Infections ostéoarticulaires. Service de rhumatologie.

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1 Infections ostéoarticulaires. Service de rhumatologie.
Grados Franck Service de rhumatologie.

2 Arthrite septique. = prolifération intraarticulaire d’un microorganisme = urgence diagnostique et thérapeutique : ponction articulaire avant toute antibiothérapie.

3 Arthrite septique expérimentale chez le lapin :
3 stades : - liquidien = modification du liquide articulaire - synovial > 11 jours : réaction inflammatoire de la synoviale - ostéoarticulaire > 17 jours : atteinte osseuse aux insertions capsulosynoviales

4 Epidémiologie FdR généraux: Âge > 60 ans Diabète Corticothérapie
immunosuppresseur Néoplasie Éthylisme,Toxicomanie PR I. Rénale sévère / I. hépato-cellulaire Grossesse et post-partum FdR locaux: Infiltration IA de corticoïdes. Prothèse. Chirurgie récente. Traumatisme, plaie.

5 Epidémiologie: bactériologie
Staphylococcus aureus : 60% Streptococcus :10 % BGN : 20 % Polymicrobienne : 5% + N. gonorrhoeae, B. burgdoferi, Candida albicans, Brucella, S. pneumoniae ...

6 Physiopathologie : 3 mécanismes: Hématogène. Inoculation directe.
(infiltration/traumatisme/ chirurgie) Par contiguïté.

7 Examen clinique : Le + svt mono arthrite
A- Le syndrome articulaire local Douleur d’installation rapide, le plus souvent intense, d’horaire inflammatoire. Impotence fonctionnelle. Signes inflammatoires locaux: augmentation de volume, rougeur, chaleur. Epanchement intraarticulaire. Diminution des amplitudes articulaires. Douleur à la mobilisation de l’articulation.

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9 Examen clinique : Recherche d’une plusieurs adénopathies satellites.
Recherche d’une porte d’entrée.

10 Examen clinique : B- Syndrome infectieux général: Fièvre ou fébricule.
Frissons : spécifique, utile pour le diagnostic différentiel. Tachycardie. Asthénie.

11 Examen clinique : Recherche d’une complication: Chute tensionnelle.
Marbrures. Apparition ou modification d’un souffle cardiaque (endocardite ?).

12 C- Formes cliniques atypiques:
Fièvre manquante ou masquée par antipyrétique. Antibiothérapie préalable = arthrite septique décapitée = symptomatologie plus frustre. Polyarthrite septique rare rechercher endocardite. Oligoarthrite: gonocoque: association à ténosynovites et éruption cutanée pustuleuse. Tuberculose: moins inflammatoire, plus lent.

13 Tuberculose au poignet:

14 D- cas particulier du pied diabétique:
Douleur, induration, rougeur, augmentation chaleur locale. Écoulement purulent. La recherche d’un contact osseux par un guide métallique dans la plaie est un bon élément d’orientation pour suspecter une infection osseuse. Ne pas faire d’écouvillonnage de la plaie, mais prélèvements profonds après nettoyage et débridement et biopsie osseuse.

15 Examens complémentaires :
Ponction articulaire. Hémocultures. Prélèvement de la porte d’entrée. NFS VS CRP. Radio de l’articulation face et profil Si hanche: échographie articulaire : recherche épanchement avant ponction. ETT si souffle ou si hémoc + à staph ou strepto.

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17 Examens complémentaires :
Ponction articulaire: Liquide inflammatoire > 2000 leucocytes par mm3 et même le plus souvent purulent à prédominance de polynucléaires neutrophiles altérés. Présence de bactérie à l’examen direct et en culture. L’examen direct est positif dans 40 % des arthrites septiques. Ne pas oublier d’ensemencer directement le liquide articulaire sur flacon d’hémocultures aérobie et anaérobie, de rechercher les microcristaux pour le diagnostic différentiel, et si arthrite traînante ou terrain à risque (sujet âgé ou immigré ou ATCD de contage tuberculeux ou de tuberculose) recherche spécifique de mycobactéries. Si patient immunodéprimé : recherche spécifique de champignons.

18 Examens complémentaires :
Hyperleucocytose à prédominance de polynucléaire neutrophiles. Syndrome inflammatoire biologique le plus souvent important: - Vitesse de sédimentation accélérée. - CRP augmentée. - anémie microcytaire inflammatoire. - hyperplaquettose.

19 Examens complémentaires :
Radiographies: Normales dans les premières semaines en dehors d’une tuméfaction des parties molles. L’IRM permet le diagnostic précoce des ostéite et ostéomyélite. - Pincement rapide diffus de l’interligne articulaire. - Aspect flou, mité, grignoté des corticales. - Érosion osseuse. - Déminéralisation osseuse locale. - Apposition périostée.

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22 Ostéite du calcanéum:

23 Ostéo-Arthrite de la symphyse pubienne :

24 IRM : ostéite de la base du premier métatarsien :

25 Diagnostic différentiel :
Bursites septiques. Ténosynovites septiques. Arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose). Erysipèle. Rhumatisme inflammatoire débutant par une monoarthrite (PR, spondyloarthrite de forme périphérique, dont arthrite réactionnelle). Arthrite post-injection de corticoïdes (= réaction microcristalline précoce post-injection).

26 Bursite septique :

27 Goutte :

28 Chondrocalcinose :

29 Chondrocalcinose :

30 Traitement des infections ostéoarticulaires :
Ponction évacuatrice et antibiothérapie si récidive épanchement, ponctions itératives +/- lavage. si récidive épanchement, arthroscopie lavage ± effondrement des cloisons et synovectomie. Immobilisation.

31 Durée de l’antibiothérapie :
Bursite septique = 10 jours à 3 semaines. Arthrite gonococcique = 7 à 10 jours. Arthrite septique aigue (< 10 jours) = 4 à 6 semaines. Arthrite septique > 10 jours, spondylodiscite = 6 à 12 semaines. Ostéite aigue (< 3 à 4 semaines) = 6 à 12 semaines. Ostéite chronique = 12 à 24 semaines.