 participation des personnes à la société  citoyens  usagers  Politiques sociales = droits, citoyenneté et santé des personnes vulnérables  désinstitutionnalisation.

 participation des personnes à la société  citoyens  usagers  Politiques sociales = droits, citoyenneté et santé des personnes vulnérables  désinstitutionnalisation ? Ou équité ? par rapport à : la solidarité dans l’évolution des politiques publiques… France, Europe. CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

CREAI de Bretagne. ANCREAI
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Les sens de la rencontre entre l’usager et les acteurs des pratiques sociales … s’inscrit dans une approche qui s’impose peu à peu… 1) USAGER : qui a un droit d’usage (force de ce type de droit), 2) USAGER CITOYEN : qui participe à la vie en société , qui « prend le pas » (non pas un alibi, mais un moteur) 3) Notre action estimée en fonction de critères renouvelés - plus d’accès aux droits - et plus de participation à la vie en société (cf. LOIS 2002, 2005, 2007) CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

(à voir : gouvernance) Du côté des personnes morales, les 4 clefs du positionnement : A) Cohérence : mettre tout en place, convoquer tous les savoir faire (cf. évaluation interne), B) Opportunité, non seulement nous savons faire, mais de plus : c’est prioritaire (en croisant subsidiarité à l’européenne, et sécurisation des familles –des mères), C) les effets : suite à notre action, l’usager a plus de droits ouverts et plus de participation sociale (citoyenneté, jusqu’à l’expertise profane) D) Qui prendra soin de ceux qui prennent soin ? CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

La solidarité CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

CPOM Participation sociale Droits Fondamentaux… CNCDH : prisons
Santé, OMS, CIF, CIM10 Droits Fondamentaux… CNCDH : prisons Migrants parité Clinique Convergence… Évolution des modèles sociaux européens Ethique Ethique Constitution. Plus de lois en 5 ans qu’en 50 ans Parité, Féminisme, Aide aux mères démographie RGPP…LOLF, ARS Etat, collectivités Europe, SSIG SIEG Territoires/proximité Désinstitutionalisation solidarité HPST Utilitarisme// égalitarisme Sanitaire/Médico-social CG. MDPH. C.Inf.Préo Territoires Droit commun/spécifique Ex : reconnaissance handicap psychique Maîtrise des finances publiques Expertise, recevabilité des 1. usagers (ex: ARS) 2. Professionnels (+ recherche appliquée Plateforme régionale) Loi sociale Droit des usagers Gestion des structures Gouvernance Projets = Régulation sociale et économique Évaluation (+ opportunité) (Anesm / RBP) CPOM Prendre Soin (1, 2) CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

La sécurisation : notre patrimoine depuis 1945, LE VOLANT MOTEUR, économique social, les 4 branches : famille, maladie-maternité, vieillesse, accident du travail + la future 5ème ? Autonomie (handicap-dépendance) CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Les choix de la solidarité nationale. Le volant moteur de la protection sociale dans le PIB (2007) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Autre manière de représenter l’importance des dépenses de solidarité : essentielles dans les dépenses publiques CREAI de Bretagne. ANCREAI

Le gouvernement veut baisser les impôts et réformer les grands postes de dépenses : l’Etat, la sécurité sociale, l’hospitalisation. (et les budgets des collectivités ?) Mais sans oublier que les dépenses de solidarité sont constitutives de la vitalité économique… ? Asso : administrations de sécurité sociale ; ODAC organismes divers d’administration centrale ; APUL, administrations publiques locales (notons, 194 Md € = 9,5 % du PIB (2000 Md €) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Les choix de la solidarité nationale. Quelle protection ? Répartition toutes prestations de protection sociale (2007) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Les choix de la solidarité nationale. Quelle protection ? Répartition prestations protection sociale dans PIB (2007) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Les choix de la solidarité nationale. Quelle santé publique ? Pourcentages des dépenses d’assurance maladie (2006) CREAI de Bretagne. ANCREAI

A partir des disparités par rapport au familialisme… a) Grande Bretagne ; b) pays de l’est ; c) pays méditerranéens ; d) pays de Nord ; (e) France, Allemagne ; Prenons la mesure des disparités intra-européennes importantes: (a) Grande Bretagne ; égalitarisme, solvabilisation, interventionnisme (++) seulement en cas de danger (b) pays de l’est ; interventionnisme (dépassé), libéralisme (c) pays méditerranéens ; sécurité santé, mais non familialisme (effondrement de la natalité et de la solidarité) (d) France, Allemagne ; familialisme (+ en France : égalitarisme : travail des femmes , et faible solvabilisation) (e) pays du Nord ; égalitarisme = féminisme, + non-discrimination, solvabilisation (++). CREAI de Bretagne. ANCREAI

Pour mémoire…les dépenses des CG, dont près 30 Md € en budget social source : Action sociale / Drees. Les dépenses d'aide sociale des départements continuent à augmenter En 2007, l'aide sociale liée au RMI a constitué le premier poste de dépense du budget social des conseils généraux. Année après année, inexorablement, les conseils généraux voient leur budget social augmenter. Ainsi, en 2007, leurs dépenses totales nettes d'aide sociale se sont élevées à 26,4 milliards d'euros (dont 25 milliards pour la France métropolitaine), contre 25,1 milliards l'année précédente, selon une récente étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Entre 2003 et 2007, ces dépenses ont progressé de plus de 11 milliards d'euros ! Les dépenses d'aide sociale se répartissent en cinq postes principaux : l'aide sociale aux personnes âgées, l'aide sociale aux personnes handicapées, l'aide sociale à l'enfance, les dépenses liées au revenu minimum d'insertion (RMI) et les autres postes (dépenses de personnel, services communs et autres interventions sociales). En 2007, les quatre premières catégories ont augmenté de 3 % en euros constants pour représenter 89 % des dépenses brutes d'aide sociale des départements. « Une proportion voisine de celle de 2006 », note l'étude. La DREES a analysé les dépenses brutes d'aide sociale des départements de France métropolitaine. L'aide sociale liée au RMI. Depuis la décentralisation intervenue en 2004, l'aide sociale aux allocataires du RMI, des contrats insertion-revenu minimum d'activité (CI-RMA) et des contrats d'avenir est devenue le principal poste de dépense des départements. En 2007, elle représentait 29 % du total des quatre grandes catégories de dépenses nettes, devant l'aide sociale aux personnes âgées (26 %), à l'enfance (25 %) et les dépenses relatives aux personnes handicapées (20 %). En France métropolitaine, les dépenses brutes liées au RMI (allocation et insertion), aux CI-RMA et aux contrats d'avenir sont passées de 6,3 milliards d'euros en 2006 à 6,5 milliards en 2007, soit une augmentation de 1 %. Le nombre d'allocataires de ces trois dispositifs a, quant à lui, reculé de 3 %. Dans ces dépenses, le versement de l'allocation du RMI a contribué à hauteur de 5,3 milliards d'euros (- 2 % en un an). Dans le même temps, le nombre d'allocataires payés au titre du RMI diminuait de 5 %. La baisse des dépenses brutes d'allocations de RMI a été compensée par la hausse des dépenses brutes liées aux CI-RMA et aux contrats d'avenir. CREAI de Bretagne. ANCREAI

Dépenses des CG, suite… Deuxième poste budgétaire, les dépenses nettes d'aide sociale aux personnes âgées se sont élevées à 5,8 milliards d'euros en 2007 (+ 6 % par rapport à 2006) pour 1,2 million de personnes. Outre la prise en charge de la dépendance, les départements financent les dépenses d'hébergement des personnes âgées, dans le cadre de l'aide sociale à l'hébergement, et, plus marginalement, les aides ménagères, ainsi que divers services. Parmi l'ensemble des dépenses brutes des départements en faveur des personnes âgées, 52 % sont consacrées aux personnes âgées vivant en établissement ou dans des familles d'accueil, que ce soit au titre de la prise en charge de l'hébergement ou de la dépendance. Et les dépenses d'APA en établissement représentent 44 % de ces dépenses (+ 7 %). En moyenne annuelle, personnes en ont bénéficié en 2007 (+ 4 %). Les dépenses brutes allouées à l'aide à domicile des personnes âgées ont affiché une hausse de 6 % en 2007, par rapport à L'essentiel de ces dépenses est consacré à l'APA à domicile, qui pèse pour 64 % des dépenses totales d'APA. En 2007, 620 000 personnes ont bénéficié de l'APA à domicile, soit 8 % de plus que l'année précédente. L'aide sociale à l'enfance. En 2007, les dépenses nettes des conseils généraux pour l'aide sociale à l'enfance (ASE) se sont établies à 5,6 milliards d'euros, en légère augmentation par rapport à 2006 (+ 2 %), à l'image de l'évolution du nombre de bénéficiaires, qui a connu une hausse de 1,4 % en La structure des dépenses d'ASE est restée stable en 2007 : les dépenses brutes les plus importantes restent celles relatives aux placements en établissement (49 %), suivies des placements d'enfants en famille d'accueil (25 %). Les allocations mensuelles (secours, bourses et autres aides financières) ont représenté 5 % des dépenses, les actions éducatives à domicile et en milieu ouvert 6 % et les mesures de prévention spécialisée 4 %. L'aide sociale aux personnes handicapées. Les dépenses nettes consacrées aux personnes handicapées ont progressé de 7 % en 2007, atteignant 4,4 milliards d'euros. Elles ont concerné personnes réparties, pour moitié, entre aides à domicile (ACTP, PCH, aides ménagères) et accueil familial ou en établissement. Les dépenses liées à l'accueil constituent le poste le plus important des dépenses brutes engagées par les départements : 3,8 milliards d'euros en 2007, soit près de quatre cinquièmes des dépenses brutes, en augmentation de 5 % entre 2006 et « Cette évolution traduit un engagement de long terme des conseils généraux pour développer l'accueil des personnes handicapées en établissement ou chez des particuliers », précise l'étude. Les dépenses afférentes aux deux prestations PCH et ACTP des personnes de moins de 60 ans ont augmenté de 10 % entre 2006 et La baisse des dépenses d'ACTP (547 millions d'euros en 2007, soit – 12 %) a été compensée par la hausse de celles relatives à la PCH (237 millions d'euros en 2007, soit + 174 % en un an). CREAI de Bretagne. ANCREAI

Le patrimoine des français : la sécu (les 4 branches). Une ouverture des droits sociaux issue du CNR et des acteurs de la libération (Philip, Villon, etc… de Gaulle, Laroque, Bacon, etc : Ordonnances 4/10/45 (sécu) et 19/10/45 (mutualisme) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Part (%) dépenses de protection social dans le PIB (1981-2007) Drees.
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Volant moteur de sécurisation, Contribuant à faire « tourner l’économie », Atténuant mais sans y remédier les inégalités, voire le clivage CREAI de Bretagne. ANCREAI

BIP 40. Evolution des inégalités (1980-2006) www.bip40;org
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LE CLIVAGE CROISSANT… Population et emploi – en millions ( ) INSEE/DARES/ L’état de la France/La découverte/Creai Bretagne A noter :  l’augmentation régulière du nombre de personnes concernées par le marché du travail, et l’augmentation du nombre total d’emplois (dont près d’1/6ème d’emplois aidés) à la fin des années 90,  mais dans cette augmentation d’emplois, la croissance du nombre d’emplois payés au SMIC (dorénavant 1/6ème des emplois), contribuant à l’apparition vers puis au renforcement vers 1999 de la crainte de la précarité (la « liminalité », la crainte d’être « en limite » de risque de non-sens social)  d’autant que le chômage (au sens du Bureau International du Travail)) après avoir constamment augmenté jusqu’à tripler en vingt ans de 1977 à 1997, diminue peu, puis augmente du fait de la crise CREAI de Bretagne. ANCREAI

Le handicap se conjugue au pluriel
Limitations > 6 mois 10.4 % Invalidité reconnue 7.6% 1.8% 0.7% 2.7% 2.7% 5.1% 1.5% (Rappel) Population des plus de 16 ans, vivant en domicile ordinaire, Ayant au moins une incapacité, une limitation déclarée ou une invalidité reconnue : % 11.9% Incapacités 21.2% CREAI de Bretagne. ANCREAI Source : enquête HID-INSEE

Loi 2005-102 : enfin : dépasser la notion de handicap
toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société Subie dans son environnement, par une personne en raison d’une altération substantielle, durable et définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives, ou psychiques, D’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. Au-delà de la notion de handicap : Déficiences Incapacité Désavantages + Environnement (impact de la situation : quand elle renforce ou diminue la participation sociale) CREAI de Bretagne. ANCREAI

Droit à la solidarité sur l’ensemble du territoire, droit à la compensation des conséquences du handicap (quels que soient : l’origine ou la nature de la déficience accompagnement des aidants droit au cadre ordinaire de scolarité, de travail et de vie Citoyenneté (vote…) CREAI de Bretagne. ANCREAI

La vie comme elle va : du projet de vie au projet individualisé. Par exemple dans le projet de scolarisation La révision périodique du projet individualisé suppose celle du projet de vie (moment de l’action), c’est une responsabilité de bientraitance (être « aux côtés »), le geste en plus, au-delà du « cure » et du « care »… Pour l’établissement ou le service : Prendre contact avec le représentant légal, les aidants (toujours situer la personne dans son histoire, sa famille, ainsi du moins qu’elle pourrait le souhaiter ; s’il le faut remonter le temps) Ouvrir les possibles, reconnaître et diversifier les solutions, les intervenants, les paires, et consolider la vraie permanence plutôt que la routine CREAI de Bretagne. ANCREAI

S’inscrire dans les enjeux. Anticiper la refonte des politiques sociales et sanitaires. - Les textes (directives européennes et lois françaises) organisent une nouvelle approche de la participation sociale (dépendance, précarité // compensation, accès aux droits) ; - Les textes coordonnent les dispositifs, dans le souci… d’apporter des services à des publics plus larges (ex : reconnaissance du handicap psychique), de maîtriser les dépenses sociales, médico-sociales et sanitaires, et de solvabiliser la demande de répondre aux critiques internationales et de référer les réponses à des guides de bonnes pratiques (l’évaluation) De favoriser les solutions ‘de droits communs’, tout en réformant le rôle de l’Etat, de faire place aux collectivités et à la société civile (mais alors, quelle place aux professionnels de la santé et de l’action sociale et médico-sociale ?) CREAI de Bretagne. ANCREAI

La RGPP La révision générale des politiques publiques et la répartition : état, collectivités, droit communautaire et la loi : hôpital, patient, santé, territoire CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

LA France AUTREMENT ORGANISÉE, à bref délais ?. Impact sur le secteur social-médico-social et de santé CREAI de Bretagne. ANCREAI

France… une autre organisation des applications à notre secteur
territoire à l’échelle des bassins de vie La famille, la femme « en avant » : aide à la famille, aux aidants Plus de participation sociale des personnes handicapées ou en difficulté , ( ex : GEVA guide d’évaluation du projet de vie selon freins et facilitateurs dans l’environnement ) L’insertion par l’économique (le + possible) Organisation en « plans » CREAI de Bretagne. ANCREAI

La revue générale des politiques publiques (RGPP) doit diminuer le déficit public, réduire les services de l’Etat à huit directions régionales, dont une ARS, Agence Régionale de Santé croisant Etat et assurance maladie. Dans ce contexte, la politique d’éducation, de santé, du social et du handicap s’organise différemment dès 2009. Au gouvernement les grands plans (par exemple Alzheimer, autisme, cancer, maternité, précarité, etc.., que les ARS et les DirCoS impulseront ). Aux conseils régionaux, généraux et aux agglomérations le plus possible de services et établissements de proximité pour la santé, le social, l’enseignement, etc. CREAI de Bretagne. ANCREAI

Notes pour mémoire… France… Des révisions qui dessinent une autre organisation RGPP (revue générale des politiques publiques) 166 mesures (dont l’Etat en région : 8 directions régionales, dont ARS, ) RGPP (rapport Lambert : l’Etat et les collectivités) rapport Ritter : ARS (agence régionale de santé, Etat // assurance maladie) : en région le suivi des plans, au local : la santé de proximité Rapport Bur : ARS hospitalisation/médico-social) Rapport Larcher : hôpitaux… Par région 1 ou 2 CHR/U ; par territoire de santé : 1 général + 2 très locaux… + EUROPE : SSIG, SIEG, (+ désinstitutionalisation ?). + rapport STIGLITZ/SEN/FITOUSSI Territoire à l’échelle des bassins de vie Rapport Attali : « libérer la croissance » : encore à l’échelle des bassins de vie Rapport Silicani : révision de la fonction publique Rapport Urvoas / Quentin : clarification des compétences (collectivités locales, « pays ») Auteurs : John Rawls, Paul Ricoeur, Gosta Esping-Andersen, Robert Castel, Amartya Sen, Jean-Pierre Lebrun, Hanna Arendt, Dominique Méda, Annie Fouquet, Irene Théry, etc. CREAI de Bretagne. ANCREAI

R.U.D présidence cabinet cabinet cabinet MINISTRE MINISTRE MINISTRE DG
DR DR DR DR DR DR DR cohésion sociale ARS Agence régionale de santé préfet Collectivité // bassin de vie Collectivité // bassin de vie Collectivité // bassin de vie Collectivité // bassin de vie Collectivité // bassin de vie Collectivité // bassin de vie CREAI de Bretagne. ANCREAI

Organisation des réponses aux personnes
ANESM, ANAP, CNSA, ONED Détermination des plans Impulsion des plans Normes : communautaires ou parlementaires ? DR et ARS : animation des plans Organisation des réponses aux personnes CREAI de Bretagne. ANCREAI

Dir Cos : ingénierie sociale ARS : animation des plans, feuille de route… 1) hospitalisation, 2) médecine proximité, 3) médico-social, 4) prévention, 5) promotion de la santé, 6) gestion des risques, 7) urgence sanitaire, 8) environnement réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie H réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie CG H H réponses coordonnées à l’échelle de la communauté hospitalière réponses coordonnées à l’échelle de la communauté hospitalière H CG CREAI de Bretagne. ANCREAI

Dir Cos : ingénierie sociale ARS : animation des plans, feuille de route… 1) hospitalisation, 2) médecine proximité, 3) médico-social, 4) prévention, 5) promotion de la santé, 6) gestion des risques, 7) urgence sanitaire, 9) environnement Espace des schémas interconnectés Ouverture des droits Impact des plans Analyse des attentes et besoins Ouverture des droits Espace des schémas dep. Analyse des attentes et besoins Ouverture des droits Impact des plans CREAI de Bretagne. ANCREAI

La question du territoire opportun (guidée par la réforme ARS) 1) hospitalier/santé et 2) proximité : exemple (simplifié !?) réponses coordonnées à l’échelle de la communauté hospitalière H H réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie H réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie réponses coordonnées à l’échelle du bassin de vie CG réponses coordonnées à l’échelle de la communauté hospitalière CREAI de Bretagne. ANCREAI

Evolution des territoires : de santé, de communauté hospitalière, de proximité CREAI de Bretagne. ANCREAI

Une structuration en bassins de proximité FOND PAYS Des choix médicaux inscrits dans les secteurs sanitaires FOND SECTEURS SANITAIRES CREAI de Bretagne. ANCREAI

Pour mémoire… Typologie des secteurs de psychiatrie générale source : IRDES. Rapports d’act. des secteurs 2003, Drees. Insee Enquête SAE 2003, ES 2001, EHPA 2003, Drees. CREAI de Bretagne. ANCREAI

Notes pour mémoire… France… Des révisions qui dessinent une autre organisation CREAI de Bretagne. ANCREAI

La loi HPST : hôpital, patient, santé, territoires.
ARS 1) hospitalisation, 2) médecine de proximité, 3) médico-sociale, 4) prévention 5) promotion de la santé 6) Gestion des risques 7) Veille urgence sanitaire (ex : pandémie ) 8) Environnement + les deux échelles : les schémas régionaux, et les territoires de vie (échelle de proximité, de service) CREAI de Bretagne. ANCREAI

une autre organisation
Préfet région Dir Cos Ingénierie sociale cohésion sociale, SAP * 4) prévention 5) promotion de la santé ARS (HPST) 1) hospitalisation, 2) médecine de proximité, 3) médico-sociale, 4) prévention 5) promotion de la santé 6) Gestion des risques 7) Veille urgence sanitaire (ex : pandémie ) 8) Environnement Lien avec société civile (CISS, etc.) CG (ou C Reg un jour ?) (plusieurs bassins de vie par CG ou inter CG) insertion Protection enfance famille 3) médico-sociale, 4) prévention 5) promotion de la santé * Services à la personne CREAI de Bretagne. ANCREAI

Des critères renouvelés
Dir Cos et autres Dir Etat ARS CG Accès de la personne à tous les droits et biens fondamentaux Appui à la famille (la mère)…………………………… Après interventions, la personne a-t-elle vu ses droits accrus ? Primauté du droit commun…………………………………………… CREAI de Bretagne. ANCREAI

Des « trend », des poussées, des faits majeurs
Dir Cos et autres Dir Etat ARS CG (impact de la crise)………………………………………………… Vitalité du Volant économique social……………………………… L’Europe (équité, gestion (CPOM), proximité, désinstitutionalisation) La famille……………………………………………………………………. Reconnaissance du handicap psychique……………………… Reconnaissance de l’autisme ………………………………………. CREAI de Bretagne. ANCREAI

ARS (HPST) Etat, Dir Cos Ingénierie sociale Bassins de vie
un autre paysage Etat, Dir Cos Ingénierie sociale ARS (HPST) 1) économies, 2) Soins haut niveau ; 3) santé OMS en progrès 4) Lieu de vie : du sanitaire vers le médico-social (déploiement ?) Bassins de vie (région, département, agglomérations) réponses aux besoins de proximité préfet CREAI de Bretagne. ANCREAI

La vie comme elle va : projet de vie ; projet individualisé.
La dimension du projet individualisé est celle du service rendu, interdisciplinaire , du contrat, de la faculté professionnelle d’assumer le croisement et l’harmonie des missions, diverses, voire paradoxales (cf. préambule de la loi sociale sur l’utilité sociale : participation, vie collective, formation, culture, sécurité, protection, autonomie, la dimension du projet de vie est celle de l’ouverture au monde, de la connaissance de soi, des droits et des potentialités, de l’attachement, de l’appartenance, de la destinée, de la découverte, de l’accès à la SANTE dans les deux dimensions on prend en compte le sujet, dans tous les aléas de son être au monde, et comme on lui ouvre le monde, on l’y accompagne puisque l’on sait qu’il n’y a pas pire inégalité que de traiter en égaux des inégaux. CREAI de Bretagne. ANCREAI

Désinstitutionalisation ou réponses coordonnées

L’enjeu de la solidarité… A) L’institution :
L’enjeu de la solidarité… A) L’institution : * une opportunité : la réponse aux besoins et attentes des usagers et de leurs aidants * un projet // la commande sociale, * des valeurs, * des contrats, une organisation des délégations, * des acteurs, * une façon de prendre soin de ceux qui prennent soin * Mais : ghetto si réunion de plus de 6 personnes au motif de leur problématique ? … B) La désinstitutionalisation pour : Inverser les influences déshumanisantes considérées comme partie intégrantes des institutions , alors que toute personne a le droit de vivre dans son milieu et de participer à la vie en société. … C) Pour autant, la justice –l’équité- (John Rawls) ou l’état providence (Gosta Esping-Andersen), ou la capabilité soutenue (Amartya Sen) contribuent à la vie en société pour l’usager. CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Désinstitutionalisation… Quels sens aujourd’hui, à la croisée des chemins 1) L’usager solvabilisé qui se sert au marché des services, avec la satisfaction comme seule évaluation. 2) la transformation de l’établissement en service, 3) tout un dispositif proposé aux familles et aux usagers : des services et les accueils diversifiés (temporaire, d’urgence, de moyen ou long cours), les aides à la domiciliation et au parcours adaptés, etc. CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Nouvelles institutions Institutions ordinaires (ex : école)
2) Evolution institutionnelle L’institution Relais diversifiés Nouvelles institutions 1) Désinstitutionnalisation (« fuites » des usagers) Marché des services, Institutions ordinaires (ex : école) Sas pour assumer Milieu ordinaire Habitat, travail, vie sociale CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Unités de vie Accueil temporaire Relais diversifiés Pas plus de 6 personnes Dispositif de soutien Appartements groupés Milieu ordinaire Habitat, travail, vie sociale Organisation des réponses aux personnes Dispositif diversifié CREAI de Bretagne. ANCREAI

Pour valoriser les réponses. Divers domaines d’évaluation, pour l’évaluation interne et externe. OPPORTUNITÉ… BESOINS PERTINENCE OBJECTIFS COHERENCE EFFICACITE MOYENS EFFICIENCE RESULTATS CREAI de Bretagne. ANCREAI 60

+ de Participation, satisfaction
Les projets de vie et les dynamiques institutionnelles le projet de service, vers l’évaluation interne, puis externe Opportunité PERTINENCE Le sens, projets de vie, projet de structure BESOINS OBJECTIFS COHERENCE Actions, et projets personnalisés EFFICACITE ???? EFFICIENCE + de Participation, satisfaction MOYENS RESULTATS attendus CREAI de Bretagne. ANCREAI

Désinstitutionnalisation ? Point de vue du curateur public (Québec 2006) Définition"La désinstitutionnalisation n'est pas un mouvement propre au Québec, ni un processus qui s'adresse strictement aux personnes qui ont des problèmes de santé mentale. La psychiatrie fut toutefois l’une des premières institutions intervenant auprès des déviances à appliquer un tel programme. La désinstitutionnalisation des personnes présentant des problèmes psychiatriques comporte trois aspects : une philosophie, un processus et des faits. Le mouvement de désinstitutionnalisation s'appuie avant tout sur une philosophie qui met l'accent sur les droits et libertés des individus et elle vise à humaniser les soins de santé mentale. De ce point de vue, la désinstitutionnalisation repose sur un principe qui tend «à inverser les influences déshumanisantes considérées comme étant partie intégrante de l'organisation traditionnelle des soins de santé mentale.» Dans le contexte des conditions marquant le système d'intervention auprès de la maladie mentale avant les années 1960, cette philosophie s'est exprimée sous deux formes principales : l'abandon progressif de l'asile comme modèle d'intervention auprès des personnes malades mentales et le recours limité à l'hospitalisation." (Henri Dorvil et Herta Guttman (dir.), Annexe 1 : 35 ans de désinstitutionnalisation au Québec, , de : Comité de la santé mentale du Québec, Pour une réponse efficace et efficiente aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux graves. Rapport soumis au Ministre de la Santé et des Services Sociaux. Québec, Gouvernement du Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, octobre 1997) C'est en Scandinavie, dans les années 1960, qu'apparaît d'abord ce mouvement d'ouverture vers la communauté, autour du concept de «normalisation». «La normalisation—renommée plus tard "valorisation sociale» — réfère à l'idée selon laquelle toute personne a le droit strict de vivre dans son milieu et de participer à la vie de sa communauté. Le mouvement a d'abord touché les personnes handicapées, puis il a essaimé en santé mentale pour rejoindre finalement les services aux personnes âgées en perte d'autonomie. La désinstitutionnalisation était désormais à l'ordre du jour.» (Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Plan d'action sur les services aux aînés en perte d'autonomie : Un défi de solidarité, Québec, Gouvernement du Québec, 2005, p. 28) Enjeux… Aujourd'hui, au Québec, même si elle est depuis longtemps l'orientation officielle des autorités de santé publique dans le monde, même si elle est pratiquement réalisée, même si elle est promue par le milieu médical et les organismes communautaires de défense des handicapés et des malades mentaux, la désinstitutionnalisation a plutôt mauvaise presse dans l'opinion publique. Lorsqu'on en parle, on insiste moins sur ses aspects positifs («démystification» de la maladie mentale, humanisation du traitement, diminution des séjours à l'hôpital) que sur ce qui en serait les aspects négatifs : le développement de l'itinérance, l'augmentation de la toxicomanie, l'alourdissement du fardeau des familles, la criminalisation de bon nombre de malades mentaux, l'abandon à leur sort de plusieurs d'entre eux. CREAI de Bretagne. ANCREAI

Quelques détails (!)… CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

S’INSCRIRE DANS LES ENJEUX…. Plus de lois en cinq ans qu’en cinquante ans loi : décret budgétaire comptable du 22/10/2003 ; participation des usagers ; CROSMS ; accueil temporaire, CHRS, évaluation interne et externe, etc. (rappel) loi sur le droit des malades (mars 2002) (rappel) prévention de la maltraitance institutionnelle (rappel) rapport Briet-Jamet, (CNSA + décentralisation) CIF (classification internationale du fonctionnement, handicap et santé) PEP, plan d’épargne populaire, retraite (décret du 21/04/2004), Les lois de finances, y compris sécurité sociale (pour mémoire) , lois sur le droit d’asile (10/12/2003), l’accueil et la protection de l’enfance (2/1/2004), loi formation professionnelle tout au long de la vie (4/5/2004)) Loi relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ; CNSA (30/6/2004), Loi ; l’autonomie financière des collectivités territoriales (29/7/2004), Loi relative à la politique de santé publique (9/8/2004), Loi « libertés et responsabilités locales »(13/8/2004) Décentralisation ! Loi portant réforme de l’assurance maladie (13/8/2004) Pour mémoire : Loi portant réforme de l’Etat ; Pôles régionaux de l’Etat (décret du 5/10/2004), LOLF, Lois , 18/1/2005 ; cohesion sociale, et , 26/7/2005 ; services à LA PERSONNE Décrets sur les ITEP, ESAT, lieux de vie, accueil temporaire, Loi du 27 juin 2005 assistants maternels et assistants familiaux, Droits, libertés, égalité des chances ; personnes handicapées loi (ex : compensation, reconnaissance du handicap psychique) Loi ( du 24 juillet 2006) sur l’immigration et l’intégration 2007 : protection de l’enfance, protection juridique des adultes, prévention ( délinquance, récidive) 2009 : HPST, ARS… CREAI de Bretagne. ANCREAI

S’inscrire dans les enjeux : animer l’évolution des droits des personnes handicapées et de la cohésion sociale : Le processus d’équité et de refonte de la protection sociale en Europe… est marqué par : le principe d’équité plutôt que l’égalité, le droit individuel d’accès aux biens premiers, aux droits communs, à l’insertion, à la formation, plutôt qu’une solidarité qui mettrait « à part », Donc, la non discrimination plutôt que la spécialisation Le principe de proximité (responsabilisation du niveau local : départements, communes, et aussi établissements/services, La solvabilisation et le droit de choix au marché des prestations de services plutôt que la place institutionnalisée la désinstitutionalisation (le service plutôt que l’établissement). CREAI de Bretagne. ANCREAI

Europe : mise en place d’objectifs communs (la convergence)… selon une politique décidée par la commission et entérinée par les gouvernements, et très marquée par le souci de consolider le primat : du droit commun, du droit de l’usager et de la participation à la vie en société de la territorialisation, et des décisions « au plus près » de l’usager, du [mythe] ou de la [réussite] du guichet unique CREAI de Bretagne. ANCREAI

1. Evolutions des modèles sociaux européens ?
vers une convergence totale des modèles sociaux ? ou des subsidiarités nationales possibles à partir d’un modèle unique très basique ? CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

A partir des disparités par rapport au familialisme… a) Grande Bretagne ; b) pays de l’est ; c) pays méditerranéens ; d) pays de Nord ; (e) France, Allemagne ; Prenons la mesure des disparités intra-européennes importantes: (a) Grande Bretagne ; égalitarisme, solvabilisation, interventionnisme (++) seulement en cas de danger (b) pays de l’est ; interventionnisme (dépassé), libéralisme (c) pays méditerranéens ; sécurité santé, mais non familialisme (effondrement de la natalité et de la solidarité) (d) France, Allemagne ; familialisme (+ en France : égalitarisme : travail des femmes , et faible solvabilisation) (e) pays du Nord ; égalitarisme = féminisme, + non-discrimination, solvabilisation (++). CREAI de Bretagne. ANCREAI

Europe : accélération de la mise en place d’objectifs communs (la convergence ++) On ne dira plus « services publics » : on dira SSIG (publics, délégués non lucratifs, ou économiques), Dira-t-on aussi : association d’utilité publique ? Donc la révision du modèle social européen (prévue)… SSIG : services sociaux/santé d’intérêt général (la France remet son rapport sur les SSIG ; avant décision de la commission et du parlement) Mais toujours possibles : des subsidiarités CREAI de Bretagne. ANCREAI

assumer le sens de nos pratiques au moment où elles vont être interrogées car… arrivent les Recommandations de Bonnes pratiques (de l’ANESM) … L’état de l’art ou bien des normes ? Des contenus à interroger… ex de RBP CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

« bientraitance » (démarche positive et mémoire du risque) Culture du respect ; manière d’être au-delà des actes référencés, valorisation de l’expression des usagers, aller et retour entre penser et agir, démarche continue d’adaptation à une situation donnée, L’usager co-auteur de son parcours Donner une réalité à la liberté de choix, accompagnement à l’autonomie, communication individuelle et collective, projet d’accueil et d’accompagnement défini et évalué, Qualité du lien entre professionnels et usagers, respect de la singularité / fondement du projet d’intervention, vigilance pour la sécurité physique et le sentiment de sécurité, cadre institutionnel stable, Structures et accompagnements, enrichis par contribution interne, externe, Travailler avec l’entourage et respecter les relations de l’usager avec ses proches, s’articuler avec les ressources extérieures, promouvoir l’expression et l’échanges des perspectives, s’ouvrir à l’évaluation et la recherche (+ animer des journées d’études) Soutien aux professionnels dans leurs démarche de bientraitance - Promotion de la parole de tous les professionnels, prise de recul encouragé et accompagnée (analyse de la pratique), projet de service participatif, évalué CREAI de Bretagne. ANCREAI

« conduites violentes en établissement accueillant des adolescents ; prévention et réponses» Identifier, observer, analyser la violence (la violence : situation, acte dans son contexte ; donc la prévention : éviter la reproduction des conditions) - identifier, observer et analyser prévoir des protocoles d’information internes et externes, (groupes de parole, etc.) Procurer une sécurité de base, - À travers l’organisation et le fonctionnement de l’établissement. À travers l’accompagnement individualisé, Mettre en œuvre une prévention et des interventions ciblées Élaborer, partager des références et coordonner les interventions ; mettre en œuvre des actions psycho-socio-éducatives pour la prévention et le traitement de la violence ; aménager des conditions de participation et de médiation pour prévenir et traiter la violence Traiter une situation de violence - Traiter la crise (repérer les phases, évaluer la gravité, assumer l’autorité, utiliser des protocoles, contenir pour protéger voire isoler (urgence), - Traiter la situation de violence au-delà du moment de crise (« debriefing » et restauration, actions de réparation, sanctions proportionnelles, encadrer les mesures de réorientation, conduire une analyse de situation, CREAI de Bretagne. ANCREAI

Le sens et nos modes d’action
Le sens et nos modes d’action ? Les institutions sont animées par des collectifs, des acteurs qui cherchent réellement à - inventer ensemble, - à rénover l’approche, - à reconnaître leurs propres inventions et celles des usagers. Et pour ce faire : mobiliser la capacité à interroger et mettre en lien les trois phases des réponses aux personnes… (ex : le « Z ») CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Conclusion L’avenir des métiers : revendiquer la subsidiarité (// Europe : respecter les directives, mais faire plus et mieux) (// Anesm : respecter les recommandations, ou faire autrement mais avec la même qualité) Savoir accompagner , agir et attester de l’intérêt de la participation à la société, (auprès de la personne et de ses aidants) et en même temps attester de ce qu’il advient aux personnes (auprès des pouvoirs publics et de la société) en se référant aux chartes des usagers CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Du côté des professionnels : (éviter le risque au moment où les qualifications, seraient en partie effacées par des registres de compétences), donc assumer les évolutions, en se basant sur : 1) la capacité à organiser le vivre ensemble (dans et hors –participation sociale), 2) la capacité à dire ce qu’il advient aux personnes accompagnées (avec elles, attestation auprès de la société), et à organiser, évaluer, ce qu’il convient (adéquation) CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

(rappel : gouvernance) Du côté des personnes morales, les 4 clefs du positionnement : A) Cohérence : mettre tout en place, convoquer tous les savoir faire (cf. évaluation interne), B) Opportunité, non seulement nous savons faire, mais de plus : c’est prioritaire (en croisant subsidiarité à l’européenne, et sécurisation des familles –des mères), C) les effets : suite à notre action, l’usager a plus de droits ouverts et plus de participation sociale (citoyenneté, jusqu’à l’expertise profane) D) Qui prendra soin de ceux qui prennent soin ? CREAI de Bretagne. ANCREAI. Droits , citoyenneté et santé des personnes vulnérables.

Le métier : revendiquer la subsidiarité : savoir accompagner selon la charte de la personne accueillie (loi ) :. Art 1. Principe de non discrimination : Dépasser la discrimination positive. L’usager = ayant droit d’usage. Art 2. Droit à prise en charge ou accompagnement adapté : Continuité. Individualisation. Art 3. Droit à l’information : Livret d’accueil, projet individualisé, etc Accès aux associations d’usagers. Accès au dossier. Art 4. Principe du libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la personne : Les interventions ont des conséquences : informons ! Participation, règlement intérieur. Aide au choix ou au consentement Art 5. Droit à renonciation : Demander le changement de prestations… Art 6. Droit au respect des liens familiaux : Participation à la famille. Et de la famille (des aidants). Art 7. Droit à la protection : Garantie de confidentialité, protection, sécurité, santé. (par tout intervenant) Art 8. Droit à l’autonomie : Intégration. Jouissance des biens. Art 9. Principe de prévention et de soutien : prévenir ; et tenir compte des conséquences de la prise en charge. Rôle des aidants Art 10. Droit à l’exercice des droits civiques : Faciliter l’exercice des droits civiques attribués à la personne accueillie Art 11. Droit à la pratique religieuse : Respect mutuel Art 12. Respect de la dignité de la personne et de son intimité : L’intimité, base de la dignité et de l’intégrité de la personne. CREAI de Bretagne. ANCREAI

 participation des personnes à la société  citoyens  usagers  Politiques sociales = droits, citoyenneté et santé des personnes vulnérables  désinstitutionnalisation.

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