoir reconnaître les infections ayant un potentiel d’effets néfastes sur la grossesse L’herpès génital nécessite une prophylaxie au 3e trimestre de la grossesse La mère étant porteuse du SGB doit recevoir une antibioprophylaxie en travail actif Le VIH nécessite l’administration de Zidovudine en travail actif

63 Merci beaucoup Questions?

64 Références Creasy and Resnik, Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice, Sixth Edition, 2009 SOGC Guidelines Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis 2008 Aug 15;47(4): Rodis JF et al, Management of parvovirus infection in pregnancy and outcomes of hydrops: a survey of members of the Society of Perinatal Obstetricians, Am J Obstet Gynecol Oct;179(4):985-8 Fairley et al, Observational study of effect of intrauterine transfusions on outcome of fetal after B19 hydrops parvovirus infection, Lancet,1995 Nov 18;346(8986): Walker, Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343(8912):1548–51. Shields KE, Galil K, Seward J, Sharrar RG, Cordero JF, Slater E. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from the first 5 years of the pregnancy registry. Obstet Gynecol 2001;98:14–9 Centers for Disease Control. Rubella prevention. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recomm Rep 1990;39(RR-15):1–18 Patrick DM, Dawar M, Cook DA, Krajden M, Ng HC, Rekart ML. Antenatal seroprevalence of herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in Canadian women: HSV-2 prevalence increases throughout the reproductive years. Sex Transm Dis 2001;28:424–8 Brock BV, Selke S, Benedetti J, Douglas JM Jr, Corey L. Frequency of asymptomatic shedding of herpes simplex virus in women with genital herpes. JAMA 1990;263:418–20 Whitley RJ, Corey L, Arvin A, Lakeman FD, Sumaya CV, Wright PF, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates, J Infect Dis 1988;158(1):109–16 American Academy of Pediatrics. In: Peter G, ed Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 1997:266–76. Current Management of herpes simplex infection in pregnant women and their newborn infant. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Paediatrics & Child Health 2006;11:363–5 Whitley RJ, Arvin A, Prober C, Burchett S, Corey L, Powell D, et al. A controlled trial comparing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes simplex virus infection. N Engl J Med 1991;324:444–9 Goegebuer T, Van Meensel B, Beuselinck K, Cossey V, Van Ranst M, Hanssens M, Lagrou K, Clinical predictive value of real-time PCR quantification of human cytomegalovirus DNA in amniotic fluid samples, J Clin Microbiol Mar;47(3):660-5 Nagel HT, de Haan TR, Vandenbussche FP, Oepkes D, Walther FJ.,Long-term outcome after fetal transfusion for hydrops associated with parvovirus B19 infection, Obstet Gynecol Jan;109(1):42-7