Crespin C. ADJIDÉ Unité d’hygiène et d'épidémiologie hospitalière

Gestion des risques sanitaires liés à l’air dans un établissement de santé (ES) et assurance qualité
Crespin C. ADJIDÉ Unité d’hygiène et d'épidémiologie hospitalière Service d’épidémiologie hygiène et santé publique CHU d'AMIENS Crespin C. ADJIDÉ

Sommaire 1. Contexte de la prévention du RI associé à l’air
démarche d’assurance qualité et vigilance environnementales 2. RI associés à l’air et notions d’aérosols, droplet et droplet necleus 3. Origine de la pollution aéroportée 4. Démarche et moyens de dépollution de l’air Technologie des salles propres Moyens aérauliques de dépollution Filtres à air Formation et sensibilisation au centre la prévention du RIAES 5. Normes et recommandations associées à la qualité de l’air en zones à risque infectieux 6. Contrôles de la qualité de l’air : méthodes, paramètres Surfaces : choix, contrôles de qualités 8. Prévention du RI associé aux gaz médicaux 9. Prévention du RI associé au linge 10. Prévention du RI associé aux bioaérosols 11. Conclusion Crespin C. ADJIDÉ

Lexique AES : accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques contenant du sang ARS : agence régionale de santé (ex AR d’hospitalisation) ES ou EDS : établissement de santé CLIN comité de lutte contre les IN et CCLIN : centre de coordination de lutte contre les IN DAQ : démarche d’assurance qualité DM : dispositif médical DMS : durée moyenne de séjour GRIAES : gestion du RIAES HAS : haute autorité de santé HEPA ou THE : high effiency particulate air (filter ) ou (filtre) à très haute efficacité IAS ou IN : infection associée aux soins ou infection nosocomiale ISO : infection du site opératoire ILC : infection liée aux cathéters ou KT LIN : lutte contre les IN PCM : points critique de maîtrise RIAAS ou RIAES : risques infectieux associés aux actes de soins ou à l’environnement des soins RIA ou RIF: RI aspergillaire ou associé aux champignons filamenteux SHA ou PHA : soluté ou produit hydro-alcoolique ZEM ou ZAC : zone à environnement contrôlé ou à air ou contrôlée Crespin C. ADJIDÉ

Les risques nosocomiaux
Risque médical Risque informatique Risque anesthésique Risque financier Risque commercial Risque médiatique Risque technologique Risque juridique Risque écologique Risque lié aux partenaires Risque patrimonial Risque social Risque naturel Risque infectieux associé aux soins Risque professionnel RIAAS & RIAES Crespin C. ADJIDÉ

En résumé: La GRIAES  Gestion de l'environnement des soins
 conception adaptée des locaux  qualité des revêtements des surfaces  propreté des surfaces partie intégrante de la prévention des IN image de marque de l’ES  organisation temporo-spatiale du travail  Concerne principalement l'air, l'eau et les surfaces  Concerne aussi  élimination des déchets  politique d’achat entretien et maintenance des DM et des matériels  linge, fluides médicaux et alimentation  Dans un contexte de vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ

L’hygiéniste face à la prévention du RIAS
 Rôle central de l’hygiéniste dans la prévention du risque  microbiologique  infectieux Crespin C. ADJIDÉ

Vigilance environnementale
Gestion du RI Associé à l’Environnement des Soins dans les ES Identifier, évaluer Réduire, maîtriser et prévenir Contrôles de qualité Planifier la qualité Évaluer le système Risque Microbiologique Vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ

GRIAES Air Eau Surfaces État du patient Type de soin
=> Niveau de risque de la procédure de soin Alimentation Linge Matériel Déchets ZEM  Estimation du risque  Facteurs de risques - état du patient (0 à 4) - nature et durée des soins (0 à 4) => niveau de risque d’une procédure de soin pour le patient Zones à risque de contamination (EN ) : zones à très haut risque - 6-9 : zones à haut risque - 2-4 : zones à risque moyen - 1: zones à risque faible ou nul Crespin C. ADJIDÉ

Rappel des situations à risque d’ISO
Pendant l’intervention chirurgicale * contamination à partir de la flore cutanée des patients du personnel * contamination à partir des germes de l’environnement du bloc par sédimentation des micro-organismes en suspension dans l’air du bloc. Risque d’autant plus important que la chirurgie est propre (prothèses, chirurgie cardiaque, ophtalmologie..) Qualité de l’air Contamination de la plaie opératoire Contamination à partir de la flore cutanée des patients: préparation de l'opéré, antibioprophylaxie du personnel : hygiène personnelle et des mains, asepsie Après l’intervention chirurgicale hygiène des mains, asepsie, pansements Par sédimentation des micro-organismes en suspension dans l’air du bloc traitement de l'air Après l’intervention chirurgicale en soins intensifs dans le service de chirurgie durant l’hospitalisation post-opératoire installation de traitement d’air CTA, gaines, unités terminales Crespin C. ADJIDÉ

Risque infectieux associé à l’air
 Micro-organismes de l’air  Dépôt dans une plaie  Inhalation de bioaérosols ….pathologies diverses Qualité de l’air Prévention du RIAES  Micro-organsmes de l’air : Homme et activités installation adaptée de traitement d’air CTA, gaines/réseaux, unités terminales  NF S Crespin C. ADJIDÉ

Rôle de l’architecture dans la prévention du risque infectieux
 Peu d’influence sur l’incidence des IN  Rôle prédominant sur * les contraintes d’entretien * l’organisation du travail * la transmission croisée  L’environnement architectural: assurer la prévention du risque infectieux favoriser leur observance des bonnes pratiques Locaux dans un ES doit être une structure dynamique aux mouvements constants et complexes. L’architecture doit tenir compte des flux: des patients, du personnel, des visiteurs, des matériels nécessaires à la prise en charge des patients, aérauliques et liquidiens, etc. <=> flux entrant et sortant => croisements incessants => banalisation des circuits et protection efficace de tout ce qui circule.  Importante dans zones à environnement contrôlé (ZEC): = Zones à risque = secteurs à (très) hauts RI PAQ: conception, réalisation, entretien et maintenance des installations de prévention et formation des utilisateurs. Crespin C. ADJIDÉ

Zones à environnement contrôlé en ES: salles propres
 Secteurs à hauts / très hauts risques infectieux = espaces géographiquement définis et délimités dans lesquels des individus, des produits, des matériels présentent une vulnérabilité particulière à la biocontamination.  Doivent être spécifiés dans chaque ES par CLIN => définition des patients à risques => conditions et niveaux de maîtrise des risques identifiés et seuils de tolérance => définition de points critiques de maîtrise (PCM) sites, procédures, étapes opérationnelles conditions environnementales à maîtriser Déterminer des PCM => définition de points critiques de maîtrise sites, procédures, étapes opérationnelles, conditions environnementales Que l’on doit maîtriser afin d’éliminer le ou les dangers microbiologiques ou réduire leur probabilité d’occurrence  NF EN ISO & 2  NF EN ISO & 2  NF S (1987) Secteurs à hauts risques infectieux: réanimation et USI - services de pédiatrie – urgences – médecine - radiologie, -hémodialyse - exploration fonctionnelle - hématologie clinique – laboratoire – chimiothérapie - salles de travail - blocs opératoires septiques - blocs obstétricaux - cures médicales, côté propre des stérilisations centrales - cuisines – biberonnerie centrale – blanchisserie bloc op. « aseptique » - onco-hématologie - transplantation et greffes – Néonatalogie - Labo. Microbiologie P3 & 4 Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés à l’air
 Zones à risque de contamination (EN ) zone 1: risque faible ou négligeable zone 2: risque moyen zone 3: risque élevé zone 4: risque très élevé ZEM niveau maximum de contamination niveau cible d’alerte d’action Zone à risque de biocontamination espace géographiquement défini ou délimité où le personnel ou le matériel est particulièrement vulnérable à la biocontamination Niveau de contamination: degré accepté de contamination par des particules (inertes, viables), exprimé sous forme de niveau cible, de seuil d’alerte et/ou de seuil d’action Zone à empoussièrement maîtrisé: zone déterminée dans laquelle la concentration en nombre de particules en suspension dans l’air est maîtrisée. Cette zone est ouverte ou fermée et située dans une salle propre salle propre : salle dans laquelle la concentration en nombre de particules en suspension dans l’air est maîtrisée, construite et utilisée de façon réduire au minimum l’introduction, la production et la rétention de particules à l’intérieur de la pièce, et où les paramètres relatifs au fonctionnement en conditions de propreté, comme par exemple le température, l’humidité et la pression sont maîtrisées comme il convient Zone à environnement maîtrisé:  Niveaux de contamination vérifiées périodiquement  contrôle de qualité (particules viables, poussières) Crespin C. ADJIDÉ

Niveaux de risque selon les locaux et la qualité de l’air
Niveau de Risque (type de zone) Types de locaux Classe particulaire ISO Qualité des locaux BPF Seuil limite UFC/m3 d’air 1 Minimum (Zone I) locaux humides (WC, déchets, entrepôts), Morgue (sans chambre froides), stockage des conteneurs Non défini D  200 halls, bureaux, services administratifs, économiques, techniques, maisons de retraite, résidences pour personnes âgées. 2 Moyen (Zone II) couloirs de circulation, ascenseurs, montées d’escalier, salles d’attente, consultations extérieures, unités d’hébergement pour personnes âgées, services de rééducation fonctionnelle, de moyens et longs séjours, de psychiatrie, de maternité, zones de lavages des stérilisations centrales, laboratoires, blanchisserie 8 C  100 3 sévères, hauts (Zone III) services de pédiatrie, soins intensifs, urgences, réanimation, médecine, radiologie, hémodialyse, exploration fonctionnelle, hématologie clinique, laboratoire, chimiothérapie, salles de travail, blocs opératoires septiques, blocs obstétricaux, cures médicales, côté propre des stérilisations centrales, cuisines, laboratoires de microbiologie. 7 B  10 4 maximum ou très haut (Zone IV) Services de néonatologie, blocs opératoires aseptiques, services des brûlés, des immunodéprimés, des greffes, de chimiothérapie anticancéreuse, oncologie et onco-hématologie, laboratoires de microbiologie de haute sécurité. 5 A  1 Niveaux de risque selon les locaux et la qualité de l’air Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’air L ’air se définit par - des paramètres physiques température humidité pression aéraulique (régime d’écoulement, taux de renouvellement) - un niveau de pureté (pollution, contamination) Vecteur et source de biocontamination  responsable de pathologies diverses Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’air Pas d’atmosphère stérile
 Contaminants ou aérocontaminants - gazeux (vapeurs chimiques) - particulaires (aérosols) particules inertes (solides, liquides) particules viables (bactéries, virus, spores) => aérobiocontamination (présence de bioaérosol)  Particules inertes véhiculent les particules viables 1 germe par 1000 particules densité de particules variable (lieu, moment, ....) Bioaérosol: suspension de particules d’origine biologique – bactéries, virus, champigons, parasites et métabolites – dans l’air, accompagnées ou non de particules d’origine minérale, organique, solide ou liquide. Les premères sont souvent attachées aux dernières qui leur servent de support voire de nutriment ou substrat nutritif. Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l ’air Taille des aérosols Invisible Visible Molécules
gazeuses Brouillard Bruine Pluie Fumée de tabac Fumée/Poussières industrielles Virus Bactéries Pollen Spores 0,0001 0,001 0,01 0,1 1 10 100  m Aérosols : temps de chute en air calme de particules sphériques et de densité = 1 Domaine physique Diamètre (µm) Temps de chute de 1 mètre Longévité dans l’atmosphère Domaine continu (mécanique newtonienne) 100 Quelques secondes Aérosol temporaire 10 5 minutes 1 9 heures Domaine intermédiaire 0,1 38 jours Aérosol permanent 0,01 10 ans Domaine moléculaire (mécanique quantique) 0,001 0,0001 Aérosol: suspension dans un milieu gazeux de particules solides ou liquides présentant une vitesse de chute négligeable. particule de taille >= 100 µm, d’origine naturelle ou anthropogènes diverses (Renoux, 1998) Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l ’air Nature des bioaérosols Caractéristiques Bactéries Bacillus, micrococcacea, Actinomyces, streptomyces Organismes unicellulaires ; dimension  0,5 à 10 m Multiplication par division Environ espèces différentes Concentrations extérieures usuelles : 200 à 1500 UFC/m Résistance aux conditions extrêmes Micromycètes Moisissures Organismes pluricellulaires : eucaryotes Multiplication par spores disséminées dans l’atmosphère disséminés dans la nature Dimension des spores > micromètre Environ espèces différentes Concentrations extérieures usuelles : 103 à UFC/m Virus Macromolécules, dimension  nm ; à ADN ou ARN Parasites de cellules vivantes Reproduction à partir du gène de la cellule hôte Très nombreuses espèces différentes Présence dans l’air probable mais non quantifiée Aucune méthode de culture in vitro possible à ce jour Classement et caractéristiques des particules viables Crespin C. ADJIDÉ

Nombre de particules par m3 d’air (Ø0,5 m)
Risques liés à l’air Ambiances Nombre de particules par m3 d’air (Ø0,5 m) extérieures intérieures Site industriel lourd Centre urbain, forte activité Bureau fumeurs Atelier de mécanique Bureau Petite ville, temps calme campagne, temps calme Salle propre 4 à Salle de microélectronique: 4000 particules/m3 Variabilité des concentrations particulaires en nombre et en fonction des milieux (ASPEC, 2002) Crespin C. ADJIDÉ

Nature, origine ou composant du bioaérosol
Situation professionnelle Nature, origine ou composant du bioaérosol Industrie mécanique Huiles de coupe contaminées Industrie du bois Flore fongique Industrie textile Flore variée, endotoxines biotechnologie Agent biologique du procédé biotechnologique Traitement des eaux usées Flore aquatique, humaine, fécale Chauffage, refroidissement d’eau Legionella pneumophila Traitement des déchets urbains Flore très riche, bactérienne et fongique Industrie agro-alimentaire Flore environnementale, animale, humaine, levures de fermentation Transport en commun Flore humaine Secteur tertiaire Flore humaine, flore fongique Secteur tertiaire avec climatisation Flore humaine, flore fongique, L. pneumophila Secteur urbain de plain air Flore environnementale Secteur hospitalier Flore humaine éventuellement pathogène Agriculture Flore environnementale ou liée aux animaux d’élevage, mycotoxines Industrie de pointe (électronique, pharmacie, salles propres) Flore environnementale diluée, flore humaine et éventuellement flore biotechnologique Nature, origine ou composant du bioaérosol selon les activités professionnelles (Görmer et al., SP 42, 2005) Crespin C. ADJIDÉ

Situation professionnelle Concentration (UFC/m3) en bactéries moisissures Élevage de bétail x103 Traitement de déchets Salles de cours avec présence humaine x103 Salles de cours sans présence humaine Salles propres Air extérieur Concentrations typiques de bioaérosols rencontrés en fonction de la situation professionnelle (Görmer et al., SP 42, 2005) Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’air Contamination aéroportée - exogène: air extérieur pollué - endogène  mécanique (machines, usure des surfaces, literie, ...)  humaine (patients, personnel, visiteurs): projections et/ou surinfections humaines peau (squames 3.108/personne/j), plaie rhino-pharynx (éternuement, toux, respiration, parole, …) activités (faire le lit ≥ 600UFC/m3, …) Pollution externe qui vient de la poussière d’origine animale (squames cutanés) végétale (fibres, grains de pollen) ou minérale est en augmentation croissante du fait de l’industrialisation et de l’urbanisation Machine: climatisation L’homme (malade, personnel, visiteurs) produit à de particules de dimension > 0,5 µm par minute selon les activités L’être humain possède une surface corporelle de  1,75 m2 composée de petites cellules individuelles appelées. Ces squammes ont une taille de  30x30x3-5 µm. Au total, il y a 108 squames à la surface de la peau, de taille différentes suivant les parties du corps. Les hommes possèdent des quames de taille plus patite que celles des femmes d’un rapport de 4 à 5. Une couche de peau se renouvelle en 4 jours correspondant à une dispersion de > 107 squames/jour (Noble, 1976). Éternuement, respiration produisent les gouttelettes de Pflügge Contamination de l’air ou aérocontamination, selon la nature et la concentration des contaminants, est dommageable pour les activités et les hommes Les aérocontaminants sont transportés par les vêtements, mains ... Crespin C. ADJIDÉ

Guichard J-C. Le personnel et les risques de contamination de salle propre; Salles Propres n°48, 2007 Crespin C. ADJIDÉ

 " L’homo humanus contaminator " Ecologie microbienne de la peau :Les trois zones majeures de micro-environnement de la peau la flore microbienne cutanée Zones Localisations Densité (UFC/cm2) Composition Zones lipidiques riche en glandes sébacées Tête, tronc et haut du dos. de 106 à 107 Flore constituée surtout de micro-organismes anaérobies et en particulier "Propionibacterium acnes" Zones humides riches en glandes sudoripares Creux axillaires, périnée, plis interdigitaux, paumes de 105 à 108 Zones sèches pauvre en glandes sébacées et Dos de la main, face externe des membres. De 103 à 104 Les cocci à Gram positif représentent 90 % de la flore, sauf au niveau des bagues ou des pansement occlusifs, où les bacilles à Gram négatif prolifèrent Références : Larson E. handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects. Infect Control 1985 ; 6 : Données extraites de : Publications C.CLIN SUD-Est : T. Carrelet, F. Pospisil : "Objectif mains ; Guide technique pour l'hygiéne et la protection des mains". Réalisation : Tabloid Communication ; Page 49. « L’homos humanus » : patient personnel, visiteurs Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’air - Endotoxination - pathologies respiratoires
* pneumopathies d’hypersensibilité ou bronchiolo-alvéolites allergiques extrinsèques * hyperréactivité bronchique * bronchites chroniques * broncho-pneumopathies chroniques obstructives - pathologies * hématologiques, neurologiques, * néphrologiques et hépatiques, essentiellement liées aux mycotoxines SBS:  des bâtiments malsains - infections * 5 % des IN * Aspergilloses - immunomodulation - hypersensibilité : allergies - asthme associé à une rhinite, sinusite, conjonctivite - syndrome toxique secondaire à l’inhalation de poussières organiques ou ODTS « Organic Dust Toxic syndrom » - Endotoxination - Mycotoxination Endotoxination: immunomodulation Mycotoxination: cytoxicité Crespin C. ADJIDÉ

Air neuf est prélevé à l’extérieur => Doit être "conditionné" : maîtriser les paramètres température, humidité relative, pression barométrique sonorité, éclairage, caractéristiques particulaires, biologiques et chimiques salles propres Climatisation hygrométrie, température Normes niveau maxi de contamination selon niveau de risque ISO , 2 & 4 ISO & 2 Climatisation => conditionnement d’air de confort air extérieur est traité de façon à se rapprocher des conditions définies par la norme. Salles propres => priorité donnée au réglage des paramètres pour assurer le succès de la production ou/et du producteur Crespin C. ADJIDÉ

Salle propre (NF EN ISO ) Salle dans laquelle la concentration des particules en suspension dans l’air est maîtrisée et qui est construite et utilisée de façon à minimiser l’introduction, la production et la rétention des particules à l’intérieur de la pièce, et dans laquelle d’autres paramètres pertinents, tels que la température, l’humidité et la pression sont maîtrisés comme il convient. Technologie des salles propres: ISO , 2 & 4 ISO , 2 & 3 Crespin C. ADJIDÉ

Mise en place d’un traitement d’air  Épurer les polluants (externes, émis)  aérobiodécontamination - traitement chimique (formol, ozone ...) - rayons UV (200 à 280 nm) - filtration  Filtration de l’air  mécanismes: tamisage, inertie, interception et diffusion = barrière aux mouvements d’air A chaque mécanisme correspond la filtration d'une certaine taille de particules. En ce qui concerne les moyens matériels relatifs au traitement de l'air, il s'agit de systèmes aérauliques que l'on adapte en fonction des besoins et des problèmes spécifiques à chaque industriel. Ces systèmes sont évidemment composés de filtres, mais aussi et surtout de plafonds diffusants (LAMELIOR et CLEANAIR) qui permettent d'homogénéiser l'air propre à l'intérieur des salles sans pour autant obtenir des flux laminaires (beaucoup plus onéreux). Ils sont largement suffisant pour éliminer les problèmes de contaminations croisés. Pour les flux laminaires, il existe des systèmes autonomes, type MODULAM, qui sont très faciles à insérer dans des postes de travail, dans des plafonds ou sur des châssis Crespin C. ADJIDÉ

 Déplacer les pollutions des zones d’émission vers les zones de reprise piéger les particules en suspension dans l’air  Conditionner l’air (protection, confort) humidification: hygrométrie (55 %) climatisation: température ( 1°C) Pression (Pa)  Moyens aérauliques de lutte contre la biocontamination - le niveau de filtration (centrale de traitement d’air) - la diffusion : flux turbulent, laminaire, plafonds soufflants - la surpression (10 à 15 Pa) - le taux de renouvellement ou brassage (mini 6 à 15 vol/h) Barrière aux mouvements d’air pouvant entraîner une contamination croisée Piéger les particules en suspension dans l’air porteuses de micro-organismes Diffusion: flux turbulent: Surpression => manomètre Taux de renouvellement horaire  6 vol/h avec un minimum de 50 m3/h/personne en absence de gaz anesthésique inflammable  15 vol/h en présence de gaz anesthésique inflammable 60 à 200 vol/h en flux laminaire Crespin C. ADJIDÉ

 Moyens aérauliques de biodécontamination - 1 le niveau de filtration (centrale de traitement d’air) centrale de traitement d’air (CTA) Barrière aux mouvements d’air pouvant entraîner une contamination croisée Piéger les particules en suspension dans l’air porteuses de micro-organismes Diffusion: flux turbulent: Surpression => manomètre Taux de renouvellement horaire  6 vol/h avec un minimum de 50 m3/h/personne en absence de gaz anesthésique inflammable  15 vol/h en présence de gaz anesthésique inflammable 60 à 200 vol/h en flux laminaire Filtres premiers, secondaires et terminaux bien choisis et positionnés Crespin C. ADJIDÉ

F7 F9 95 % OPA H10 85 % MPPS CTA 95 % OPA Air repris de la salle Air neuf Schéma d’une centrale de traitement d’air Crespin C. ADJIDÉ

Trois catégories de filtres à air selon l’efficacité  Norme EN 779  Filtre à air grossiers (G) G1 à G4 selon leur efficacité gravimétrique (GRA) Classements sur les valeurs d’efficacité gravimétrique moyenne pondérée (Am)  Filtres à air fins (F) F5 à F9 selon leur efficacité opacimétrique (OPA) Classements sur les valeurs d’efficacité moyenne pondérée (Em) Rendements Am et Em, pondérées sur le colmatage, avec particules de diamètre de 0,4 µm MPPS particules de taille ≈ 0,3 µm calibrées => efficacité de capture , globale et locale (par scannerisation de toute la surface de tous les filtres)  Norme En 1822  Filtres à air à haute efficacité (EPA)  Filtres à air à très haute efficacité (HEPA)  Filtres à air à très faible pénétration (ULPA) Crespin C. ADJIDÉ

Filtres à air Efficacité d’un filtre à air
- rendement ou efficacité (%) : R = (I-E)/I x 100 - perméance ou pénétration (%) : P = (E/I) x 100 = 1-R - coefficient d’épuration (CE) : CE = I/E = 1/P Remarque : I = particules incidentes E = particules émergentes Perte de charge P en Pascal (Pa) du filtre La résistance du filtre au passage de l’air * P initial : celle du filtre neuf * P finale : au moment du changement du filtre Filtration avec ou sans recyclage de l’air Crespin C. ADJIDÉ

Filtres à air selon la norme EN 779
Rendement Gravimétrique Moyen Am (%) Moyen à la tâche Em (%) Correspondance EUROVENT 4/5 Groupe de filtre Classe Perte de charge* Limite des classes Classe de filtre Grossier (G) G1 G2 G3 G4 250  65 65  Am  80 80  Am  90 90 Am EU1 EU2 EU3 EU4 Fin (F) F5 F6 F7 F8 F9 450 40  Em  60 60  Em  80 80  Em  90 90  Em  95 95 Em EU5 EU6 EU7 EU8 EU9 Rendement initial à la tâche (Ea) : (*) Ea  20 % - (**) Ea  20 % * Perte de charge (P) finale exprimée en Pascal (Pa) Filtres à air selon la norme EN 779 Crespin C. ADJIDÉ

Filtre à air selon la norme EN 1822-1
Valeurs Globales MPPS Valeurs Locales MPPS Groupe de filtre Classe Efficacité minimale (%) Pénétration maximum CE minimal Minimale E EPA H10 H11 H12 H13 85 95 99,5 99,95 15 5 0,5 0,05 6,7 20 200 2 103 - 97,5 99,75 2,5 0,25 40 400 H HEPA H14 99,995 0,005 20 103 99,975 0,025 4 103 U ULPA U15 U16 U17 99,9995 99,99995 99,999995 0,0005 0,00005 0,000005 99,9975 99,99975 99,9999 0,0025 0,00025 0,0001 40 103 HEPA : High Efficiency Particulate Air (Filter) - ULPA : Ultra Low Penetration Air MPPS : Most Penetration Particulate Size Filtre à air selon la norme EN Crespin C. ADJIDÉ

La disposition des filtres et leurs objectifs lors de la filtration
Emplacement Objectifs 1er étage Entre 85 % (F7) Et 95 % (F9) OPA En amont de la centrale de traitement d’air (CTA) Protection de la CTA pour limiter l’encrassement des matériaux et le développement des micro-organismes 2ème étage Entre 95 % (F9) OPA et 99,995 % (H14 MPPS) Au soufflage des ventilateurs en sortie de la CTA Protection du réseau aéraulique et garantie d’une qualité d’air « hygiénique » 3ème étage H13 mini pour les salles à risque 3 & 4 H10 pour les salles à risque 1 & 2  Le plus près du système de diffusion d’air pour les salles à risque 3 & 4  Au soufflage de la CTA pour les salles à risque 1 & 2 Classe d’empoussière par la norme La disposition des filtres et leurs objectifs lors de la filtration Crespin C. ADJIDÉ

 Moyens aérauliques de biodécontamination 2  la séparation entre salles propres et zones adjacentes * pression différentielle (5 à 20 Pa) * vitesse régulière dans les plans de fuite de l’air de l’espace le plus propre vers le moins propre * barrière physique imperméable (SAS)  disparition progressive des SAS physiques au profit des "barrières aérauliques" de gestion et exploitation plus problématiques  le taux de renouvellement horaire de l’air ou taux de brassage de l’air (mini 6 à 15 vol/h) Crespin C. ADJIDÉ

 Moyens aérauliques de biodécontamination 3  la diffusion de l’air flux non unidirectionnel (turbulent, plafonds soufflants/diffusants) flux unidirectionnel A: Ceiling Filter/Fan Unit, containing 99.99% efficient HEPA filter B : Rear side panels enclose and protect ductwork C: Return duct directs air flow away from operator D: Exit HEPA filters Crespin C. ADJIDÉ

Plusieurs systèmes de diffusion de l’air filtré  Flux non unidirectionnels  Salles de classe ISO 6 ou moins propres  Flux turbulents  l’air traité et filtré, mis sous pression est diffusé dans la salle par boucles à induction situées en partie haute (plafond) repris en partie basse pour  2/3 du débit d’air repris Flux turbulent Crespin C. ADJIDÉ

Plusieurs systèmes de diffusion de l’air filtré  Flux non unidirectionnels  Salles de classe ISO 6 ou moins propres  Plafond soufflant à déplacement d’air basse vitesse  engendre un écoulement d’air dirigé à une vitesse de # 0,2 m/s Déplacement d'air basse vitesse Crespin C. ADJIDÉ

  Flux mixtes réunissent dans la même zone  flux unidirectionnels et et non-unidirectionnels permettent une différenciation des zones en fonction du type d’activité Plénum soufflant semi-laminaire (France Filtration®) Flux mixte Crespin C. ADJIDÉ

  Flux unidirectionnels (ex-laminaires)  Salles de classe ISO 5 ou plus propres  l’air traité, filtré est soufflé à travers un plan soufflant qui oriente le flux pour former des lames // Le but de l’installation est de protéger de l’aérocontamination la zone d’opération en soufflant un flux vertical/horizontal d’air unidirectionnel et ultra propre et en créant une légère surpression qui évacue les vecteurs de contamination vers l’extérieur. Flux unidirectionnel  Vitesse de diffusion : de 0,3 à 0, 6 m/s (flux laminaire) reconnu comme le moyen de protection du patient le plus efficace  Isolation dynamique : protection du patient par balayage permanent d’air stérile sans turbulence  Drainage instantané : sans retour de la contamination générée (effet « piston »)  Concentration en germes : 7 à 50 fois meilleure qu’en « basses vitesses » 200 fois meilleure qu’en flux turbulent Crespin C. ADJIDÉ

   Flux unidirectionnels (suite)  Salles de classe ISO 5 ou plus propres Ces lames //  se déplacent à la vitesse de 0,3 à 0,5 m/s  constituent des filets d’air // à vitesse constante qui se reforment après un obstacle  évitent les courants turbulents et obstacles  Le flux unidirectionnel : horizontal ou vertical Le but de l’installation est de protéger de l’aérocontamination la zone d’opération en soufflant un flux vertical/horizontal d’air unidirectionnel et ultra propre et en créant une légère surpression qui évacue les vecteurs de contamination vers l’extérieur, c’est une effet de drainage instantané . Flux unidirectionnel  Vitesse de diffusion : de 0,3 à 0, 6 m/s (flux laminaire) reconnu comme le moyen de protection du patient le plus efficace  Isolation dynamique : protection du patient par balayage permanent d’air stérile sans turbulence  Drainage instantané : sans retour de la contamination générée (effet « piston »)  Concentration en germes : 7 à 50 fois meilleure qu’en « basses vitesses » 200 fois meilleure qu’en flux turbulent  Gestion: personnel qualifié, exploitation rigoureuse  Taux de renouvellement horaire de 60 à 200 vol/h Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés à l’air plafonds soufflants
Plénum soufflant à vitesse stabilisée (SIPEC ® Magazine) Plafond soufflant à vitesse stabilisée (France Air®) Plafond soufflant à vitesse stabilisée A des débits faibles 20 vol/h pour une salle aseptique, 30 à 35 vol / h pour une salle "hyperaseptique" Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés à l’air plafonds diffusants
France Air® Panneau diffusant a membrane LAMELIOR® Crespin C. ADJIDÉ

 La cinétique de décontamination particulaire  temps t de récupération d’une salle polluée en totalité (100 %) de : 100 à 10 = t(0,1) (= 90 % de dépollution) ou de 100 à 1 = t(0,01) (= 99 % de dépollution)  Mesure effectuée sur des particules de taille 0,5 µm La cinétique de décontamination particulaire à un niveau 0,5 µm: temps nécessaire à une installation pour obtenir 90 % de décontamination par rapport au pic de pollution initiale, pollution générée à l’aide d’un aérosol d’essai composé de particules. => Des classes de CP(0,5) Essai de récupération: déterminer si l’installation est capable de revenir à la classe spécifiée de propreté dans un laps de temps fini, après une brève exposition à un aérosol d’essai composé de particules. Flux d’air non unidirectionnel la capacité de récupération dépend de:  configuration de l’écoulement de l’air entre soufflage et reprise  caractéristiques de distribution de l’air à l’intérieur de la zone maîtrisée  taux de recyclage  conditions thermiques Temps de récupération de 100 à 10 ou 100 à 1: Temps nécessaire pour réduire la concentration initiale par un facteur de 0,1(t(0,1)) ou de 0,01 (t(0,01)) Taux de récupération de la propreté: Taux de variation de la concentration particulaire par unité de temps  taux de récupération : ΔC/unité de temps => essai de récupération Avec ΔC = variation de la concentration en particules Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés à l’air temps de récupération
C = C0Exp (- Q V t) C(/m3) C0 Courbe semi-logarithmique -V/Q t(0,1) t(0,1) temps (h) Crespin C. ADJIDÉ

NF S 90-351 de la conception à la qualification
Classe de cinétique de décontamination particulaire à 0,5 µm Temps nécessaire pour obtenir 90 % de décontamination (min.) CP>40 CP(0,5) t > 40 > 40 CP40 CP(0,5) 40  40  40 CP20 CP(0,5) 20  20  20 CP10 CP(0,5) 10  10  10 CP5 CP(0,5) 5  5  5 Classes cinétiques de décontamination particulaire à 0,5 µm NF S , annexe B.2 Crespin C. ADJIDÉ

Impératifs de maîtrise de la biocontamination, ASPEC 1999
en salle propre - aéroportée - de surface - croisée Confinement statique Efficacité de la ventilation Ne pas générer de contaminant Facilité de nettoyage désinfection Éviter la prolifération bactérienne Réglementation Exigences spécifiques Étanchéité des SAS - pression - sens de l’air Choix des matériaux - pas de relargage - stabilité dans le temps - aptitude au nettoyage - surface lisse - résistance aux agents de nettoyage Forme - pas de recoins ni d’aspérité - formes arrondies Traitement bactéricide Traitement fongicide BPFE, HACCP, FDA, ISO…. Crespin C. ADJIDÉ

Qualification d’installation (QI) fonctionnelle (QF) Revue de conception Validation des études Fin de construction et Nettoyage final Au repos, hors présence humaine État d’occupation État de qualification État du projet Avant projet Études détaillées Construction Installation achevée Réception Qualification de l’installation (QI): une série systématique de contrôles, de réglages, de mesurages et d’essais doit être effectuée, en vue de vérifier la conformité de chaque élément et étape de l’installation avec les exigences du cahier des charges et de documents tel que construit. Qualification de fonctionnelle (QF): une série d’essais et de mesurages doit être effectuée, en vue de vérifier que tous les éléments de l’installation fonctionnent ensemble pour atteindre les conditions requises dans l’état d’occupation « après construction » ou « au repos », les équipements dédiés à l’activité étant présents et sous tension. Déroulement de la qualification (annexe C.1 NF S ) Crespin C. ADJIDÉ

Objectifs Moyens Hors présence humaine et en présence d’équipements immobiliers En activité Zone Classe partic. de la zone à protéger Niv. cible classe de décont. Part. à 0,5 m Niv. cible classe bactério T° de l’air (°C) Tx d’hum l’air (%) P° accoust maxi (dBA) Régime d’écoulement de l’air de la zone à protéger Tx de renouv. de l’air De la salle (Vol/h) 4 ISO 5 CP 10 B 10 19-26 45-65 45 Flux unid. > 50 3 ISO 7 CP 20 B 20 ou non unid. 25-30 2 ISO 8 B 100 40 Flux non unid. 10-20 1 Locaux non spécifiés 35 - Performances techniques à atteindre dans les zones à risques dans les ES (annexe B.4, NF S ) Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’air Tenue: filtre barrière qui protège produits, procédés et environnement de la contamination humaine (Annexe B, NF ISO , 2004) Tenue: textile spécifique, non générateur de fibres et conceptions des tenues selon procéds particuliers (tissés, non tissés)  Réduire l’émission de particules par le personnel Crespin C. ADJIDÉ

Caractéristiques et performances des textiles utilisés en locaux protégés (ASPEC,1999)
Propriétés Paramètres Solutions Effet barrière non imprégnation de particules Nature du fil État de surface Construction du tissu Ne pas générer de particules Limiter l’effet soufflet Filaments continus Surface lisse Armure serrée Choix des filaments confection Dissipation de l’électricité statique Valeur de la résistivité de surface Valeur du temps de décharge Valeur de la résistance à la terre Type de fil dissipateur Taille du motif antistatique Apprêt antistatique Confort Légèreté, Adaptabilité Souplesse, Toucher Perméabilité de l’air Poids Confection Armure, ennoblissement contexture, épaisseur, calandage Crespin C. ADJIDÉ

Démarche qualité de maîtrise de la biocontamination - Définition des besoins  analyse de risque cahier des charges - Conception, installation de traitement d’air * performance * maintenance * entretien * surveillance programmée - Contrôles de qualité environnementaux réguliers * taux résiduels d’aérobiocontamination * contrôles physique de la qualité de l’air - Formation et information des acteurs NF S Contrôles de qualité réguliers: fonctionnement , performance Crespin C. ADJIDÉ

Contrôles de qualité environnementaux
 Objectifs clairement définis  Validation de nouveaux protocoles  Qualification de nouvelles installations  Investigation épidémiologique  Sensibilisation du personnel  Surveillance/maîtrise d’une ZEM maintenance d’une installation de protection/production  plan d’action qualité (déterminer les PCM) prévention des risques liés aux travaux (Legionella, Aspergillus) Mise en place d’un plan d’échantillonnage permet: Évaluer le travail à réaliser et le coût Planification sur une année Précautions générales Identification les points critiques (PCM) Identification du prélèvement Rendus des résultats Utilisation des résultats Mise en place d’un plan d’échantillonnage Crespin C. ADJIDÉ

Contrôles de qualité dans les zones à environnement maîtrisé
 Mise en place d’un plan d’échantillonnage  Évaluer le travail à réaliser et le coût  Planification sur une année  Précautions générales  Identification les points critiques de maîtrise  Identification du prélèvement  Rendus des résultats  Utilisation des résultats Crespin C. ADJIDÉ

NF S 90-351 de la conception à la qualification
ACTIONS Professionnels de santé Visiteurs Acteurs techniques Formation Éducation  Notion de risque infectieux et gestion du risque, entre autres, infectieux  Notion de risque infectieux aéroporté et sa gestion dans le secteur protégé  Notion et perception du risque de pollution (air, surface) * appréhension des facteurs de risque * comportement face au risque de pollution  Règles d’utilisation de l’espace et comportements adaptés le secteur protégé  Appréhender et corriger les comportements inadaptés au bon usage de l’installation de prévention (bloc opératoire, …) Information sensibilisation Respect des règles d’usage et protocoles Spécifiques au secteur protégé Respect des Règles d’usage dans le secteur protégé  Gestion de la construction et choix des matériaux  Gestion des étapes de qualification de l’installation de prévention, maintenance. Écueils à la mise en œuvre de la norme NF S Crespin C. ADJIDÉ

La maintenance des installations  Inspection visuelle - prises d’air - réseau de traitement d’air: CTA, gaines, unités terminales  encrassement du réseau de traitement d’air : - dégradation des performances de la climatisation - problèmes de sécurités - problèmes d’hygiène et de confort => nettoyage du réseau (surcoût d’exploitation) Crespin C. ADJIDÉ

 suivi du colmatage des filtres à air - indicateur de perte de charge EN : 2006 EN 779 :2002 Efficacité G2 à G4 150 Pa 250 Pa Efficacité F5 à F7 200 Pa 450 Pa Efficacité F8 et F9 300 Pa Tableau : Comparaison pertes de charge finales par efficacité Crespin C. ADJIDÉ

 Contrôle du traitement de l’air dans les zones à empoussièrement contrôlé (ZEC)  Réception et validation de nouvelles installations contamination particulaire aérobiocontamination qualifications  Contrôles de routine 1 fois/jour ou 1 fois/semaine paramètres techniques  Contrôles périodiques ( 1 fois/an) paramètres techniques (aérauliques, ...) contamination particulaire aérobiocontamination fréquence fonction ZEC Crespin C. ADJIDÉ

L’échantillonnage de l’air
 En zones à empoussièrement contrôlé  La propreté particulaire de l’air => classes d’empoussièrement Matériel: compteur de particules Type de salle (classique, à zone préférentielle)  Prélèvement hors présence humaine, climatisation en marche éviter apport de germes : mains, habillement du préleveur ne pas parler et rester calme  Prélèvement en cours d’activité : difficulté d’interprétation des données Crespin C. ADJIDÉ

3 prélèvements par point et 3 à 5 points de prélèvement par salle  500 litres (CEN/TC 243 : technologie des salles propres)  Prélèvement de l’air NL = A1/2 (A = aire de la salle) VS =(20/Cn.m) x1000 Ns  3 ( 0,5 m et  5 m) NL = nombre minimum de points de prélèvement Vs = volume élémentaire minimal, en litre, prélevé en chaque point Cn.m = limite de classe, en nb de particules/m3, pour la plus grande taille particulaire prise en compte dans la classification visée 20 = nb de particules qui pourrait être compté si la concentration particulaire était celle de la limite de classe Indication : réception, routine, cinétique de décontamination, … Enregistrement des résultats Cmoy. En particules/échantillon pour chaque emplacement limites de confiances à 95 % Conformité aux exigences de la norme ISO (2006) Crespin C. ADJIDÉ

 Matériel utilisé: compteurs de particules Offre abondante ≥ 80 modèles portables, transportables, à distances (monitoring) Critères de choix  sensibilité = la plus petite taille de particule mesurable par l’appareil taille minimale < aux tailles recherchées par l’utilisateur  résolution = la capacité de différencier des particules de tailles très voisines Crespin C. ADJIDÉ

 efficacité de comptage = rapport du nombre de particules détectées par l’appareil sur le nombre de particules réellement présentes (Annexe C de l’ISO ; 2006 )  étendues de concentrations étendue inférieure de concentration (faux comptage) étendue supérieure de concentration  débits et nombre de canaux granulométriques  autres critères Poids, ergonomie, autonomie de la batterie, liaisons informatiques, options supplémentaires (hygrométrie, température, pression,…)  Étalonnage du compteur au minimum tous les 12 mois Crespin C. ADJIDÉ

Contrôle de qualité de l’air
 La propreté microbiologique => classes de propreté biologique (NF S ; 2003)  Matériel utilisé: biocollecteur ou échantillonneur d’air Il est fonctionne par  impaction de l’air sur le milieu de prélèvement,  barbottage de l’air dans un liquide de prélèvement  filtration d’air Caractéristiques d’un échantillonneur (biocollecteur)  débit de prélèvement (L/mn) suffisant pour prélever 1m3 d’air dans un laps de temps raisonnable sans dessèchement important du milieu de prélèvement => classes d’empoussièrement états d’occupation : après construction, au repos, opérationnel Mesure la propreté particulaire de l’air (NF S ; NF X ; ISO CD ; NF X ) Classes d’empoussièrement (NF X ; US FS 209 E; ISO CD ; NF S ) L’aérobiocontamination = propreté microbiologique de l’air => P.N.C./m3 Matériel (NF S ): échantillonneur d’air à impaction (grille stérile, batterie chargée) Prélèvement (NF S , prEN )  la vitesse appropriée de l’air (m/seconde) Crespin C. ADJIDÉ

Contrôle de qualité de l’air
 efficacité de l’échantillonneur (n1/n2) = rapport du nombre de particules obtenu par l’échantillonneur soumis à l’essai (n1) sur celui obtenu par de l’échantillonneur à membrane filtrante (n2): L’échantillonneur doit être conforme aux exigences de la norme (2003)  Les classes des cinétiques de décontamination particulaire La cinétique de décontamination particulaire à un niveau de 0,5 µm est définie par le temps nécessaire pour obtenir une décontamination de 90 % par rapport au pic de pollution initial (annexe B, NF S ; juin 2003) Crespin C. ADJIDÉ

Interprétation des contrôles particulaires de l’air
ISO (1996) Concentration maximum admissibles (particules/m3 d’air) en particules de taille égale ou supérieure à celle ci-dessous N° de la classe ISO FS 29 D 0,1 µm 0,2 µm 0,3 µm 0,5 µm 1 µm 5 µm ISO 1 10 2 ISO 2 100 24 4 ISO 3 1000 237 102 35 8 ISO 4 10 000 2 370 1 020 352 83 ISO 5 23 700 10 200 3520 832 29 ISO 6 35 200 8 320 293 ISO 7 83 200 2 930 ISO 8 29 300 ISO 9 Interprétation des contrôles particulaires de l’air Crespin C. ADJIDÉ

Interprétation des contrôles microbiologiques
Classes de propreté microbiologique selon la norme NF S de juin 2003 Classe bactériologique Concentration maximale en nombre de particules viables par m3 d’air B 100 100 B 10 10 B 5 5 B 1 < 1 Normes NF S et démarche qualité Salles Niveaux (PNC/m3) cible d’alerte d’action conventionnelle 100 200 500 à plafonds soufflants 10 à flux laminaire 5 < 1 1 > 1 Crespin C. ADJIDÉ

Surfaces: nettoyer c’est déjà soigner
Nettoyage Propreté microscopique = ce qui ne se voit pas Désinfection Propreté macroscopique = ce qui se voit salissures micro-organismes Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés aux surfaces
Démarche qualité de maîtrise de la biocontamination - Définition des besoins * analyse de risque * cahier des charges - Choix et installation du revêtement * caractéristiques * performance * entretien * bio-nettoyage - Formation et information => Entretien efficace des surfaces Crespin C. ADJIDÉ

Objectif du nettoyage et du bionettoyage
Donner à l’hôpital un aspect propre et accueillant qui inspire confiance aux patients Maintenir matériel et environnement propre et en bon état Obtenir un niveau de contamination compatible avec les risques d’infections nosocomiales Réduire le nombre de micro-organismes présents nettoyage efficace <=> une chute d’un facteur de 1000 (3 log) du niveau de contamination Le bionettoyage a une action qualitative plus soulignée grâce à l’action chimique des produits désinfectants Crespin C. ADJIDÉ

Indication du bionettoyage selon les locaux
Types de zone (niveau de risque) Lieux correspondants Type et rythme de nettoyage Zone I (risque 1 Minimum) locaux humides (WC, déchets, entrepôts), Morgue (sans chambre froides), stockage des conteneurs type domestique quotidien halls, bureaux, services administratifs, économiques, techniques, maisons de retraite, résidences pour personnes âgées. Zone II (risque 2 Moyen) couloirs de circulation, ascenseurs, montées d’escalier, salles d’attente, consultations extérieures, unités d’hébergement pour personnes âgées, services de rééducation fonctionnelle, de moyens et longs séjours, de psychiatrie, de maternité, zones de lavages des stérilisations centrales, blanchisserie.. bionettoyage quotidien avec alternance entre produits détergents et produits détergents-désinfectants Zone III (risque 3 Sévère, haut) services de pédiatrie, soins intensifs, urgences, réanimation, médecine, radiologie, hémodialyse, exploration fonctionnelle, hématologie clinique, laboratoire, chimiothérapie, salles de travail, blocs opératoires septiques, blocs obstétricaux, cures médicales, côté propre des stérilisations centrales, salles d’eau, toilettes, cuisines. bionettoyage quotidien et plus si nécessaire, avec alternance entre produits détergents et produits détergents-désinfectants Zone IV (risque 4 maximum ou très haut) Services de néonatologie, blocs opératoires aseptiques, services des brûlés, des immunodéprimés, des greffes, de chimiothérapie anticancéreuse, oncologie et onco-hématologie, laboratoires de microbiologie de haute sécurité. bionettoyage pluriquotidien par des agents formés, avec alternance entre produits détergents et produits détergents-désinfectants Indication du bionettoyage selon les locaux Crespin C. ADJIDÉ

Niveau de maîtrise du risque microbiologique au niveau des surfaces
Risques Niveau cible UFC / 100 cm2 toute surface sol surfaces 4 et 3 (hauts et sévères)  20 2 (moyens)  200  40 1 (minimes)  500  80  Absence de normalisation : seuils donnés à titre d’exemples  Audits des pratiques: respect des protocoles Maîtrise du risque microbiologique au niveau des surfaces passe par un bionettoyage soigneux et sous protocole validé Crespin C. ADJIDÉ

Contrôle des surfaces  Audits des pratiques: respect des protocoles
 En complément de l’air, précautions, bon sens, règles de l’art Matériel Modalité système ADPCM Qualitatif toute surface Écouvillons stériles milieu transport bouillon nutritif 10 cm x 10 cm - stries // - stries  Quantitatif surfaces planes, lisses, sèches boîtes-contact/  20 cm2 ménisquées lames gélosées + inhibiteurs 10 sec - 25 g/ cm2  applicateur Précisions conditions de prélèvement ((bio)nettoyage) traitement d’air oui/non, conditions d’utilisation du local, identification (numéro, date, heure et lieu, activité en cours...)  Audits des pratiques: respect des protocoles Crespin C. ADJIDÉ

Toute surface (UFC/100 cm2)
Mise en culture 24 heures maximum à température ambiante écouvillons à 37 °C pendant 18 h (24 h). milieux gélosés (TCS, Malt, Sab Chl, culture cellulaire) dénombrement des colonies (UFC) (ISO 7218) Interprétation définir niveaux cibles et seuils des locaux selon - types - niveau de risque résultat qualitatif: intérêt surtout pédagogique Niveau de risque Toute surface (UFC/100 cm2) 4 et 3 (haut et sévère) 2 (moyen) 1 (minime)  20  200  500 Crespin C. ADJIDÉ

Autres contrôles environnementaux gaz médicaux
 Fluides médicaux La norme NF EN (sept 2000) définit les prescriptions fondamentales des systèmes de distribution des gaz médicaux comprimés et vides (aspiration), afin de garantir que ces systèmes de distribution de gaz médicaux ne contiennent que les gaz devant être fournis. La recherche des contaminants dans les gaz comprimés est utilisée surtout en secteur pharmaceutique. Elle se fait selon les normes de la série ISO à 9 Pour les biocontaminants la recherche c’est la norme ISO qui est utilisée. Crespin C. ADJIDÉ

Recherche de contaminants dans les gaz
Norme ISO Année Contaminants recherchés ISO 1991 Classe de propreté ISO 1996 Huiles liquides ISO 1999 Humidité ISO 2001 Particules ISO Vapeur d’huile ISO 2003 Contaminants gazeux ISO Particules viables ISO 2004 Solides volumineux ISO Eau liquide Crespin C. ADJIDÉ

Autres contrôles environnementaux
 Textiles  Démarche d’assurance qualité * collecte, tri, entreposage, transport * toute opération et l’application des règles d’hygiène bénéficient d’une procédure validée * lavage: contrôle qualité (physiques, chimiques, visuel, …)  Biocontamination * contact, filtration * 72 h d’incubation à 30 °C * niveau cible est de 48 UFC/100 cm2 Crespin C. ADJIDÉ

3 - Évacuation et stockage
du linge sale Linge sale propre 4 - Ramassage et transport 5 - Réception à la blanchisserie et tri des sacs de linge sale 6 - Tri des articles de linge sale 8 - Finition du linge propre 7 - Lavage Utilisation 9 - Préparation de livraison de linge propre 10 - Transport et livraison du linge propre vers l’EDS 11 - Répartition du linge propre livré 12 - Réception et stockage du linge propre dans le service utilisateur 2 - Conditionnement 1- Collecte et pré-tri Risques de contamination: manuportée, aérobiocontamination, par contact Matériels de transport * chariots, conteneurs, véhicules Locaux * Architecture: séparation physiques des zones, accès, bionettoyage, contrôle air * Ventilation ou traitement d’air Personnel * protection gants épais à manchettes, masques, calot et surblouse ou tablier * vaccinations : risque d’AES * hygiène des mains * hygiène sur le lieu de travail (manger, boire, fumer, …) Lavage Produits lessiviels pH 10,5 et 11 Température de lavage > 60 °C => Destruction de tous les micro-organismes vivants Linge dans les établissements de santé: les différentes étapes (Hygiène appliquée à la fonction linge dans les ES, COTEREHOS, 2000) Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risque infectieux(RI) associés aux bioaérosols
 Risque infectieux "aspergillaire" OU "RIA" = RI associé aux champignons filamenteux (RIF)  Au quotidien  Travaux : "RIA" accru Crespin C. ADJIDÉ

Légionellose : à ne pas oublier lors des travaux
Légionelles (Legionella pneumophila 1 +++) Bactéries hydrotellurique décrites en 1976 à Philadelphie Thermophiles ( 25 et 45 °C); survivent en deçà de 25 °C et sont détruites > 50°C Prolifération est favorisée par - dépôts de tartre, résidus métalliques (fer, zinc), caoutchouc, chlorure de polyvinyle, polyéthylène, silicone - autres micro-organismes: cyanobactéries, amibes libres dans lesquels elles survivent et se développent => ensemencement du milieu après lyse des amibes Réservoirs eaux douces, lacs, sources chaudes hospitaliers système de traitement de l’air (tours aéroréfrigérantes) circuit de distribution d’eau chaude sanitaire circuit de distribution d’eau potable Relargage travaux de plomberie remise en eau chaude après travaux Crespin C. ADJIDÉ

Gestion du "RIA" ou "RIF" Vigilance Définition
- Risques générés par l’empoussièrement lié aux travaux (Aspergillus fumigatus), Fusarium, Acremonium) Effets immédiats: infection tardifs (toxines): cancers (foie, rein), allergies Peuvent engendrer des infections invasives Terrain: immunodépression, neutropénie, hémopathies malignes - Risques liés à la remise en pression de l’eau (Legionella pneumophila) Secteurs et personnes à risques  Secteurs d’hospitalisation immunodéprimés onco-hématologie transplantation, greffe néonatalogie réanimations, hémodialyse  Secteurs techniques blocs opératoires stérilisation, UPCO Vigilance Crespin C. ADJIDÉ

Champignons potentiellement pathogènes et générés par les travaux
Espèces fréquentes Aspergillus fumigatus en majorité A. non fumigatus (A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, puis autres) Fusarium sp., (F. solani, F oxysporum, F. moniliforme) Zygomycètes (Rhizopus sp., Mucor sp., Absidia sp., Cunninghamella sp., puis autres) Scedosporium (S. apiopermum, S prolificans) Espèces rarement responsable d’infections invasives Dematiées (Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium sp., Scopulariopsis sp. Curvularia,sp) Acremonium sp. Paecilomyces sp. Trichoderma sp. Crespin C. ADJIDÉ

Aspergillose – 1: Aspergillus fumigatus
Crespin C. ADJIDÉ

Aspergillose invasive
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Lésions broncho-pulmonaires
Aspergillose Fongus Déficit en PN Déficit en MØ en T en Ac. Lésions broncho-pulmonaires Candida +++ +  Aspergillus - Scedosporium Zygomycètes ++ Agents fongiques et facteurs favorisants Crespin C. ADJIDÉ

groupes de risque d’infection invasive à champignon filamenteux (NDSC, 2002 )
Personnes concernées 1 Sans ‘‘RIA’’ évident Professionnels de santé soignants, administratifs, techniques, contractuels Patients n’appartenant à aucun des groupes de 2 à 4 2 ‘‘RIA’’ modéré Les patients - sous corticothérapies au long cours (doses cumulées sur 1 semaine) et notamment ceux hospitalisés au long cours - avec immunodépression sévère, sidéens - sous ventilation mécanique - sous chimiothérapie mais non neutropéniques - dialysés 3 ‘‘RIA’’ élevé - neutropéniques dans les14 jours en post chimiothérapie - avec leucémie lymphoblastique aiguë - sous haute dose de corticothérapie (>1,25mg/kg/j de Prednisolone ou de methylprednisolone) - ayant eu une transplantation d’organe solide - enfant avec une granulomatose chronique - néonates en soins intensifs ou réanimation 4 ‘‘RIA’’ très élevé - ayant une greffe allogénique de moelle (durant la période de neutropénie, avec la réaction du greffon contre l’hôte) - ayant une greffe autologue de moelle (durant la période de neutropénie) - ayant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (durant la période de neutropénie) - ayant une transplantation non myéloblastique - enfants souffrant d’un syndrome d’immunodépression combinée sévère - enfants souffrant d’anémie aplasiante - neutropéniques  neutropénie < 500 polynucléaires /mm3 durant 2 semaines  neutropénie < 100 polynucléaires/ mm3 quelle que soit la durée Crespin C. ADJIDÉ

Patients à "RIA ou RIF" Niveau de risque Terrain Incidence (%)
Mortalité (%) Élevé Granulomatose septique 20-40 50 Allogreffe de cellule souches hématopoïétiques 4-13 40-90 Leucémie aiguë (LAM* +++, LAL) 5-24* 31-49 Greffe de poumon ou cœur 3-26 43-100 Intermédiaire Transplantation hépatique 0,7-10 60-92 Déficit immunitaire combiné sévère 3,5 - SIDA 0-12 57-90 Faible Autogreffe de cellule souches hématopoïétiques 0,5-6* 42 Transplantation rénale ou cardiaque 0,4-1 56-63 Myélome multiple 3 45-63 Lymphome non hodgkinien 49-64 Transplantation cardiaque 67 Tumeurs solides Niveau de risque ? : Facteurs de risque : la dialyse et la ventilation assistée, tabagisme, l’âge du patient (très jeunes enfants et les personnes très âgées) étant le plus à risque antécédent d’aspergillose invasive Principaux patients d’aspergillose invasives in Repère sur les infections fongiques Éditions B2P, p46. Crespin C. ADJIDÉ

Contrat professionnel
Prévention du "RIA"  Sensibilisation et éducation à la prévention du "RIA" Formation, Communication sur le RIA  Soustraire le patients au risque d’exposition aux bio-aérosols au quotidien et lors des travaux  Démarche d’assurance qualité et vigilance environnementale  Chimioprophylaxie anti-aspergillaire  Surveillance des patients à RIA (PN) Prévention du RIA Contrat professionnel  Contrôles environnementaux routine, pendant et après travaux  Surveillance des Infections nosocomiales environnementales  Évaluation du RIA associé aux travaux, suivi des travaux: mesures de protection des patients à RIA, mesures d’isolement du chantier, respect des circuits définis, alerte et réunion de crise si soucis, ,..  Enquête épidémiologique (cas groupés), revue de morbi-moratlité, réunion clinique pluridisciplinaire .. Crespin C. ADJIDÉ

Prévention du RI associé aux travaux
Hygiène hospitalière Entrepreneurs Prévention du RIA Document contractuel Coordonnateur du chantier (Services techniques) Soignants Crespin C. ADJIDÉ

La gestion des risques liés aux travaux : mise ne place et suivi des mesures
Exemple d’isolement d’un chantier : coffrage en placoplâtre Crespin C. ADJIDÉ

Évaluation des risques liés aux travaux
Nature des travaux Note attribuée Démolition /10 VRD 1 (Voirie, Réseau, Divers ) lourd (route, terrassement en pleine masse) VRD 1 léger (réseaux enterrés, terrassement ponctuels) /3 Fondation /2 Gros œuvre (maçonnerie) Charpente bois /5 Couverture (avec ou sans tuile /1 Menuiserie extérieure / Façade (bardage, enduit…) Charpente métallique / Serrurerie Électricité / CVC 2 (+/- raccordement sur gaines existantes) Faux –plafond (+/- dépose d’existant) Intervention sur système de ventilation Intervention sur gaine de volet roulant Revêtement mural (+/- dépose d’existant Revêtement de sol (sol souple/carrelage/résine) Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…) Menuiserie d’intérieure (bois, PVC, Alu, verre…) Espace vert TOTAL /81 VRD : Voirie, Réseau, Divers Chauffage, Ventilation, Climatisation Crespin C. ADJIDÉ

Évaluation des risques liés aux travaux
 Coefficient de risque Il est calculé en prenant en compte les secteurs suivants Hématologie / Oncologie / Unité de transplantation Unité de réanimation et de soins intensifs / Brûlés Toutes les salle d’opération / Salle de cathétérisme cardiaque et de radiologie interventionnelle Salle blanches de l’unité de reconstruction des cytostatiques et de nutrition parentérale de la Pharmacie Stérilisation / Salle de contrôle des préparations stériles Crespin C. ADJIDÉ

Évaluation du niveau de risque aspergillaire et mesures de prévention
Zone de travaux Oui Note attribuée A l’intérieur des secteurs ci-dessus  /10 A l’extérieur du bâtiment et des secteurs ci-dessus, sous vents dominant, A l’intérieur du bâtiment et à proximité des secteurs ci-dessus /5 A l’extérieur des secteurs ci-dessus, hors vents dominants A l’intérieur du bâtiment mais éloigné des secteurs ci-dessus /1  note nature travaux X par la note zone travaux = score de risque infectieux aspergillaire évalué selon index de risque Index < 25 25 ≤ Index ≤ 100 Index > 100 Risque Faible Modéré Élevé Crespin C. ADJIDÉ

Évaluation du niveau de risque aspergillaire et mesures de prévention
 Prévention de l’aspergillose et des infections aéroportées Les principales mesures préventives sont les suivantes :  L’élimination de la poussière  Le contrôle de la ventilation  L’élimination des débris et le nettoyage du chantier  La maîtrise de la circulation des hommes et du matériel  La prévention des risques pour les patients Identification des patients à haut risque pour les éloigner de la zone de travaux ou utilisation d’équipements appropriés permettant de les protéger de la poussière  Grille d'évaluation et mesures de prévention du risque infectieux suivant la nature des travaux , CCLIN SO 2006 Crespin C. ADJIDÉ

Gestion du risque infectieux lié à l’environnement
- Mesures de prévention au quotidien Cellule de Prévention du Risque Infectieux lié à l’Environnement CLIN Air Eau Déchets Risques infectieux liés aux travaux - Mesures de prévention liées aux travaux  Définir les travaux (situation, ampleur)  Évaluer le niveau de risque * services / patients à risque  Recommandation CLIN * isolement zone des travaux * isolement des patients à risque  Définition des circuits * des personnes, matériels, déchets  Contrôles pendant travaux  Contrôles fin travaux Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques sanitaires liés à l’eau dans un établissement de santé (ES) et assurance qualité (AQ) Crespin C. ADJIDÉ Unité d’hygiène et d'épidémiologie hospitalière Service d’épidémiologie hygiène hospitalière et santé publique CHU d'AMIENS Crespin C. ADJIDÉ

Sommaire 1. Contexte de la prévention du RI associé à l’eau
démarche d’assurance qualité et vigilance environnementales 2. Typologie de l’eau en milieu de soins 3. Origine de la pollution hydrique 4. Risques et RI associé à l’eau Eau de balnéothérapie Eau pour dilution de soluté concentrés pour hémodialyse Eau froide Eau chaude sanitaire 5. Démarche qualité et moyens de dépollution de l’eau 6. Recommandations associées à la qualité de l’eau en établissement de santé 7. Contrôles de la qualité de l’eau selon la typologie : méthodes, paramètres 8. Conclusion Crespin C. ADJIDÉ

Lexique AES : accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques contenant du sang ARS : agence régionale de santé (ex AR d’hospitalisation) ES ou EDS : établissement de santé CLIN comité de lutte contre les IN et CCLIN : Centre de coordination de LIN DAQ : démarche d’assurance qualité DM : dispositif médical DMS : durée moyenne de séjour GRIAES : gestion du RIAES HAS : haute autorité de santé HEPA ou THE : high effiency particulate air (filter ) ou (filtre) à très haute efficacité IAS ou IN : infection associée aux soins ou infection nosocomiale ISO : infection du site opératoire ILC : infection liée aux cathéters ou KT LIN : lutte contre les IN PCM : points critique de maîtrise RIAAS ou RIAES : risques infectieux associés aux actes de soins ou à l’environnement des soins RIA ou RIF: RI aspergillaire ou associé aux champignons filamenteux SHA ou PHA : soluté ou produit hydro-alcoolique ZEM ou ZAC : zone à environnement contrôlé ou à air ou contrôlée Crespin C. ADJIDÉ

La gestion du risque infectieux lié à l’eau
" L’eau est la vie " (Antoine de Saint-Exupéry)  La denrée la plus consommée  besoins journalier dans le civil 250 litres / habitant en milieu rural 400 litres / habitant en milieu urbain  besoins journalier dans les ES 500 à 1200 litres / patient selon le type d’EDS 300 L/j pour hémodialysé  L'eau = élément indispensable de l'environnement des soins: consommation élevée  risque infectieux fréquent Crespin C. ADJIDÉ

Typologie des différentes eaux dans un ES
1. Eaux froides ne subissant aucun traitement dans l’ES 1.1.Eaux à usage alimentaire a. Eau d’entrée b. Eaux aux points d’usage destinée à la consommation humaine 1.2. Eau pour soins standards 2. Eaux spécifiques, traitées au sein de l’ES et répondant à des critères définis en fonction des usages 1. Eaux bactériologiquement maîtrisées 2. Eau chaude 3. Eau des piscines de rééducation 4. Eaux des spas, jacuzzi et douches à jets 5. Eaux pour hémodialyse 6. Eau purifiée selon la Pharmacopée Européenne 7. Eau hautement purifié selon la Pharmacopée Européenne 8. Eau des fontaines réfrigérantes à usage de boisson 3. Eaux stériles 1. Eau pour préparations injectables 2. Eau pour irrigation (eau versable) 3. Eau potable stérilisée 4. Eaux techniques 1. Eau pour la stérilisation, buanderie 2. Eau pour réseau d’eau de refroidissement, etc.  Fait l'objet d'une réglementation abondante Crespin C. ADJIDÉ

Eau: réglementation et recommandations
Eau pour hémodialyse Légionelles Recommandations Eau Environnement Pharmacopée européenne (3è édition –1997 Addendum 2001) Crespin C. ADJIDÉ

Les risques liés à l’eau
 Pollution physico-chimique - minérale (sodium, chlore, nitrates, …) - métallique (Plomb, Cadmium, mercure, etc.) - organique (détergents, pesticides, hydrocarbures) - thermique (eau de refroidissement) - radioactive  Pollution biologique - bactéries (entérobactéries, légionelles, ..) - parasites (amibes, Cryptosporidium, …) - champignons (levures, cellules algales) CMA: pour les molécules représentant un danger potentiel pour l’usager Cellules algales: diatomées, chlorophyceae Crespin C. ADJIDÉ

Le risque infectieux lié à l’eau
 Modes de contamination par micro-organismes voie orale (ingestion) contact (cutanéo-muqueux, oculaire) inhalation d’aérosols contaminés voie parentérale  Pathologies digestives fièvres typhoïdes, gastro-entérites, diarrhées, choléra, hépatites A et E  Pathologies respiratoires ORL légionelloses, mycoses pulmonaires, affections ORL méningo-encéphalites amibiennes  Pathologies cutanéo-muqueuses dermatophytoses, candidoses, leptospirose suppurations bactériennes, dermatites Crespin C. ADJIDÉ

Autres risques liés à l’eau
 Risque lié aux brûlures Le danger de brûlures est, dans 50 % des cas, lié à des liquides chauds (OMS). Parmi ces liquides, l’eau chaude représente 20 à 30 % des causes de brûlures Leur gravité est fonction de la température et du temps de contact avec la peau. Les temps d’exposition, pour obtenir une destruction de la peau sur toute son épaisseur, sont approximativement de : - 1 seconde à 70°C ; - 7 secondes à 60°C ; - 8 minutes à 50°C. Pour l’enfant de 0-4 ans, le risque de brûlures est trois fois plus important que pour le reste de la population et 70 à 80 % des cas sont dus à des liquides chauds. Ce risque de brûlure est très important par rapport au danger des flammes (30 %), du contact avec des objets chauds (10 %) et de l’électricité (4 %). Crespin C. ADJIDÉ

Risques liés à l’hémodialyse - 1
 Eau pour hémodialyse - définie par la pharmacopée - constituants très surveillés - démarche d’assurance qualité (DAQ) incluant pharmaciens, néphrologues, biomédicaux, CLIN/EOH, soignants  Risques liés à - concentré au bicarbonate - dialysat ou solution de dialyse - hémodialyseur ou bio-incubateur - chaîne de traitement de l’eau pour hémodialyse Crespin C. ADJIDÉ

 Concentré au bicarbonate prolifération bactérienne (stockage: durée, modalités)  Dialysat ou solution de dialyse préparation, circulation (ouverte, semi-ouverte), générateurs Réactions cliniques réactions fébriles et pyrogènes, choc septique bactériémie et septicémie Réactions bio-immunologiques activation des macrophages-monocytes (cytokines) activation des protéines inflammatoires (CRP, ...) immunisation anti-endotoxinique Dans le dialysat : UFC/ml Crespin C. ADJIDÉ 8 7 8

 Hémodialyseur = bio-incubateur membrane filtrante, concentré de dialyse bactéries, L.P.S., Lipide A, muramyldipeptide radicaux superoxydes, autres substances  Chaîne de traitement de l’eau pour hémodialyse Conception de l’installation matériaux, bras morts, joints, géométrie du système de distribution, distribution en boucle, tubulures amenant l’eau traitée de la boucle vers les générateurs Entretien de la chaîne Décontamination (chaîne, distribution, stockage) Crespin C. ADJIDÉ 9 8 9

Risques liés à l’eau pour hémodialyse - 4
Membranes de dialyse à haute perméabilité si étanches forment une barrière infranchissable pour Les bactéries Les substances pyrogènes endotoxines bactériennes = L.P.S (Lipide A) peptidoglycane et autres produits de dégradation Les substances toxiques chlorures, aluminium fluorure, désinfectants, ... Autres pyrogènes = agents non microbiens antigènes (protéines) stéroïdes alkaloïdes agents anti-tumoraux polynucléoïdes formol dérivés cellulosiques alkylés Crespin C. ADJIDÉ 6 5 6

Risques & chaîne de production de l’eau pour hémodialyse
adoucissement = déminéralisation favorise la prolifération bactérienne la libération de composés organiques indésirables il peut y avoir des micropolluents organochlorés non retenus. Risques liés à la chaîne de traitement de l’eau pour hémodialyse bras morts => stagnation trop de joints offrent la surface de formation de biofilm => acier inox <=> désinfection régulière géométrie de distribution => vitesse élevée de circulation hydraulique Distribution en boucle => circulatioin 24 h / 24 h et 7 j / 7 j Tubulures qui amènent l’eau traitée de la boucle vers les générateurs => fuite d’eau de ml/mn pour augmenter la vitesse de circulation Traitement à un étage d’osmose inverse avec stockage Crespin C. ADJIDÉ 5 10 5

Risques liés à l’eau pour hémodialyse - 5
Endotoxines LPS, Peptidoglycanes et produits de dégradation vont induire la stimulation des macrophages-monocytes  production de cytokines (interleukine 1 (Il1), ...) peuvent induire une stimulation trans-membranaire de la production des cytokines effets métaboliques : fièvre, hypercatabolisme protidique immunologiques : cellule B /Ac, cellule T / Il2 inflammatoires : CRP, fibroblastes et prolifération du collagène, syndrome du canal carpien, arthropathies, PG E2, PG I2, vasodilatation Crespin C. ADJIDÉ 7 6 7

Risque infectieux lié à l’eau pour hémodialyse
Micro-organismes Métabolites & autres produits de égradation Mécanismes d’action et pathologies Bactéries à Gram – Pseudomonaceae Flavobacterium sp. E. coli, Serratia sp. Achromobacter sp., Vibrio sp. Bactéries à Gram + Bbacillus sp, Micrococcus Corynebacterium sp. Actinomycètes, etc. Endotoxines LPS, lipides A Fragments PS de base (core) Peptidoglycanes Muramyl dipeptides Peptidoglycanes, Acide téichoïque Exotoxines, Protéines Mécanismes d’actions immuno-allergiques irritatifs cytotoxiques et toxiniques mutagènes et cancérigènes Pathologie respiratoire hémato., neurologique, néphrologie, hépatique cancéreuse SBS : Syndrome des bâtiments malsains = sick building syndrom Mycobactéries (MAT) Chelonei, xenopi,. Scrofulaceum, etc… Peptidoglycanes, Polysaccharides, Protéines Champignons filamenteux Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Rhizopus, Etc. Levures Polysaccharides ( 1-3 glucanes de membrane) Protéines Mycotoxines (aflatoxines, trichothécènes, ochratoxines…) Virus Hémagglutinines Micro-organismes et produits métaboliques Crespin C. ADJIDÉ

Risque microbiologique et type de traitement de l'eau pour hémodialyse
Bactéries Eau de robinet Adoucisseurs, désioniseurs Charbon actif Appareils d’hémodialyse Gram positif Bacillus sp. Bacillus sp., Corynebacterium sp., Micrococcus sp. Staphylococcus sp. Streptococcus sp. Bacillus sp Gram négatif Pseudomonacea P. aeruginosa S. Maltophilia Burkholderia cepacia Flavobactrium sp E. coli, Flavobactrium sp. Serratia sp. Achromobactrium sp. Aerobacterium sp. Alcaligenes sp. Acinetobacter sp. Alcaligenes sp., Erwinia sp Serratia sp., Moraxella sp. Klebsiella sp, Enterobacter cloacae, Aerobacterium sp. Anaérobies Clostruidium sp Mycobactéries M. chelonii, kansasii, M. xenopi, gordanae, M. scrofulaceum Mycobacterium sp. M. chelonii, Kansasii, M. xenopi, gordanae, M. scrofulaceum M. chelonii-like organisms Crespin C. ADJIDÉ

Risque infectieux lié à l’eau des piscines
Ils résulte de - température de l’eau, atmosphère humide et tiède favorables au développement bactérien - micro-organisme (inoculum) - confinement et manque de renouvellement d’air - promiscuité - état du malade: âge, état physiologique immunitaire  flore du patient: principale source de contamination de l’eau.  une douche avec savonnage est indispensable avant le bain ainsi que le passage par un pédiluve alimentée en eau courante et désinfectante (5 mg de chlore libre/litre) Crespin C. ADJIDÉ

Risques non infectieux liés à l’eau des piscines
 Environnement immédiat - contacts cutanés avec sols et surfaces - inhalation d’un air humide  Risque physique - chutes sur sols glissants  Risque chimique - intoxication aiguë accidentelle avec produits d’entretien ou de désinfection - réactions avec substances azotées ou molécules carbonées => irritations oculaires Chutes sur sols glissants = risques +++ our personnes à mobilité réduite à très réduite Irritations: désinfectants + eau du bassin (chlore) + substances organiques azotées apportées par l’eau d’alimentation et la sueur et l’urine des baigneurs Crespin C. ADJIDÉ

Risque infectieux: légionellose
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Risques infectieux liés à l’eau chaude sanitaire: légionellose
Agent infectieux Légionelles (Legionella pneumophila 1 +++) Bactéries hydrotelluriques, intracellulaires décrites en 1976 à Philadelphie Bacilles à Gram négatif, thermophiles: 25 et 45 °C Survivent en deçà de 25 °C et sont détruites > 50°C Cultivables sur milieu spécifique BCYE Le genre comprend 49 espèces et plus de 64 sérogroupes Espèces: L. penumophila et 19 autres autres espèces L. lonbeachae, L. anisa, L. dumofii, L. gormanii, etc. L. pneumophila sérogroupe 1 (Lp1) 90 % des cas en pathologie humaine L. pneumophila sérogroupe 6 (Lp6) Legionella: 43 espèces et64 sérogroupes Temps de destruction se raccourcit au fur et à mesure que le température augmente au delà de 50°C Crespin C. ADJIDÉ

ensemencement du milieu après lyse des amibes
Réservoirs Prolifération est favorisée par  dépôts de tartre  résidus métalliques (fer, zinc)  caoutchouc, chlorure de polyvinyle, polyéthylène, silicone  autres micro-organismes: cyanobactéries, amibes libres dans lesquels elles survivent et se développent ensemencement du milieu après lyse des amibes Principaux habitats eaux douces, lacs, sources chaudes système de refroidissement de l’air et tours aérofrigérantes circuit de distribution d’eau chaude sanitaire circuit de distribution d’eau potable hospitaliers  Relargage lors de travaux de plomberie Crespin C. ADJIDÉ

Épidémiologie - 1 Voie de transmission
aérienne par inhalation d’aérosols contaminés (tours aéroréfrigérantes, douche, bain à remous, systèmes d’humidification d’oxygénothérapie, aérosolthérapie, robinets d’eau chaude) Pas de transmission interhumaine documentée Contamination par ingestion d’eau non démontrée Facteurs de risque immunodépressions surtout sévères traitement immunosuppresseur ou corticothérapie prolongée ... hémopathie, transplantation, cancers bronchopulmonaires Pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou insuf. rénale âge croissant > 50 ans, sexe masculin, alcoolisme, tabagisme diabète, antécédent d’intervention chirurgicale récente, VIH Les aérosols pénètrent dans les alvéoles pulmonaires, infestent les macrophages pulmonaires et provoquent leur destruction FR les plus fréquents: Tabagisme, Diabète, Corticoïde et immunosuppresseur, Cancers et hémopathies, Autres expositions : professionnelle, établissements recevant du public, jacuzzi, cas groupés. Crespin C. ADJIDÉ

Pathologie 1: légionellose
La maladie des légionnaires pneumonie aiguë grave = un état grippal fébrile et une toux initialement non productive Autres signes associés: douleurs musculaires, anorexie et quelquefois des troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel. L’état grippal s’aggrave rapidement et fait place à une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation. Facteurs de pronostic: pathologies sous-jacentes, âge avancé, retard à la mise en route du traitement La légionellose se traduit par un état grippal fébrile et une toux initialement non productive. Certains patients peuvent présenter des douleurs musculaires, une anorexie et quelquefois des troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel. L’état grippal s’aggrave rapidement et fait place à une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation. Rares formes extra-pulmonaires: endocardites infectieuses, sinusite, cellulite, pancréatite, péritonite, pyélonéphrite Crespin C. ADJIDÉ

La maladie des légionnaires (suite) Taux d’attaque: 0,1 à 0,5 % Incubation: 2 à 10 (5 à 6 ) jours Létalité: 10 à 40 % chez les malades hospitalisés et plus chez les immunodéprimés 1 à 16 % de la population adulte immunisés Fièvre de Pontiac syndrome pseudo-grippal bénin sans pneumonie Durée d’incubation: 5 h à 4 jours (24 h à 48 h) taux d’attaque de 95 % Mortelle dans 10 à 30 % des cas Légionellose = 0,5 à 5 % Incidence en Europe: 1,1 cas / hab (2006) Crespin C. ADJIDÉ

Pathologie 3: Définition des cas de légionellose
Critères de définition Confirmé  isolement de Legionella spp. dans un prélèvement clinique  et/ou augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un 2ème titre minimum de 128  et/ou immunofluorescence directe positive  et/ou présence d'antigène soluble urinaire. Probable  titre unique d'anticorps élevé (> ou =256) Nosocomial certain  Hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 j) Nosocomial probable  Hospitalisé durant une partie de la période d’incubation Groupés liés au voyage  2 cas ou plus ayant séjourné dans un hôtel ou un camping dans une période de 2 ans. Si dans les6 semaines suivant la déclaration, les mesures de contrôle ne sont pas jugées suffisantes par la DDASS concernée, le nom de l’établissement est mentionné sur le site Internet public du réseau EWGLI [ Crespin C. ADJIDÉ

Pathologie 4 : signalement des cas de légionellose
La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire La définition des cas à signaler et à déclarer est la suivante Cas signalés Type de fiche de notification Cas notifiés Critères de signalement et de notification cas probables et cas confirmés fiche simple téléchargeable sur Internet cas probables et cas confirmés pneumopathie associée à au moins un des résultats suivants : - cas probable : titre d'anticorps élevé (> ou =256) - cas confirmé :  isolement de Legionella spp. dans un prélèvement clinique  et/ou augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un 2ème titre minimum de 128  et/ou immunofluorescence directe positive  et/ou présence d'antigène soluble urinaire. Crespin C. ADJIDÉ

Partenaires de la surveillance Les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) Liste et localisation des Ddass : Le Centre national de référence (CNR) CNR des Legionella Université Claude Bernard Lyon 1 Faculté RTH Laennec Laboratoire de microbiologie rue Guillaume Paradin Lyon cedex 08 Tél. : Fax : Réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages EWGLI: european working group for legionella infection Crespin C. ADJIDÉ

Diagnostic La radiologie pulmonaire, image de pneumonie bilatérale avec condensions alvéolaires Le diagnostic clinique (tableau s’installe en 2-3 jours) doit être confirmé par un des examens biologiques suivants : Le diagnostic biologique  isolement de la bactérie dans un prélèvement bronchique,  présence d'antigène soluble dans les urines,  augmentation des titres d’anticorps par 4 entre 2 prélèvements successifs,  immunofluorescence directe positive  Détection par amplification génomique (PCR) Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique (macrolides ou fluoroquinolones) l’évolution est favorable. Le traitement est d’autant plus efficace s’il est mis en œuvre rapidement. Crespin C. ADJIDÉ

Vigilance environnementale
Gestion des risques liés à l’environnement dans les ES Évaluer Réduire et prévenir Contrôles de qualité Planifier la qualité Risques ? Vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ

GRIAES Air Eau Surfaces État du patient Type de soin
=> Niveau de risque de la procédure de soin Alimentation Linge Matériel Déchets ZEM  Estimation du risque  Facteurs de risques - état du patient (0 à 4) - nature et durée des soins (0 à 4) => niveau de risque d’une procédure de soin pour le patient Zones à risque de contamination (EN ) : zones à très haut risque - 6-9 : zones à haut risque - 2-4 : zones à risque moyen - 1: zones à risque faible ou nul Crespin C. ADJIDÉ

Gestion des risques liés à l’eau
Démarche qualité de maîtrise de la biocontamination - Définition des besoins  analyse de risque, cahier des charges - Conception, réalisation des installations - Gestion, entretien et maintenance - Contrôle de qualité et mesures curatives - Formation et information des utilisateurs - de l’installation de captage et de traitement d’eau - des réseaux de distribution - des réservoirs - des points de distribution Crespin C. ADJIDÉ

Maîtrise de la qualité : démarche qualité
 Système d’Assurance Qualité (AQ) lié à l’eau  identifier les types d’eau (nature, qualité, usage, obtention)  identifier les processus (nature, limites, acteurs)  décrire les processus (protocoles écrits, dysfonctionnement)  méthode, groupe d’AQ  documentation : procédures, modes opératoires, enregistrement des actions et résultats  évaluation : audits, surveillance épidémiologique continue construction du nouveau processus  amélioration du processus  information (équipe d’AQ, information Q)  formation, information, sensibilisation du personnel Crespin C. ADJIDÉ 12 12 12

Maîtrise des risques liés à l’eau pour hémodialyse
Maîtrise de la qualité de l’eau pour hémodialyse maîtrise  Connaissance des biomatériaux et des substances entrant au contact de cette eau  Qualité - de la production (chaîne de traitement) - du contrôle (microbiologique, endotoxinique et physico-chimique)  Nécessité d’un système d’AQ lié à l’eau pour hémodialyse Crespin C. ADJIDÉ 11 11 11

Exemple d'un schéma de traitement de l'eau pour hémodialyse
par double osmose (Guide technique, Groupe Eau Santé, 2003) Crespin C. ADJIDÉ

Maîtrise des risques liés à l’eau des piscines médicales
- usage en en rééducation fonctionnelle - non concernées par les textes fixant normes d’hygiène et de sécurité applicable aux piscines et baignades aménagées  Qualité de l’eau des piscines médicales * ne doit pas être irritante pour peau, yeux, muqueuses * doit être filtrée, désinfectée et désinfectante * l’alimentation en eau des bassins doit être assurée à partir d’un réseau de distribution publique ou d’une ressource autorisée * contrôles réalisés par l’ES et/ou la DDASS (accord avec ES) En l’absence de réglementation spécifique relative à la qualité de l’eau des piscines de rééducation fonctionnelle, d’usage médical, il est recommandé d’appliquer les exigences de qualité de l’eau et les règles d’hygiène et de surveillance régissant les piscines destinées au public.  Nécessité d’un système d’AQ lié à l’eau pour balnéothérapie Crespin C. ADJIDÉ

Moyens d’obtention et de maintien la qualité de l’eau des piscines
- La qualité et le dimensionnement des équipements de recirculation et de filtration de l’eau, l’hydraulicité des bassins; - Les dispositifs et opérations de désinfection de l’eau; - Les moyens de réduire les contaminations apportées * par les patients; * par l’environnement général des lieux. - Le réseau d’alimentation en eau potable doit être protégé de tout retour d’eau issue des bassins ou d’équipements de la piscine par un dispositif de disconnexion (arrêté du 18 janvier 2002 modifiant l'arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions techniques applicables aux piscines) dispositif de disconnexion surverse dans un bac Ou disconnecteur hydraulique à zone de pression réduite contrôle. Crespin C. ADJIDÉ

 Vigilance – Sur les teneurs en chloramines mesurées dans l’eau des bassins – Sur les règles d’hygiène à respecter par les baigneurs ces règles doivent figurer dans le règlement intérieur de l’ES - Sur les consignes de douche savonnée et de passage par le pédiluve doivent être scrupuleusement respectées afin de diminuer les teneurs en matières organiques à l’origine de la création de chloramines - Sur l’information, par des messages adaptés et clairs, du public sur le port obligatoire de bonnet de bain – En cas de résultats analytiques supérieurs à la valeur maximale autorisée (0,6 mg/l de chloramines), pour s’assurer de la mise en œuvre par l’exploitant des mesures nécessaires pour diminuer cette valeur jusqu’au retour à une situation normale Les chloramines, ou chlore combiné, présentes dans l’eau des bassins sont formées par réaction des produits de désinfection chlorés, utilisés pour le traitement de l’eau, avec les substances organiques azotées apportées par les baigneurs. A certains seuils et particulièrement pour les personnes régulièrement exposées, les chloramines sont irritantes pour les yeux, les muqueuses et l’appareil respiratoire. Depuis 2003, « les travaux exposant aux dérivés aminés des produits chlorés tels que la chloramine dans les piscines » figurent dans le tableau des maladies professionnelles « rhinites et asthmes professionnels », annexé au livre IV du code de la sécurité sociale (décret du 11 février 2003) Crespin C. ADJIDÉ

Facteurs contribuent à diminuer les teneurs en chloramines : – la limitation de la fréquentation des bassins – l’augmentation des taux de renouvellement en eau – la ventilation du bac tampon de recyclage des eaux – l’efficacité du système de filtration – la ventilation de l’air intérieur des bâtiments (compte tenu des transferts eau-air) – la conception des vestiaires qui devraient délimiter les espaces dans lesquels le baigneur est pieds nus, des espaces dans lesquels celui-ci est chaussé - Si besoin est, l’évacuation des bassins ou la fermeture de la piscine jusqu’au retour à une situation normale, en cas de teneurs en chloramines très élevées Crespin C. ADJIDÉ

Gestion du risque microbiologique lié à l’eau
 Actions préventives  Réseaux internes de distribution : plan et conception plan connu, à jour qualité des matériaux constitutifs conception et réalisation bras morts, bouclage, soutirage et purges automatiques  Réseaux : entretien maintenance et suivi monitorage de la température détartrage, désinfection chloration prolongée ou autre traitement température ≥ 60 °C en permanence (eau chaude sanitaire) Connaissance du réseau et plan à jour supprimer bras morts et tuyaux borgnes entretien régulier et efficace * au moins une fois/an vidange, curage, nettoyage et désinfection des réservoirs, chauffe-eau et canalisations rinçage (prolongé + désinfection) * lutte contre l’entartrage (résines échangeuses d’ions) * détartrage des périphériques de douche ( 1 fois/an) Rinçage rinçage prolongé suivi d’une désinfection si pose de canalisations neuves et après travaux Périphériques de douche: robinets, pomme mesures spécifiques: production instantanée d’eau chaude, chloration + filtration ou filtration terminale  Équipements périphériques et réservoirs entretien et maintenance: détartrage, désinfection et rinçage Crespin C. ADJIDÉ

Gestion du risque microbiologique lié à l’eau
 Mesures curatives Font suite à des contrôles microbiologiques non conformes  Supprimer techniquement l’exposition aux germes  Interdire les usages à risque (douches, robinets d’eau chaudes, froides…)  Procéder au nettoyage et à la désinfection de l’installation concernée  Procéder au contrôle microbiologique de l’eau après intervention curative (# 1 semaine ou 3 si légionelles) Pour constater le retour des paramètres microbiologiques au niveau requis Crespin C. ADJIDÉ

Démarche et contrôle de qualité de l’eau
surveillance/ contrôle eau non traitée eau traitée distribution stockage Produits finis Entrée ES eau Fournisseur Point C Point T Point P Point A Point B surveillance/ contrôle Potabilité:  3 fois par an Légionellose Démarche et contrôle de qualité de l’eau Crespin C. ADJIDÉ

Les eaux dans un établissement de santé, groupe Eau Santé, 2003
Crespin C. ADJIDÉ

Contrôle de qualité et typologie de l’eau
Type d’eau Utilisations Contrôle de qualité Eau de consommation - consommation humaine - lavage du linge - préparation et conservation des denrées alimentaires - boisson et fabrication de glace alimentaire Potabilité Eaux techniques - fabrication de glace non alimentaire - climatisation - humidificateurs Niveau de Contamination Legionella spécifiques traitées au sein de l’ES répondant à des critères définis en fonction de l’usage - fontaines réfrigérantes - eau chaude sanitaire - eau des piscines contamination Eaux pharmaceutiques : purifiées ; pour hémodialyse ; stériles conditionnées versables ; EPPI Eaux bactériologiquement maîtrisées - lavage chir. des mains - usage secteurs protégés  chimique ou toxique (CMA) Contrôle de qualité et typologie de l’eau Crespin C. ADJIDÉ

Contrôles microbiologiques des eaux
 Dans les zones à hauts et très hauts risques infectieux - qualité de l’eau distribuée selon utilisation - application des procédures de gestion des points d’eau - niveau de biocontamination de l’eau selon l’usage - performance du traitement de l’eau dans l’ES  Résultats = reflet bon fonctionnement démarche d’AQ mise en place pour la prévention du risque microbiologique lié à l’eau  Limites de ces contrôles - pas de contamination exacte de l’eau => éléments d’appréciation qualitatifs/quantitatifs - peu ou pas d’identification des germes stressés/blessés Crespin C. ADJIDÉ

Bactéries hydriques lysées mortes activités enzymatiques résiduelles
dormantes blessées respirant activement se multipliant sur gélose Bactéries viables Bactéries reconnaissables par leur antigène de structure Reconnaissance de séquences d’acides nucléiques (ADN, ARN) Biodiversité du milieu hydrique Crespin C. ADJIDÉ

Contrôle de qualité de l’eau
Technique réglementation, normes adéquates selon recherches recommandations du CCLIN et politique du CLIN Matériel flacons + 5 mg de thiosulfate de sodium par flacon de 1 litre stockés (abri de poussière, manipulations) une flamme (contrôle à l’arrivée de l’eau dans l’ES) SHA, gants Mise en culture et dénombrement milieux de culture et température d’incubation et règles de dénombrement à appliquer en fonction du germe recherché Crespin C. ADJIDÉ

Prélèvement Protocole de prélèvement d’eau protéger l’eau à analyser
mains, éviter paroles, mouvements d’air, vite reboucher flacons Précisions cause de la demande, usage, traitement de l’eau (chimique, physique), teneur en désinfectant de l’eau Volume minimal nécessaire: 500 ml Transport : isotherme à + 4 ° C  0,5 Délai d’analyse :  12 heures (Cf Surveillance microbiologique de l’environnement dans les ES Air, eaux et surfaces. Ministère chargé de la santé, DGS/DHOS, CTIN, 2002). Crespin C. ADJIDÉ

Milieux adéquats pour contrôles microbiologiques des eaux
Analyse d’eau : maîtriser procédure et procédé 1 ml CET- 41 °C 48 h TTC 7 37 °C 48h & 44 °C 48 h Baird Parker 37 °C 48 h SB - 37 °C 48 h 100 ml PCA x 2 inclusion 37 °C 24 h & 22 °C 72 h RAYAN 30 °C 24 h VF x 2 37 °C aéro & anaéro Milieux adéquats pour contrôles microbiologiques des eaux Crespin C. ADJIDÉ

Interprétation des contrôles de qualité de l’eau 1
traitée non traitée Flore revivifiable 25°C / 72 h < 20 < 100 37°C / 48 h < 2 < 10 Coliformes (fécaux et totaux) 0 / 100 ml Streptocoques fécaux Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Salmonella sp 0 / 5 litres Legionella pneumophila  1000 UFC / Litre Eau des auges chirurgicales flore totale revivifiable P. aeruginosa, S. aureus < 100 UFC / ml 0/100 ml Cf : l'Eau dans les établissements de santé. Guide technique. Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, & Les catégories d’eau dans les établissements de santé : Typologie, Traitements complémentaires, Référentiels. Crespin C. ADJIDÉ

Interprétation des contrôles de qualité de l’eau 2
Eau pour hémodialyse - dialysat - eaux filtrées - eaux osmosées Eau de robinet (hors potabilité) - eau des auges des chirurgiens  Flore totale viable: < 100 UFC / ml  Absence de Pseudomonas aeruginosa et de Staphylococcus aureus  Endotoxine bactérienne: < 0,25 UL/ml (Limulus-test) Eau pour le rinçage des matériels médico-chirurgicaux  Gastroscopes/coloscopes  Flore totale viable: < 100 UFC / 100 ml  Absence de Pseudomonas aeruginosa et de Staphylococcus aureus  Bronchoscopes/fibroscopes, unités de greffe, douche des brûlés  Flore totale viable: < 10 UFC / 100 ml  Arthroscopes, coelioscopes, humidificateurs d’oxygène, aérosols  Stérilité (Pharmacopée) Cf : l'Eau dans les établissements de santé. Guide technique & Les catégories d’eau dans les établissements de santé : Typologie, Traitements complémentaires, Référentiels. 2006 Crespin C. ADJIDÉ

des contrôles conseillées
Qualité microbiologique de l’eau pour hémodialyse Paramètres Normes références Valeurs et fréquences des contrôles conseillées Bactéries aérobies revivifiables à 37°C et à 22°C < 100 UFC/ml Ph. Eur 4ème Ed. 2002 < 10/100 ml–  1 fois/mois Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ml Ph. Eur 10ème Ed. 1993 < 1/100 ml Endotoxine bactérienne < 0,25 UI/ml < 0,1 UI/ml –  1 fois/mois Crespin C. ADJIDÉ

pour la technique convective de l’hémodiafiltration en ligne
Valeurs maximales complémentaires pour la technique convective de l’hémodiafiltration en ligne Nature du liquide Paramètres Normes Références Eau pour hémodialyse Bactéries aérobies revivifiables à 37°C et à 22°C < 100 UFC/litre Circulaire DGS/DH/AFSSAPS N° 311 du 7 juin 2000 Endotoxine bactérienne < 0,25 UI/ml Dialysat < 10 UFC/litre Liquide substitution < 1 UFC/litre < 0,05 UI/ml Crespin C. ADJIDÉ

Hémodialyse classique Hémodiafiltration en ligne
Technique de dialyse Nature du liquide Paramètres Nombre de séances de traitement par an < 200 200 à 103 103 à 104 > 104 Hémodialyse classique Eau hémodialyse Conductivité, Calcium Nitrates, Sub. oxydables Aluminim, Microbiologie Endotoxines, 1 2 4 12 Tous les paramètres de la Ph 4ème Ed. Hémodiafiltration en ligne Paramètres complémentaires selon : - la ressource - les fluctuations saisonnières À déterminer selon le risque 4 fois/an Dialysat Microbiologie Endotoxines  1 fois/mois Solution de substitution 1 fois/mois par générateur recherche microbiologique sur 20 litres/2 mois Crespin C. ADJIDÉ

Contrôles physico-chimiques des piscines réalisés par l’ES
Paramètres Méthodes Valeurs à respecter Température Lecture directe en °C 30 °C  T  32 °C Transparence Un repère sombre placé de côté au point le plus profond doit être parfaitement visible Cas des piscines chlorées sans stabilisant pH Lecture directe 6,9  pH  7,7 Chlore libre Lecture directe en mg/l Détermination du chlore actif en tenant compte du pH 0,4 mg/l  chlore actif  1,4 mg/l Chlore total Calcul du chlore combiné Chlore total-chlore libre chlore combiné  0,6 mg/l Cas des piscines chlorées avec stabilisant chlore actif  2 mg/l Stabilisant 25 mg/l  ac. isocyanurique  75 mg/l Cas des piscines traitées chlorhydrate de polyhexaméthylène biguanide (PHMB) PHMB 30 mg/l  PHMB  45 mg/l Contrôles physico-chimiques des piscines réalisés par l’ES Crespin C. ADJIDÉ

 Contrôles à réaliser mensuellement sur l’eau de piscine
- identification et numération - germes prévus par la réglementation - Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus - dosage des matières organiques; - dosage des chlorures, des nitrites.  Normes de qualité de l’eau de piscine - Bactéries aérobies revivifiables à 37°c < 100/ ml - Coliformes totaux < 1/100 ml - Absence de coliformes fécaux dans 100 ml - Absence de P.aeruginosa, de S. aureus dans 100 ml pour 90% des échantillons. - Absence de légionelles dans 1 litre d’eau Crespin C. ADJIDÉ

Conclusion La gestion des risques dans une zone à environnement contrôlé Autodiscipline  Cohérence  Formation et information du personnel  Éducation à la gestion des risques du personnel La vigilance environnementale dans une zone à environnement contrôlé repose sur :  Démarche de gestion des risques  Démarche d’assurance qualité  Évaluation du risque (dose infectante, état immunitaire) connaissance des dangers analyse des expositions mise en place de mesures préventives et d’une stratégie de suivi de qualité Crespin C. ADJIDÉ

Gestion globale structurée des risques à l’hôpital
hygiène protocoles Bonnes pratiques Pharmacovigilance Matériovigilance Hémovigilance Biovigilance Labo GBEA Imagerie Urgences Bloc USI Réa Exploration fonctionnelle Unité de Soins Stérilisation Air Eau Gaz Électricité Informatique Chauffage Installations Constructions Sécurité incendie Climatisation Téléphone Qualité et sécurité des bâtiments et des installations Qualité et sécurité du plateau technique Qualité et sécurité des pratiques médicales et des soins Le Patient et le droit à l’information Gestion globale structurée des risques à l’hôpital Crespin C. ADJIDÉ

Crespin C. ADJIDÉ Unité d’hygiène et d'épidémiologie hospitalière

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