CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale

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1 CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale
PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale

2 OBJECTIFS du Collège Élément clé
1) Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel. 2) Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). 3) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration). 4) Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques). 5) Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.

3 6) Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation). 7) Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »). 8) Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax). b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques). 9) Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie. 10) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration). 11) Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

4 PLAN Épidémiologie Pathophysiologie Facteur de Risque
Pneumonie acquise en communauté vs nosocomiale Symptômes clinique Tests Paraclinique Traitement Non réponse au traitement Prévention

5 Épidémiologie Aux États-Unis:
4 million de pneumonies acquises en communauté/an décès/an 14% de décès chez pts hospitalisé 2eme cause la plus fréquente d’infection nosocomiale 2 à 15 cas/1000 personnes/an

6 Pathophysiologie Pneumonie d’inhalation: bactérie intracellulaires
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia spp Coxiella burnetti Pneumonie d’aspiration: S.pneumoniae H. influenzae Bacilles gram neg Aspiration: 50% de la population s’aspirent pendant leur sommeil. Un adulte en santé: 10 à 100 million bactéries oropharyngé/ml, augmente de 100 à 1000 fois chez les patients avec maladie periodontal Flore oropharyngé a peu de virulence. Cependant chez les alcooliques, diabetique, ou les gens souffrant de malnurition il y a une diminution de la fibronectone salivaire ce qui permet colonisation par bacilles gram -

7 Facteurs de risque ROH (Klebsiella, pneumonies d’aspiration) Tabagisme (H. influenzae) MPOC (P.aeuroginosa, H. influenzae) FKP (pseudomonas, S. aureus) Autre comorbidités Malnutrition Immunosupression, cortico (Aspergillus, P. carinii) Voyages récent (TB) Contact avec oiseaux (Chlamydia psittaci) Objectif 3: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration). MPOC sévère: P. aeuroginosa et H. influenzae. Ceux traite avec cortico ont un risque augmente d infection avec Aspergillus spp. FKP (au début S. aureus et H. influenza, apres 18 ans: Pseudomonas,)

8 Pneumonie acquise en communauté vs hospitalière
Important de séparer pneumonie acquise en communauté Différentes étiologie Différent pronostique Différente antibiothérapie Pneumonie hospitalière >48h après l’admission Pts habitant en CHSLD considéré comme pneumonie hospitalière 2 types: associé à ventilation mécanique ou non associé à ventilation mécanique Mortalité allant jusqu’à 62% Pneumonie hospitalière: 2e cause d’infections nosocomiales, mais cause numero 1 de mortalité en terme d’infection nosocomiale

9 Pneumonie acquise en Communauté: Pathogènes les plus fréquent
Non HOSPIT Nécessitant une Hospitalisation Mycoplasma pneumoniae Strep pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae H. infuenzae Virus respiratoire 1) Strep pneumoniae 2) Mycoplasma pneumoniae 3) Chlamydophilia pneumoniae 4) H. influenzae 5) Bactéries multiples 6) Bacille gram négatif 7) Aspiration (anaérobes) 8) Virus 9) Legionella Mycoplasme se transmet par goutelette, donc peut y avoir toute la famille affecte Mycoplasma responsable de 30% des cas acquis en communauté ne nécessitant pas d’hospit mais de seulement 10% de ceux qui ont besoin d’une hospit

10 Pneumonie acquise en communauté nécessitant S.I
S. pneumoniae Legionella pneumophilia H.influenzae Bacilles gram négatifs S. aureus M. pneumoniae 7) Virus respiratoire 8) Pseudomonas (rare sauf chez les pts avec facteurs de risque) Facteurs de risque pour pseudomonas: antibiothérapie récente avec comorbidité pulmonaire, bronchiectasie, FKP, MPOC sévère (VEMS < 30%) Pseudo rare pour pneumonie acquise en communauté mais fréquent pour nosocomiale, surtout si secondaire a un ventilateur. Pts avec pseudo sont très malade, souvent lésion cavitaire et empyème Mortalité secondaire au pseudo est de 28%, si intubé mortalité est de 40-70% Legionella: épidémie relié à eau contaminé, bain troubillon, air conditionné, voyages récent. Pt sont très malade, sx extra pulmonaire Faire detection urinaire (sensibilité de 60-80% et specificité de 85%) Pathogène non isolé dans 50-60% des patients Enterobactérie a une mortalité de 25-30%, insuffisance respiratoire, destruction du parenchyme pulmonaire, cavité, grangrène pulmonaire Un patient hospit au soins intensifs: Considérer dépistage pour Legionella (antigène urinaire) 20-50% de décès de pneumonie chez pts hospit aux S.I

11 Pneumonie Nosocomiale
Pathogènes F.R SARM Bacilles gram négatifs P. Aeurginosa Acinobacter baumanii S. Maltophilia Infection polymicrobial Prise d’antibiotique Age Comorbidités sévères Immunosuppression Colonisation oropharyngé Intubation Chirurgie thoracoabdominale NG tube Décubitus Bacilles gram - : enterobacterie et pseudomonas 40-45 % des HAP sont causé par bacilles gram – (escherichia—cause la plus fréquente, klebsiella, proteus, morganella, enterobacer, providencia, serratia, salmonella, citrobacter Colonise oropharynx de personne avec commorbidité ou avec ventilation mécanique, si aspiration cause pneumonie 30% des alcoolique sont coloniés par klebsiella (typique chez ROH mais aussi Db, MPOC). Anaérobes: complication de macroaspirations

12 Présentation clinique d’une pneumonie
Objectif 1: Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel. Sx: Fièvre diminution de l’état général toux +/- expecto (66%), dyspnée(66%), dlr pleurétique (50%), hémoptysie (15%) Présentation typique vs atypique Mais pas assez spécifique pour déterminer le traitement Attention aux personnes âgées! Peuvent se présenter sans fièvre (30-40%) Symptomes non spécifique (faiblesse diminution de l’appétit, délirium, incontinence, décompensation des autres comorbditiés Présentation typique: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae: aigue, frissons, toux productive, expectos purulentes. R-X: consolidation lobaire, leucocytose avec shift neutrophile Atypique: M. pneumoniae, Chlamidophila spp, C. burnetii et virus: présentation graduelle, fièvre graduelle, toux non producrive, GB normal, auscultation pulmonaire peut être normale Symtomes non spécifique (personnes âgées: Faiblesse, diminution de l’appétit, délirium, incontinence, décompensation des autres comorbidités M. pneumoniae associé avec plusieurs présentation extrapulmonaire (arthralgie, lymphadenopathie cervicale, myringite bulleurse, diarrhée, myalgie, myocardite, hepatite, nausée, pericardite, vomissement Lésions cutanées, eytheme multiforme Signes clinique d une consolidation sont présent dans seulement 1/3 des gens ayant besoin d une hospit et encore moins dans les gens peu malade

13 Test paraclinique Diagnostique se fait sur la clinique + R-X
Cependant, si forte suspicion de pneumonie et R-X négatif ne pas exclure pneumonie surtout dans cas d’immunosupression Objectif 2: Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). FSC: leucocytose avec shift neutrophilaire surtout chez bactéries typique. Si infection très importante on peut avoir leucopénie CRP, VS augmenté Procalcitonine peut être mesuré pour évaluer la sévérité et le prognostique

14 R-X du poumon R-X poumon:
Bactérie typique: Bronchogrammes + opacification lobaire Bactérie atypique: Image interstitielle et alvéolaire suggère bactérie atypiqe Aspiration (anaérobes): segment supérieur du LID ou segment posterieur du LSD Abcès, cavitation suggère infection avec anaérobes, S. aureus ou bacilles gram nég Épanchement pleural modifie la conduite, si important nécessite thoracenthesis

15 Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

16 Radiographic findings in Mycoplasma pneumoniae pneumonia are nonspecific. Bilateral bronchopneumonia occurred in this patient.  Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

17 Dense infiltration of the right upper lobe produced the radiographic appearance of a “bowed” fissure in this patient with Klebsiella pneumoniae pneumonia Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

18 S. Aureus est fréquent chez les pts necessitant admission aux S
S. Aureus est fréquent chez les pts necessitant admission aux S.I, SARM fréquent chez pneumonies nosocomiales (30%) Lorsque cavités, empyeme souvent besoin d’une decrotication La mortalité des pneumonies a SARM est de 30%, et de 60% si associ avec influenza Chest radiograph shows hematogenous staphylococcal pneumonia associated with bacterial endocarditis. The pneumonia is characterized by many cavities Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

19 Multilobar involvement occurring with Legionella pneumophila pneumonia. 
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

20 Autres tests paraclinique
FSC Electrolyte Glycémie Saturation +/- Gaz Durant la saison des infections respiratoires, il serait utile d’effectuer des tests de dépistage des virus respiratoires (influenza ou autre) chez les patients hospitalisés ou dans les urgences. Hémoculture * 2 pour les patients hospitalisés (+ dans 20% des cas)

21 Coloration d’expecto et culture
Spécimen valide difficile à obtenir (seulement dans 40% des pts hospit) Si > 10 cellules squameuse épithéliale par champ indique contamination excessive Idéal: >25 cellules polymorphonucléaire par champs avec peu de cellules épithéliale Important de faire les deux: coloration gram et culture Coloration gram est plus sensible que la culture pour S. pneumoniae et H.influenzae (bactérie qui meurt vite) alors que l’inverse est vrai pour S. aureus et bacilles gram -. Si S.aureus trouvé à la culture et que coloration ne corobore pas, probablement pas S.aureus mais contamination plus probable à moins que haute suspicion

22 Analyse des expectorations (Coloration Gram d’expecto et culture):
recommandé par l’IDSA seulement chez les pts suivant: Pts admis aux S.I Échec au traitement antibiotique Cavité Leucopénie ROH Cirrhose MPOC sévère Asplénie Voyage dans les 2 dernières semaines Legionella positive au test d’urine Pneumocoque positif au test d’urine Épanchement pleural Pour les autres patients hospit: optionnel Pts aux S.I: Coloration gram et culture d’un échantillon valide ou d’une aspiration ET ou d’un specimen obtenu par bronchoscopie Selon tableau clinique et zone endémique: Détection urinaire de l’antigène pour Legionella pneumophilia, recherche TB, cutlture + sérologie fungique, recherche P. jirovecii, sérologie M. pneumoniae, chlamydophilia pneumoniae, pisttaci, coxiella burnetii, legionella, virus (si épidémie ou zone endémique)

23 Autres tests disponible
Culture d’épanchement pleural Détection d’antigène urinaire (legionella et S.pneumoniae) Amplification des acides nucléique (M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophilia, Bordetella pertusis) Évaluation sérologique Spécimen bronchoscopique (BAL, cytobrosse) Aspiration transthoracique

24 Approche thérapeutique
Score < 50: traitement extene, Scores= > 90: Hospit Entre 70–90: Necessite jugement clinique quand à l’hospit Pts avec un score < 70 ont un risque de mortalité à 30 jours < 1%, pts avec un score entre ont un risque de 2.8%; pts entre ont un risque entre %, PTS AVEC UN SCORE >130 ont un risque de 27%-31%  Scoring System for Determining Risk of Complications in Patients with Community-Acquired Pneumonia*

25 Vignette clinique Approche thérapeutique
Pt de de 65 ans arrive à l’urgence pour dyspnée progressive depuis 2 jours et malaise générale: Examen: Éveillé SV: RR: 28 min, TA: 130/90, FC:110, T (R): 39.5 Diminution entrée d’air à droite ATCDS: HTA, IRC (GFR: 45) HDV: Fumeur Rx: ramipril 5 die, ASA 80 die Labos: Gaz artériel: pH 7.40, PaCO2 36, HCO3: 23, PO2: 64, sat 91% AA Bilan de base: BUN 9.0, Na:131, K: 4.5, creat 120 FSC: Hb: 100, Hematocrit: 40%, GB 16 avec shift neutro Glycémie:14 R-X: Infiltrat lobaire base D + épanchement pleural Objectif 5: Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable. Score selon Critère de Finn Adapté: 88

26 Critères pour admission aux S.I
3 critères mineurs ou 1 critère majeur

27 CRITÈRES POUR INTUBATION
OBJECTIF 8 Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation). Arret respiratoire Brady < 50 Choc Détresse Respiratoire, tachypnée >35 Désaturation malgré O2 100% PaO2 <60 malgré O2 100% Acidose pH<7.30 BPAP peut être essayer si pt non en arret respiratoire et non en choc

28 Traitement Traitement initial est toujours empirique.
Aucun test ne permet d’identifier rapidement l’étiologie des pneumonies. Antibiothérapie est choisie selon le contexte épidémiologique (ambulatoire vs hospitalisé), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie. L’état du patient doit s’améliorer après 72 heures de traitement Éviter antibiotique qui ont été utilisé dans les 90 derniers jours Dans la majorité des cas, en ce qui concerne les infections respiratoires, la corrélation entre la résistance in vitro et le succès ou l’échec clinique est médiocre. On ne peut par conséquent généraliser le principe de résistance in vitro au traitement. • Le vaccin PneumovaxMC ne prévient pas les pneumonies, mais il joue un rôle important dans la prévention des infections invasives (ex. : bactériémie) à pneumocoques.

29 http://www. cdm. gouv. qc. ca/site/download. php

30 http://www. cdm. gouv. qc. ca/site/download. php
L’utilisation des divers agents à l’intérieur d’une même classe semble engendrer un risque différent d’émergence de résistance

31 Les macrolides : - La résistance globale au Québec est d’environ 20 % et elle semble atteindre un plateau. Il semble y avoir moins de resistance à la chlarythomycine qu’au biaxin L’utilisation des divers agents à l’intérieur d’une même classe semble engendrer un risque différent d’émergence de résistance Les fluoroquinolones devraient être réservées aux patients les plus à risque, porteurs connus ou susceptibles d’être porteurs de souches résistantes de S. pneumoniae. Avec traitement approprié, amélioration clinique dans les 24-48h qui suivent. Il peut y avoir une fièvre qui persiste pendant 5 jours L’utilisation des divers agents à l’intérieur d’une même classe semble engendrer un risque différent d’émergence de résistance Antibiothérapie peut être changer à PO chez les pts avec pneumonie acquise en communauté hospit après 3 jours si stable

32 Vignette clinique Pte de 40 ans se présente pour toux productive depuis 5 jours, subfébrile, R-X possible infiltrat interstitiel droit. SV normal (critère de Finn modifié 40) Pas d’ATCDS Avec quoi la traitez vous? Objectif 7: Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »)

33 Vignette clinique: Traitement d’une pneumonie
Objectif 4: Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques). Pte de 75 ans MPOC arrive à l’urgence pour dyspnée, toux progressive, T à 38 et détérioration de l’état général.; SV: FC 120 en FA, TA: 120/70, T 38, sat 90%; Gaz arteriel dans les limites de la normale ATCDS: FA sous coumadin Elle a été traité pour pneumonie il y a 6 semaines avec de l’avelox Régulièrement sous prednisone PO à cause de ses décompensations, n’en prend pas présentement RX: Infiltrat à droite, revascularisation pouvant témoigner de légère surcharge Quel antibiotique commencez vous? Autres traitement, autre considération? Ceftriaxone + biaxin A2V2 qid + ventolin q1h prn Prednisone 50 mg puis en dose décroissante INR die, interaction avec: biaxin + ceftriaxone (augmente INR) Lasix pour surcharge Cardizem pour ralentir FA? Ceftriaxone + biaxin A2V2 qid + ventolin q1h prn Prednisone 50 mg puis en dose décroissante INR die, interaction avec: biaxin + ceftriaxone (augmente INR) Lasix pour surcharge Cardizem pour ralentir FA?

34 TRAITEMENT PNEUMONIE NOSOCOMIALE
Tri thérapie: cefepime ou imipenem ou piptazo + cipro + vanco (d’après Tintinalli) D’après recommandation Candienne de 2008 peut être traité en monothérapie si peu de facteur de risque de SARM ni pseudomonas

35 Traitement pneumonie nosocomiale
Dans le tintinalli tri thérapie (cefepime ou imipenem ou piptazo + cipro + vanco)

36 GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3

37 Non réponse au traitement
Revoir son diagnostique Cause infectieuse vs non infectieuse Infectieuse: 40%; Non infectieuse 20%; non déterminé: 40% 10% des patients hospitalisés pour pneumonie ne répondent pas au premier tx Objectif 8: Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax). b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques). Infectieuse Non Infectieuse Résistance antibiotique (S.pneumoniae, SARM) Pneumonie Nosocomiale (acinetobacter, SARM, Pseudomonas) Pathogène rare (TB, Nocardia, fungi, pneumocystis jirovecii) Complication: empyème, abcès, pneumonie necrosante, infection metastatique Néoplasie Hemorrhagie pulmonaire Embolie pulmonaire Sarcoidose Pneumonie eosinophilique Oedeme pulmonaire ARDS BOOP Pneumonite médicamenteuse vasculite Penser à résistance aux antibio, causes plus rare (legionella, TB, pneumocystis)

38 SUIVI OBJECTIF 10: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration). Résolution radiologique prend 4-8 semaines mais peur prendre jusqu’à 12 semaines chez les patients avec maladie pulmonaire soujacente OBJECTIF 11: Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

39 PRÉVENTION Administrer le vaccin contre le pneumocoque et Influenzae (annuellement) aux personnes à risque (>65 ans et ou avec facteurs de risque) Vaccins pneumocoque ne diminue pas le risque de pneumonie mais diminue le risque de bactériémie à pneumocoque et donc la mortalité OBJECTIF 9: Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie.

40 BIBLIOGRAPHIE Conseil du médicament Québec. Summary of the Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society. Can J Infect Dis Vol 11 No 5 September/October 2000 Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008 Principles of Pulmonary Medicine. Fourth Edition. Weinberger. 2004 Tintinally Emergency Medicine. 7th edition Mason: Murray and Nadel’s textbook of Respiratory Medicine, 5th ed Saunders

41 QUESTION?