Quelles sont les missions du CLAN ?

Quelles sont les missions du CLAN ?
Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies Diagnostic et prise en charge de la dénutrition ? Nutrition artificielle (adulte et enfant) Nutrition en réanimation Nutrition dans le contexte péri-opératoire Codification de la dénutrition Travaux du CLAN Lexique / liste des mots clés ?

Qu’est ce que le CLAN ? Diapo suivante Le Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN) (Rubrique sous la responsabilité de Monsieur Henri GIN) Le CLAN, Comité de Liaison Alimentation Nutrition, a été mis en place à Bordeaux en Janvier 2003 par le Directeur Général et le Président de la CME. Il s'est organisé en Assemblée Plénière et en Bureau et a constitué des groupes de travail pour faire des propositions de prise en charge nutritionnelle, qui sont validées par nos institutions médicales et para-médicales. Un certain nombre de documents visant à l'harmonisation de ces prises en charge au sein du CHU ont été réalisés et validés. Ceux-ci s'intéressent aussi bien au problème de nutrition artificielle qu'aux recommandations que l'on peut faire dans certaines pathologies métaboliques ou nutritionnelles. Ces recommandations sont mises à la disposition de chacun, grâce au site Intranet du CHU. Nous continuerons à faire évoluer ce site au fur et à mesure des nouvelles propositions et nous ferons tout pour qu'il reste vivant. Il est à votre disposition. Le CLAN a pour objectif d'harmoniser les discours et les prises en charge nutritionnelles, aussi bien en soin individuel qu'en santé publique au sein de toute la communauté médicale et para-médicale de notre CHU.

Qu’est ce que le CLAN ? Membres du bureau Membres sur les différents sites Comptes rendus des séances plénières

Membres du bureau

Comptes rendus des séances plénières ?
Compte rendu assemblée (13/11/2008) Compte rendu assemblée (11/06/2009) Compte rendu assemblée (23/09/2010)

Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies (enfant et adulte)
enfants adultes

Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies chez l’enfant
Sommaire Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies chez l’enfant ALLERGIE aux PROTEINES du LAIT de VACHE HYPERCHOLESTEROLÉMIE CHOLESTASES INTERVENTION de NISSEN COLOPATHIE FONCTIONNELLE MALADIE COELIAQUE Enfant CONSTIPATION MALADIE DE HIRSCHSPRUNG Enfant CORTICOTHÉRAPIE MALADIES INFLAMMATOIRES DIGESTIVES DERMATITE ATOPIQUE MUCOVISCIDOSE DIABETE type I NUTRITION ENTERALE LIQUIDE DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE OBESITE GASTROENTERITE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN GASTROSTOMIE

Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
ALLERGIE aux PROTEINES du LAIT de VACHE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Exclusion des protéines de lait de vache • Choix de produits de substituts adaptés • Assurer les besoins de croissance Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Connaissance de l’alimentation de l’enfant • Connaissance de l’alimentation de la mère si elle allaite Caractéristiques de la prescription diététique : • Exclusion des aliments contenant les protéines de lait de vache • Exclusion du lait et dérivés, et produits industriels en contenant (apprentissage lecture des étiquettes) • Substitution du lait par des produits infantiles avec des protéines hautement hydrolysées • Attention aux risques de carences ou d’allergies croisées avec lait de brebis, chèvre, jument, soja • Proscrire les « laits » d’amande, noisette, riz, céréales totalement inadaptés aux besoins de l’enfant Message nutritionnel essentiel : • Apports devant assurer une croissance normale • Couvrir les besoins en calcium (attention : certains hydrolysats de protéines nécessitent une supplémentation) Message pour la santé : • Régime strict, en général transitoire • Possibilité de réintroduction après test de tolérance Education nutritionnelle : • Individuelle et familiale Mise à jour 2006

Sommaire CHOLESTASES Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Prévenir la malnutrition liée à la malabsorption des lipides et la perte d’appétit • Assurer les apports en vitamines liposolubles, Acides Gras Essentiels • Privilégier la voie orale Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Présence d’ascite ou œdèmes, insuffisance hépatique • Etat nutritionnel • Bilan alimentaire (évaluation des ingesta, mode d’alimentation, habitudes alimentaires) Caractéristiques de la prescription diététique : • Calories : 130% à 150% des ANC (180 à 200 kcal/kg/j chez le nourrisson) • Protides : 3-4g/kg/j si pas d’insuffisance hépatique • Apports de Triglycérides à Chaîne Moyenne (TCM) 40% à 50% des apports lipidiques totaux - Aliment complet spécifique pour enfants âgés de 0 à 10 ans - Aliment complet spécifique enfant > 1 an - Préparations infantiles avec protéines hydrolysées et TCM > 50% : Prégestimil (55%), Peptijunior (50% ), Alfaré (50% ) - Matières grasses contenant TCM : Margarine Bekana, Huile Liprocil (80%), Huile Triglydal (82%) - Mélange nutritif complet pour sonde Peptamen (50%), Peptamen Junior (60%) • Contrôle de l’apport sodé en cas de rétention hydrosodée • En cas de mauvaises prise pondérale, augmenter les apports en utilisant successivement: - Enrichissement des biberons en polymères de glucose (Maltodextridine) - Augmentation progressive de la concentration des biberons (maximum 20%) - Alimentation entérale nocturne Message nutritionnel essentiel • Alimentation hypercalorique enrichie selon tolérance • Supplémentation régulière en vitamines liposolubles (A, D, E, K) Message pour la santé : • Objectif prioritaire : assurer une croissance staturo-pondérale satisfaisante Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Sommaire Mise à jour 2006

COLOPATHIE FONCTIONNELLE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Régulariser le transit • Rassurer la famille si la courbe staturo-pondérale de l’enfant est satisfaisant Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Habitudes de vie, rythme des repas, contexte familial • Choix des aliments consommés en fonction de l’âge, conduite de la diversification alimentaire du jeune enfant • Repérer la tolérance individuelle à certains aliments : légumes à goût fort, crudités et son, matières grasses cuites, boissons gazeuses, chocolat… • Evaluer les quantités consommées Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation équilibrée, non restrictive • Corriger les excès de consommation - de protéines : grands consommateurs de lait et produits laitiers, viande ou équivalent - de lactose, sucres et sucreries - de fibres crues et irritantes : crudités, graines (pois, lentilles …) de son (aliments aux céréales complètes) - des pâtisseries, viennoiseries, charcuteries - de boissons gazeuses et d’épices Message nutritionnel essentiel : • Alimentation équilibrée • Eviter les régimes trop restrictifs sources de carences. Message pour la santé : • L’alimentation de l’enfant doit être adaptée à son âge. Education nutritionnelle : • Individuelle et familiale Mise à jour 2006

• Alimentation équilibrée et diversifiée
CONSTIPATION Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Régulariser le transit intestinal • Obtenir des selles de consistance normale • Faire disparaître la rétention fécale Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Bilan des habitudes alimentaires du patient notamment : - Quantité de protéines consommées - Apports hydriques - Evaluation de la consommation de légumes et de fruits • Pour les nourrissons, vérifier la reconstitution des biberons • Habitudes de vie Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation équilibrée et diversifiée • Normaliser les apports en glucides et protéines • Augmenter, SANS EXCES, la consommation de fibres : fruits, légumes, céréales peu raffinées • Eviter carotte, riz, coing, banane • Augmenter l’apport hydrique • Pour les nourrissons, choisir un lait moins riche en caséine, et plus riche en lactose. Message nutritionnel essentiel : • Normaliser l’alimentation et adapter les apports en fonction de l’âge • Favoriser les aliments accélérant le transit (épinards, haricots verts …) éviter ceux qui sont trop agressifs sur la muqueuse intestinale (excès de produits complets, de crudités, son …) Message pour la santé : • Amener l’enfant à une alimentation équilibrée et variée avec fruits et légumes Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

CORTICOTHÉRAPIE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Limiter l’apparition de la rétention hydrique et sodée • Eviter la perte de la masse osseuse • Eviter la dégradation de la masse musculaire • Prévenir les effets secondaires du traitement concernant l’augmentation de l’appétit Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Maladie indiquant la corticothérapie • Etat nutritionnel préalable du patient et mode d’alimentation • Posologie et durée prévisible de la corticothérapie • Traitements associés Caractéristiques de la prescription diététique : • Mesurer et contrôler les apports en sodium : perfusions, boissons gazeuses, teneur en sodium des aliments • Limiter l’apport en glucides simples • Limiter la consommation des matières grasses animales • Assurer les apports en protéines et en calcium • Assurer les besoins caloriques Message nutritionnel essentiel : • Contrôler la prise de poids • Préserver la masse musculaire (favoriser l’activité physique : marche …) • Surveiller l’apparition de complications (HTA, Diabète, ostéoporose, etc…) • Supplémentation médicamenteuse en calcium et vitamine D Message pour la santé : Une corticothérapie prolongée retentit sur la croissance staturale Education nutritionnelle : Individuelle de l’enfant et de sa famille Mise à jour 2006

Sommaire DERMATITE ATOPIQUE
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Induire la tolérance ou l’entretenir • Adapter le choix alimentaire à la tolérance de l’enfant évaluée par un diagnostic justifié • Assurer une croissance staturo-pondérale correcte par une alimentation équilibrée adaptée aux besoins. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Allergènes alimentaires suspectés : manifestation clinique, carnet alimentaire, IGE spécifiques, tests cutanés … • Age • Historique de l’alimentation • Habitudes alimentaires Caractéristiques de la prescription diététique : • Adapter l’alimentation à la tolérance : Exclusion plus ou moins stricte des aliments contenant les allergènes diagnostiqués comme étant non tolérés. • Maintien d’une alimentation personnalisée et équilibrée • Nourrisson : - Diversification alimentaire entre 4 et 6 mois (« fenêtre d’opportunité ») - Pas de restriction, de retard ou d’ordre d’introduction des aliments - Test éventuel par bilan allergologique pour les aliments les plus allergisants (poisson, œuf) au moment de la diversification, surtout en cas de DA sévère (le risque d’allergie alimentaire est alors nettement augmenté). • Lecture des étiquettes, connaissance des fabricants de produits spéciaux, associations, Projet d’Accueil Individualisé à l’école (PAI) Message nutritionnel essentiel : • Choix d’un substitut de lait avec protéines hautement hydrolysées, ou préparation infantile à base de protéines de riz adapté à l’âge, pour couvrir les besoins nutritionnels • Compléter si besoin en calcium et en fer en fonction de la formule choisie. Message pour la santé : • Eviter les régimes inutiles, déséquilibrés ou inadaptés aux besoins de l’enfant Education nutritionnelle : Individuelle de l’enfant et de sa famille Mise à jour 2006

DIABETE type I Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Alimentation équilibrée, normale pour l’âge, couvrant les besoins de croissance • Répartition régulière des apports glucidiques adaptée à l’insulinothérapie • Prévention des complications dégénératives Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Connaissance du schéma insulinique • Age et poids de l’enfant • Habitudes de vie Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation normocalorique et normoglucidique (50-55% AET) • Alimentation équilibrée, riche en fibres, contrôlée en graisses d’origine animale • Alimentation régulière et répartie sur 3 repas/jour +/-collations selon schéma insulinique • Education : - Connaissance des aliments influençant ou non la glycémie - Equivalences glucidiques simples - Mesures à prendre en cas d’hypoglycémie, de perte d’appétit et d’activités physiques Message nutritionnel essentiel : • Insister sur l’importance de l’équilibre alimentaire • Les mesures diététiques doivent être en harmonie avec les habitudes familiales Message pour la santé : • Veiller à une croissance staturo-pondérale normale • Favoriser l’activité physique régulière Education nutritionnelle : Individuelle, collective et familiale Mise à jour 2006

DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Prévenir ou limiter les séquelles pulmonaires et le retard de croissance • Ne pas augmenter la production de CO2 Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Prématurité : âge gestationnel, poids de naissance • Age corrigé et poids, état nutritionnel • Alimentation : type de lait, rythme des tétées, volume des biberons, alimentation entérale … • Corticothérapie, diurétiques • Complications digestives ( Reflux Gastro-œsophagien, troubles du transit, entérocolite ulcéro-nécrosante ..) • Etat respiratoire : fréquence respiratoire, oxygégéno-dépendance, problèmes infectieux … Caractéristiques de la prescription diététique : • Calories : 120% des ANC (160 à 180 kcal/kg/j chez le nourrisson) • Lipides : 6-8g/kg/j, en favorisant les Acides Gras Poly-Insaturés à longue chaîne ( DHA, EPA) • Glucides : ≤ 15g/kg/j • Protéines : 3g/kg/j • Assurer les besoins en Vitamines (A,D,E,C) et oligo-éléments (fer, sélénium …): supplémenter si nécessaire • Adapter les apports hydriques et sodés • Fractionnement de l’alimentation Message nutritionnel essentiel • Alimentation hypercalorique selon tolérance, sans excès de glucides • Attention aux volumes importants :rétention hydrosodée, reflux gastro-œsophagien Message pour la santé : • Surveillance de l’évolution de l’état nutritionnel et de la tolérance Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

Sommaire GASTROENTERITE AIGÜE
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Corriger et prévenir les troubles hydro électrolytiques (déshydratation, hyponatrémie, acidose métabolique …) • Réintroduire l’alimentation précocement pour : éviter la dégradation de l’état nutritionnel et favoriser la reprise pondérale faciliter la correction des lésions de la muqueuse intestinale et éviter d’induire des déficits secondaires (lactase …) Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : Connaître : la perte de poids et état nutritionnel antérieur Caractéristiques de la prescription diététique : • Réhydratation : jusqu’à 2 ans avec des Solutés de Réhydratation Orale (SRO) de faible osmolarité (<250mosm/l) et d’apport optimal en Sodium (Na : 60mosm/l) par petites prises fractionnées et rapprochées. Les boissons sucrées (sirop, soda à base de cola …) sont hyperosmolaires et ne seront utilisées (en dernier recours) que pour les grands (> 2 à 3 ans) qui refusent les SRO • Réalimentation précoce (après 4 à 6 heures de SRO seule) selon l’âge du patient : Nouveau-né : hydrolysat de protéines De 1 à 3 mois : diarrhée peu sévère => lait habituel diarrhée sévère ou prolongée => hydrolysat de protéines De 4 à 6 mois : diarrhée peu sévère => lait habituel diarrhée sévère ou prolongée => lait sans lactose Après 6 mois : lait habituel + alimentation sans fibres adaptée à l’âge, et reprise progressive de l’alimentation normal Parallèlement, poursuivre le SRO pendant toute la durée de la diarrhée • Enfant au sein : maintenir l’allaitement maternel Message nutritionnel essentiel : • Risque essentiel de déshydratation +++, dénutrition (si prolongée) chez le nouveau-né : risque de déshydratation, dénutrition, translocation bactérienne • Surveillance du poids Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

GASTROSTOMIE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Atteindre progressivement des apports nutritionnels pour assurer croissance Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Pathologie sous jacente justifiant la gastrostomie • Age et poids de l’enfant • Etat nutritionnel et digestif de l’enfant, jeûne prolongé ? • Type d’alimentation envisagé : alimentation entérale exclusive ou en complément d’une alimentation orale • Présence d’un reflux gastro-oesophagien associé Caractéristiques de la prescription diététique : • Choix du produit en fonction de : - âge et poids de l’enfant - troubles du transit (constipation ?) - altération ou non des fonctions digestives - besoin calorique et hydrique • Début variant de H6 (gastrostomie endoscopique) à J1 (pose chirurgicale) • Progression des apports selon la tolérance : J1:1/3 de la ration, J2 : 2/3 de la ration, J3 : ration complète • Veiller à une hydratation suffisante • Rincer la tubulure après administration de médicaments (ne pas utiliser de microgranules) et d’alimentation • Informer sur les notions d’hygiène Message nutritionnel essentiel : • Conserver si possible une prise per os journalière même minime • Surveiller la tolérance (diarrhée, constipation, vomissements) Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
HYPERCHOLESTEROLÉMIE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Limiter l’apport exogène et l’absorption digestive du cholestérol et acides gras saturés (AGS) • Augmenter l’apport d’AG mono (AGMI) et poly insaturés (AGPI) • Favoriser la consommation d’aliments réputés « hypocholestérolémiants » Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Avoir éliminé une autre cause d’hypercholestérolémie • Cholestérol total > 2g/l et / ou LDL cholestérol ≥ 1.30g/l Habitudes de vie Caractéristiques de la prescription diététique : •Alimentation normo-lipidique (30% AET) : AGS : 1/3 AGPI : 1/3 AGMI : 1/3 •Contrôle calorique dans le cadre d’un excès pondéral •Limiter les aliments riches en cholestérol (< 300mg/j) : matières grasses animales, charcuterie, œufs … •Augmentation des apports en fibres et anti-oxydants (fruits, légumes, céréales), pour les grands enfants :+/- légumineuses et son •Favoriser la consommation de poisson •Choix d’huiles végétales équilibrées en AG essentiels et vitamine E (type colza) Information sur les phytostérols, margarines et produits spéciaux du commerce Message nutritionnel essentiel : • Toujours commencer par les mesures diététiques, en évitant d’être trop restrictif Après 6 mois, envisager traitement médicamenteux si hypercholestérolémie persistante Message pour la santé : Ne pas négliger l’exercice physique et la prise en charge d’une pathologie associée (obésité …) Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

INTERVENTION de NISSEN Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : •Atteindre progressivement les apports nutritionnels adaptés •Assurer une croissance staturo-pondérale correcte •Adapter la texture de l’alimentation Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : •Connaître les apports par voie veineuse •Habitudes de vie •Présence d’une sonde gastrique/ou d’un bouton de gastrostomie Caractéristiques de la prescription diététique : •Reprise alimentaire après accord du chirurgien •Progression des apports : J1 : eau J2 : 1/3 de la ration J3 : 2/3 de la ration J4 : ration complète •Evolution de la texture : -J1 : eau -J5 à J20 : alimentation mixée -J2 à J4 : alimentation lisse -J21 à J33 : alimentation molle, après J34 alimentation normale •Fractionnement des repas pendant 3 semaines •Surveiller les aliments acides Message nutritionnel essentiel : •Insister sur la progression alimentaire •Eviter les repas abondants •Favoriser la prise des boissons en dehors des repas interdire les produits gazeux Message pour la santé : •Vomissements devenant impossibles : peut perturber certains diagnostics dans les maladies aiguës Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

MALADIE COELIAQUE Enfant Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : •Exclusion totale du gluten : BLE, SEIGLE, ORGE •Limiter la consommation d’avoine •Assurer la croissance staturo-pondérale Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : •Ne pas commencer le régime avant certitude du diagnostic •Confirmer le diagnostic par le dosage des anticorps spécifiques et biopsie intestinale Caractéristiques de la prescription diététique : •Exclusion stricte de tous les aliments contenant du gluten, même à l’état de trace •Utilisation de produits sans gluten spécifiques : pain, farine, pâtes, biscuits … •Information sur : - les modes d’approvisionnement et la prise en charge SS - la lecture des étiquettes - les recettes - les adresses utiles, associations … Message nutritionnel essentiel : • Régime sans gluten strictement suivi au long cours Alimentation équilibrée non carencée Message pour la santé : • Des erreurs répétées, même minimes, exposent à des complications à long terme Education nutritionnelle : Individuelle et familiale, en consultation spécialisée Faite par une diététicienne Mise à jour 2006

MALADIE DE HIRSCHSPRUNG Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : •Assurer un transit régulier •Eviter la stase intestinale (source de pullulation bactérienne et d’entérocolite) •Assurer une croissance staturo-pondérale satisfaisante Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : •Connaître l’étendue de la résection •Connaître le type d’intervention •Présence d’une stomie Caractéristiques de la prescription diététique : •Maintien de l’allaitement maternel si possible, sinon préparation pour nourrisson riche en lactose et en protéines solubles •Après 6 mois : diversification progressive avec introduction des fibres tendres (épinards, haricots verts, courgettes…) et éviter les aliments ralentisseurs du transit (carottes, riz, banane, coing) •Assurer une hydratation suffisante et une alimentation équilibrée, normocalorique et diversifiée •Eviter les aliments fermentescibles car peu digestes (lentilles, haricots secs, choux, pois cassés…) Message nutritionnel essentiel : •Prudence dans la diversification et dans l’élargissement en fonction de la tolérance de l’enfant Education nutritionnelle :Individuelle et familiale Mise à jour 2006

MALADIES INFLAMMATOIRES DIGESTIVES Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : Maintien ou restauration d’un état nutritionnel optimal Activité anti-inflammatoire spécifique intestinale : TGFβ (Modulen*), omega 3 (Elemental*) Assurer une croissance staturo-pondérale correcte Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : Caractéristiques de la maladie : atteinte du grêle / colon, poussée / rémission Courbes de poids et taille de l’enfant Carences nutritionnelles spécifiques Perte d’appétit Traitement en cours : corticothérapie, alimentation artificielle … Habitudes de vie, environnement, compliance du patient Caractéristiques de la prescription diététique : Phase aiguë : Alimentation entérale : Produits spécifiques (Modulen / Elemental) ou diète ½ élémentaire. Apport progressivement augmenté selon tolérance. Réalimentation orale progressive par étapes selon tolérance : du régime sans résidus strict vers un régime élargi sans fibres irritantes Rémission : élargissement progressif vers une alimentation normale selon tolérance Si corticothérapie voir fiche Message nutritionnel essentiel : Assurer une reprise pondérale et une croissance staturale Message pour la santé : Eviter le maintien de régimes restrictifs au long cours Favoriser le retour à une qualité de vie aussi proche que possible de la normale Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

MUCOVISCIDOSE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : Dépistage et correction précoces d’un déficit énergétique et/ou de carences micronutritionnelles. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Age, sexe • Insuffisance pancréatique, modalités de la prise des enzymes pancréatiques • Sévérité de l’atteinte respiratoire • Diabète éventuel Habitudes alimentaires, appétit Caractéristiques de la prescription diététique : • Hypercalorique, 110% à 130% des ANC en 3 repas et 1 à 2 collations • Sans restriction des lipides, privilégier les graisses végétales riches en Acides Gras Essentiels • Apports: P :10%-15%, L : 35-40%, G : 45-55% • Supplémentation en NaCl en particulier l’été Quand les objectifs (ci-dessus) ne sont pas atteints avec répercussion sur la courbe pondérale, proposer successivement les moyens nutritionnels suivant: - Suppléments caloriques oraux - Nutrition entérale Exceptionnellement, nutrition parentérale Message nutritionnel essentiel • Privilégier le plus longtemps possible une alimentation naturelle Eviter le grignotage Message pour la santé : • Veiller à la prise correcte d’extraits pancréatiques avant chaque prise d’aliments contenant des lipides • La courbe de poids et l’aspect des selles sont les indicateurs d’un régime équilibré et d’un traitement enzymatique adaptés Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

Sommaire NUTRITION ENTERALE LIQUIDE
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Compléter ou substituer l’alimentation par voie orale • Maintenir ou restaurer un bon état nutritionnel Améliorer la qualité de vie Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Age, poids, état nutritionnel • Niveau d’apports spontanés •Pathologies de l’enfant : - Troubles de la déglutition : atteinte neurologique, malformation ORL, obstacle oesophagien, prématurité … - Atteintes intestinales : diarrhées graves, grêle court, dysmotricité intestinale, maladies inflammatoires, purpura rhumatoïde … - Insuffisance d’apport calorique ou hydrique : cardiopathie, oncologie, mucoviscidose, néphropathies, brûlés, polytraumatisés … - Maladies métaboliques • Transit intestinal • Alimentation orale conservée : type, apports Abord du tube digestif : sonde naso-gastrique, gastrostomie ou jéjunostomie Caractéristiques de la prescription diététique : • Nutrition entérale cyclique ( nocturne ou diurne), ou à débit continu sur 24H ( NEDC) • Introduction progressive en cas de jeûne prolongé, de pathologie digestive ou de dénutrition • Adapter le débit à la tolérance • Utiliser des produits adaptés à l’âge et à la pathologie : - laits infantiles éventuellement enrichis (< 1 an) - produits polymériques complets prêts à l’emploi - mélanges ½ élémentaires pédiatriques en cas de malabsorption • Eviter les mélanges hyper-osmolaires et les préparations artisanales à bases d’aliments courants (déséquilibrées, de faible densité calorique et peu homogènes) • Introduire progressivement des fibres régulatrices du transit en cas de diarrhée ou constipation • Assurer les besoins hydriques journaliers Informer des règles d’hygiène à respecter Message nutritionnel essentiel : • Apports quantitatifs et qualitatifs adaptés, selon tolérance • Toujours favoriser l’alimentation per os en préservant la sensation de faim la journée Essayer d’entretenir l’oralité (succion, mimiques, jeux …) Message pour la santé : En cas d’alimentation artificielle nécessaire, toujours privilégier quand c’est possible l’alimentation entérale à l’alimentation parentérale. Education nutritionnelle : • Individuelle et familiale en collaboration avec les prestataires de service à domicile • Préparation psychologique indispensable avant la mise en route de la nutrition entérale Mise à jour 2006

OBESITE Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Modifier durablement les comportements alimentaires pour atteindre un objectif pondéral réaliste en concertation avec le patient et sa famille, selon les critères médicaux, anthropométriques (IMC), psychologiques et environnementaux Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Analyse des courbes : poids, taille et IMC • Age du rebond d’adiposité • Connaissance de l’histoire alimentaire de l’enfant • Habitudes alimentaires de la famille • Motivations et contexte socio-économique Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation diversifiée (favoriser la consommation de fruits et légumes) • Insister sur l’importance du petit déjeuner et du goûter • Eviter les grignotages • Limiter les aliments gras et / ou sucrés • Ne pas exclure féculents et aliments céréaliers • Education des comportements au moment des actes alimentaires : courses, cuisine et repas Message nutritionnel essentiel : • Alimentation équilibrée pour l’âge Message pour la santé : • Importance d’une activité physique régulière Education nutritionnelle : • Individuelle et familiale, adaptée au contexte Mise à jour 2006

