Prise en charge de l’obésité en consultation de médecine générale

Présentation au sujet: "Prise en charge de l’obésité en consultation de médecine générale"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge de l’obésité en consultation de médecine générale
FMC Ambroise Paré Angers 17 décembre 2013 Docteur Agnès Sallé Département d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers

2 Première difficulté : aborder le surpoids et l’obésité en consultation de médecine générale

3 Les constats En France en 2012
Enquête auprès de 641 médecin généralistes de Maine et Loire Mayenne et Sarthe en 2011 : - en moyenne 8 patients obèses vus la semaine précédent l’enquête - 72,4 % des patients consultaient pour un motif autre que l’obésité - 19,5 % consultaient spécifiquement pour leur obésité Et pourtant les conséquences sont connues

4 SENSIBILISER ET IMPLIQUER LE PATIENT
Comment aborder cette pathologie quand le patient vient pour autre chose au stade de la prévention ? Le sensibiliser : intérêt d’une pesée en sous vêtements à chaque consultation avec calcul du l’IMC et interprétation de la corpulence avec le patient. Ne pas avoir peur des mots : obésité ce n’est pas surpoids, préciser le stade modérée, sévère, morbide  prise de conscience. Visualiser l’évolution du poids et de l’IMC : courbe à montrer au patient Lui demander : ce qu’il en pense, ce qu’est pour lui l’obésité Est-ce que quelque chose dans son hygiène de vie peut selon lui expliquer cette évolution du poids A-t-il déjà essayer de changer quelque chose ? Souhaite-t-il être informé sur la maladie obésité? SENSIBILISER ET IMPLIQUER LE PATIENT Avancer progressivement de consultation en consultation

5 Thèse de médecine générale en cours
Que souhaitent les patients ? - Souhaitent-ils être informés des complications auxquelles ils s’exposent ? - Est-ce que ça pourrait les sensibiliser et les aider à être à l’écoute des conseils hygiéno-diététiques et les motiver pour les suivre ? Thèse de médecine générale en cours

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9 Qu’est ce que la maladie obésité ?
Des mécanismes de développement et des facteurs étiopathogéniques à la prise en charge

10 L’obésité est la conséquence d’une Balance énergétique positive

11 Régulation Energétique
La Balance énergétique La Balance énergétique Différence entre les - entrées d’énergie (prises alimentaires qui sont intermittentes) et les dépenses énergétiques Différence entre les - entrées d’énergie (prises alimentaires qui sont intermittentes) et les dépenses énergétiques (permanentes et variables) Régulation Energétique Entrées Sorties AP L TPP G stable + - MR P

12 Dépense énergétique (%)
Les postes de dépense énergétique Activité physique Thermogenèse post-prandiale Métabolisme de repos Trois grands pôles caractérisent les dépenses énergétiques de l’organisme : - le métabolisme de repos qui représente environ 60 % de la dépense énergétique du sujet normal, - la thermogenèse post-prandiale, c’est-à-dire la dépense énergétique induite par la consommation et l’utilisation des aliments, qui représente globalement 10 % , - l’activité physique qui, chez un sujet sédentaire, représente environ 30 % de la dépense énergétique totale. L’activité physique est le seul pôle de dépense énergétique ajustable. 10 20 30 40 50 60 Dépense énergétique (%) Sujet sédentaire : Métabolisme de repos = 60 à 75 % de la dépense énergétique totale

13 Régulation Energétique
Bilan d’énergie Régulation Energétique Entrées Sorties AP L Masse grasse stockée TPP G stable + - MR Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre P L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de repos

14 Facteurs influençant la balance énergétique
L’alimentation Le Métabolisme L’activité Sociaux culturels Biomédicaux Psychologiques Traitements Age Sexe Génétiques Hormonaux Masse musculaire Traitements Sociaux culturels Biomédicaux Psychologiques Traitements

15 Quels conseils donnés en cabinet de médecine générale ?
Quelle démarche suivre ? Jusqu’où est-il possible d’aller ?

16 La balance énergétique du patient obèse
DEPENSES  Stockage Lipidique ENTREES SEDENTARITÉ + DESEQUILIBRE ALIMENTAIRE QUANTITATIF QUALITATIF  Lip  Prot Gluc simples  Gluc complets

17 Effets de la prise en charge diététique isolée sur la composition corporelle
MASSE GRASSE Exercice Repos (MB) MASSE MAIGRE Dépenses E - Effet métabolique transitoire - Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide

18 Intérêt d’une prise en charge globale sur la balance énergétique
ENTREES  Perte Ponderale DEPENSES ACTIVITÉ PHYSIQUE ACTIVITÉ PHYSIQUE EQUILIBRE ALIMENTAIRE

19 Effets de l’activité physique
MASSE GRASSE Dépenses E Exercice Repos (MB) MASSE MAIGRE

20 Des conseils diététiques simples

21 Est-ce réalisable en pratique ?
L’alimentation équilibrée et diversifiée A PRIVILEGIER Pourquoi ? Qu’est ce que c’est ? Est-ce réalisable en pratique ?

22 Bilan des substrats énergétiques
A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable : La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire). Métabolisme des glucides complexes: Capacités de stockage des glucides (glycogène) faibles (0,5 kg) excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux Métabolisme des lipides : faible capacité d’oxydation des lipides ingérés capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise l’inflation du tissu adipeux

23 Les règles de base Faire 3 repas par jour :
Ne pas supprimer de repas Éviter le grignotage Éviter la surconsommation de charcuterie, de fromage Éviter la consommation fréquente d’aliments de l’agroalimentaire (pizza, hors d’œuvre…) Eviter de cuisiner avec beaucoup de matières grasses Faire 3 repas par jour : petit déjeuner (20-25% apport énergétique total) déjeuner (35-40% AET) dîner (30-35 % AET) Boire régulièrement sur la journée Bouger chaque jour le plus possible

24 Le tout « plats préparés »
Trouver un compromis entre le tout « fait maison » et Le tout « plats préparés »

25 Le moyen facile d’avoir une alimentation équilibrée : avoir des repères de consommations par groupe d’aliments Graisses 25-30% Protéines 12-15% Hydrates de carbone 55-60% Objectif de l’alimentation équilibrée : couvrir les besoins en nutriments, avoir un poids normal, éviter les perturbations métaboliques

26 1. Les glucides complets (produits céréaliers) :
apports recommandés : % de la ration calorique totale c’est le carburant de l’organisme.

27 Recommandations pratiques :
 manger un féculent à chaque repas principal  3 portions par jour (si possible 2 sous forme de produit complet)  1 portion = g de pain 60 – 100 g de légumineuses (poids cru) 130 – 300 g de pommes de terre 45 – 75 g de pâtes, maïs ou riz (poids cru) Protéines, fibres alimentaires, vitamines du groupe B, sels minéraux (magnésium, fer, zinc)

28 Produits céréaliers raffinés
Diminution de la teneur en nutriments essentiels augmentation de la teneur en sucres rapides : stockés sous forme de graisse

29 2. Les lipides : consommés en excès ils sont stockés dans la graisse
très peu oxydés par l’organisme consommés en excès ils sont stockés dans la graisse ce stockage ne dépense pas d’énergie apports recommandés : 30 % de la ration calorique totale.

30 Recommandations pratiques :
 limiter les graisses saturées : - charcuterie : 1 fois par semaine - fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert) - viennoiserie : 1 fois par semaine  équilibre idéal : 1/3 AGS, 1/3 AGM, 1/3 AGP - graisses animales le matin (20-30 g/j) - graisses végétales midi et soir en variant les huiles (10 à 20 g/j)  se méfier des graisses cachées :

31 3. Les protéines : matière première pour la masse musculaire
indispensables au bon fonctionnement de l’organisme matière première pour la masse musculaire apports recommandés : 15 % de la ration calorique totale.

32 Recommandations pratiques :  une à 2 parts par jour
 limiter les viandes grasses : canard, viande rouge, mouton, porc, viandes panées  privilégier les viandes maigres : - volaille sans la peau, veau  privilégier les poissons gras riches en oméga 3 : - maquereau, saumon, truite de lac, hareng, sardine  2 œufs remplacent une part de viande

33 4. Les fruits et légumes : 2 fruits minimum au moment du repas
5 portions par jour 2 fruits minimum au moment du repas 2 à 3 portions de fruits et 3 à 2 portions de légumes Compote ou jus d’orange pressé au petit déjeuner Une crudité en entrée et un fruit en dessert au déjeuner Un plat de légume et un fruit au dessert au dîner

34 5. Les produits laitiers :
besoins en calcium de l’organisme 1000 à 1500 mg/jour 1 produit laitier à chaque repas tous les produits laitiers ne sont pas équivalents sources de calcium mais aussi de graisse

35 Recommandations pratiques :  3 produits laitiers par jour
 1part de fromage par jour  2 produits laitiers autres : - 1 verre de lait ½ écrémé - 1 yaourt, 1 fromage blanc, 2 petits suisses  limiter les produits laitiers au lait entier et à la crème fraîche

36 1 dessert sucré / semaine
Produits sucrés En quantité modérée 1 dessert sucré / semaine l’équivalent de 4 à 8 morceaux de sucre/jour Boissons 1 à 1,5 litre d’eau /jour 1 verre de vin /repas Consommation modérée d’alcool : - inférieure ou égale à une boisson par jour pour les femmes et deux boissons par jour pour les hommes - une boisson = 36 cl de bière, 15 cl de vin à 12% et 4,5 cl d’alcool distillé

37 Au final : On oublie le mot régime On oublie les restrictions
On travaille sur la régularité et l’équilibre des repas dans un premier temps On évite de se resservir On ne supprime pas obligatoirement, on réduit Garder le plaisir de manger est essentiel Proposer de fractionner en cas de grignotage = couper les repas en deux et non rajouter

