P r Raphaël Favory Département Universitaire de Thérapeutique / Centre de Réanimation.

Présentation au sujet: "P r Raphaël Favory Département Universitaire de Thérapeutique / Centre de Réanimation."— Transcription de la présentation:

1 P r Raphaël Favory raphael.favory@chru-lille.fr Département Universitaire de Thérapeutique / Centre de Réanimation

2 Oxygène/Intoxication au CO/Antidotes benzo/morphiniques ACR Antalgiques/Antiinflammatoires Etats de choc/EP/Antithrombotiques Système sympathique/parasympathique Hémochromatose Hypercalcémie/Dysnatrémie/Dyskaliémie/hémodialyse urgente/colique néphrétique HTA/Diurétiques/betabloquants/anticalciques Arthropathie microcristalline Asthme/BPCO Fièvre/Antibiotiques/angine/durée antibiothérapie Anti-H2/IPP/RGO/vomissements/diarrhée glypressine

3 Oxygène Hypercapnie = hypoventilation o BPCO  VNI et si échec intubation o Neuromusculaire  intubation o Centrale  rechercher cause neurologique BPCO pas trop d’O2 (titration sur la SpO2) car centres respiratoires habitués à moins d’O2 et effet Haldane Antidote intoxication au CO VNI si problème mécanique ventilatoire BPCO et OAP cardiogénique Intubation pas sur gaz du sang: troubles de la conscience, arrêt cardiaque…

4 Intoxication au CO O2 100% 12h OHB si trouble neurologique objectif, femme enceinte, atteinte cardiaque Déclaration rappel PaO2 normale SaO2 basse SpO2 piégeante

5 Antidotes Benzodiazépine: o Flumazenil (anexate) o ! CI si association médicaments abaissant seuil épileptogène ex tricyclique IRS) Morphinique: Naloxone (narcan) Crises convulsives ½ vie courte !

6 ACR (P) MCE 30/2 DAE défibrillation automatisée externe En cas d’asystole 1 mg d’adrénaline doit être injecté le plus précocement possible puis répété toutes les 3-5 minutes FV à partir du 3 ième CEE adrénaline et cordarone 300mg O2 qsp SpO2 92-95% Remplissage Fibrinolyse si suspicion très forte d’EP Hypothermie thérapeutique 32-34 12à24h

7 Antalgiques Niveaux de l’OMS Niveau I: paracétamol Niveau II: o Codeine: codoliprane cp 20 mg 40mg/6heures o Tramadol: contramal cp LP 200mg/12heures Niveau III Évaluation par EVA échelle visuelle analogique réglette nécessite patient coopérant, EVS…

8 Antiinflammatoires (P) AINS : CONTRE INDIQUÉ EN CAS D’INSUFFISANCE RÉNALE AINSINSUFFISANCE RÉNALE o Ibuprofène : Enfant : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises par jour (sans dépasser 30 mg/kg/jour). Adulte : 200 mg/6h o Ketoprofène : Adulte: 150mg 2 fois par jour Corticoides = prednisolone : Corticoides o Traitement d'attaque chez l'adulte : 0,5 à 1 mg/kg/jour. Chez l'enfant traitement d'attaque : 0,5 à 2 mg/kg/jour o Penser aux mesures associées o Dermocorticoïdes: 1 application par jour - Décroissance progressive - Pas d’arrêt brutal

9 Etat de choc: prise en charge immédiate (P) Anaphylactique: remplissage 50ml/kg et adrénaline 0,5mg IV Hypovolémique: remplissage 30ml/kg par 20-30 minutes / transfusion et arrêt de l’hémorragie (bloc opératoire/embolisation artérielle) / vasopresseurs Cardiogénique: inotropes positifs, CPBIA, ECMO Distributif: remplissage 30ml/kg par 30 minutes, puis vasopresseurs, traitement de la cause (antibiotiques dans la première heure, bloc opératoire, drainage…) et si besoin inotropes Obstructif: remplissage, traitement cause (thrombolyse ? Drainage péricardique ?) vasopresseurs

10 Embolie pulmonaire Oxygénothérapie +/- intubation ventilation Remplissage modéré si besoin vasopresseurs HNF adaptée au TCA (2 à 3 fois la valeur du témoin), ou si pas d’insufisance rénale sévère (clairance>30ml/min) HBPM, par exemple : énoxaparine 100 UI/kg toutes les 12 heures en sous- cutané ou fondaparinux 5 mg (poids 100 kg) en sous-cutané une fois par 24 heures Plaquettes bihebdomadaires pour HNF et HBPM Thrombolyse rt-PA Actilyse® 10 mg en bolus, puis 90 mg en 2 heures (si poids < 70 kg alors 1,5 mg/kg), associée à HNF 60 UI/kg, puis 18 UI/kg/h

11 Le traitement AVK prévient la récidive thrombo-embolique. Dès J1. L’INR doit être maintenue entre 2 et 3. Lever précoce 12h après anticoagulation efficace La durée du traitement dépend du contexte de survenue de l’EP : - illimitée chez les patients présentant un cancer évolutif (HBPM dans ce cas) ; - 3 mois chez ceux dont le facteur déclenchant est réversible (EP postopératoire) ; - > 3 mois en l’absence de facteur déclenchant (EP ambulatoire) ; - illimitée si récidive ou si thrombophilie acquise ou innée

12 Antithrombotiques Aspirine : (anti agregant ) : 100 mg/j Héparine non-fractionnée o HNF en préventif : 5000 UI x2 /j o HNF en Curatif : 500/UI/kg/j Bolus : 50ui/kg (surveillance TCA + plaquettes) Héparine de bas poids moléculaire o Préventif : 2000 – 4000 UI/j o Curatif : 100 UI/kg x 2/j pour enoxaparine (lovenox) (surveillance plaquettes) Innohep (tinzaparine) = seul HBPM autorisée en curatif de l’EP: 175 UI/kg/j en 1 injection SC Anti vitamine K : Pas de dose à connaître. Commencer par 1 cp. Doser INR à 48-72h

13 Système sympathique

14

15

16 Système parasympathiqueTissu Effet de l‘aCH R impliqués Système nerveuxMémorisation et apprentissageM1 CœurBradycardieM2 VaisseauxVasodilatation,M3 PoumonContraction des bronches, sécrétionM3 IntestinsIntestins, EstomacEstomacContractions, sécrétionsM3 Glandes salivairesSécrétionM3 ŒilContraction de la pupille, larmesM3 Glande médullosurrénale Libération d'adrénalineadrénalineN muscle squelettiqueContractionN

17 Insuffisance surrénale aigue Hydrocortisone 50mg/6h Fludrocortisone 50µg/j

18 Hémochromatose reco HAS

19 Traitement hémochromatose Saignées o CI: cardiopathie, hypotension, FC base ou haute, grossesse, Hb<11 Chélateur du fer: déferoxamine voie parentérale RHD: pas d’alcool, peu de vitamine C, pas pauvre en fer

20 Hypercalcémie maligne >3,7 mmol/L Coma collapsus ACR Réhydratation par SSI Éventuellement furosémide (calciurétique) Biphosphonates Calcitonine Hémodialyse si nécessaire Corticothérapie efficace si myélome ou hémopathie maligne

21 Dysnatrémie Hyponatrémie : Restriction hydrique (apport de NaCl que si crises convulsives) Hypernatrémie: Réhydratation en eau per os ou en glucosé IV

22 Hypokaliémie Apport de K+ Surveillance: scope

23 Hyperkaliémie Traiter la cause Résine échangeuse Faire rentrer le K+ dans la cellule o Bicarbonate de sodium o Insuline (glucose) o Béta-2 mimétiques Protéger le myocarde: gluconate de calcium Epurer si besoin: hémodialyse si signes ECG Surveillance: scope

24 Indications urgentes d’hémodialyse AEIOU Acidose Electrolytes Intoxication Œdème pulmonaire Urée

25 Colique néphrétique AINS: kétoprofène 100mg IV x 3/j Morphinomimétiques si AINS insufisants Réhydratation

26 HTA recoHAS janvier 2013 L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est d’obtenir une pression artérielle systolique comprise entre 130 < PAS < 139 mm Hg PAD<90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.

27 Beta-bloqueur + diurétique augmente risque de diabète Pas iec associé à ARA2 >60 ans fixer un objectif de PAS < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique, ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs, évaluer les fonctions cognitives

28 Diurétiques: insufisance cardiaque / HTA Diurétiques Hypokaliémiants o Diurétiques de l’anse: o ex Furosémide action immédiate en IV : o traitement d’urgence de l’OAP, o Calciurétique o Fonctionne même si IRénale o Thiazidiques o ex Hydrochlorothiazide Diurétiques épargneurs du K+ o Anti-aldostérones: ex spironolcatone Crise de goutte Gynécomastie Déshydratation Hyponatrémie

29 Béta-bloquants Contre indications: BAV III, bradycardie <50, asthme, BPCO, Syndrome de Raynaud Effets secondaires: bradycardie, Surdosage: o choc cardiogénique, bradycardie o Bétastimulation (isoprénaline, adrénaline), glucagon, insuline forte dose, ECMO

30 Inhibiteurs calciques: HTA / antiarythmiques Dihydropyridiniques: o Céphalées o OMI (ne répondant pas aux diurétiques) Phénylalkylamines: vérapamil benzothiazépines Tropisme cardiaque Tropisme périphérique

31 Inhibiteurs calciques: surdosage Dihydropyridiniques: o Céphalées o OMI (ne répondant pas aux diurétiques) Phénylalkylamines: vérapamil Benzothiazépines: diltiazem Tropisme cardiaque Tropisme périphérique Vasoplégie Remplissage et vasoconstricteurs Choc cardiogénique Inotropes positifs, insuline forte dose, ECMO

32 Anticonvulsivants Benzodiazépines o somnolence Phénitoine Barbituriques o Détresse respiratoire o Troubles hémodynamiques

33 Arthropathie micro- cristalline Crise de goutte: o Colchicine o Alternative AINS o Traitement chronique: les inhibiteurs de la xanthine oxydase allopurinol Ce médicament peut o entraîner des réactions allergiques cutanées et des hépatites. o L'uricase utilisée par voie injectable (Fasturtec) est réservée aux hyperuricémies o majeures lors des chimiothérapies anti-cancéreuses. Ce produit expose à des allergies o graves. Crise de Chondrocalcinose articulaire: o AINS o Colchicine moins efficace o Pas de traitement chronique diarrhée Réaction allergique cutanée Hépatite

34 Asthme aigu grave (P) Rappel DEP < 150  réanimation Bronchodilatateurs o Béta-2 mimétiques Spray 2à 8 bouffées Aérosols 5mg toutes les 20 minutes à continu IV salbutamol 0,25mg/h à augmenter Corticothérapie systémique 1mg/kg o Délai 3-4h Oxygénothérapie si besoin intubation Antibiothérapie si infection Monitorage: scope SpO2 Tachycardie, tremblement, agitation

35 BPCO (P) Corticothérapie 1mg/kg Souvent antibiotiques Aérosols bronchodilatateurs 5mg par aérosol Oxygénothérapie prudente faible débit 0,5l/min à « titrer » Ventilation non invasive si acidose hypercapnique

36 Fièvre Paracétamol : Enfant : 15 mg/kg/6h (soit 60 mg/kg/j) Adulte : 1g 3/4 fois par jour. Ibuprofène : Enfant : 30 mg/kg/j - Adulte : 200 mg/kg/6h Aspirine : Enfant : Antipyrétique : 60 mg/kg/j - Anti- inflammatoire : 100 mg/kg/j Adulte : Antalgique : 3 g/j (à éviter pour l’ENC) - Anti-inflammatoire : 6 g/j

37 Antibiotiques Béta-lactamines (allergies cutanées à J10) temps dépendant Aminosides (toxicité otoneurologique et rénale) concentration dépendant jamais seul Fluroquinolones (rarement seules à part infection urinaire) Glycopeptides vancomycine staphylocoque méthicilline résistant

38 Angines et pharyngites: (P) Angine à strepto A: o Traitement jusqu’à 9 jours après le début des signes o Traitement car Accélération de la guérison Le patient n’est plus contagieux après 24 heures de traitement Diminue risque de RAA Réduit le risque de suppuration régionale o Amoxicilline 1gx2/j 6 Enfant > 30 mois : 50 mg/ kg/jour en 2 prises o Si allergie pénicilline: macrolide Azythromycine 3 jours 500 mg/jour en une prise unique journalière Enfant à partir de 3 ans : 20 mg/kg/jour o Éviter anti-inflammatoires Chancre syphilitique: Extencilline® (2.4 MU à 8 jours d’intervalle)

39 Durée traitement antibiotique Bronchite chez le BPCO 7 jours Pneumopathie infectieuse communautaire: 7-10 jours Infection du liquide d’ascite: ILA = PNN > 250/mm3 avec ou sans germe cefotaxime 1gx4 5 jours + albumine Angiocholite: 7-14 jours Méningite 7 à 14 jours o Acyclovir 10mg/kg 21 jours Fasciite nécrosante 14 jours Endocardite 4 à 6 semaines Spondylodiscite: 2 à 3 mois (12 pour tuberculeuse)

40 Patients de réanimation F: feeding A: analgesia S: sedation T: thrombosis Head elevated Ulcer prevention Glucose control

41 RGO: (P)

42

43 Anti-H2/IPP Anti-H2 : élimination urinaire adapter à la fonction rénale o Cimétidine inhibiteur cytochrome P450 IPP o Les IPP doivent être administrés avant le premier repas de la journée pour obtenir un effet maximal, la quantité des pompes à protons étant la plus importante après le jeûne prolongé de la nuit

44 Vomissements: (P) Alcalose métabolique, hypochlorémique et hypokaliémique Réhydratation, apports en K+ Attention si troubles de la conscience: intubation ? Médicaments: o métoclopramine (Primpéran) : neuroleptique de la famille des benzamides Stimule la motricité gastrique et effet central augmente sécrétion prolactine. 5-40 mg/j per os ou IV/IM CI: hépatite aigue effets secondaires: sd extrapyramidal o dompéridone (Motilium) : neuroleptique de la famille des butyrophénones Stimule la motricité gastrique. Passe peu la barrière hématoencéphalique mêmes effets sur la sécrétion de prolactine. Dose :10-80 mg/j per os ou sublingual o Si chimiothérapie : prévention / corticothérapie/ anti 5-HT3 : Effets secondaires fréquents : céphalées, constipation, bouffées de chaleur, flushs ondansetron (Zophren) 8 à 16mg/j per os, IV

45 Diarrhée Acidose métabolique (perte de bicarbonates) hypokaliémique avec déshydratation Clostridium: métronidazole per os pendant 7 jours, parfois vancomycine orale o Rappel: très contagieux o solution hydro alcoolique inefficace  lavage des mains

46 Ddavp/glypressine Récepteurs coronaires = hormone antidiurétique

47 Chimiothérapie Immédiats: mucite / diarrhées / vomissements Rapides: Aplasie médullaire Retardés: Stérilité / Leucémie induite

48 MTX : toxicité hépatique, digestive (diarrhées +++), rénale (HU) et pulmonaire 5FU : toxicité cardiaque (+++), spasme coronaire +++, syndrome pied-main (desquamation), mucite +++, diarrhées +++, peu émétisant +++ ENDOXAN : toxicité vésicale +++ (cystite hémorragique) CISPLATINE : toxicité rénale +++ (IRC) ANTHRACYCLINES : toxicité cardiaque +++ (dose dépendante) BLEOMYCINE : toxicité pulmonaire +++ (fibrose pulmonaire, PNP interstitielle) VINCRISTINE : toxicité digestive (constipation +++ par paralysie intestinale), neuropathies périphériques, SIADH TAXOL : choc anaphylactique +++,