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Limiter le reflux du bol alimentaire vers l’œsophage - Favoriser la vidange gastrique - Ne pas diminuer la pression du sphincter inférieur de l’œsophage Ne pas augmenter l’acidité dans l’œsophage Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Age, éventuelle présence d’une surcharge pondérale • Prise alimentaire insuffisante (œsophagite) ou suralimentation • Diversification alimentaire, répartition, contexte familial • Pathologies associées (allergies, atrésie de l’œsophage, encéphalopathie, mucoviscidose …) Caractéristiques de la prescription diététique : • Fractionner l’alimentation et diminuer le volume des repas en assurant un apport global adapté • Nourrisson au sein : maintenir le lait maternel • Nourrisson au biberon : - Eviter les laits riches en caséine, utiliser ceux avec protéines solubles prédominantes - Privilégier les laits acidifiés ou fermentés, - Choisir une formule pré-épaissie AR, ou épaissir le lait habituel avec un produit spécifique (gumilk 2%, gélopectose 3 à 5%, magic mix 4%) • Chez les grands, éviter : - Les lipides en excès, les aliments à haute densité calorique et/ou hyperosmolaire - Le chocolat, la menthe, les aliments acides (jus d’orange, compotes acides…) - Liquides en excès au cours des repas - Boissons gazeuses - Les aliments glacés ou trop chauds • Chez les adolescents : proscrire tabac et alcool Message nutritionnel essentiel Alimentation équilibrée, fractionnée, limitant les volumes, les liquides et certains aliments Message pour la santé : • Conseils de posture pendant et après les repas • Certains médicaments ont une activité néfaste sur la motricité œso-gastrique • Eviter les vêtements trop serrés et proscrire les atmosphères enfumées Education nutritionnelle : Individuelle et familiale Mise à jour 2006

Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies chez l’adulte
Obésité Pancréatite chronique Colectomie gauche Hypercholestérolémie Pancréatite aigue Sujet âgé (> 75 ans) Hypertriglycéridémie Cirrhose HTA Diabète de type 1 MICI Corticoïdes Diabète de type 2 Maladie Coeliaque Insuffisance rénale Chronique Diabète gestationnel Gastrectomie dialyse Hyperlipidémie mixte Grêle court Transplantation rénale Syndrome métabolique Iléostomie Insuffisance cardiaque Colectomie droite

Obésité Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Définir un objectif pondéral qui réponde aux besoins du patient et qui soit atteignable. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Connaissances des pathologies associées : obésité abdominale, diabète, HTA, dyslipidémie, complications respiratoires. • IMC (indice de masse corporelle), évolution du poids, tour de taille. • Glycémie, bilan lipidique, ionogramme sanguin. • Appréciation de la motivation du patient, approche des aspects psychologiques et de l’environnement. • Bilan alimentaire chiffré. Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation équilibrée avec diminution de l’apport calorique initial de 30 % au maximum. • 3 repas minimum, avec ou sans collations. • Si l’apport énergétique est inférieur à 1200 Kcal (5016 Kj), ce qui doit être exceptionnel, complémentation en minéraux et vitamines. • Si éléments associés cf. fiches : Hyperlipidémie mixte (IN-NUT-007) Hypertriglycéridémie (IN-NUT-003) Hypercholestérolémie (IN-NUT-002) Insuffisance cardiaque (IN-NUT-009) Diabète de type 2 (IN-NUT-005) Message nutritionnel essentiel : • L’alimentation fait partie intégrante du traitement. • Alimentation équilibrée, adaptée au contexte psychosociologique du patient. • Apprentissage des techniques culinaires adaptées. Message pour la santé : • La perte de quelques kg peut corriger les pathologies secondaires. • Tenir une courbe de poids. • Veiller à la pratique d’une activité physique et à la suppression du tabac et de l’alcool. Education nutritionnelle : Individuelle et / ou collective. Mise à jour 2005

Hypercholestérolémie
Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Diminuer le taux de LDL cholestérol et assurer la protection vasculaire. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Indice de masse corporelle (IMC). • Bilan lipidique complet (aspect du sérum, cholestérol total, HDL et LDL, triglycérides). • Facteurs de risques cardio vasculaires existants (HTA, diabète, obésité, tabac …) voir recommandations • Eventuel diagnostic d’une hypercholestérolémie secondaire : TSH, syndrome néphrotique, cholestase, insuffisance hépatique, médicaments. • Bilan alimentaire chiffré. Caractéristiques de la prescription diététique : • Assurer une alimentation équilibrée et une protection vasculaire (en augmentant les apports en fruits et légumes). • Apport lipidique : 30 et 35 % de l’A.E.T. (se rapprochant de : 25 %* d’acides gras saturés, 60 %* d’acides gras monoinsaturés, 15 %* d’acides gras polyinsaturés, 0,5 % de l’A.E.T. d’acides gras de la série oméga 3, soit un rapport acides gras de la série oméga 3/ acides gras de la série oméga 6 de 1/5). • Apport en cholestérol alimentaire : inférieur ou égal à 300 mg / jour. • Apport glucidique : 50 à 55 % de l’A.E.T. dont sucres simples limités à : 5 à 10 % de l’A.E.T. (* : % de l’apport lipidique) (AET : Apport Energétique Total) Message nutritionnel essentiel : • Alimentation équilibrée et variée avec apport de fruits et légumes, contrôlée en graisse, adaptée à une normalisation du poids si nécessaire. • Diminuer la consommation d’aliments riches en acides gras saturés et augmenter la consommation d’aliments riches en fibres. • Principe du Régime Méditerranéen (augmenter la consommation de poissons, légumes, fruits, céréales, corps gras riches en acides gras monoinsaturés et oméga 3). • Apport en boissons alcoolisées limité à ¼ de litre de vin par jour : 2 verres pour les femmes et 3 verres pour les hommes (cf. PNNS : Plan National Nutrition Santé). • L’alimentation fait partie intégrante du traitement. • Dans tous les cas, accompagner des autres messages de prévention (tabac et activité physique). Education nutritionnelle : individuelle et/ou collective Mise à jour 2005

Hypertriglycéridémie
Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Apprendre à gérer les apports en glucides. • Synchronisation des doses d’insuline et de la prise alimentaire. • Eviter et gérer les hypoglycémies. • Autres conseils pour éviter les complications dégénératives : contrôle des apports en lipides- protides- légumes – fruits. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Type de diabète confirmé. • Choix thérapeutique. • Evolution pondérale au long cours. • Bilan alimentaire chiffré avec prise en compte de la répartition des repas. • Pathologies associées : rénales, cardio-vasculaires, HTA, dyslipidémie. Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect des apports énergétiques du patient (en tenant compte du poids, âge et besoins). • Respect de l’équilibre nutritionnel : 50-55 % Glucides 30-35 % Lipides avec apport de fibres 15-18 % Protides • Education aux équivalences glucidiques. Message nutritionnel essentiel : • Equilibre glycémique : respect du traitement, des rations prescrites, régularité des horaires, adaptation à l’activité physique. Message pour la santé : • Equilibre et variété nutritionnels. • Choix de matières grasses adaptées. Education nutritionnelle : Individuelle ou collective. Mise à jour 2005

Diabète de type 1 Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Apprendre à gérer les apports en glucides. • Synchronisation des doses d’insuline et de la prise alimentaire. • Eviter et gérer les hypoglycémies. • Autres conseils pour éviter les complications dégénératives : contrôle des apports en lipides- protides- légumes – fruits. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Type de diabète confirmé. • Choix thérapeutique. • Evolution pondérale au long cours. • Bilan alimentaire chiffré avec prise en compte de la répartition des repas. • Pathologies associées : rénales, cardio-vasculaires, HTA, dyslipidémie. Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect des apports énergétiques du patient (en tenant compte du poids, âge et besoins). • Respect de l’équilibre nutritionnel : 50-55 % Glucides 30-35 % Lipides avec apport de fibres 15-18 % Protides • Education aux équivalences glucidiques. Message nutritionnel essentiel : • Equilibre glycémique : respect du traitement, des rations prescrites, régularité des horaires, adaptation à l’activité physique. Message pour la santé : • Equilibre et variété nutritionnels. • Choix de matières grasses adaptées. Education nutritionnelle : Individuelle ou collective. Mise à jour 2005

Diabète de type 2 Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Gestion des apports caloriques et contrôle du poids en contrôlant les apports en graisse. • Respect de la prise des quantités de glucides prescrites. • Prévention de la macro angiopathie. • Activité physique. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Evolution pondérale, IMC (indice de masse corporelle). • Bilan alimentaire chiffré avec prise en compte des calories et des grignotages. • Pathologies associées : cardio-vasculaires, HTA, rénales. • Appréciation de la motivation du patient et de ses proches. Caractéristiques de la prescription diététique : • Restrictive en calories (15 à 30 % de la ration spontanée) avec un apport lipidique de 35 % de l’AET. • Education à la restriction lipidique. • Incitation à l’activité physique. • Suppression des grignotages. Message nutritionnel essentiel : • Quand le poids monte, les glycémies montent, quand le poids baisse, les glycémies baissent. → calories, glucides, activité physique. Message pour la santé : • Equilibre et variété nutritionnels. • Choix des matières grasses adaptées. • L’activité physique fait partie du traitement. Education nutritionnelle : Individuelle ou collective. Mise à jour 2005

Diabète gestationnel Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • La diététique est le premier outil thérapeutique • Les objectifs glycémiques : glycémie à jeun inférieur à : 0,95 g/l glycémie post-prandiale inférieure à : 1,20 g/l glycémie normale d’une femme enceinte : 0,60 g/l • Faire la différence entre une femme diabétique enceinte et une femme avec diabète gestationnel • Poids normal : respect des apports nutritionnels nécessaires à la grossesse. Poids élevé : restriction de l’apport énergétique possible jusqu’à un minimum de 1500 à 2000 Kcal. • Respect de l’équilibre nutritionnel. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Diagnostic HGPO. • Connaissance du terme de la grossesse. • Poids avant conception et poids au moment de la consultation. • Bilan alimentaire chiffré avec prise en compte des modifications récentes induites par la grossesse. Caractéristiques de la prescription diététique : • Poids normal : alimentation équilibrée adaptée à la grossesse. • Répartition régulière des glucides sur les trois repas. • Poids élevés : même consignes avec restriction des apports énergétiques 1500 à 2000 Kcal. • Suppression des grignotages et des sucres simples Message nutritionnel essentiel : • La diététique est le 1er outil thérapeutique de la grossesse. • La nutrition doit rester suffisante pour nourrir l’enfant en respectant les quantités prescrites ; elle doit être contrôlée dès qu’il y a surcharge pondérale. Message pour la santé : Une prise en charge rigoureuse assure un contrôle des difficultés à la naissance. Education nutritionnelle : Individuelle Mise à jour 2005

Hyperlipidémie mixte Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Diminuer le taux de triglycéridémie et de LDL afin d’assurer une prévention cardio vasculaire. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • IMC (indice de masse corporelle). • Bilan lipidique complet : (aspect du sérum, cholestérol total HDL et LDL, triglycérides). • Facteurs de risque cardio vasculaire existants : HTA, diabète, tabac, alcool. • Bilan alimentaire chiffré. Caractéristiques de la prescription diététique : • Sans excès pondéral : alimentation équilibrée cf. fiche hypertriglycéridémie : • Si excès pondéral : restriction calorique cf. fiche obésité : Message nutritionnel essentiel : • Sensibilité à l’état pondéral et à l’équilibre nutritionnel : contrôle du poids. • Alimentation équilibrée et variée. • Protection de l’état vasculaire : tabac ; respect de l’apport lipidique : poisson 3 fois / semaine. • Apport régulier en fruits et légumes : rôle anti oxydant. Education nutritionnelle : Individuelle et / ou collective. Mise à jour 2005

Syndrome métabolique Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Prévention métabolique et cardio vasculaire. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Indice de masse corporelle, tour de taille. • Bilan lipidique complet (aspect du sérum, cholestérol total, HDL et LDL, triglycérides, éventuellement apolipoprotéines B). • Facteurs de risque cardio vasculaires existants (HTA, diabète, tabac, obésité, …) • Glycémie. • Bilan alimentaire chiffré. Caractéristiques de la prescription diététique : • Restriction calorique et alimentation équilibrée. • Apport lipidique : 30 et 35 % de l’A.E.T. (en se rapprochant de : 25 %* d’acides gras saturés, 60 %* d’acides gras monoinsaturés, 15 %* d’acides gras polyinsaturés, 0,5 % de l’A.E.T. d’acides gras de la série oméga 3, soit un rapport acides gras de la série oméga 3 / acides gras de la série oméga 6 de 1/5). • Apport glucidique : 50 à 55 % de l’A.E.T. • Apport protidique : 15 à 20 % de l’A.E.T. • Apport en boisson alcoolisée limité à : 2 verres pour les femmes et 3 verres pour les hommes (cf. PNNS). • Augmentation des apports en fruits et légumes et en fibres. ( A.E.T. :apport énergétique total) (* : % de l’apport lipidique) Message nutritionnel essentiel : • Diminuer la ration calorique. • Diminuer la consommation d’aliments riches en acides gras saturés. • Augmenter la consommation d’aliments riches en fibres. • Principe du Régime Méditerranéen ( augmenter la consommation de poissons, légumes, fruits, céréales, corps gras riches en acides gras monoinsaturés et oméga 3). • L’alimentation fait partie intégrante du traitement. • Contrôler le poids si nécessaire : avoir une balance. • Si besoin et avec accord médical, accompagner les autres messages de prévention (tabac et activité physique). Education nutritionnelle : individuelle ou collective Mise à jour 2005

Insuffisance cardiaque
Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Ne pas aggraver l’insuffisance cardiaque et l’état du patient. • Contrôle du poids. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • IMC (indice de masse corporelle). • Poids. • Pathologies métaboliques associées, facteurs de risque : HTA. Caractéristiques de la prescription diététique : • En cas de surpoids ou obésité : cf. fiche obésité (IN-NUT-001) Contrôle de l’état pondéral. Apport sodé contrôlé : 6 à 8 g de NaCl. en fonction du stade de l’IC et sur prescription médicale, soit teneur en Na des aliments + 2g de NaCl. Le « Régime désodé strict n’est pas d’usage ». • Si poids normal ou maigreur : préserver la masse musculaire, pas de régime hyposodé trop strict car anorexigène. • Dans tous les cas cf. fiches relatives aux anomalies métaboliques associées. Message nutritionnel essentiel : • Le patient Insuffisant Cardiaque (IC) doit se peser plusieurs fois par semaine. Message pour la santé : • Un contrôle et une surveillance du poids sont des éléments de surveillance. Education nutritionnelle : Individuelle Mise à jour 2005

Pancrétatite chronique
Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Maintenir le meilleur état nutritionnel possible. • Dépister l’apparition d’un diabète au cours de la maladie et en assurer la prise en charge. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • IMC (indice de masse corporelle) et évolution pondérale. • Glycémie. • Stéatorrhée (valeur chiffrée). • Prescription d’extraits pancréatiques. Caractéristiques de la prescription diététique : • Apport calorique suffisant. • Adapter la prise alimentaire au montage chirurgical si intervention (DPC, Anastomose, Wirsungo-jejunale). Message nutritionnel essentiel : • Préserver la fonction pancréatique restante. • Aucune tolérance pour la prise d’alcool. Message pour la santé : • Surveillance du poids et maintien de l’état nutritionnel. • Supprimer l’alcool sous toutes ses formes. Education nutritionnelle : Individuelle Mise à jour 2006

Pancréatite aigue Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Phase aigüe : mise au repos du pancréas exocrine et nutrition artificielle. • Eviter les rechutes. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Etiologie : alcool, biliaire, nutritionnelle… • Date et sévérité de la pancréatite. • Connaissance et évaluation de l’état nutritionnel. Caractéristiques de la prescription diététique : • N’a pas lieu d’être. Message nutritionnel essentiel : La diététique est utile et nécessaire à la prévention de la rechute : • Suppression de l’alcool. • Prise en charge des grandes hypertriglycéridémies, … Message pour la santé : Risque de récidive. Education nutritionnelle : Individuelle Mise à jour 2006

Cirrhose Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Prévention et prise en charge de la dénutrition. • Suppression de tout apport d’alcool quelle que soit l’étiologie concernée. • A partir de la décompensation oedémato – ascitique → restriction sodée (6→8 g de NaCl) soit teneur en Na des aliments + 2 g de NaCl. • Dépistage des carences. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Poids et évolution pondérale. • Cause de la cirrhose. • Connaissance d’une décompensation. • Bilan alimentaire chiffré. Caractéristiques de la prescription diététique : • Assurer la couverture de l’apport énergétique et des besoins protéiques. • Suppression de l’alcool et restriction sodée. Message nutritionnel essentiel : • Eviter la dénutrition et assurer une alimentation régulière et équilibrée. • Surveiller le poids dès la première décompensation. Message pour la santé : • Maintien d’un bon état nutritionnel et aucune prise d’alcool. Education nutritionnelle : Individuelle et en famille. Mise à jour 2006

MICI Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Assurer le maintien de l’état nutritionnel et prévenir les carences. • Permettre au patient de mener une vie sociale normale. • Moduler l’apport en aliments riches en fibres en fonction de l’évolutivité de la maladie. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Etat et évolution pondérale (IMC). • Type et évolutivité de la maladie. Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect de l’apport énergétique et adaptation de celui-ci à toutes les situations d’hyper métabolisme rencontrées au cours de la maladie et de son évolution. • Participation à la préparation des examens complémentaires (régime sans résidus). • En cas de poussée aiguë, recours au régime sans résidus. • Elargir ensuite progressivement après la fin de la poussée. Message nutritionnel essentiel : • Jamais de restriction de l’apport énergétique. • Pas de restriction alimentaire en période de rémission de la maladie. Message pour la santé : Maintien de l’état nutritionnel. Education nutritionnelle : Education nutritionnelle individuelle. Mise à jour 2006

Maladie Coeliaque Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Alimentation sans gluten (soulager les symptômes, prévenir les carences, prévenir le lymphome). • Maintien d’un bon état nutritionnel. • Correction des carences. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Evolution pondérale. • Sévérité de la maladie. • Connaissance des symptômes. • Notion des maladies associées (Diabète de type 1). • Bilan alimentaire Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect des apports énergétiques et équilibre entre les différentes composantes de l’apport alimentaire. • Connaissance des aliments, des préparations et des médicaments contenant du gluten. Message nutritionnel essentiel : • L’exclusion du gluten est le seul traitement de la maladie. • Maintenir un bon état nutritionnel. • Apprendre à lire les étiquettes et la composition des produits issus de l’industrie agro alimentaire. Message pour la santé : • Amélioration des symptômes et prévention du lymphome par le bon suivi de la prestation diététique. • Dépistage familial. Education nutritionnelle : Education nutritionnelle individuelle et collective • Connaissance de l’adresse de l’Association des Intolérants au GLUTEN. 31 rue Malard PARIS tél : Mise à jour 2006

Gastrectomie Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Eviter la dénutrition, assurer un apport calorique suffisant. • Adapter le volume et le rythme des apports à la capacité de l’estomac. • Supplémentation en vitamine B 12 après gastrectomie totale. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Cause de la gastrectomie. • Gastrectomie : partielle ou totale. • Evolution pondérale. Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation normocalorique, fractionnée, adaptée aux capacités de l’estomac. Message nutritionnel essentiel : • Mastiquer, fractionner par petits volumes. • Adapter le nombre de prises alimentaires permettant le maintien pondéral. Message pour la santé : • Surveillance du poids, maintien de l’état nutritionnel. Education nutritionnelle : Individuelle Mise à jour 2006

Grêle court Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Maintien de l’état nutritionnel. • Apporter le maximum de kcalories par voie orale pour réduire les apports en nutrition artificielle. • Couvrir les besoins en vitamines et minéraux pour prévenir l’ostéo-poromalacie, les lithiases rénales oxaliques et les déficits spécifiques. • Si entérostomie, cf. fiche entérostomie (IN-NUT-017). Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Connaissance du montage chirurgical, de la longueur et l’état du grêle restant, de la présence du colon et/ou de l’estomac. • Evolution pondérale, marqueurs cliniques et biologiques de l’état nutritionnel. • Pronostic à moyen terme en fonction de la longueur de grêle restant et du type d’anastomose. Caractéristiques de la prescription diététique : • Stimuler l’hyperphagie compensatrice 3 repas + 3 collations : de 1.5 à 3 fois les apports antérieurs. • Couverture des carences hydroélectrolytiques et vitaminiques. • Adapter l’apport en fibres et en lactose au transit. Message nutritionnel essentiel : • Aucune limitation à la prise alimentaire. Message pour la santé : • Le maintien de l’état nutritionnel est un objectif de santé. Education nutritionnelle : Individuelle et / ou en famille. Mise à jour 2006

Iléostomie Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle
• Correction et prévention continue des troubles hydro électrolytiques : hyponatrémie de déplétion, dyskaliémie, déshydratation, acidose métabolique. • Maintien ou normalisation de l’état nutritionnel. • Prise en charge des carences vitaminiques (vitamine B 12, acide folique). Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Cause de l’entérostomie et longueur et état du grêle restant. • Etat pondéral et hydratation et bilan hydro – électrolytique : entrées / sorties. Caractéristiques de la prescription diététique : • Apport normo calorique ou hypercalorique. • Supplémentation adaptée en eau et électrolytes (eau de Vichy, sodium, potassium). • Adapter l’apport en fibres. Message nutritionnel essentiel : • Les troubles hydroélectrolytiques non contrôlés peuvent engager le pronostic vital à très court terme . Message pour la santé : • Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique et de l’état nutritionnel. Education nutritionnelle : Individuelle. Mise à jour 2006

Colectomie droite Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Maintenir un état nutritionnel satisfaisant. • Régulariser le transit. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Pathologie cause de l’intervention. • Evolution pondérale. Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation normo-calorique. • Début de réalimentation sur prescription médicale. • Adapter l’apport en fibres. • Elargissement selon consistance et volume des selles. • Si résection iléale, contrôle du statut vitaminique : folates, B12. Message nutritionnel essentiel : • Evoluer vers une alimentation normale. • Conseils alimentaires en cas de diarrhée. Message pour la santé : Education nutritionnelle : Mise à jour 2006

Colectomie gauche Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Maintenir un bon état nutritionnel. • Assurer au patient un confort digestif. • Eviter les restrictions inutiles. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Pathologie à l’origine de l’intervention. • Evolution pondérale. Caractéristiques de la prescription diététique : • Alimentation normocalorique : a. en post opératoire : - début de réalimentation sur prescription médicale, - réalimentation rapide d’épargne digestive. b. au long cours : - alimentation normale. Message nutritionnel essentiel : • Alimentation normale équilibrée avec apport suffisant en fruits et légumes. • Eviter les aliments augmentant la production de gaz et de flatulences / choux, oignons, légumes secs, artichauts, etc.). • La chirurgie du colon gauche ne justifie pas un régime restrictif (sans résidu) au long court. Message pour la santé : Education nutritionnelle : Mise à jour 2006

Sujet âgé (> 75 ans) Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Maintien de l’autonomie physique et fonctionnelle, • Maintien de la masse maigre, • Maintien de la mobilité, • Pas d’ entrave médicale inutile, à cette mobilité (perfusion, explorations…). Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Surveillance de la prise alimentaire, • Evolution pondérale au long cours, • Identification du patient à risques : pathologies associées, pathologies confusionnelles potentielles, • Identification des troubles de la déglutition. • Vérification de l’état dentaire. Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect des apports énergétiques : - immobilisation sans syndrome inflammatoire : Kcal/Kg de poids, - sujet mobile avec syndrome inflammatoire : Kcal/Kg de poids, - sujet en rééducation ou avec activité physique : > 35 Kcal/Kg de poids, • Respect de l’apport protidique : 1 g à 1,2 g de protéines/Kg de poids : idéal. • Respect des textures adaptées au goût, à la déglutition et aux dents. • Respect de l’équilibre alimentaire à l’identique de la population adulte avec maintien des apports en vitamines et minéraux, • Dans les cas de dénutrition, cf le référent en nutrition. Message nutritionnel essentiel : Les régimes restrictifs n’ont pas lieu d’être à cet âge-là en l’absence de bénéfices démontrés. Message pour la santé : • Variété et qualité de l’alimentation, • Maintien de l’autonomie. Education nutritionnelle : Mise à jour 2005

HTA Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Gestion du poids, • Pratique d’une activité physique, • Surveillance des apports sodés. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Evaluation nutritionnelle : bilan alimentaire, IMC (indice de masse corporelle), • Pathologies associées en particulier métaboliques : diabète, dyslipémie, insuffisance rénale, etc, • Fonction cardiaque. Caractéristiques de la prescription diététique : • Contrôle de l’état pondéral avec maintien de l’équilibre alimentaire, • Contrôle des facteurs nutritionnels de risques cardio-vasculaires, • Eviter les apports excessifs en NaCl, • Diminution de la consommation d’alcool. Message nutritionnel essentiel : • Contrôle du poids et activité physique sont deux facteurs de prise en charge thérapeutique de l’HTA, • L’alcool peut être responsable d’une HTA. Message pour la santé : Education nutritionnelle : Mise à jour 2005

Corticothérapie Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Limiter l’apparition de la rétention hydrique et sodée, • Eviter la perte de la masse osseuse, • Eviter la dégradation de la masse musculaire, • Limiter la prise de poids. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Etat préalable du patient : nutritionnel, rénal, cardiaque, • Intensité du traitement (posologie), • Durée prévisible du traitement. Caractéristiques de la prescription diététique : • Respect du besoin calorique et d’une alimentation équilibrée, • Mesure et sommation des apports en sodium : perfusions, boissons gazeuses, teneur en sodium des aliments, • Apports en glucides : recommandations pour la population générale : 50 % sans sucres raffinés, • Respect des apports en protéines et en calcium. Message nutritionnel essentiel : • Ne pas perdre sa masse maigre. • Ne pas prendre trop de poids. • Ne pas décompenser des situations latentes (HTA, Diabète, Ostéoporose, etc.). Message pour la santé : Education nutritionnelle : Mise à jour 2005

Insuffisance rénale Chronique Sommaire
Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • Diminuer le syndrome urémique, ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique et contrôler ses conséquences, en particulier sur le métabolisme phosphocalcique/osseux. • Maintenir un bon état nutritionnel, • Préserver la masse maigre. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Poids, taille, IMC, • TA et diurèse • Urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire (Na, K, urée), Ca, Ph, • Protidémie, albuminémie, préalbumine,CRP, • Bilan lipidique, • Traitements : anti HTA, diurétiques, chélateurs du Phosphore, calciques ou non, chélateurs du Potassium, • Bilan alimentaire et SGA (= subjective global assessment). Caractéristiques de la prescription diététique : • Apports protidiques : 0,7 – 0,8 g/kg/j (sur prescription du médecin référent en néphrologie), • Apports énergétiques : 35 kcal/kl/j avant 60 ans et après, • Apports en boissons : pas de limitation (sauf indication particulière), • Apports contrôlés en sodium : 6 à 8 g NaCl/j (sauf cas particuliers : HTA, syndrome oedémateux…), • Apports en phosphore contrôlés : 800 à 1000 mg/j, • Apports lipidiques : privilégier les AG mono et poly-insaturés, • Contrôle des ingesta 1 à 2 fois par an selon le niveau de la fonction rénale. Message nutritionnel essentiel : • La diététique est un outil thérapeutique de l’insuffisance rénale chronique, • L’apport énergétique doit être adapté et suffisant. Message pour la santé : • Garder un bon état nutritionnel améliore le pronostic de la maladie et de son traitement. Education nutritionnelle :Individuelle ou collective. Mise à jour 2005

Dialyse Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle :
• Maintenir un bon état nutritionnel, préserver la masse maigre, • Adapter les apports caloriques, azotés, hydriques et sodés aux contraintes de la dialyse, • S’assurer que le patient intègre les changements de consignes alimentaires par rapport à la prédialyse. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Poids (sec), taille, IMC (indice de masse corporelle) et prise de poids interdialytique, • TA et diurèse • Urée, créatininémie, ionogramme sanguin, bicarbonatémie, Ca, Ph, • Protidémie, albuminémie, préalbumine,CRP • Bilan lipidique, • Traitements : anti HTA, diurétiques, chélateurs du Phosphore, calciques ou non, chélateurs du potassium, • Bilan alimentaire et SGA (Subjective Global Assessment). Caractéristiques de la prescription diététique : • Apports énergétiques : 35 kcal/kg/j avant 60 ans et 30-35kcal/kg/j après • Apports protidiques : 1,2 g/kg/j en HD – 1,2 à 1,3 g/kg/j en DP, la moitié de ces protéines doit avoir une haute valeur biologique, • Apports glucidiques sans sucre simple si DP, • Apports lipidiques : privilégier les AG mono et poly-insaturés, • Apports en boissons : diurèse ml, • Apports contrôlés en sodium : 4 à 6 g NaCl/j (sauf prescription particulière), • Apports en potassium limités à 2,5 g/j et apports en phosphore < ou = à 1g/j, • Contrôle des ingesta au moins deux fois par an. Message nutritionnel essentiel : • Apport protéino-énergétique suffisant : il faut manger ! • Contrôle des apports en boissons, sel, potassium. Message pour la santé : Retrouver et garder le bon état nutritionnel. Education nutritionnelle : individuelle ou collective Mise à jour 2005

Transplantation rénale
Sommaire Objectifs de la prise en charge nutritionnelle : • S’assurer que le patient intègre les changements de consignes alimentaires par rapport aux étapes précédentes, • Eviter la dégradation du métabolisme glucidique. Eléments spécifiques nécessaires à la prise en charge par la diététicienne : • Poids, taille, IMC (indice de masse corporelle), et évolution du poids sur les six derniers mois, • TA et diurèse • Urée, créatininémie, ionogramme sanguin, bicarbonatémie, Ca, Ph, • Protidémie, albuminémie, préalbumine, CRP, • Bilan lipidique, • Traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs, dialyse, etc…), • Bilan alimentaire. Caractéristiques de la prescription diététique : • Apports énergétique : 30 – 35 kcal/kg/j, • Apports protidiques : 1 à 1,2 g/kg/j, • Apports glucidiques : limiter les sucres simples, • Apports lipidiques : privilégier les AG mono et poly insaturés, • Apports en boissons et en sodium : sur avis médical, • Contrôle des ingesta pluri-hebdomadaire. Message nutritionnel essentiel : • Retour progressif à une alimentation normale, • Eviter une prise de poids secondaire à la corticothérapie et au retour de l’appétit dû à la baisse du syndrome urémique. Message pour la santé : • Retrouver et garder un bon état nutritionnel. Education nutritionnelle : • Individuelle. Mise à jour 2005

Comment dépister et prendre en charge la dénutrition ?
enfants adultes

Dépistage de la dénutrition chez l’enfant (1/2)
suivante P/T > 90% et T/âge > 95% Pas de dénutrition P/T 80-90% et/ou T/âge 85-94% Dénutrition modérée P/T < 80% et/ou T/âge < 85% Dénutrition sévère risque moyen ou élevé* risque moyen ou élevé* Vigilance simple Pesée hebdomadaire Appel diététicienne : discussion d’une supplémentation orale Pesée hebdomadaire Relevé des ingesta Mobiliser l’enfant si possible Analyser les causes médicales et psycho-sociales Appel référent nutrition**: discussion d’une nutrition artificielle Pesée quotidienne Relevé des ingesta Mobiliser l’enfant si possible Analyser les causes médicales et psycho-sociales P/T = poids mesuré / poids normal moyen pour la taille de l’enfant T/âge = taille mesurée / taille normale moyenne pour l’âge de l’enfant *voir Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique au verso ** Pr Thierry Lamireau ou Dr Laurent Rebouissoux (poste )

FACTEUR DE RISQUE ASSOCIE :
retour Dépistage de la dénutrition chez l’enfant (2/2) RISQUE LIE A LA PATHOLOGIE FACTEUR DE RISQUE ASSOCIE : douleur moyenne ou intense ingesta per os < ½ AJR** SCORE de RISQUE NUTRITIONNEL PEDIATRIQUE RISQUE NUTRITIONNEL Pathologie mineure Chirurgie mineure Bilan diagnostique Infections courantes pas de facteur associé FAIBLE 1 facteur associé 2 facteurs associés 1 2 Pathologie moyenne Maladie chronique non décompensée Chirurgie moyenne Infections moyennes Fractures, escarres, immobilisation prolongée Maladie inflammatoires de l’intestin Autres gastro-entéropathies MOYEN 3 Pathologie sévère Décompensation aiguë de maladie chronique Polytraumatisme, brûlures étendues, escarres multiples Infections sévères Affections malignes Chirurgie viscérale majeure Chirurgie cardiaque Dépression sévère, anorexie mentale 4 5 ELEVE *AJR = apports journaliers recommandés

DIAGNOSTIC et PRISE EN CHARGE de la DENUTRITION DE L’ADULTE
suivant Evaluation nutritionnelle (1) Poids et taille IMC (kg/taille2) Perte de poids (%) Prise alimentaire (3 premiers repas pris à l’hôpital) (1) MNA simplifié « dépistage » (patient > 70 ans) retour Pas de signe évocateur de dénutrition . Poids stable . IMC > 20 – MNA dépistage > 12 (2) . Repas test > ¾ repas Dénutrition . Perte de poids > 5% (6 derniers mois) . Repas test < ½ repas . IMC < 20 – MNA dépistage < 12 (2) - Relever les ingesta / pesée hebdomadaire - Signalement au médecin et au service de diététique - Dosage de l’albumine et évaluation de la gravité index de Buzby (4) - Réalisation du MNA complet Vigilance simple Apport oral possible (3) . Texture adaptée (capacité de déglutition) . Complément nutritionnel oral . Aide humaine . Poursuite du relevé des ingestats Apport oral < 1/2 ou 1/4 repas (3) Si durée totale > 7 jours Bénéfice attendue d’une renutrition Dénutition péri opératoire Échec Nutrition entérale clan 2009 page html Feuille de relevé ingesta

Notes de bas de page retour suivante clan 2009 page html
(1) Evaluation : lors de l’entrée du patient, d’un événement intercurrent, visites : de pré hospitalisation, d’anesthésie, de pré thérapeutique. (2) MNA pour les sujets de plus de 70 ans dépistage et complet cf fiche annexe ou calcul direct via internet ( (3) Besoins de l’adulte : Énergétique = kcal/kg/j Protéique = 1 g/kg/j et si état inflammatoire 1.2 à 1.5g/kg/j (4) index de Buzby ou NRI (indice de gravité) =1.52 x albuminémie (g/L) x % perte de poids NRI entre 83.5 et 97.5 dénutrition moyenne et <83.5 dénutrition sévère (5) Sauf si tube digestif non fonctionnel (occlusion intestinale – trouble de l’absorption…)  Indication de nutrition parentérale (référents NA de site) clan 2009 page html

retour Score d’évaluation de l’état nutritionnel
Mini Nutritional Assessment dépistage M.N.A. dépistage A Le patient présente-t-il une perte d’appétit? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie B Perte récente de poids (< 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kgs 3 = pas de perte de poids C Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile D Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non E Problèmes neuro-psychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée c 2 = pas de problème psychologique F Indice de masse corporelle (IMC = poids( en Kgs) / taille2 (en mètre(s)) 0 : IMC < 18,5 1 : IMC = 18,5 à IMC < 21 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23 Score du dépistage (sous-total max. 14 points) > 12 : pas besoin de continuer l’évaluation < 12 : possibilité de malnutrition clan 2009 page html

Nutrition artificielle (adulte et enfant)
Y a t-il une indication à une nutrition artificielle ? Nutrition entérale enfant adulte Nutrition parentérale enfant adulte Surveillance de la nutrition artificielle Nutrition artificielle à domicile

Feuille de relevé ingesta
Y a t-il une indication à une nutrition artificielle ? Sommaire Feuille de relevé ingesta Nutrition entérale

Nutrition artificielle à domicile
Sommaire 1. Complémentation orale: elle ne peut en aucun cas constituer une nutrition artificielle à part entière (arrêté du 2 décembre 2009 relatif titre) Indication de la nutrition adultes de moins de 70 ans perte de poids >5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois ou IMC < 18,5 (hors maigreur constitutionelle adultes de plus de 70 ans ou IMC < 21 ou MNA < 17/30 ou albuminémie < 35 g/l 2. Nutrition entérale: Arrêté du 20 septembre 2000 relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile (article L du code de la sécurité sociale), Arrêté du 6 août 2001 Avertir le service de diététique Contacter un prestataire de service pour la mise en place au domicile, la rédaction des ordonnances est réalisée par le médecin du service pour la donner à l’IDE coordinatrice du prestataire Prescription initiale pour 3 mois et revoir le le patient à 3 mois 3. Nutrition Parentérale Selon la circulaire 84b176 du 18 Décembre 1984 En cas de NP poursuivie à domicile au-delà de 3 mois Contacter le centre agréé de nutrition parentérale à domicile pour adulte (Pr Laharie au ) Le centre agréé pour enfants le plus proche est situé à Toulouse Retour

Nutrition entérale (adulte)
Sommaire Prescription au minimum pour 7 jours 1. Voie d'administration sur sonde naso-gastrique (ou naso-jéjunale) si durée < 1 mois de préférence sonde fine en polyuréthane (charrière 12) au mieux lestée après vérification de son bon positionnement (Radiographie du thorax), de sa fixation, et marquage sur gastrostomie d'alimentation si NE > 30 jours (posée par voie endoscopique, chirurgicale ou radiologique) doit être rincée avant et après chaque utilisation 2. Recommandations pratiques administration sur pompe ou par gravitation en position proclive ou demi-assise Si patient fragile ou gériatrique, utiliser un régulateur de débit et un débit< ml/h Calcul des besoins énergétiques: Kcal/kg/j en tenant compte de la prise calorique orale Produits: standards (1 Kcal/ml) ou hyperénergétiques (1,5 Kcal/ml) sauf gériatrie ± fibres si besoins > 2000 kcal/j et/ou IV > 2 litres choisir des produits hyper-énergétiques (≥ 1,5 kcal/j) Rythme: débit continu ou cyclique nocturne ou fractionné (gériatrie) 3. Complications: le reflux gastro-oesophagien, les régurgitations et la pneumopathie d'inhalation sont les complications les plus graves de la NE. Elles sont prévenues avec la vérification du bon positionnement de la sonde, le positionnement du Patient et un débit adéquat. les troubles du transit (diarrhée, constipation) le tolérance du patient et les épisodes d’arrachage de sonde Retour Produits dispo

suite LISTE ET COMPOSITION DES PRODUITS DE NUTRITION ENTERALE
DISPONIBLE A L’HOPITAL EN 2010 En italique = marché précédent  Sur prescription médicale, et en fonction de la pathologie , le mélange est choisi par diététicienne. Pour les adultes, les besoins en vitamines, minéraux et oligo éléments sont couverts pour un apport énergétique de 2000kcal par jour suite MELANGES POUR ADULTES Volume (ml) Calories Protides (g) Lipides (g) Glucides (g) Fibres(g) Sodium (mg) Potassium (mg) FRESUBIN ORIGINAL ( Standard ) Nutrison Standard 500 19 17 69 375 625 FRESUBIN ORIGINAL FIBRES ( Standard avec fibre 1 ) Nutrison Multifibres 7.5 670 775 NUTRISON MULTIFIBRES ( Standard avec fibre 2 ) 20 19,5 61 7,5 750 NUTRISON ENERGY ( Hypercalorique, Normo protidique ) Frésubin Energy 30 29 92.5 1005 SONDALIS HP ( hyper protidique) Sondalis HP 37,5 85 - 400 850 NUTRISON ENERGY MULTIFIBRES ( hyper énergétique avec fibres) Nutrison Energy Multi fibres 92,5 NUTRISON PROTEIN PLUS MULTIFIBRES Sondalis HP Fibres 31,5 24,5 71 840 Sommaire

retour LISTE ET COMPOSITION DES PRODUITS DE NUTRITION ENTERALE
DISPONIBLE A L’HOPITAL EN 2010 En italique = marché précédent  Sur prescription médicale, et en fonction de la pathologie , le mélange est choisi par diététicienne. Pour les adultes, les besoins en vitamines, minéraux et oligo éléments sont couverts pour un apport énergétique de 2000kcal par jour retour DIETES SEMI-ELEMENTAIRES Volume (ml) Calories Protides (g) Lipides (g) Glucides (g) Fibres(g) Sodium (mg) Potassium (mg) PEPTAMEN ( Diète semi- élémentaire ) Peptamen 500 20 19 64 - 370 550 PEPTAMEN HN ( Diète semi- élémentaire, hypercalorique, hyper protidique ) Peptamen HN 665 33 24.5 78 450 825 MELANGE POUR IMMUNO-NUTRITION IMPACT ENTERAL utilisé selon protocoles validés (Cancers digestifs et ORL , Grands Brûlés) Impact Entéral 505 28 14 67 530 670 MELANGES PEDIATRIQUES INFATRINI De la naissance à un an 100 2,6 5,4 10,3 0,8 25 93 FREBINI ORIGINAL Nutrini 22 61,5 300 FREBINI ORIGINAL FIBRES (avec fibres) Nutrini Multi fibres 3,5 FREBINI ENERGY (hyperénergétique) Nutrini Energy 750 20,5 33,5 92,5 Sommaire

Nutrition entérale (enfant )
Sommaire Voie d’administration Sonde nasogastrique : vérifier le bon positionnement (Rx) et marquage Gastrostomie ⇨ rincer la sonde après chaque utilisation Mode d’administration Débit constant sur 24 heures Débit constant sur 10 – 12 heures la nuit ⇨ pompe avec alarmes (batterie, obstruction, vidange complète de la poche) ⇨ gravité exclue Eventuellement en bolus (sur 30 minutes) aux heures des repas ⇨ si absence de pathologie digestive et bonne tolérance Produits Polymériques iso (1 cal/ml) ou hyper (1,5 cal/ml) caloriques ⇨ produits différents selon l’âge Besoins énergétiques (Kcal/kg/j) 0 – 3 mois = 110 3 mois – 1 an = 100 1 – 4 ans = 4 – 10 ans = 11 – 15 ans = Filles: 50 Garçons: 60 ⇨ début progressif ; tenir compte de la prise orale éventuelle Complications RGO, pneumopathies d’inhalation => position proclive Diarrhée (infectieuse, position duodénale) => asepsie, vérifier la position gastrique

Nutrition parentérale (enfant)
Sommaire Indiquée lorsque la voie entérale ne peut être utilisée Durée minimum : 7 jours Voie d’abord Cathéter sous clavier Chambre implantable ⇨ toujours voie veineuse centrale Mode d’administration Perfusion continue sur 24 heures ⇨ début et arrêt par palliers ⇨ pompes avec alarmes (batterie, obstruction, fin de perfusion) ⇨ gravité exclue Eventuellement administration cyclique sur 12 heures la nuit (chez enfant > 6 mois ou > 6 kg) Produits Mélanges binaires ou ternaires, isocaloriques ⇨ toujours vérifier l’apport en électrolytes, vitamines, oligoéléments (supplémentation souvent nécessaire)

retour Nutrition parentérale (enfant)
Sommaire Indiquée lorsque la voie entérale ne peut être utilisée Durée minimum : 7 jours Besoins énergétiques et azotés Kcal/kg/j g/kg/j N 0 – 3 mois : ,5 3 mois – 1 an : ,4 1 – 4 ans : ,4 4 – 10 ans : ,3 11 – 15 ans : Filles: 50 Garçons : ,2 ⇨ début progressif +++ surtout si dénutrition ou agression Glucide : 6 – 8 g/kg/j ⇒ 18 – 20 g/kg/j Lipide: 0,5 g/kg/j ⇒ 2,5 - 3 g/kg/j Protéine: 0,5 g/kg/j ⇒ 2,5 - 3 g/kg/j Complications Infectieuses => asepsie ++ Thromboses veineuses Métaboliques: hyperglycémie, hypertriglycéridémie, troubles électrolytiques… ⇨ apports progressifs, surveillance biologique Nutrition parentérale binaire (enfant) retour

Surveillance de la nutrition artificielle
Sommaire Nutrition parentérale (adulte) Nutrition parentérale en pratique Nutrition parentérale ternaire (adulte) Patient sévèrement agressé Patient agressé Nutrition parentérale binaire (adulte) Nutrition parentérale binaire (enfant) Nutrition artificielle à domicile Lipides Acides aminés Supplémentations Surveillance de la nutrition artificielle

Nutrition parentérale en pratique
Sommaire Prescription au minimum pour 7 jours Seulement si le tube digestif est non fonctionnel (occlusion ou malabsorption) car elle est plus coûteuse et plus morbide que la nutrition entérale Toujours sur voie veineuse centrale Indications: syndrome de grêle court syndrome occlusif chronique autres insuffisances intestinales chroniques contre-indication temporaire à la nutrtion entérale Modalités pratiques: 1. Evaluation des besoins énergétiques: après évaluation des ingesta selon la formule de Harris & Benedict (en fonction du pois habituel) Homme: 66+(13,7xpoids)+(5xtaille)-(6,8xâge) Femme : 655,1+(9,6xpoids)+(1,8xtaille)-(4,7xâge) après correction en fonction des facteurs d'agression et d'activité agression x1,1 (chirurgie, cancer non évolutif) activité x1,0 (alitement) x1,3 (infection sévère, polytrauma) x1,2 (ambulatoire hospitalisé) x1,5 (brulures) x1,4 (activités physiques modérées) le résultat du calcul correspond aux seuls apports glucido-lipidiques Version imprimable : relevé ingestas

Nutrition parentérale en pratique
Sommaire 2. Apports en Glucides/Lipides/Protides: calories: kcal/kg/j azote: 0,20 g/kg/j rapport glucides/lipides: 65%-35% 3. Toute NP nécessite une supplémentation en électrolytes, vitamines et oligo-éléments 4. Produits: mélanges binaires ou ternaires isocaloriques (par exemple: 1500 Kcal pour 1500 ml) deux situations 5. Complications: infectieuses thromboses veineuses (sous-clavière, jugulaire, VCS) métaboliques: troubles hydro-électrolytiques, diabète, hypertriglycéridémie… Patient agressé Patient sévèrement agressé

Nutrition parentérale ternaire (adulte)
Sommaire Nutrition parentérale ternaire (adulte) Patient agressé OLIMEL N E 1L OLIMEL N L OLIMEL N E 1.5L OLIMEL N L OLIMEL N E 2L MEDNUTRIFLEX LIPIDE G120/N5 Critères de choix : Mélange normo-azoté Volume : 1-1,5-2 litres, Temps de passage : 24H. Patient sévèrement agressé Fiche produit Critères de choix : Mélange hyper-azoté, Volume : 1,5-2 litres, Temps de passage : 24H. OLIMEL N L OLIMEL N L SMOFKABIVEN SMOFKABIVEN E 2200

Huile olive (80%) + huile de soja (20%)
1615 1920 1440 960 900 1120 840 560 Huile de soja TCM Huile olive (80%) + huile de soja (20%) 55/45 58/42 5 – 6 6.4 1540 1220 / 1360 1360 715 800 600 400 158 137 10.2 14 10.5 7 1900 2270 1710 1140 Patient agressé ou non Patient agressé Assistance OUI NON / OUI 1875 2000 1500 1000 Calories glucido-lipidiques (Kcal) Calories glucidiques (kCal) Emulsion lipidique utilisée Rapport glucido-lipidique pH Osmolarité (mosm/l) Calories lipidiques (kCal) Rapport calorico-azoté Azote (g) Calories totales (kCal) Type nutrition Electrolytes Volume (ml) MEDNUTRIFLEX® OLIMEL® N7 sans E et avec E E : éléctrolytes Sommaire

+ olive (25%) + poisson (15%) Patient sévèrement agressé
OLIMEL® N9 sans E 1800 1000 Soja (25%) + TCM (30%) + olive (25%) + poisson (15%) 58/42 5.6 1300 / 1500 750 112.5 16 2200 Patient sévèrement agressé NON / OUI 1970 SMOFKABIVEN® sans E et avec E 1680 1260 Calories glucido-lipidiques (Kcal) 880 660 Calories glucidiques (kCal) Emulsion lipidique utilisée 52 / 48 Rapport glucido-lipidique 6.4 pH 1170 Osmolarité (mosm/l) 800 600 Calories lipidiques (kCal) 93 Rapport calorico-azoté 18 13.5 Azote (g) 2140 1600 Calories totales (kCal) Patient sévèrement agressé Type nutrition NON Electrolytes 2000 1500 Volume (ml) Huile olive (80%) + huile de soja (20%) E : éléctrolytes Sommaire

PériOLIMEL N4E® Sommaire
(voie périphérique si voie centrale impossible ou nutrition de courte durée) Volume 1000 Electrolytes oui Type de nutrition Patient agressé ou non Calories totales Kcal) 700 Azote (g) 4 Rapport calorico-azoté 150 Calories glucido-lipidiques (Kcal)) 50/50 Calories lipidiques (kCal) 300 Calories lipidiques (kCal) Huile olive (80%) + huile de soja (20%) Calories glucidiques (kCal) Rapport glucido-lipidique pH 6.4 Osmolarité (mosm/l) 760 Sommaire

Nutrition parentérale binaire (adulte)
Sommaire Nutrition parentérale binaire (adulte) Critères de choix : Mélange normo-azoté Volume : 1-1,5-2 litres Pas de lipides Temps de passage : 24H. AMINOMIX 800E 1L AMINOMIX 800E 1.5L AMINOMIX 800E 2L Fiche produit

Glycérophosphate = 15 mmol/L
Sommaire AMINOMIX® Volume (ml) 1000 1500 2000 Electrolytes OUI OUI OUI Calories totales (kCal) 1000 1500 2000 Azote (g) 8 12 16 Rapport calorico-azoté 100 100 100 Calories glucidiques (kCal) 800 1200 1600 pH 5.5 – 6 5.5 – 6 5.5 – 6 Osmolarité (mosm/l) 1779 1779 1779 Composition de la solution en électrolytes Na+ = 50 mmol/L K+ = 30 mmol/L Ca++ = 2 mmol/L Mg++ = 3 mmol/L Zn++ = 0.04 mmol/L Cl- = 64 mmol/L Acétate- = 75 mmol/L Glycérophosphate = 15 mmol/L

Sommaire Lipides INTRALIPIDE® 20% SMOFLIPID® Composition Huile de soja purifiée (TCL) 20%, teneur en AGE 120g/l Huile de soja 30%, TCM 30%, Huile d’olive 25%, Huile de poisson riche en acides oméga3 15% Valeur énergétique Kcal/L 2000 Osmolarité mosmol/L 260 300 TCM : Tg à Chaîne Moyenne AGE : Acide Gras à Chaîne Moyenne AGPI : Acide Gras Poly-Insaturés LA PRESCRITION D’OMEGAVEN 100 mL doit être assurée par un clinicien référent en nutrition et RESERVEE aux situations inflammatoires sévères en réanimation lors d’une atteinte respiratoire sévère (SDRA).

Solutions d’acides aminés
Sommaire Solutions d’acides aminés VINTENE® VAMINOLACT® DIPEPTIVEN ® Calories totales (Kcal/l) 512 240 970 Teneur en azote (g/L) 20 9.3 38.7 Osmolarité (mosmol/L) 1140 476 921

PEDIAVEN ® ENFANT NOUVEAU NE 1 et 2
Sommaire Solutions d’acides aminés + glucides PEDIAVEN ® G15 G20 G25 PEDIAVEN ® ENFANT NOUVEAU NE 1 et 2 Calories totales (Kcal/l) 660 / 880 / 1100 460 / 470 Teneur en azote (g/L) 2.14 / 2.85 / 3.56 2.14 / 2.44 Osmolarité (mosmol/L) 1173 / 1549 / 1971 753 / 834

Supplémentations (obligatoire*)
Sommaire Supplémentations (obligatoire*) Electrolytes Ionitan Oligo-éléments* Tracitrans OLIGO-ELEMENTS PEDIA (10-40 ml) Vitamines* Cernevit

Surveillance de la nutrition artificielle
Sommaire 1 Surveillance de l'efficacité Amélioration état général, fonction, diminution de l'asthénie etc,,, Surveillance du poids: arrêt de la perte de poids, voire reprise de poids (séjour prolongé) 2 Surveillance biologique Glycémie Osmolarité plasmatique Triglycérides (cholestérol) Potassium et phosphore 3 Gestion des sondes de nutrition entérale Orifice de gastrostomie ou nez pour les sondes naso-gastriques Vérification du positionnement 4 Gestion des cathéters de nutrition parentérale Voie centrale: manipulations stériles surveillance du point de ponction se référer au classeur d'hygiène 5 Autres Surveillance du transit Utilisation éventuelle de prokinétiques Surveillance des infections Problème de surcharge volémique

Travaux du CLAN

Travaux du CLAN Enquête pesée dans les unités des soins
Prise alimentaire des patients un jour donné Information nutritionnelle en néphrologie à bordeaux Plateaux normaux servis au CHU à Bordeaux et recommandations nutritionnelles Sensibilisation du personnel de la logistique du CHU à l’hygiène et à la distribution des plateaux Les moyens de pesée Organisation de la pesée Travail transversal C.H.U sur les conseils diététiques pour les patients diabétiques

Relevé des ingesta Sommaire Version imprimable

Relevé des ingesta Sommaire Retour Version imprimable

Feuille de relevé ingesta
Lexique Nutrition chez l’enfant Feuille de relevé ingesta Nutrition chez l’adulte Nutrition parentérale Nutrition entérale dénutrition Prise en charge nutritionnelle fonction d’une maladie Y a-t-il indication à une alimentation Artificielle Surveillance de la nutrition artificielle Nutrition artificielle à tous âge Produit entéraux disponibles Produit parentéraux disponibles

Codification de la dénutrition
NUTRICODE : L’OUTIL DE CODAGE DE LA DENUTRITION Un seul paramètre permet de classer votre patient Age du patient : < 70 ans Age du patient ≥ 70 ans Critères à calculer IMC Perte de poids en 1 mois* Perte de poids en 6 mois* Alb / Pré-alb (g/l) / (mg/l) Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois Alb (g/l) MNA (Si MNA<12) CODE T2A Valeurs de codage ≤ 17 ≥ 5 % ≥ 10 % < 30 / < 110 < 21 < 35 17 – 23,5 Dénutrition Modérée E 44 ≥ 10% ≥ 15% < 20 / < 50 < 18 ≥ 10% < 30 < 17 Dénutrition Sévère E43 Résultats du Patient  E 44.0  E 43  E 42 * par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle, mentionnée dans un dossier médical précédent

COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DU CLAN du 23/09/2010 (page 1)
Suite COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DU CLAN du 23/09/2010 (page 1) 1 - RAPPEL DES TRAVAUX 2009 ET MISE EN PLACE DE LA POLITIQUE BUDGETAIRE D’ACHAT DES BALANCES ET DEPLOIEMENT DE CETTE POLITIQUE Depuis la dernière réunion plénière du CLAN du 11/06/09, le bureau s’est réuni 7 fois plus une séance de travail consacrée à la réponse au cahier de la visite d’accréditation. Lors de la dernière réunion, avait été présenté l’ensemble du recensement de l’existant et des besoins en matière de pesée, et avait été montrée la proposition de plan de financement étalé sur 3 ans : 2009, 2010, 2011, pour l’achat sur les différents sites du CHU du matériel nécessaire à la pesée. Le plan de financement 2009 a été entièrement réalisé, le plan de financement 2010 est en cours de réalisation et on espère que celui de 2011 aura lieu. Les personnes présentes confirment que le plan de financement est réalisé, il existe cependant une question sur le financement de l’araignée pour Saint-André, sur l’année Les devis ont été fournis, la question posée par Melle LACOMERE est de savoir si elle a été vraiment commandée. Le site Pellegrin confirme que le plan d’équipement 2010 a été entièrement réalisé. Il va donc être demandé à Monsieur BARON de s’assurer du financement de l’araignée pour Saint-André en 2010. Il est rappelé que, au-delà de cette politique d’investissement, le CLAN avait fait remarquer que la politique de maintenance et de renouvellement devait être définie par les Service Economiques au-delà de Il est demandé à Monsieur BARON de bien signifier cette donnée aux Services Economiques. 2 - PRESENTATION DE LA PROPOSITION DU NOUVEAU SITE INTRANET DU CLAN par Laurent PETIT Celui-ci a réalisé une refonte totale de ce que pourrait être le site Intranet, et le présente en mode Power Point, en sachant que si celui-ci est validé par la Plénière du CLAN, il sera alors retranscrit en mode HTML sous la responsabilité de Monsieur BARON et pourra alors être mise sur le site Intranet. Les rubriques sont présentées : Missions du CLAN Prise en charge nutritionnelle selon les pathologies Prise en charge de la dénutrition Nutrition artificielle Travaux du CLAN Codification de la Nutrition Lexique

Suite COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DU CLAN du 23/09/2010 (page 2) Quelques discussions ont lieu : Membres du bureau : il est décidé de supprimer les numéros de téléphone qui sont susceptibles de varier et de corriger les fonctions de certains personnes qui avaient initialement mal renseigné ; par ailleurs, le bureau va être soumis à un remaniement avec le départ de Melle LACOMERE et Madame DANIEL-LAMAZIERE, et l’arrivée dans le bureau de Stéphanie VIDAL b) Les fiches de prise en charge nutritionnelle ont été relues, un certain nombre de fautes de frappe ont été corrigées ; ces fiches nutritionnelles enregistrées au format qualité datent de l’année 2005 et il est décidé que ceci sera renseigné sur le site du CLAN de manière à ce que chaque personne puise connaitre la date de création, et donc éventuellement l’ancienneté de la fiche. c) Sont ensuite présentées les fiches de diagnostic et de prise en charge de la dénutrition enfant et adulte qui correspondent aux travaux du CLAN de cette année. L’organigramme part de l’évaluation nutritionnelle permettant d’établir s’il existe des signes évocateurs ou non de dénutrition, à parti de là, les éléments devant être faits pour évaluer le risque et éventuellement les décisions thérapeutique devant être prises. Dans l’organigramme il est proposé de remplacer « nutrition entérale » par « nutrition artificielle », de manière à laisser le choix plus large. Ces fiches seront, elles aussi, datées. d) Est ensuite présenté la fiche de relevé des ingestas : celle-ci n’est pas la fiche obligatoire sur la totalité du CHU et ne représente qu’un exemple. L’ensemble des données montrées pour ce futur site Intranet est totalement validé. La discussion s’enclenche sur le problème des compléments alimentaires oraux. Le problème est difficile et il est décidé que ceci fera parti des travaux du bureau du CLAN de l’année Les éléments essentiels qui ressortent de la discussion sont que le fait qu’il y ait un code PMSI spécifique pour la dénutrition permet une valorisation des actes et devrait permettre le financement des compléments oraux. Cependant, aujourd’hui il n’y a pas de budget spécifique au niveau des Pôles pour ces compléments oraux, et ceux-ci sont pris sur les budgets des services diététiques. Les conditions de prescription de financement et de traçabilité de ces compléments oraux feront partie des travaux de 2011. Les propositions de sites étant validées, le diaporama corrigé par Laurent PETIT sera transmis à Monsieur BARON pour mise en format HTML et mise sur le site Intranet. Il est fait remarquer que le portail du CHU a actuellement ses limites de convivialité. Ceci ne fait pas partie du travail du CLAN, mais bien sûr du travail du CHU.

Suite COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DU CLAN du 23/09/2010 (page 3) 3 - PRESENTATION DE LA POLITIQUE DE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION A TRAVERS LE DEPLOIEMENT DE DX CARE par Madame LACOMERE et Madame INSCHAUSPPE Madame LACOMERE a travaillé avec Madame FOUCHET sur le développement du dépistage de la dénutrition à travers DX CARE. Elle rappelle les travaux du CLAN sur l’organisation de la pesée, le besoin de la pesée et de la définition du BMI ainsi que les travaux du CLAN sur la prise en charge de la dénutrition ; cependant, il importe que le dépistage soit fait et soit tracé dans le dossier de soins. Le travail entre le bureau du CLAN et Madame INSCHAUSPPE a permis d’intégrer dans les macro cibles, la traçabilité du poids, de la taille et le calcul automatique du BMI, en sachant que le poids et la taille peuvent être mesurés ou estimés, et qu’à partir du calcul du BMI en fonction de l’âge du patient, une estimation automatique de son état nutritionnel est établi et que se font alors des liens automatiques sur les propositions de prise en charge ainsi que sur la possibilité de programmer directement le rythme de la pesée dans le plan de soins. Madame INSCHAUSPPE montre le fonctionnement en temps réel sur DX CARE. Les champs ne sont pas bloquants, ce programme est actuellement développé sur Saint-André et fonctionne ; cependant, il est fait remarquer qu’il a besoin d’être accompagné, en effet, à chaque fois que DX CARE est déployé sur un site, il faut le temps que les personnes s’approprient DX CARE, en commençant par les éléments les plus importants : prescriptions des médicaments, prescription des soins, puis les autres éléments qui se font au fur et à mesure. L’ensemble des membres de la Plénière trouve la proposition intéressante, mais il est bien souligné par tous les membres et par Madame LACOMERE en particulier qu’un accompagnement de cet outil est un élément incontournable. Madame INSCHAUSPPE signale par ailleurs qu’il est possible de renseigner les données de la macro cible dans les renseignements de sortie. La discussion s’engage et montre qu’il y a une cohérence entre d’une part les proposition de dépistage et de prise en charge de la dénutrition, la communication au niveau du site Intranet, et le déploiement dans DX CARE ; cependant, tout le monde est bien d’accord sur le fait qu’il faut signaler à l’ensemble de la direction de l’institution que, s’il n’y a pas accompagnement de ces outils, ces outils seront sans effets. Il faut par ailleurs que la Direction de l’hôpital soit bien consciente que très régulièrement il est demandé d’estimer dans les dossiers le dépistage de la dénutrition, que cette estimation va pouvoir se faire en temps réel grâce à DX CARE et que bien sûr si ce programme est accompagné, le poids et la taille seront renseignés, et le CHU fera des progrès, mais si ce programme n’est pas accompagné, ces paramètres ne seront pas renseignés et la situation du CHU restera identique à ce qu’elle est actuellement. Les outils ont donc été proposés par le CLAN, la politique de déploiement doit être maintenant mise en place par la Direction du CHU. L’assemblée plénière tient à ce que soit bien signifié que sans accompagnement, ses travaux resteront sans effets.

Suite COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DU CLAN du 23/09/2010 (page 4) 4 - QUESTIONS DIVERSES Les questions diverses portent essentiellement sur la formation, posant la question de l’intégration de la nutrition dans la formation initiale, mais aussi le problème de la formation continue du personnel hospitalier. Plusieurs possibilités sont évoquées : soit une journée de formation du CLAN, permettant d’exposer ses travaux et la motivation du personnel, ou au contraire, la discussion d’un plan de formation avec des besoins qui devraient alors être discutés avec les Services Economiques. 5 - PROPOSITIONS DE TRAVAIL POUR LE BUREAU POUR L’ANNEE A VENIR L’assemblée plénière dégage une série d’axes devant être repris sur l’année 2011 : gestion des repas dans les unités de soins revalidation des fiches de nutrition discussion autour des compléments oraux poursuite des travaux sur la valeur nutritive des plateaux servis aux patients discussion sur la formation en nutrition communication et accompagnement des travaux de l’année 2010 *************** La séance est levée à 19 h.

Suite La réunion plénière du CLAN s’est tenue dans la salle de réunion à la Direction du Groupe Hospitalier Sud de 17 h à 19h15. Le bureau y a présenté ses travaux pour les faire valider. Le bureau s’est réuni le 04/12/2008, le 07/01, 05/02, 04/03, 30/04 et 25/05/2009. Les travaux ont été menés autour du thème de la dénutrition, d’une part parce que ce thème est important sur le plan de la politique hospitalière, d’autre part parce que l’on sait qu’il sera évalué lors de la prochaine visite d’accréditation. 1 - ETABLISSEMENT DE RECOMMANDATIONS SUR LE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION La fiche établie au format Qualité est présentée à la Plénière et est validée après légère modification. Cette recommandation propose que dans le dossier de soins soient systématiquement retrouvés le poids, la taille, l’évolution pondérale obtenue par interrogatoire sur les 6 derniers mois et la consommation en quantité des trois premiers principaux repas, avec comme objectif de définir l’IMC. Des signes d’alerte doivent être émis pour : ► un IMC inférieur à 21 ► ou une perte de poids supérieure à 5% sur les 6 derniers mois ► ou une prise alimentaire à l’arrivée à l’hôpital inférieure à la moitié des plateaux. L’assemblée plénière émet le souhait que ces paramètres apparaissent de manière systématique dans le dossier de soins lors de la première saisi en unité de soin, lors de l’hospitalisation, dans le dossier patient. Le bureau devra rencontrer la DSI pour s’assurer que ceci est faisable. fiche document Qualité jointe 2 - LA PESEE Pour arriver à la mise en place de la recommandation précédente, des outils de mesure sont utiles ; une enquête a été menée sur l’existence et les besoins demandés site par site (Saint-André, Pellegrin, Groupe Sud). De cette enquête, il ressort une certaine disparité entre les établissements et le fait que Pellegrin est encore très largement équipé en pèse-personnes type « Terraillon » qui ne sont pas dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques. Est ensuite présenté l’analyse des matériels disponibles, pèse-personnes individuels médicalisés, balances électroniques à colonne, lèves-malades type « Araignée mobile ». Ce sont les trois types de matériels retenus par le CLAN avec des ordres financiers allant de 130 € pour le pèse-personne médicalisé, à € pour le lève-malade type « Araignée ».

Suite La réunion plénière du CLAN s’est tenue dans la salle de réunion à la Direction du Groupe Hospitalier Sud de 17 h à 19h15. Le bureau y a présenté ses travaux pour les faire valider. Le bureau s’est réuni le 04/12/2008, le 07/01, 05/02, 04/03, 30/04 et 25/05/2009. Les travaux ont été menés autour du thème de la dénutrition, d’une part parce que ce thème est important sur le plan de la politique hospitalière, d’autre part parce que l’on sait qu’il sera évalué lors de la prochaine visite d’accréditation. 1 - ETABLISSEMENT DE RECOMMANDATIONS SUR LE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION La fiche établie au format Qualité est présentée à la Plénière et est validée après légère modification. Cette recommandation propose que dans le dossier de soins soient systématiquement retrouvés le poids, la taille, l’évolution pondérale obtenue par interrogatoire sur les 6 derniers mois et la consommation en quantité des trois premiers principaux repas, avec comme objectif de définir l’IMC. Des signes d’alerte doivent être émis pour : ► un IMC inférieur à 21 ► ou une perte de poids supérieure à 5% sur les 6 derniers mois ► ou une prise alimentaire à l’arrivée à l’hôpital inférieure à la moitié des plateaux. L’assemblée plénière émet le souhait que ces paramètres apparaissent de manière systématique dans le dossier de soins lors de la première saisi en unité de soin, lors de l’hospitalisation, dans le dossier patient. Le bureau devra rencontrer la DSI pour s’assurer que ceci est faisable. 2 - LA PESEE Pour arriver à la mise en place de la recommandation précédente, des outils de mesure sont utiles ; une enquête a été menée sur l’existence et les besoins demandés site par site (Saint-André, Pellegrin, Groupe Sud). De cette enquête, il ressort une certaine disparité entre les établissements et le fait que Pellegrin est encore très largement équipé en pèse-personnes type « Terraillon » qui ne sont pas dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques. Est ensuite présenté l’analyse des matériels disponibles, pèse-personnes individuels médicalisés, balances électroniques à colonne, lèves-malades type « Araignée mobile ». Ce sont les trois types de matériels retenus par le CLAN avec des ordres financiers allant de 130 € pour le pèse-personne médicalisé, à € pour le lève-malade type « Araignée ».

Suite 5 - ORGANIGRAMME DE DIAGNOSTIC ET DE PRISE EN CHARGE DE LA DENUTRITION Le bureau a travaillé avec un groupe spécifiquement dédié à cette question et un organigramme de dépistage est présenté. Celui-ci est validé et il demandé si il peut être mis ainsi sous forme document Qualité sans passer par une forme Texte. Monsieur DURAND laisse entendre que ceci est probablement possible, tout le monde trouvant en effet le document facile à lire. 6 - PRESENTATION DES OUTILS POUR PRISE EN CHARGE DE LA DENUTRITION avec les produits actuellement référencés au CHU en nutrition entérale et parentérale (Document joint). Pour ce qui est de la nutrition par voie veineuse profonde, il est demandé de bien ajouter 2 étoiles rouges vis-à-vis du TRACITAN et des vitamines liposolubles. Au total, au terme de cette présentation, il semble que l’on puisse estimer que les outils nécessaires au problème de la dénutrition sont établis, allant ► du dépistage ► à la pesée, ► au diagnostic et ► à la prise en charge et aux outils thérapeutiques. Il importe maintenant que tout ceci puisse être mis en application. 7 - POLITIQUE DE COMMUNICATION 3 éléments pour la politique de communication sont présentés : ► Les mini CLAN dont Monsieur BARON rappelle que la constitution et les missions sont à la fois de relayer les informations de la Plénière du CLAN vers les sites mais aussi de remonter les problèmes des sites vers la Plénière du CLAN. Par ailleurs les mini CLAN sont à la disposition des services de soins pour pouvoir aider Monsieur DURAND à la communication. ► Le site INTRANET : le site a été entièrement repris et sera régulièrement réactualisé sous la responsabilité de Monsieur BARON et de son secrétariat. Le site INTRANET doit contenir des liens hypertextes et les comptes rendus des assemblées plénières. ► La journée Nutrition des CLAN. Melle LACOMERE présente la participation du CHU de Bordeaux pour le 16/06/09 à la journée nationale des CLAN. Il lui est proposé d’essayer d’obtenir une communication régionale de FR3.

Retour 8 - TRAVAUX A VENIR POUR LE BUREAU POUR L’ANNEE PROCHAINE 3 éléments sont retenus : ► Mise en place de la communication et de la formation du personnel ► Mise en place d’une évaluation des pratiques professionnelles autour de la dénutrition ► Réflexion à des propositions éventuelles de prise en charge des patients obèses en dehors des services spécialisés dans l’obésité.

COMPTE RENDU DE L’ASSEMBLEE PLENIERE DE RECONSTITUTION DU CLAN du 13/11/2008 (page 1)
Suite Monsieur BARON ouvre la séance en rappelant que la CME a voté à l’unanimité la reprise des activités du CLAN et que l’ensemble des personnes présentées sur la liste l’ont été sur proposition de la CME, la liste ayant été actualisée par Monsieur LLANAS. Monsieur BARON présente les principes généraux de fonctionnement avec d’une part un bureau sensé se réunir une fois par mois et, d’autre part des structures appelées « mini CLAN » qui seront des structures de sites dont la fonction est d’assurer la démultiplication des travaux du CLAN. Une discussion s’engage autour des mini CLAN et des Commissions de Restauration. Il est établi que chaque site fonctionnera comme il l’entend, les Commissions de Restauration, quand elles existent bien sûr persistent, mais elles auront en leur sein les personnes du mini CLAN qui seront au nombre de 3 : - un directeur des soins - un médecin - un cadre supérieur diététicien Avant de passer à la constitution du bureau, la discussion s’engage autour des difficultés qu’a pu connaitre l’ancien CLAN. Ces difficultés se résument en : - difficultés de communication - difficultés de soutien institutionnel Quoi qu’il en soit, il était important de discuter du passé, mais il est important de repartir sur des bases claires et nouvelles. Il est procédé à la constitution du bureau. La désignation des médecins se fait à la fois à travers leur volontariat, leur représentativité de site et leur représentativité de discipline. Madame BREILH fait remarquer que la présence d’un pharmacien est souhaitable, c’est dans ces conditions qu’un bureau exécutif sera constitué par : - Madame BREILH - Docteur SMITH - L. PETIT - I. BOURDEL-MARCHASSON - T. LAMIREAU - H. GIN

Suite 3 cadres diététiques supérieurs, représentant chacun un site, font partie du bureau exécutif, ainsi que 3 cadres de santé qui seront désignés par Monsieur DURAND. Madame BLED représente la Direction de la DAEE et Monsieur DURAND coordonnateur général des soins est membre du bureau exécutif (parfois il enverra son représentant). Ce bureau se réunira une fois par mois et la date fixée est celle d’un jeudi chaque mois, de préférence le 1er jeudi, les dates seront fixées au fur et à mesure. Est ensuite discuté avec la plénière des missions pour les mois à venir. Les missions suivantes sont retenues : - Dénutrition (dans l’esprit de la démarche d’accréditation) - Education thérapeutique (dans l’esprit d’un cahier des charges de l’éducation en nutrition destinée à la totalité de l’institution, aussi bien sur les pratiques éducationnelles de patients hospitalisés que sur les pratiques de patients ambulatoires) - Le logiciel diététique avec objectif le projet d’informatisation des repas - Une harmonisation des protocoles essentiellement autour de celui sur la préparation à la coloscopie Le CLAN devra présenter ses travaux une fois par an devant la CME, le bureau viendra discuter deux fois par an avec l’assemblée plénière ; -la date de la prochaine assemblée plénière est fixée au 11/06/2009 à 17 h dans une salle de la Direction Générale. - La 1ère réunion du bureau du CLAN est fixée au 04/12/2008 à 17 h dans une salle de la Direction Générale. La séance est levée à 19 h. Liste des présents et excusés ci-après.

retour NOM Site Présents Excusés BARON Michel Directeur du Groupe Sud SUD x BAUDINET Martine Cadre Sup Gérontologie SUD x BELY Hélène Diététicienne SA x BERNARD Christine Aide-soignante SA x BERNARD Gilda Cadre de santé PEL x BLED Laurence Ingénieur en restauration DG x BOURDEL-MARCHASSON Isabelle Médecin SUD x BREILH Dominique Pharmacien SUD x BROUT Françoise Aide-soignante SUD x CONDRO Sylvie IDE au Groupe Sud SUD x CONSTANS Joël Médecin SA x COUFFINHAL Thierry Médecin SUD x DANIEL-LAMAZIERE Dominique Cadre Supérieur de Santé Diététicienne SUD x DELCASSO-VIGUIER Cécile Directeur des Services Economiques PEL x DUPUIS Véronique Médecin SUD x DURAND Luc Coordonnateur général des soins DG x FOUCHET Christiane Cadre de Santé SA x FRANCO Catherine Ingénieur Qualité DG x GIN Henri Médecin SUD x GOSSE Philippe Médecin SA x GRIGAUT Emmanuelle Diététicienne PEL x GUISSET Olivier Médecin SA x JUNQUA Jean-Louis Responsable de la cuisine du GH PEL x LACOMERE Renée-Paule Cadre Supérieur de Santé Diététicienne SA x LAHARIE David Médecin SUD x LAMIREAU Thierry Médecin PEL x LASSEUR Catherine Médecin PEL x MACHET Armelle Diététicienne SUD x MAROT Dominique Cadre Supérieur de Santé Diététicien PEL x PALACIN Dominique Responsable de la cuisine du GH SA x PERRO Gérard Médecin PEL x PETIT Laurent Médecin PEL x ROGUES Anne-Marie Médecin PEL x SMITH Denis Médecin SA x STOLTZ-PAUILLAC Martine Cadre Supérieur de Santé SUD x TESNIERE Corinne Directeur des Services Economiques SUD x THOMAS Thierry Directeur des Services Economiques SA x VERGNES Rolande Cadre de santé PEL x VIDAL Stéphanie Ff Cadre diététique PEL x WINNOCK Stéphane Médecin SA x

Suite RELEVE DES INGESTA POUR EVALUATION CALORIQUE
ALIMENTATION MOULINEE/MOULINE MIXEE/MIXEE Suite DATE : MIDI SOIR A JEUN Potage 0 ¼ ½ ¾ 1 PAIN de mie Mixé Viande ou éq. moul +/-tx Lég. verts moul Féculents Fromage Laitage sucré Laitage s/sucre Fruit cru/cuit Compote Autres Prod. Diététique Le citer CALCUL CALORIES JOUNALIER PROTIDES

retour RELEVE DES INGESTA POUR EVALUATION CALORIQUE
ALIMENTATION MOULINEE/MOULINE MIXEE/MIXEE retour DATE : PETIT DEJ. A JEUN Café, thé, choco Dose Lait 0 ¼ ½ 1 de bol Sucre (10 g) Nb sachet Biscottes Nombre Pain de mie 0 ¼ ½ Beurre (15 g) Confiture (30 g) Fruit ou jus de f Compote 0 ¼ ½ ¾ 1 Laitage… s/sucre Laitage… sucré Prod. diététique A préciser Autres A Préciser COLLATION 10 H 16 H 22 H Signature

Quelles sont les missions du CLAN ?

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