Comment je fais une oesophagectomie

Présentation au sujet: "Comment je fais une oesophagectomie"— Transcription de la présentation:

1 Comment je fais une oesophagectomie
Dr E Roland Hôpital Saint Louis

2 Deux situations Urgence : ingestion de caustique
Chirurgie réglée : cancer

3 Urgence Ingestion de caustique
Soude caustique (Destop) Javel concentrée Amoniaque ou Acide Recherche de toxiques

4 Ingestion de caustique
Triple Evaluation Digestive : endoscopie digestive Bronchique : fibroscopie ORL : laryngoscopie

5 Ingestion de caustique classification endoscopique
Stade 3 : Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4 : Perforation

6 Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne diffuse

7 Ingestion de caustique Nécrose gastrique étendue

8 Ingestion de caustique Plages de nécrose oesophagienne

9 Ingestion de caustique Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique

10 Ingestion de caustique traitement chirurgical
Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie Laparotomie et cervicotomie

11 Ingestion de caustique traitement chirurgical

12 Stripping de l’œsophage

13 Nécrose oeso-gastrique totale

14 Ingestion de caustique Evolution des lésions caustiques
diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage (trachée) fibroscopie trachéo bronchique est systématique

15 Ingestion de caustique Evaluation des lésions bronchiques
□ 2 types lésions à différencier: - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de trachée, BSG) - inhalation (lésions diffuses surtout bronches droites)

16 Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité

17 Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité

18 Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité
1° temps : thoracotomie 2° temps : cervico-laparotomie

19 Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
lésions ORL chez 40 % des patients dysphonie, dyspnée laryngée. intubation en urgence parfois difficile Fibroscopie+++

20 Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL

21 Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
laryngoscopie: pas d’extubation sans examen ORL. si oedème : extubation différée à J2 si brûlures : trachéotomie à J 2

22 Ingestion de caustique Particularités anesthésiques
Evaluation trachéo-bronchique Évaluation laryngée

23 Ingestion de caustique particularités anesthésiques
Difficulté principale = abord laryngé - potentiellement difficile - estomac plein … de produits caustiques Ventilation bi-pulmonaire Saignement modeste car hémostase spontanée Antibio-prophylaxie = C1G Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++

24 Ingestion de caustique population 1996 - 2001
216 patients référés / 81 opérés (37,5%) 52 résections (64%) 45 œso-gastrectomies (86%) 5 œso-gastrectomies élargies (9%) 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) 24 jéjunostomies (30%) 5 résections non réalisées (6%)

25 Chirurgie réglée du cancer
cancer de l’œsophage : oesophagectomie et reconstruction épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % 1/3 inférieur

26 Anesthésie du Cancer de l’œsophage
Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée :  mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique  Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce

27 Cancer de l’œsophage Qui opère t’on?
survie 5 ans dépistage in situ 85 % < 5 % T % T2-T % T1T2 N1 20 – 40 % > 50 % T3-T4 N1 8 – 20 % M1 0 % %

28 Cancer de l’œsophage efficacité équivalente chirurgie et radiochimio
□ découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas □ médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) chirurgie mois traitement radio-chimiothérapie 10mois chirurgie et néoadjuvant 19 mois N Engl J Med 1998

29 Cancer de l’œsophage Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003)
1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référence 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptables soit chirurgie seule soit chimio radiothérapie définitive soit radio chimiothérapie associée à la chirurgie 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminer

30 Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale

31 Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale

32 Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique

33 Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique

34 Cancer de l’œsophage traitement chirurgical
 traitement de référence  n’est pas standardisé voie transhiatale vs transthoracique droite n = 200 Transhiatal Transthoracique p mortalité 2 % 4% ns morbidité 27 % 57 % survie 5 ans 29 % 39 % ns New Eng J Med 2002

35 Cancer de l’œsophage Chirurgie lourde
l’agression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire altération mécanique ventilatoire et reflux terrain souvent dénutri et immunodéprimé

36 Cancer de l’œsophage oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire
élevation Cortisol ,CRP, IL6 Nutrition 1999 hyperinflammation = dysfonction d’organe ALI   

37 Cancer de l’œsophage oesophagectomie diminue fonction immune
oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire suivie d’ une immunodépression nutrition 1999 altération immunité = infection  

38 Cancer de l’œsophage mortalité non nulle
% à 5 % facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 n = 773 mortalité /773 (5%) facteurs prédictifs : age VEMS  1/3 moyen

39 Cancer de l’œsophage morbidité élevée
complications postopératoires : 40 % complications respiratoires : > 50 % complications pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (Acute Lung Injury) SDRA complications respiratoires : 50 % des décès

40 Cancer de l’œsophage mortalité non nulle : causes de mortalité
mortalité J30 = 3.4 % n = 710 Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %

41 Cancer de l’œsophage évolutions des complications postopératoires
B.P. Whooley Ann Surg 2001     mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie

42 Cancer de l’œsophage nutrition entérale précoce
Oesophagectomie Nutrition entérale précoce H + 6  durée ileus post-op  durée séjour en USI  durée séjour hospitalier mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005

43 Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires
La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire

44 Cancer de l’œsophage la kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires
 chirurgie abdominale lourde randomisation  groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7  réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

45 Cancer de l’œsophage dénutrition
 BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires TAKAGI Nutrition 2001  dénutrition majeure (- 15% poids) : critère d’inopérabilité ?  NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR )

46 Cancer de l’œsophage dénutrition
la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées Nutrition 2001

47 Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires
 étude prospective, randomisée n = 206  chirurgie abdominale oncologique  nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn,  3 AG)  J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 Braga Arch Surg 1999

48 Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires
      Non-Dénutris Dénutris

49 Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003

50 Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003
PATIENTS 0H H 24H H 48 H H @ J 5 6 3 - 2 4 1 5 7 8 9 @ J8 11 12 13 14 15

51 Cancer de l’œsophage prévention de l’inhalation trachéale
Aspiration de la plastie Position 45 °

52 Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-op
chirurgie colorectale restriction hydrique perop (4 ml/kg/h vs 12 ml/kg/h) limitation de prise de poids diminue les complications :infectieuses chirurgicales cardio-pulmonaires Bandstrup Ann Surg 2003 Nisanevitch Anesthesiology 2005

53 Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire
 oesophagectomie transthoracique  restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h)  limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC < 5  échec d’extubation à J1  fibro-aspiration  trachéotomie  séjour hospitalier Kita J Clinical Anest 2002

54 Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire
oesophagectomie transthoracique restriction hydrique  mortalité J30 = 0 %  morbidité respiratoire = 0 % sans dysfonction rénale Neal J Reg Anesth Pain Med 2003

55 Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires
La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire

56 Cancer de l’œsophage particularité de l’anesthésie
l’antibioprophylaxie : C1G cefazoline la surveillance hémodynamique la ventilation et l’extubation l’analgésie locorégionale postopératoire la réhabilitation postopératoire

57 Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

58 Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

59 Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire
intubation trachéale : transthoracique intubation sélective : transhiatale

60 Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire
oesophagectomie transthorac VUP vs VBP n = 30 complications respiratoires : 33 % vs 27 % TACHIBANA, Can J Anaesth 1994 PCo2 maxi PO2 postop PO2 mini perop

61 Cancer de l’œsophage extubation
extubation précoce plèvre libre pas trouble de ventilation normothermie efficacité analgésie vigilance

62 Cancer de l’œsophage analgésie postopératoire
analgésie péridurale thoracique rachianalgésie morphinique relais par PCA +/- bloc paravertébral

63 Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop
intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta limitation analgésie perop meilleure vigilance postop extubation précoce Brodner G Anesth Analg 1998

64 Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop
aucun effet sur stress chirurgical améliore pas immunodépression Yokoyama M Anesth Analg 2005

65 Cancer de l’œsophage analgésie péridurale post-op
intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta efficacité douleur statique = PCA efficacité douleur dynamique >> PCA  iléus postopératoire  durée séjour USI Brodner G Anesth Analg 1998 aucun effet sur fonction pulmonaire

66 Cancer de l’œsophage analgésie péridurale postop
 complications ? : mortalité et morbidité = si PCA J Cardiothorac Vasc Anesth 2005  fistule anastomotique ? : APDT facteur indépendant  fistule Chest 2005

67 Cancer de l’œsophage réhabilitation postopératoire
retour précoce à autonomie antérieure : extubation précoce mobilisation et lever précoce reprise précoce de la nutrition entérale reprise précoce du transit APD Thorac gestion efficace de la douleur APD Thorac but : meilleur confort diminution morbidité et mortalité ?

68 Anesthésie du Cancer de l’œsophage
Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée :  mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique  Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce