Nouvelle classification des actes médicaux

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1 Nouvelle classification des actes médicaux
Conséquences pour la pratique médicale Claude Gervais; Réanimation médicale Nimes.

2 CCAM;impact sur le codage et la valorisation des séjours en Réanimation
La Classification Commune des Actes Médicaux est un référentiel descriptif des actes commun aux secteurs public et privé

3 C' est par le biais du codage en CCAM que la TAA peut impacter dés 2003 le SIH

4 Jama oct 17,1990

5 Jama oct 17,1990

6 Les objectifs de la CCAM
Décrire l’ activité médicale par une liste de libellés codés,commune aux secteurs public et privé,qui se substituera au CdAM(qui sert a décrire les actes dans le PMSI et a moduler la DG) et a la NGAP(qui définit les honoraires des praticiens libéraux) Refondre de manière globale et synchrone les honoraires médicaux afin d’ élaborer une nomenclature tarifaire cohérente et neutre(cad dépourvue de distorsions tarifaires),dans laquelle l’ honoraire est fonction du travail médical d’ une part, et des charges professionnelles(ou coût de la pratique) Permettre la valorisation de l’ activité en établissements de santé dans le cadre de l’ application du PMSI.

7 CCAM rappel 1 La CCAM est un référentiel de 7100 libellés élaboré par 500 experts,regroupés par systèmes et appareils et non par spécialités. La CCAM a été le plus souvent élaborée a partir du CdAM,validée par les SS et la commission ministérielle de terminologie/néologie,elle est conforme aux normes européennes. La CCAM Réa (site de l’ ATIH) comporte 110 libellés mais une extraction plus large et moins spécifique en comporte 236 . La hiérarchisation des actes pour obtenir une nomenclature tarifaire neutre et cohérente a mobilisé 1000 experts des SS . Enfin l' ANAES est en charge de la validation définitive (pertinence médicale)de la CCAM et de sa maintenance avec les SS et le Pole nomenclature de la CNAMTS

8 CCAM rappel 2 La valeur de chaque acte est établie en fonction des deux types de ressources mobilisées par le praticien pour réaliser l’acte. 1/Le travail médical 2/les charges financières Le travail médical est hiérarchisé par panel d’ experts d'abord en intra spécialité puis en inter spécialité.

9 CCAM rappel 3 La méthodologie de la hiérarchisation intra spécialité fait appel a la notion d’ acte de référence et a l’ évaluation des différentes composantes du travail;stress, effort mental,compétence technique et durée. L’ acte de référence Réa était;ventilation mécanique (par 24h) avec Peep ≤ 6 et FIO2 ≤ 60%,par voie endotrachéale chez un patient a poumons sains;coma barbiturique chez l’ adulte A la fin de la procédure on dispose d’ une liste complète par spécialité en vue d’ une refonte des honoraires du secteur libéral. Parallèlement les données durées seront utilisées pour le calculs des indices de coût relatif (ICR) du PMSI.

10 CCAM rappel 4 La hiérarchisation inter spécialité fait appel a une technique statistique d’ optimisation sous contrainte qui consiste a affecter des valeurs les plus proches possibles a deux actes liens en respectant la hiérarchie intra spécialité relative a chaque acte. Au total une échelle commune des 7100 actes a été construite a partir de 73 spécialités et de 728 actes liens Cette échelle commune du travail médical constitue l’ outil d’ élaboration des tarifs et donc des honoraires pour le secteur libéral.

11 Les libellés et les codes
Mis au point par le pôle nomenclature d la CNAMTS et le PERNNS Description d'un acte standart sur un patient habituel. Classement par appareil en 16 chapitres+1 non localisé toutes disciplines confondues. Classement intra chapitres du diagnostique a la thérapeutique,de la proximité a la distalité et du plus simple au plus compliqué. Les codes sont structurés a 16 digits dont 7 pour l' acte lui même. A un libellé correspond un code et un seul acte global(règle de l' exclusion bijective).

12 AA  AA  NNN Accès et/ou topographie compteur technique action
Le système de codification : un code semi-structuré de 7 caractères calé sur la structuration des libellés AA  AA  NNN Accès et/ou technique topographie compteur action Vous avez vu, au début de cette formation , la méthode de construction des libellés des actes. Les 4 premiers caractères du code sont alphabétiques et correspondent à cette structuration du libellé : topographie, action, accès et/ou technique Un dictionnaire a ainsi été constitué à partir de 3 listes : - la liste des topographies - la liste des verbes d’action - la liste des techniques et/ou accès Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002

13 Codage de la topographie
Codage des actes Codage de la topographie 1ère lettre : codage du système Evacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 La topographie est codée sur 2 caractères. Ici, c’est le premier caractère qui est explicité. Il correspond à la localisation d’un site anatomique ou à une fonction physiologique. L’exemple de libellé figurant dans l’encadré correspond au système respiratoire codé G Cependant,cette localisation est trop générale et doit être complétée par un deuxième caractère précisant l’organe ou la fonction.

14 Codage de la topographie
Codage des actes Codage de la topographie 2ème lettre : codage de l'organe ou de la fonction Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 Nous nous trouvons ici dans le système respiratoire. Cette liste précise les organes et les fonctions qui caractérisent le système respiratoire. Les autres sites anatomiques sont déclinés de la même manière. Dans l’exemple, l’acte médical est effectué dans la plèvre qui est codée G. Ainsi, la codification complète de la topographie de cet acte est : GG : G (pour système respiratoire) et G (pour plèvre)

15 Codage de l'action Codage des actes
Une lettre : en fonction de l'action principale du libellé Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 Le troisième caractère est significatif de l’action effectuée par le praticien. Comme pour la topographie , une liste des verbes d ’action a été établie. Elle précise la définition des verbes et les noms des différentes actions qui y sont associées. Dans l’exemple, l’action « évacuation » correspond au verbe « évacuer » qui, lui-même, fait partie du verbe d’action « retirer sans remplacer ». Cette action est codée J.

16 Codage de la technique et/ou de l'accès
Codage des actes Codage de la technique et/ou de l'accès Modalité Définition Lettre Abord ouvert Accès au site opératoire par incision des téguments ou de tout autre tissu sous-jacent, avec exposition du site opératoire. Par extension, s'applique à toute ouverture traumatique ou non pour un acte de la peau. A Abord transpariétal ponction ou incision minime des téguments ou de tout autre tissu sous-jacent, sans introduction d'un instrument d'optique B Acte par agents ionisants, sans abord Réalisation d'un acte utilisant des agents ionisants sans effraction de la peau ou d'un autre tissu K Acte par ultrasons, sans abord Réalisation d'un acte utilisant les ultrasons, sans effraction de la peau ou d'un autre tissu M ... Une lettre : en fonction du mode d'accès ou de la technique utilisés Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 Enfin, le quatrième caractère vient préciser la technique utilisée ou le mode d ’accès employé pour l’intervention. Un liste répertorie, également, les différentes modalités possibles et précise leurs définitions. Dans l’exemple, le libellé de l’acte indique qu’il a été effectué par thoracotomie. Il s’agit donc d’un abord ouvert et celui-ci est codé A. Nous disposons à présent des 4 caractères alphabétiques décrivant l’acte.

17 Détermination du compteur
Codage des actes Détermination du compteur Chaque code à 4 caractères est affecté d'un compteur à trois chiffres, pour différencier les actes ayant même code anatomique, même code d'action et même code d'abord ou de technique Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie sans résection costale : GGJA002 Évacuation de collection de la cavité pleurale, par thoracotomie avec résection costale : GGJA004 Comme le montre l’exemple, il existe des actes qui sont différents mais qui, pourtant, sont identifiés par les mêmes 4 premiers caractères. Pour pouvoir les différencier, nous avons prévu un compteur numérique à la suite des caractères alphabétiques. Vous disposez maintenant du code complet de l’acte qui comprend donc 7 caractères.

18 La Réanimation est elle impactée par la CCAM?
La CCAM et les associations d’ actes. La CCAM et les gestes complémentaires. Les modificateurs de la CCAM. La CCAM et les actes cliniques. La CCAM et les actes marqueurs en Réanimation. La CCAM et la TAA

19 Les associations d’ actes dans la CCAM
La CCAM prévoit la possibilité de réaliser plusieurs actes au cours de la même séquence de soins(un jour calendaire) chez un même patient,par le mème opérateur. La CCAM prévoit l’ association de 3 actes au maximum(actes complémentaires compris) sauf Polytraumas et réanimation. La règle tarifaire est la même pour tout le monde le deuxième acte différent et le troisième sont cotés soit a 40% soit a 75%. Cette règle a bien sur une incidence directe sur les honoraires du secteur libéral. Même si des arbitrages sont en cours il est peu probable que cette règle soit modifiée au profit des réanimateurs.

20 Les actes complémentaires dans la CCAM
Ils complètent la description des actes par les libellés. L’acte complémentaire (AC) est un acte facultatif au cours d’ un acte isolé ou d’ une procédure.Il accompagne par définition un acte principal(AP) et génère un surcroît de travail pour cet acte. Un AC n’ est associable qu’ a une liste finie d’ AP pour lesquels l’ association est explicitement prévue dans des tables d’ associations.Ces listes ont été établies par les SS. Trois AC retenus en Réanimation: ZZLB004(sédation/curarisation avec monitoring), GLLD005(monoxyde d’ azote) GELE001/ (intubation difficile/fibro/masque laryngé) attention deuxième code GELE 004.

21 Les modificateurs de la CCAM
Un modificateur est une information supplémentaire clairement définie associée a un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation de l’ acte et/ou pour sa valorisation. Un modificateur s’ applique a une liste finie de libellés excluant ceux pour lesquels il est implicite. Un modificateur doit générer un surcroît de travail ≥20% et être vérifiable dans le dossier médical Aucun modificateur d’acte n’ est retenu dans la CCAM pour la réanimation . Arbitrages en cours

22 modificateurs conservés dans la CCAM majoration
Age≤ a 28jours 40% Age> a 28 jours et < a 3ans 23% Age< a 5ans 17% ASA 3-4 20% Urgence diurne 21% Urgence nocturne,WE et jours fériés 34% Nuit,WE et jours fériés pour les actes en urgence implicites 11% Antécédent d’ intervention chirurgicale 30% Antécédent de radiothérapie 29% Indice de Masse Corporelle ≥35/kg /m² Non tarifant en 2004 Poly déficience Arbitrage en cours Bilatéralité associations

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24 Les actes cliniques et la CCAM
La refonte de la nomenclature des actes cliniques s’ inscrit dans la continuité de la refonte de la nomenclature des actes techniques. Comme pour la CCAM-actes techniques, la CCAM-actes cliniques comporte une étape technique de description puis d’évaluation des ressources mobilisées et une étape politique de négociation tarifaire;le tarif de la consultation est fixé a 23€ La réanimation est concernée par la démarche ! pour l’ activité consultation externe admission/non admission et l’ activité déclarative des vigilances institutionnelles

25 SRLF/SFAR Groupe IMAGE Réan Urg 1998 7:367-74 Les 16 GHM expliquent 39% de la variance de la mortalité en Réa(pertinence Clinique),58% de la variance de l' omega total et 51% de la variance de la DDS En Réanimation(pertinence economique)

26 CCAM et actes marqueurs historique
Décembre 2001; proposition de valorisation forfaitaire journalière des séjours REA par la mission PMSI Mars 2002;position officielle des experts SRLF(B Guidet,M Pinsard,F Saulnier) Décembre 2002;courrier officiel avec liste des actes marqueurs(CdAM/CCAM) adressé aux ARH par la mission PMSI de la DHOS Janvier 2003;L'information valorisation séjours REA est présentée sur le site de la SRLF reprenant les critères de repérage des séjours établis par la réunion DHOS/experts du 09/10/02. Février 2003;réunion CE/Experts SRLF,abandon du score oméga (officiel en janvier 2004),proposition de construction d’ un score d’ activité instrumentale reposant sur les ICR d’ une sélection d’ actes de la CCAM incluant les actes marqueurs. Août 2003; la procédure de valorisation des séjours REA mais aussi des séjours USI et USC est officialisée dans le document T2A,mais le repérage des séjours Réa pose problème.En effet le critère IGS2 a changé.La DHOS propose pour des raisons essentiellement techniques de revenir sur le critère quasi exhaustivité au profit d’ une valeur seuil par patient qui reste a déterminer par les experts des sociétés savantes! Novembre 2003;texte piqûre de rappel plus listes d’ actes de la CE sur le site SRLF Novembre/Décembre 2003; des estimations sont effectuées sur la Base nationale SRLF/SFAR et sur la base Cub Réa pour évaluer l’ impact de l’ utilisation d’ un seuil a 15(mais aussi 25) pour l’ IGS2,croisé avec au moins un acte marqueur en CdAM

27 Janvier 2004;en définitive le seuil de 15 est retenu par la DHOS en accord avec les experts de la SRLFconsultés ; La valorisation journalière est fixée a 932,67 euros dés lors que le patient a un IGS>15 et un acte marqueur

28 Impact d' un dispositif de valorisation
Le forfait GHM sera diminué au prorata de l' importance du taux de passage en Réa constatée dans la base de l’ ENC. Dans la même logique un certain nombre de GHM avec Réa implicite ne seront pas valorisés. La valorisation globale d'un séjour Réa doit s’ en trouver augmenté et donc également la dotation des établissements avec beaucoup de séjours Réa. Il s’ agit donc en théorie d’ une stratégie gagnant perdant conforme a l’ objectif poursuivi qui est de corriger un défaut d’ équité aux dépens des hôpitaux a forte activité de Réa .

29 exclusion de certains GHM pour lesquels il est considéré que la réanimation est partie intégrante de la prise en charge (ancienne numérotation) : - Tous ceux de la CMD 15 (néonat) - Tous ceux de la CM 24 - Tous ceux de la CMD 26 (polytraumatismes) - Tous ceux de la CMD 27 (transplantations) - Les GHM avec circulation extracorporelle : 152, 173,174, 175, 176, 203, 204, 205, 206,169 - Le GHM 171 (autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation extracorporelle) - Le GHM 186 (arrêt cardiaque) - Le GHM 143 (interventions pour affections de l'appareil respiratoire, avec CMAS) - Le GHM 245 (chirurgie majeure des malformations digestives)

30 Simulation d’impact / Secteur public : Pour la Réa
masse financière de l’ordre de millions d ’euros, soit environ 2,2% de la base MCO jusqu’à 9% du budget MCO (hors valeurs extrêmes) Structure de la base totale(en millions d' euros) Structure de la base MCO (en millions d' euros) Sructure de la base activité

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32 CCAM ACTES MARQUEURS DE REANIMATION
PIQURE DE RAPPEL !! Chers Collègues, Vous trouverez trois fichiers joints : La liste officielle des actes marqueurs (n=41) élaborée par le groupe de travail SRLF-SFAR piloté par la DHOS. L’ IGS2 et la saisie de ces actes marqueurs (une seule fois durant le séjour (sauf l’ acte de ventilation basique, libellé GLLD015 qui doit être saisi au moins 3j) sont indispensables pour que soit attribué au séjour le nouveau forfait journalier Réa en sus du forfait GHS (groupe homogène de séjour). Les recommandations de codage de la SRLF (1999) pour les diagnostics restent encore d’actualité. Une deuxième liste élargie incluant la précédente correspond aux actes retenus en réanimation adulte, pédiatrique et néonatale par la commission d’évaluation de la SRLF(n=71). La saisie de ces actes a pour objectif, la construction future d’un score CCAM en remplacement du score oméga. La CE recommande à chaque service de construire sa propre liste, par exemple à partir de la deuxième liste, en fonction de ses objectifs, de son profil d’activité voire d’éventuelles demandes institutionnelles et de saisir les actes en fin de séjour. La troisième liste d’actes(n=42) donnée à titre d’exemple est « customisée » pour l’unité de Réanimation Médicale adulte « lambda » en fonction de son profil d’activité et de son environnement particulier. Elle inclut, à gauche, la colonne permettant de saisir les actes marqueurs (limitée bien sûr aux actes pratiqués dans l’unité), à droite, la colonne de l’ensemble des actes qui doivent être sommés à la fin du séjour. La saisie des actes marqueurs répond uniquement à un objectif de tarification et d’attribution du forfait Réanimation. C’est obligatoire ! Quant à la liste supplémentaire dont l’objectif peut varier (score, banque de données, attribution de moyens) il faut rappeler qu’elle n’a aucune incidence sur le forfait GHS et le forfait REA.

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34 CCAM et T2A La CCAM est l' outil qui permet a la T2A d' impacter les SIH La T2A est-elle moderne? LaT2A est elle utile? La T2A est elle économique? La T2A est elle centrée sur le patient?

35 Initialement prévue comme moyen transitoire de repérage des séjours Réa dans l' attente de l' identification des services par les SROS, la saisie des actes marqueurs va s'installer dans la durée. Parce que les SROS ont pris du retard. Parce que la saisie des actes marqueurs permet d'identifier les patients sans défaillance,mono,bi ou pluridéfaillants. Surtout parce que cette description permettra l' attribution de forfaits différentiés USI et USC prévus en 2005/2006dans le document officiel TAA

36 Rappel des objectifs de la réforme TAA-Principes fondamentaux
Objectif;moderniser les règles de financement en créant un système d'allocation budgétaire centré sur l' activité,plus stimulant et plus équitable; Champs d'application de la réforme;MCO hors hôpitaux locaux,SSR,psychiatrie,long séjour. Financement mixte;a l' activité mesurée sur la base du PMSI par GHS et par dotation globale enveloppe MIGAC qui inclut les activités RIRE(recours,innovation,enseignement,recherche). Deux échelles tarifaires distinctes public/privé unique a terme. Financement spécifique de certaines activités;urgences, réanimation,soins palliatifs,prélèvements d' organes Financements complémentaires;médicaments coûteux et/ou innovants et DMI L'envellope migac concerne Samu centre antipoisons,ecole d'infirmières etc…l' activité RIRE correspond aux anciens 13%

37 Les cinq modalités de financement de la T2A
Financements directement liés à l’activité Autres financements Forfait par séjour (GHS) Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC) Actes externes, Urgence, HAD Médicaments, DMI (en sus) Forfait annuel « Urgences »

38 Le paiement au forfait par séjour (GHS)
GHS = GHM sauf: Dialyse: 11 forfaits déterminés sauf en 2004 pour les EPS (1 seul GHS) IVG: 5 tarifs de prestation Soins palliatifs: 2 GHS selon lits de soins palliatifs ou UMSP Réanimation: supplément journalier par jour de présence en réanimation. Soins intensifs ou surveillance continue. Pas en 2004 Prélèvements d’organes: tarif national hors frais de transport.

39 Le paiement au forfait par séjour (GHS)
Liste positive des actes, procédures ou motifs de prise en charge pouvant donner lieu à facturation d’un GHS (en particulier pour l’HDJ). Coefficient correcteur géographique du tarif national (IDF et DOM) Séjours extrêmes: prise en compte des bornes basse et haute du GHS Échanges inter-établissements: Transfert < 48 H : 1 seul GHS Transfert > 48 H : 2 GHS. Si retour, GHS minoré

40 Nouvelles règles budgétaires applicables en 2004 2005

41 La TAA est elle utile? En France l' Etat dispose du pouvoir d'autorisation et de fermeture,en 2002 les 400 blocs opératoires qui réalisent moins d' une opération par salle et par jour ont tous été autorisés.Avec ou sans tarification a l' activité,l'offre hospitalière devra être adaptée aux besoins de santé Le PMSI ne garantit ni la nécessité de ce qui est payé ni la qualité du résultat et survalorise la chirurgie réglée. Les patients deviennent "la variable d' ajustement du système" en effet sous T2A on gagne d' abord de l' argent en multipliant les séjours.

42 La T2A est un modèle économique dur mais
avec des amortisseurs.

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45 Les activités non décrites par les GHS
Urgences: Forfait annuel fixé au plan national Forfait au passage fixé au plan national (non exclusif de la facturation des actes cliniques et médico-techniques) HAD: Groupes tarifaires fixés au niveau national (pas applicables au public en 2004, mais possibilité de facturer certains médicaments coûteux) Consultations et actes externes: base NGAP puis CCAM, forfaits techniques existants ou à créer.

46 Les facturations complémentaires
Les médicaments: Médicaments onéreux (y compris MDS et lait humain) si facteurs d’hétérogénéité du GHS (liste fixer par arrêté ministériel) Engagements contractuels (dispensation nominative, informatisation et codage des médicaments, protocoles établis par COMEDIM, préparation centralisée cytostatiques). DMI: Même principe que pour les médicaments Limitations en 2004 pour le public

47 Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
Allouées contractuellement par les ARH en fonction, selon les cas, de règles définies nationalement. Elles concernent: L’enseignement et la recherche, l’innovation et le rôle de recours, L’accompagnement des COM.

48 Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
L’enseignement et la recherche, innovation et rôle de recours: Moduler les montants par établissements (mesure de l’effort de recherche et de l’importance du rôle de recours et d’intégration des innovations) Option 1: détermination a priori de la part de ces dépenses pour chaque établissement, constitution de l’enveloppe nationale et répartition selon mêmes modalités de calcul. Option 2: enveloppe MCO (hors méd. et DMI) – 13 %, constitution enveloppe nationale et répartition selon mêmes critères que option 1. Élargissement du champ des établissements concernés?

49 Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
Répartition par ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement, Financements possibles: Missions sociales particulières Amélioration qualité des soins Orientations SROS Aides à la modernisation (Hôpital 2007) Réseaux, équipes de liaison, équipes mobiles, Télémédecine Centres de ressources maladies rares Activités MCO hors champ

50 Les étapes du changement
Années Recettes Part activité MCO Versement des recettes 2004 DG 10 % Globalisé TM=PJ 2005 Recettes forfaitaires + rec. d’activité + MIGAC 20 % Globalisé + « facturation » à l’ARH 2006 ? Globalisé + facturation globale ou individualisée

51 Cible 2006 Caisse Hôpital Pivot ARH Facturation Paiements
Douzièmes de trésorerie Compensation ARH Part forfaitaire Forfait annuel MIGAC

52 Les questions Coefficient correcteur géographique public: critères?
Coûts de structures: quelles modalités de calcul? MIGAC: enveloppe E/R – recours – innovation? Contenu de l’enveloppe MCO Propositions concernant le secteur sous OQN Régulation

53 Valorisation des séjours de réanimation dans la T2a
Forfait en plus du GHS si 2 conditions sont remplies : Réalisation d’actes traceurs pendant le séjour Soit un seul acte soit nécessité d’une durée : ex VM Actes réalisés dans un service de réanimation en attendant le SROS… Structure codant l’IGS 2 de manière exhaustive Séjour avec IGS 2 supérieur à 15 Si séjour qualifié de séjour lourd de réanimation : tous les jours du séjour seront valorisés.

54 Les évaluations tarifaires
REANIMATION Prise en compte de la réanimation un tarif forfaitaire par journée passée en réanimation dès lors qu’il y a un acte marqueur sur le RSS et un IGS>=15 dans le schéma cible ( ) : un tarif par journée (inférieur) pour les soins intensifs et la surveillance continue

55 Les évaluations tarifaires
REANIMATION Evaluation du tarif de la journée supplémentaire à partir de la base ENC : qualification des services de réanimation dans la base comptabilisation des journées avec IGS>=15 évaluation du coût de la journée pour équilibrer le budget ‘ coûts sans réa+ valorisation des journées de réa ’ et ‘ coûts avec réa incluse ’

56 Les évaluations tarifaires
REANIMATION exclusion de certains GHM pour lesquels il est considéré que la réanimation est partie intégrante de la prise en charge (ancienne numérotation) : - Tous ceux de la CMD 15 (néonat) - Tous ceux de la CM Tous ceux de la CMD 26 (polytraumatismes) - Tous ceux de la CMD 27 (transplantations) - Les GHM avec circulation extra-corporelle : 152, 173,174, 175, 176, 203, 204, 205, 206, Le GHM 171 (autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation extracorporelle) - Le GHM 186 (arrêt cardiaque) - Le GHM 143 (interventions pour affections de l'appareil respiratoire, avec CMAS) - Le GHM 245 (chirurgie majeure des malformations digestives)

57 Les évaluations tarifaires
REANIMATION Résultat : euros / jr Simulation d’impact / Secteur public : masse financière de l’ordre de millions d ’euros, soit environ 2,2% de la base MCO jusqu’à 9% du budget MCO (hors valeurs extrêmes)

58 Les évaluations tarifaires
URGENCES Les urgences choix du modèle du secteur privé : un forfait annuel (FAU), évalué en fonction de l’activité des années précédentes un tarif par passage (ATU), national, quel que soit le type de prise en charge, non cumulable avec la facturation d’un GHS (non facturation des passages suivis d’une hospitalisation) non exclusif de la facturation des consultations (C, CS) et actes externes (B, K, Z)

59 Les évaluations tarifaires
URGENCES Bases de calcul : ATU : valeur du secteur privé + actes (FSO…) facturés en sus de l ’ATU : estimation de 25 euros par passage FAU secteur public : recherche du modèle se rapprochant le plus de la moyenne de coût observée dans la section 1C des retraitements comptables (à savoir 130 euros par passage dont environ 59 euros pour les C, B, K, Z)

60 Les évaluations tarifaires
URGENCES FAU secteur public : euros de forfait de base et euros par palier de 5000 passages à partir de passages annuels Impact : FAU : 1,6% du budget MCO ATU : 0,8% du budget MCO de l ’ordre de 800 millions d’euros au total

61 Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ’ORGANES Les prélèvements d’organes recherche d’un forfait pour couvrir les charges des coordinations de prélèvements de tissus et d’organes identification de 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement

62 Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ’ORGANES A ’ : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus (>30 cornées ou tissus) + animation du réseau + présence de TEC 1 ETP médical, 5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE A : 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus (>30 cornées ou tissus) + animation du réseau 1 ETP médical, 3 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE B : entre 10 et 20 donneurs recensés + prélèvement de tissus 0,5 ETP médical, 2 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE C : moins de 10 donneurs recensés (et/ou transfert de donneurs potentiels) + prélèvement de tissus 0,5 ETP médical, 0,5 ETP non médicaux et 1 astreinte d ’IDE D : autorisation de tissus uniquement 0,5 ETP non médicaux

63 Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ’ORGANES A ’ : euros A : euros B : euros C : euros D : euros Au total : 39 millions d ’euros Et dans le schéma cible (2005) : mise en place d’un tarif par donneur prélevé (assurance maladie)

64 Les évaluations tarifaires
SOINS PALLIATIFS Les soins palliatifs valorisation de l’équipe mobile de soins palliatifs : euros par équipe autorisée deux GHS pour le GHM de soins palliatifs : un GHS de base pour tout séjour groupé dans ce GHM un GHS majoré de 10% si présence d’une USP ou de lits dédiés

65 Les évaluations tarifaires
EXTREMES HAUTS Valorisation des journées supplémentaires pour les séjours extrêmes utilisation de la méthode EMT : moyenne+écart-type+(P95-P50) après transformation logarithmique des durées de séjour avec plafond : 3 fois la DMS valorisation de la journée en sus de la borne à 75% de la valeur moyenne de la journée du GHS

66 Les évaluations tarifaires
EXTREMES HAUTS Résultat d’impact : environ 2,4% de la masse budgétaire MCO (de l’ordre de 800 millions d’euros)

67 Les évaluations tarifaires
EXTREMES BAS Très peu d ’extrêmes bas définis par l’EMT, une fois les séjours de 48h intégrés en CM 24 seuls 76 GHM ont une borne inférieure de 3 jours ou plus : chirurgie lourde, transplantations, néonatologie, quelques GHM de médecine : phlébite, embolie pulmonaire, maladies virales, etc. représentent 7 millions d ’euros (0,02% du budget MCO) de minoration (50% de la valeur du GHS)

68 Structures des bases budgétaires
Structure de la base totale (en millions d’euro) Structure de la base MCO (en millions d’euro)

69 Structure de la base activité

70 La campagne tarifaire PLFSS Arrêtés santé/sécurité sociale/budget
fixant le montant des objectifs et dotations + 15 jours Arrêtes santé/sécurité sociale fixant : 1° les tarifs des prestations, le montant des forfaits annuels et des coefficients géographique ; 2° le montant des dotations régionales MIGAC; 3°le montant des DAC régionales ; 4° les coefficients de transition moyens régionaux + écart + 15 jours Arrêtés du DARH fixant : 1° le montant des forfaits annuels des établissements ; 2° le montant de la dotation MIGAC des établissements ; 3° la DAC des établissements ; 4° les coefficients de transition des établissements ; 5° les coefficients de haute technicité des établissements + 15 jours

71 Textes à paraître courant janvier
- Décret fixant les autorités compétentes pour prendre les décisions prévues par les dispositions transitoires de l’article 34 de la LFSS pour 2004 ; - Arrêtés fixant pour l’année 2004 les tarifs des prestations et la liste des médicaments et DM applicables aux établissements de santé sous DG.

72 Textes à paraître courant 2ème trimestre
- décret en CE et arrêté relatifs aux prestations d’hospitalisation; - décret en CE sur les modalités de calcul des tarifs et sur le suivi de l ’objectif.

73 Textes à paraître courant 3ème trimestre
- Décrets fixant le contenu de l’objectif ; - Décret relatif au contrat de bon usage des médicaments et DM.

74 Textes à paraître courant 4ème trimestre
- décrets fixant la liste des activités financées par forfait annuel; - décret fixant la liste des MIG ; - décret en CE relatif au dispositif de sanction ; - décret en CE relatif aux modalités de répartition entre les caisses des sommes versées au titre des forfaits annuels et des MIGAC ; - arrêté fixant les modalités de calcul du montant au bénéfice de l’établissement lorsque le prix d ’achat d’un médicament ou d ’un DM est inférieur à son tarif de responsabilité ; - arrêté fixant la liste des médicaments et DM facturables en sus en 2005.

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79 Les ICR des Actes de Réanimation de la CCAM;
Les ICR sont des outils PMSI(clés de répartition) permettant de déterminer des coûts moyens par GHM. Pour les services cliniques,la clé de répartition est la durée de séjour. Pour les blocs opératoires ou médicotechniques(dont la Réa) c'est l' ICR. Les ICR sont une clé qui permet de répartir la totalité des coûts réels Ils ne sont pas une mesure absolue du coût d' un acte;leur pertinence est bonne si la partie des coûts non mesurée est proportionnelle a la partie mesurée. Pour la réanimation l' ATIH s'oriente vers la fabrication de trois clés de répartition;personnel soignant(IAS),personnel médical(IAM)et matériel(ICRM)

80 La formule omega-2 de l' ATIH concerne l' IAS
La méthode de construction a été modifiée en raison de l' abandon de l'échelle omega. Une nouvelle formule basée sur les actes de la CCAM et sur un principe différent a été dévellopée par l' ATIH. Cette formule a été obtenue par une méthode statistique de type regression logistique utilisant des données en provenance du CHU de Limoges et de l' hôpital d'Elboeuf contenant les actesCdAM,CCAMet PRN(87).Soit au total 1669 séjours et journées de Réa. Elle diffère du score omega ; la durée de séjour intervient de manière explicite des points sont attribués a chaque journée avec/sans actes chaque acte apporte des points. Le nouvel indicateur est nettement mieux relié au PRN-Réa que le score omega,par ailleurs il peut s'utiliser en tant que facteur proportionnel,alors que la relation PRN/omega n' était pas linéaire.

81 Omega-2=durée{A1+BxLN(Durée10)} +∑(points par acte)
Durée est égale a;date de sortie-date d' entrée +1 Durée 1O égale durée si≤10 sinon 10 A1 est un nombre de points affecté aux séjours de 1 jour vaut 0 pour les séjours >1 j Bx LN(durée 10) tient compte du fait que la charge en soins journalière dépend de la DDS indépendament des actes effectués,d' une manière approximée par le log néperien de cette durée. ∑ est obtenue en sommant pour chaque acte réalisé sa valeur d' ICR de réanimation.

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