38 Des conseils d’activité physique

39 Activité physique recommandée
Les données actuelles insistent sur l’importance : Des activités d’endurance (marche, vélo, natation), / renforcement musculaire. D’un programme individualisé aux capacités de chaque patient. D’une activité d’intensité modérée (3-6 METs, 4-7 Kcal/min) D’une activité physique régulière (7j/7) et progressive. D’augmenter également les activités de la vie quotidienne (tâches ménagères, escaliers, moins de voiture…) 39

40 Comment prescrire l’activité physique ?
Argumenter la prescription : c’est bon pour votre état de santé en général ça va améliorer vos capacités physiques : ce sera de plus en plus facile, vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de tous les jours, c’est aussi important que l’alimentation équilibrée Demander au patient de quantifier l’activité : Porter un podomètre en permanence Noter quotidiennement le nombre de pas → progression = encouragement, motivation

41 Prescrire une activité adaptée
Au mode de vie / emploi du temps, (« je n’ai pas le temps ») Aux goûts du patient (« j’ai horreur de courir, j’aime bien nager, faire du vélo ») Activité physique  sport Se baser sur les capacités présentes (pouvez vous marcher sans douleur ? Faire du vélo? Combien de temps ?....) Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo d’appartement, tapis de marche) Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo, descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause déjeuner….) Capacités physiques

42 Recommandations sur l’Activité Physique Spécifique Aérobie (marche, vélo, natation) :
≥ 30 min 7 × sem. En continu Intensité modérée à dynamique « incapable d’aligner 3 mots en marchant» marche à 5 km/h. 3-5 min d’échauffement préalable  augmenter progressivement le rythme jusqu’à l’intensité modérée. 3-5 min de récupération active  diminuer progressivement le rythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.

43 Recommandations sur l’Activité de la vie quotidienne :
Aller acheter son journal ou son pain à pieds, laisser sa voiture un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avant le sien. Bricoler, jardiner, cuisiner Ne pas prendre l’ascenseur ni les escalators Aller au travail en vélo Diminuer son temps de télévision, d’ordinateur, de lecture, de travaux manuels

44 Principaux obstacles à la pratique de l’activité physique
Importance de transmettre des messages positifs lors des consultations ultérieures (toujours un bénéfice de passer de l’absence d’activité à une activité physique même faible), Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer la pratique de l’AP : proposer une prise en charge en groupe ( pb coût, image corporelle) Développer des ateliers spécifiques dans le cadre de l’éducation thérapeutique ?

45 les évaluations fonctionnelle nutritionnelles
Au-delà de la prise en charge par le médecin généraliste si ça ne suffit pas : les évaluations fonctionnelle nutritionnelles et les programmes d’éducation thérapeutique

46 Programme d’éducation thérapeutique ambulatoire « obésité et hygiène de vie »

47 Préalable à l’entrée dans le programme
Préciser le mécanisme de l’obésité, faire un diagnostic éducatif et orienter la prise en charge en proposant un programme personnalisé Rôle du médecin, de la diététicienne, de l’enseignant APA

48 Mécanismes de l’obésité
1. Obésité environnementale : erreurs alimentaires : saut de repas, hyperphagie, grignotage, alimentation déséquilibré (graisse et sucres simples) activité physique insuffisante ou inexistante 2. Obésité métabolique : arguments pour un hypo métabolisme restrictions antérieures sévères, diètes protéinées, suspicion de sarcopénie : absence d’activité physique, pertes de poids antérieures sans activité physique

49 Préalable à la prescription diététique

50 Le mot régime est banni : connotation temporaire et restrictive
Identifier les connaissances du patient sur les relations entre ses habitudes alimentaires et sa maladie Obésité. Rechercher des prise en charge antérieures : types, durée, résultats Analyser les causes d’échec et de succès de ces prises en charge, Analyser le vécu du patient : privation? Alimentation équilibrée = régime, Le mot régime est banni : connotation temporaire et restrictive Analyser les habitudes alimentaires actuelles du patient Amener le patient à identifier les plus grosses erreurs

51 Préalable à la prescription d’activité physique

52 Identifier les connaissances du patient sur les relations entre activité physique et sa maladie Obésité. Prendre connaissance de la pratique actuelle du patient. Identifier les freins à la pratique : douleurs, manque de temps, n’aime pas, ne sait pas quoi faire, se sent incapable, regard des autres ... Analyser le vécu du patient vis-à-vis d’expérience antérieure Distinguer activité physique et sport (vécu antérieur douloureux),

53 Conclusion de cette analyse Proposer un programme personnalisé adapté
Suivi médical en EDN Cs diététiques individuelles La « gym sans complexe » Ateliers diététiques collectifs

54 1. Diététique : Diététicienne
améliorer les connaissances, avoir une alimentation équilibrée réduire les quantités, arrêter de grignoter Cs individuelles, Ateliers : quantité, lecture des étiquettes, équilibre alimentaire 2. Activité physique : Enseignant APA adaptée aux capacités fonctionnelles du patient, 3. Psychologique : Psychologue, psychiatre hyperphagie émotionnelle, troubles du comportement alimentaire.....

55 Programme d’éducation thérapeutique en hospitalisation de jour sur 5 semaines dans le département des soins de suite de Saint Barthélémy

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