Principes d’anesthésie-réanimation simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiques Prise en charge.

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1 Principes d’anesthésie-réanimation simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiques Prise en charge et anesthésie du patient choqué D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 20 février 2013 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2 II Préparation à l’ anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie
ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l’ anesthésie Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie Anesthésie générale: la KETAMINE Anesthésie locorégionale (ALR) Anesthésie locale Rachianesthésie ALR périphérique

3 REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire
Recourir au personnel local Connaître quelques techniques anesthésiques Il n’y a pas de petite anesthésie

4 I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésie&solutés perfusion, seringues&aiguilles Moyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

5 Hygiène au bloc opératoire Tenue vestimentaire
Equipe soignante Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propre

6 Tenue de bloc inadéquate
Au lieu d’un pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque

7 Hygiène au bloc opératoire Architecture d’un bloc
3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Stockage matériel et instruments Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: ventilation Ici: système de filtration de l’air, de pression positive Là-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches Contrôle de température et d’humidité,

8 Infrastructures Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution
Electricité Coupures de courant Alternatives groupe électrogène lampes frontales Prises courant et rallonges Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale d’oxygène Obus Absence fréquente Protoxyde d’azote Air comprimé Vide mural

9 Coupure électricité

10 Approvisionnement en fluides médicaux

11 Equipement bio-médical
Matériel de surveillance disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

12 Matériel de surveillance et de ventilation

13 Matériel de surveillance

14 Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) »
Source de lumière Photodétecteur

15 SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie
Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de l’Hb: entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie

16 Oxymétre de pouls: Mode d’emploi
Utilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémies. Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent d’un défaut de remplissage Valeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17 Capnométrie: Principe de fonctionnement (1)
Le capnométrie permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

18 Capnométrie: Mode d’emploi (1) Capnogramme normal,
I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré: gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaire III: plateau expiratoire: gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire : gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19 Capnogramme: Mode d’emploi (2)
Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Modifications du CO2 expiré en rapport avec le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de l’arbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoire

20 Interprétation d’un capnogramme (2) pas d’expiration de CO2
20 Sonde endotrachéale dans l’œsophage

21 Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse)
Chute exponentielle de la PETCO2 . Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Arrêt cardiaque, Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

22 Approvisionnement et Entretien Machine Anesthésie
Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire Quand elle n’existe pas les dispositifs de sécurité et de mesure sont non fonctionnels

23 Approvisionnement et entretien consommables
Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh

24 Personnel en charge de l’ anesthésie
Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

25 Ce qui peut être amélioré
Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessivage salle et poubelles Désinfection main et gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)

26 Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

27 HYGIENE: Table d’anesthésie

28 STERILISATION: Conditionnement boites stériles
Préparation-stockage matériel stérile

29 STERILISATION Autoclave et stockage matériel stérile

30 II. Préparation à l’anesthésie
Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond Poser l'indication d'une technique anesthésique Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie

31 Consultation d’anesthésie (1)
Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux: Allergie Prise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire, extension tête Abords veineux

32 Consultation d’anesthésie (3)
Demander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus Dosage hémoglobine et temps coagulation Creatinine ou urée, glycémie Radio pulmonaire et ECG Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

33 Consultation d’anesthésie (3) Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires
Dia 1: 2 paravents en guise salle attente Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères

34 Préparation de l’opéré
Mise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie 34

35 Matériel à préparer pour une anesthésie
Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde d’aspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec détendeur Plateau d’intubation 35

36 III. Choix technique anesthésie
1. Anesthésie locale (par infiltration) 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 4. Sédation intraveineuse (Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALR 36

37 1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux
Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

38 Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation
Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de l’aspiration avant l’injection Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale Produit Délai Durée Dose anesthésique d'action maximale Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg

39 Infiltration locale en dermatologie
L’anesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltration On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres

40 Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode
Infiltration locale en orthopédie Réduction de fracture extrémité inf raius Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome  Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local. Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

41 2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe
Anesthésiques : Perte conscience ou sommeil Analgésiques: Traitement douleur Myorelaxants: Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanée

42 La kétamine répond à ces 2 impératifs
ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience peut s’accompagner Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) Choix agent anesthésique permettant Préserver liberté et reflexes VAS Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

43 1. Aspiration des secrétions
Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

44 3. Mise en place canule de Guedel
La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur

45 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire
4. Oxygénothérapie L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

46 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire
6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique est limité , limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE GESTES à CONNAITRE

47 Anatomie glotte Visualisation passage transglottique
Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. 47

48 La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm
Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Repères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle Homme 23 cm Femme 21 cm La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm 48

49 Action rapide et durée d'action courte
Anesthésie générale à la KETAMINE Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par un sommeil superficiel, une analgésie, une amnésie des manifestations psychiques indésirables au réveil Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

50 Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’action
Sommeil superficiel +/- troubles du comportement au réveil Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée Dépression transitoire (1 à 3 minutes) Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation

51 Anesthésie générale: la KETAMINE Indications
Anesthésie en situation précaire Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) , en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubation Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Induction anesthésique par voie intramusculaire. Anesthésie obstétricale

52 Anesthésie générale: la KETAMINE Contre-Indications
Affections cardio-vasculaires: Hypertension artérielle et maladie coronarienne non contrôlée, Eclampsie Affections cérébrales: Hypertension intra-cranienne, AVC Maladie psychiatrique et alcoolisme.

53 Préparation à l'anesthésie
La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil La préparation de la salle d'opération. La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

54 La feuille d’anesthésie Un dossier renseigné n’est jamais un handicap en cas d’incident ou d’accident, un dossier incomplet OUI M âgé de XX ans, opéré de Prémédication Antibioprophylaxie Induction anesthésique par Curarisation Contrôle des voies aériennes Maintien de l’anesthésie par Extubation en fin d’anesthésie Décurarisation Transfusion Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

55 55

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57 Recommandations générales d’utilisation kétamine
La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveil Association atropine-diazépam est habituelle Induction de l’anesthésie Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression respiratoire Délai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

58 Recommandations générales d’utilisation kétamine
Entretien de l’anesthésie Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Perfusion (500 mg de kétalar dans 500 ml de G5% ou sérum9%) Réveil Confusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un réveil au calme et une prémédication au diazépam. Analgésie Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

59 2. La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène
Indications Rappel anatomique Préparation à l'anesthésie Réalisation (1): Respect des règles d’aseptie Réalisation (2): Installation Réalisation (3): Ponction Mode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques Incidents et accidents: prévention et prise en charge

60 La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène
Ponction lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (LCR). Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc dépend technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), solution injectée (volume, gravité), patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique, entraîne une vasodilatation constante : hypotension s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif

61 Rachianesthésie: Rappel anatomique
Vertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie, le ligament jaune, le ligament interépineux le ligament susépineux forment Canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par les méninges (3) Rachianesthésie: Rappel anatomique

62 Rachianesthésie: Rappel anatomique
Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, Espace sus-arachnoïdien en principe virtuel   entre dure-mère et arachnoïde Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison Rachianesthésie: Rappel anatomique

63 Rachianesthésie: Indications
Chirurgie La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie abdominale sous-ombilicale Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Terrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

64 Rachianesthésie: Contre-Indications
Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée, les troubles de la coagulation, le sepsis au point de ponction, le refus du patient. Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, un syndrome fébrile, les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.

65 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie
Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal) Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées un champ de table, des compresses, une cupule une paire de gants,un pansement occlusif.

66 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie
La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.

67 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie
La préparation de l'opéré Pouls et Pression artérielle initiale, Scope et oxymètre de pouls. Voie veineuse de bon calibre Remplissage par 500 à ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

68 Réalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptie
un bonnet, un masque Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.

69 Réalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptie
Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en dispose

70 Réalisation Rachianesthésie (3): Installation
Installation du patient le « dos rond » avec un aide soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses, soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

71 Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction
Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

72 Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction
Aiguilles fine 25 G pointe crayon ou à biseau court avec mandrin et introducteur

73 Réalisation Rachianesthésie (5): Technique Ponction
Ponction médiane perpendiculaire à la peau    au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 Sensation de perte de résistance  traduisant le franchissement de la dure-mère Vérifier l’écoulement du LCR Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

74 Rachianesthésie: Et la bavette?

75 Risques de la rachianesthésie
Risque d’échec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) • Risque hémodynamique : • Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) • Risque lié brèche durale • Dysfonction vésicale

76 Risque hémodynamique Mécanisme Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique. Prévention Limiter extension céphalique Réaliser une expansion volémique Administrer un vasoconstricteur

77 Choix expansion volémique
Trois paramètres Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Choix d’un soluté de remplissage Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9% Colloïdes: Macro-molécules

78 Choix d’un vasoconstricteur
L’éphédrine est le vasoconstricteur de référence La néosynéphrine L’adrénaline à dose titrée

79 Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux
Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2% Membre inférieur à 3 ml à 4 ml Abdomen sous Ombilical à 4 ml à 5 ml Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

80 Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge
Complications Malaise vagal Traitement Ephédrine Atropine Prévention Décubitus latéral gauche Lors ponction A l’installation bloc Complications tardives Ephédrine Remplissage Atropine Ephédrine Remplissage Atropine Ventilation et sédation Hypotension Bradycardie Somnolence Confusion Nausées Vomissement Apnée Remplissage Niveau supérieur bas Atropine Rétention urinaires Céphalées Atteinte traumatique racine nerveuse Remplissage modéré Aiguille fine Respect technique Sonde urinaire Décibitus dorsal antalgique

81 3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes
Injection d’un anesthésique local, au voisinage d’un plexus nerveux d’un nerf périphérique Chirurgie et analgésie de la main et du pied Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie générale Permettent une chirurgie ambulatoire

82 ALR périphérique: Techniques de repérage
Repérage par recherche de paresthésie Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par échographie

83 ALR périphérique: Considérations générales
Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Volume injecté La réussite du bloc dépend Positionnement de l’aiguille Immobilité de l’aiguille lors de l’injection Le délai d’installation et la durée d’action dépendent du choix de l’anesthésique local

84 Prise en charge et anesthésie du patient choqué

85 Prise en charge et anesthésie du patient choqué
I. Physiopathologie II. Etiologies de l'état de choc hypovolémique III. Diagnostic clinique et paraclinique IV. Prise en charge V. Conduite pratique au bloc VI. Evolution

86 L'état de choc: Définition
Insuffisance circulatoire aigue  perfusion tissulaire  apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance multi-viscérale Le tableau clinique Hypotension artérielle (hTA) Tachycardie (Fc) Signes d'altération de perfusion des organes vasoconstriction cutanée, troubles neuropsychiques... Circonstances le plus souvent lors d'une hémorragie 1° cause de mortalité en traumatologie.

87 Le choc hypovolémique :  volémie de l'ordre de 30%.
Hémorragie Masse sanguine 70 ml/kg 5000 ml70kg Qc Débit cardiaque PAS Pression artérielle systolique Minime  10% 500 ml stable Modérée  20% 1000 ml  40% 15% massive 30% 1500 ml  <90 mmHg

88 I. Physiopathologie: Stade précoce et stade tardif
Stade précoce bi-phasique et réversible Phase initiale dite compensée tachycardie ( Fc) isolée Phase secondaire avec hTA associée à  Fc ou plus rarement  Fc Stade tardif décompensé et irréversible Tableau de défaillance multiviscérale Décès.

89 Il. Etiologies de l'état de choc hypovolémique
1. Les hypovolémies non hémorragiques 2. Les hypovolémies hémorragiques

90 II. Etiologies de l'état de choc
Hypovolémies non hémorragique Pertes hydrosodées d'origine digestive, rénale cutanée Hypovolémies relatives choc allergique Choc septique vasodilatation associée à une fuite plasmatique

91 II. Etiologies de l'état de choc
Hypovolémies hémorragiques Contexte le plus souvent traumatique, Hémorragie externe plaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxis Hémorragie interne hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-péritonéal Hors d'un contexte traumatique Hémorragie interne origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire

92 III. Diagnostic clinique et paraclinique
1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique 2. Examens paracliniques Importance et mécanisme du saignement Retentissement sur les différents organes

93 1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique
Pression artérielle systolique inférieure à 90 Tachycardie sinusale Fc > 90 battements/mn avec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ; Troubles neuropsychiques de la simple somnolence à la confusion avec agitation, angoisse,

94 1. Aspects cliniques: Diagnostic est clinique
Vasoconstriction cutanée, Pâleur et marbrures, froideur, Temps de recoloration capillaire >2s Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ; Soif intense (et oligurie ou anurie) Mise en évidence de l'origine du saignement

95 1. Aspects cliniques Le danger majeur est de sous-estimer une hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse sanguine) La pression artérielle systolique est maintenue, de façon initiale, du fait de la réaction adrénergique Absence de tachycardie voire une bradycardie paradoxale Prédominance des manifestations neuropsychiques

96 2. Examens paracliniques
Deux prélèvements sanguins de référence urgent Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Hb = Hte x 0,3 Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh Mise à disposition personnel de santé Appareil à micro-hématocrite Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le groupage

97 2. Examens para cliniques
Autres examens en fonction des circonstances et du plateau technique Examens biologiques, si laboratoire Bilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Gazométrie et des lactates artériels: acidose métabolique 3 examens radiologiques, si service de radiologie Radio Pulmonaire de face Echographique de l'abdomen ou ponction lavage péritonéale Bassin de face

98 IV. Prise en charge 1. Geste d'hémostase d'urgence 2. Oxygénothérapie et ventilation 3. Voies d'abord 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma) 5. Remplissage 6. Transfusion 7. Drogues sympathomimétiques 8. Prévention de l'hypothermie

99 Objectifs de la mise en condition initiale
Maintenir la volémie: remplissage vasculaire Maintenir le transport de l‘O2: Oxygénation et transfusion Assurer l'hémostase

100 Objectif de la mise en condition initiale
Choix examens complémentaires conditionné par Réponse à cette mise en condition initiale Plateau technique Laboratoire Matériel de radiologie

101 1. Geste d'hémostase d'urgence
Contexte traumatique: Compression ou clampage chirurgical d’une lésion vasculaire, Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime recours Suture d'une plaie du cuir chevelu, Tamponnement d'un épistaxis.

102 1. Geste d'hémostase d'urgence
Hors d'un contexte traumatique, hémorragie utérine Plaie artérielle ou veineuse Epistaxis Compression

103 2. Oxygénothérapie et ventilation
Oxygénation systématique Sonde nasale Masque à haute concentration d'oxygène Intubation avec ventilation assistée Détresse respiratoire ou neurologique Intervention chirurgicale.

104 3. Voies d'abord vitesse maximale de perfusion conditionnée par
Deux voies veineuses périphériques de fort calibre (14-16 G). Un système de perfusion adapté au saignement : Un réchauffeur de sang bac eau chaude pour baigner tubulures et culots globulaires

105 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma)
A arrivée patient, demande de produits sanguins En l'absence de banque du sang, Rechercher, prélever et grouper des donneurs Donneurs volontaires et bénévoles qui peuvent être des parents.

106 4. Demande de produits sanguins Schéma de compatibilité dans le système ABO
Le groupe 0, dit «donneur universel» peut être transfusé à tous les autres groupes. Le groupe AB, dit « receveur universel » peut recevoir du sang de tous les autres groupes.

107 5. Expansion volémique Objectif expansion volémique Maintenir la perfusion des organes et le retour veineux. Assurer la survie du patient jusqu’à l'hémostase définitive Objectif de PAS dépend du type de pathologie. Taumatisme crânien ou médullaire Objectif de PAS: mmHg. Hémorragie viscérale ou vasculaire, Objectif de PAS: mmHg

108 5. Expansion volémique Le test de remplissage Initial
Critères cliniques d'efficacité: Correction de la tachycardie Elévation de la Pression Artérielle Quel volume? En cas d'hypovolémie non hémorragique: 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler une fois si besoin. En cas d’hémorragie, débit libre

109 5. Expansion volémique Caractéristiques des solutés de remplissage
Effet volume immédiat:  Volume Sanguin Total Durée d'action variable: Diffusion vers secteur extra-vasculaire Effets secondaires pour les colloïdes: Réactions allergiques, Modifications de l’hémostase, Altération de la fonction rénale

110 5. Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage
Cristalloïdes Ringer Lactate, Sérum salé à 0,9% Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes.

111 5. Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage
Colloïdes de synthèse avec 3 familles : Les gélatines fluides modifiées (Haemacel, Plasmagel, Plasmion) Pas de limite de volume dans hémorragies importantes Les amidons (voluven) Les dextrans (dextran 40, dextran 70) Solutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume.

112 6. Transfusion Y a-t-il un seuil minimal transfusion? Quels chiffres? Décision qui doit prendre en compte en compte Le terrain La brutalité et l'évolution du saignement La disponibilité de produits sanguins Stratégie de remplissage vasculaire Expansion volémique Transfusion homologue et autologue

113 6. Transfusion Rôle des globules rouges
Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et II Rôle essentiel dans l'hémostase. Hémodilution,  GR,  plaquettes,  facteurs de coagulation Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb)

114 6. Transfusion Rôle plaquettes et facteurs de coagulation
Rôle essentiel dans l'hémostase Hémodilution,  plaquettes,  facteurs de coagulation Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Hémodilution extrème Transfusion massive. Saignement diffus Transfusion de plaquettes et de plasma

115 6. Transfusion Seuil minimal de transfusion Quels chiffres?
Hb à 8 g/dl ou Hte à 26%, Plaquettes à à plaq/dl, Taux de fibrinogène < 0,8 g/l, TP < 30-35% et / ou TCA > 1,8 fois le témoin.

116 6. Transfusion Indications autotransfusion pré et per-opératoire
Les indications préopératoires 1 indication: drainage d'un hémothorax Sang dépourvu plaquette et facteurs de coagulation Les indications per-opératoire, Traiter et restituer le sang du champ opératoire. Système de récupération de sang Cell saver En milieu précaire

117 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines
Lors prise en charge Inefficacité du remplissage vasculaire, pour éviter le désamorçage cardiaque. Etat de choc persistant après remplissage Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé.

118 7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines
Au bloc opératoire, Ephédrine en bolus associée au remplissage vasculaire Noradrénaline et Adrénaline dans les choc sévères

119 8. Prévention de l'hypothermie
Au décours d'un choc hémorragique Hypothermie en rapport remplissage massif. Conséquences Troubles de l'hémostase et de la coagulation  débit cardiaque. Le remplissage vasculaire justifie un réchauffement interne par réchauffeur de perfusion un réchauffement externe par une couverture de survie.

120 Anesthésie du patient choqué
V. Conduite pratique au bloc 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 2. Surveillance du patient choqué

121 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique
Coordination entre équipe chirurgicale et anesthésique L'équipe chirurgicale Contrôle saignement par compression ou clampage L'équipe anesthésique Mise en condition initiale et anesthésie générale

122 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique
Deux grandes situations Etat de détresse extrême Mise en condition initiale inefficace ne doit pas retarder l'hémostase chirurgicale. Etat précaire mais stabilisé Remplissage vasculaire et monitorage précèdent l'induction.

123 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Induction Séquence Rapide
Kétamine : 0,5-3 mg/kg Alternative: étomidate : 0,3 mg/kg Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg IOT avec manœuvre de Sellick

124 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Entretien Anesthésie
Hypnotiques Poursuite de la kétamine Relai Halogénés à faible concentration Eviter l’halothane Morphiniques Par exemple Fentanyl: bolus de mcg Curares si nécessaire

125 2. Surveillance du patient choqué Monitorage
Mesure pression artérielle au brassard moins fiable si PAS est effondrée. Électrocardiogramme. Alternative: stéthoscope précordial, pouls carotidien ou fémoral Oxymétrie de pouls (SpO2). Capnogramme (PETCO2) Surveillance de la température. Surveillance de la diurèse.

126 2. Surveillance du patient choqué Surveillance biologique
Au lit du malade Taux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide d'un appareil type Microspin Si on dispose laboratoire, surveillance Hémostase (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la coagulation), Bilan rénal (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine) Bilan hépatique (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de coagulation), Gaz du sang et les lactates artériels.

127 Anesthésie du patient choqué
VI. Evolution Évolution favorable Restauration de la volémie et de la PA Évolution défavorable immédiate Importance des lésions et/ou Troubles de l'hémostase avec coagulopathie de dilution.

128 Anesthésie du patient choqué
VI. Evolution Évolution défavorable dans les 24 à 48h. Oedème pulmonaire lésionnel Insuffisance rénale aiguë transitoire (quelques jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé.