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Pancréatite chronique : techniques chirurgicales de prise en charge Guylène GADSAUD.

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1 Pancréatite chronique : techniques chirurgicales de prise en charge Guylène GADSAUD

2 Introduction Origine alcoolique:80% Origine alcoolique:80% Âge moyen début symptômes: Âge moyen début symptômes: Principaux symptômes Principaux symptômes –Douleurs : 80% –Pancréatite aigue –Pseudo kystes :40% –Compression de la VBP: 33% –Diabète et IPE

3 Introduction (3) Début de la maladie Début de la maladie Douleurs chroniques Douleurs chroniques Poussées aigues Poussées aigues Pseudokystes Pseudokystes Compression VBP Compression VBP 5 ans 5 ans Pseudokystes Pseudokystes Compression VBP Compression VBP Douleurs chroniques Douleurs chroniques Poussées aigues Poussées aigues 10 ans 10 ans Calculs pancréatiques Calculs pancréatiques IPE diabète IPE diabète Complications hep Complications hep

4 Introduction (3) Surmortalité: 35% après 20 ans Surmortalité: 35% après 20 ans Histologie: calcifiante Histologie: calcifiante Diagnostic sur Diagnostic sur –Présence de fibrose –Présence de calcifications –Anomalies canalaires visibles Mais diagnostic difficile

5 Introduction (3) 20% des malades auront une chirurgie 20% des malades auront une chirurgie Le plus tardif possible Le plus tardif possible Différents types de chirurgie Différents types de chirurgie –Résection pancréatique DPC DPC Pancréatectomie gauche… Pancréatectomie gauche… –Dérivation kystique –Dérivation du canal du Wirsung

6 Dérivation Wirsungo-jéjunale Partington Rochelle (1960) Partington Rochelle (1960) Incision transversale ou médiane Incision transversale ou médiane Décollement coloépiploïque Décollement coloépiploïque Libération de lACE Libération de lACE Visualisation AGD et AS Visualisation AGD et AS

7 Dérivation Wirsungo-jéjunale (2) Repérage du canal de Wirsung Repérage du canal de Wirsung A laiguille fine Prélèvement bactériologique Échographie perop

8 Dérivation Wirsungo-jéjunale (3) Incision de 8 à 12 cm Incision de 8 à 12 cm Désobstruction du canal Désobstruction du canal Stop A GD AS Mésocolon T longueur Hémostase soigneuse

9 Dérivation Wirsungo-jéjunale (4) Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Y Anastomose wirsungo-jéjunale sur anse en Y –Latero-latérale Affrontement mucomuqueux

10 Dérivation Wirsungo-jéjunale (6) transmésocolique

11 Intervention de Frey Décompression sur la tête Décompression sur la tête Exposition complète Exposition complète du pancréas Section A et V GE Dt Section A et V GE Dt Repérage VMS Repérage VMS Évidement de la tête Évidement de la tête

12 Intervention de Frey (2) Ligature A GD Evidement céphalique de 4 à 12 g (5,7g moyenne)

13 Intervention de Frey (3) transmésocolique

14 Intervention de Beger Résection subtotale de la tête Résection subtotale de la tête Anastomose tranches pancréatiques G et céphalique à anse jéjunale Anastomose tranches pancréatiques G et céphalique à anse jéjunale Possibilité anastomose latérale G Possibilité anastomose latérale G

15 Intervention de Beger (2)

16 + dérivation dun pseudokyste Pseudokyste 3-4 cm Pseudokyste 3-4 cm Communicant ou non? Communicant ou non?

17 Double dérivation Anastomose wirsungojéjunale et dérivation biliaire Anastomose wirsungojéjunale et dérivation biliaire –Cholestase 3mois –Ict è re –chol é cystectomie Anse 70 cm Anastomose biliaire à cm Termino-latérale

18 Triple dérivation + dérivation gastroduodénale + dérivation gastroduodénale –Sténose duodénale –Pas dindication de DPC Anastomose gastrojéjunale en aval pied de lanse

19 Duodénopancréatectomie céphalique Dernier recours Dernier recours La plus classique: Whipple avec montage de Child La plus classique: Whipple avec montage de Child

20 Duodénopancréatectomie céphalique (2) Avec conservation du pylore Avec conservation du pylore –Longueur conservée: 1-6 cm

21 Duodénopancréatectomie céphalique (3) Technique de Guillemin Technique de Guillemin –Évite le décroisement rétromésentérique

22 Conclusion Complications post-opératoires Complications post-opératoires –DWJ Fistule:1% Fistule:1% Mortalité: 1% Mortalité: 1% –Frey Fistule: faible 5 % Fistule: faible 5 % Mortalit é : 2% Mortalit é : 2% Morbidit é :10% Morbidit é :10% moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-20%) moindre que DPC (30-50%) et Berger (15-20%) Disparition douleurs Disparition douleurs –DWJ: 70 à 95% mais avec la temps –Frey: 90%

23 Conclusion (2) Effet sur le diabète? Effet sur le diabète? Indication: douleurs permanentes invalidantes Indication: douleurs permanentes invalidantes Endoscopie versus chirurgie Endoscopie versus chirurgie

24 Références Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, A-10, Lévy P., Ruszniewski P. Histoire naturelle de la pancréatite chronique alcoolique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, A-10, Lamoril J., Bouizegarène P., Da Silva V., Deybach J.-C. Pancréatites héréditaires. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Hépatologie, A-12, Lamoril J., Bouizegarène P., Da Silva V., Deybach J.-C. Pancréatites héréditaires. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Hépatologie, A-12, Agostini S, Durieux O et Mirabel T. Pancréatites chroniques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic-Appareil digestif, A-10, 2000, 12 p. Agostini S, Durieux O et Mirabel T. Pancréatites chroniques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic-Appareil digestif, A-10, 2000, 12 p. Jaeck D, Boudjema K, BachellierP, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Pancréatectomies avec conservation duodénale.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, F, 1999, 10 p. Jaeck D, Boudjema K, BachellierP, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Pancréatectomies avec conservation duodénale.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, F, 1999, 10 p. Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, , Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. EMC (Elsevier SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, , Jaeck D, Boudjema K, Bachellier P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Exérèses pancréatiques céphaliques : duodénopancréatectomies céphaliques.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, B, 1998, 17 p


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