ANALYSE DES INCIDENTS MEDICAMENTEUX AU C.H.U. DE LIEGE

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1 ANALYSE DES INCIDENTS MEDICAMENTEUX AU C.H.U. DE LIEGE
Ludovic Bottari (STAGIAIRE ERASMUS AU C.H.U. DE LIEGE) Etudiant en 5ème année de pharmacie à la faculté de Marseille Thierry Van Hees (Service de Pharmacie Clinique, Ulg) Didier Maesen (Pharmacie hospitalière,C.H.U. Liège) Dias de présentation du travail Décrire méthode de collecte d’incidents au chu But de la collecte d’incidents = identifier les failles, pas les personnes. Bcp moins culpabilisant quand sans dommage pour le patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause Stage pharmacie clinique de octobre à décembre 2008 = 34 sur 50 Décrire les catégories de caractérisation de la REMED

2 Introduction L’erreur médicamenteuse (EM) se définit comme tout écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause.

3 Introduction L’erreur médicamenteuse (EM) se définit comme tout écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. Au CHU, la notification des erreurs médicamenteuses se fait sur une feuille de déclaration d’incident médicamenteux, de manière anonyme et volontaire. Cependant, cette déclaration est peu fréquente. Certains étudiants en pharmacie avaient pour mission de relever et notifier les incidents médicamenteux qui se sont déroulés pendant leur stage de pharmacie clinique. 1 Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse, Société Française de Pharmacie Clinique, 1ère édition 2005 ; 64 pages ² Bates et al; Relationship between medication errors and adverse drug events; Journal of General Internal Medicine. 10(4): , 199 Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause.

4 L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que : sélection au formulaire thérapeutique, prescription, dispensation, analyse des ordonnances, préparation galénique, stockage, délivrance, administration, information, suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions.1 Il a pour objectif principal de garantir une adéquation parfaite entre l’intention du prescripteur et ce que le patient reçoit effectivement.

5 Définition de l’erreur médicamenteuse
Evénement indésirable médicamenteux (ADE) 1 sur 100 Décès Effet indésirable d’un médicament (ADR) Evénement indésirable médicamenteux évitable 1 sur 100 Définitions de la SFPC. Malheureusement, confusion entre les sigles : EIM = ADR ou ADE L’analyse des ADE est possible, mais ne donne que les événements avec dommages et dont certains sont inévitables (ADR) Ex : triggers pour identifier les ADE : consommation d’antihistaminiques, … 100 EM = 1 ADE 100 ADE = 1 décès INJURY = dommage (erreurs médicamenteuses avérées non interceptées avant administration) ; NON INJURY = sans dommage (erreurs potentielles et erreurs de médication bannales) Erreur médicamenteuse (EM) D’après Otero et Schmitt, Annals of Internal Medicine. 142(1):77, 2005

6 Dans tout processus, il y a des risques
Dans tout processus, il y a des risques. Certains sont dû au hasard, d’autres à conditions latentes (conditions de travail), d’autres à des conditions actives (comportements p.ex)

7 L’accident survient quand tous les trous sont alignés = Swiss Cheese Model.
Dans les erreurs médicamenteuses, on parlera d’accident quand il y a un effet indésirable pour le patient. Dans les autres cas, on parle de « near-misses » ou « presqu’accidents » ou « échappée belle ».

8 Le but n’est pas d’augmenter les tranches à l’infini, mais d’essayer de diminuer la taille des trous de chaque tranche. Il faut donc identifier d’abord les tranches qui ont les plus gros trous, ou les tranches dont les trous sont les plus facile à diminuer

9 Le circuit du médicament Schématiquement:
Dias de présentation du travail Décrire méthode de collecte d’incidents au chu But de la collecte d’incidents = identifier les failles, pas les personnes. Bcp moins culpabilisant quand sans dommage pour le patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause Stage pharmacie clinique de octobre à décembre 2008 = 34 sur 50 Décrire les catégories de caractérisation de la REMED D’après la fiche « Organisation Circuit du Médicament en établissement de santé »

10 Objectifs La collecte des incidents médicamenteux s’inscrit dans une démarche de qualité. L’objectif n’est nullement de pointer du doigt les personnes ou les services impliqués dans ces incidents, mais de mieux cerner les problèmes (repérer les failles) et identifier les actions prioritaires à mettre en place pour que ces incidents ne se reproduisent plus. L’objectif de l’analyse que nous avons effectuée était de caractériser les erreurs médicamenteuses observées au CHU de Liège, d’évaluer leur gravité et de connaître l’opinion de différents professionnels de santé sur les solutions éventuelles envisagées pour limiter ces erreurs médicamenteuses . REMED : elle concourt à optimiser l’organisation de la prise en charge thérapeutique des malades au cours de laquelle le médicament et le dispositif médical éventuellement associé sont utilisés. Elle vise à limiter les erreurs médicamenteuses détectés. Bcp moins culpabilisant quand sans dommage pour le patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause

11 Méthode Notification des incidents médicamenteux au CHU de Liège
Volontaire, non obligatoire, peu fréquente Stagiaires en Pharmacie Clinique 2ème Master 50 incidents depuis 2007 2 en 34 de 10/2008 à 12/2008 14 de 01/2009 à maintenant Caractérisation des incidents médicamenteux Méthodologie décrite et validée (REMED) par la SFPC Evaluation de la gravité et des solutions possibles Questionnaire sur 25 incidents médicamenteux 6 évaluateurs : 2 infirmiers chef de salle 2 médecins 2 pharmaciens REMED : elle concourt à optimiser l’organisation de la prise en charge thérapeutique des malades au cours de laquelle le médicament et le dispositif médical éventuellement associé sont utilisés. Elle vise à limiter les erreurs médicamenteuses détectés. Bcp moins culpabilisant quand sans dommage pour le patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause

12 Caractérisation des incidents médicamenteux selon la méthode REMED
1ère caractérisation : selon le degré de réalisation 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 3ème caractérisation : selon le type d’erreur 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament

13 Caractérisation des incidents médicamenteux selon la méthode REMED
1ère caractérisation : selon le degré de réalisation EM potentielle EM avérée et interceptée avant administration EM avérée et non interceptée avant administration 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade Catégorie A : Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur Catégorie B : Une erreur s ‘est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au malade Catégorie C : Une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade Catégorie D : Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade Catégorie E : Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade Catégorie F : Une erreur s’est produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au malade Catégorie G : Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au malade Catégorie H : Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade Catégorie I : Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade

14 3ème caractérisation : selon le type d’erreur
Erreur d’omission Erreur de dose Erreur de posologie ou de concentration Erreur de médicament Erreur de forme galénique Erreur de technique d’administration Erreur de voie d’administration Erreur de débit d’administration Erreur de durée d’administration Erreur de moment d’administration Erreur de malade Erreur de suivi thérapeutique et clinique Médicament périmé ou détérioré 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription o décision médicale o formulation de la prescription Transcription Analyse pharmaceutique Préparation galénique Délivrance Administration Information du malade Information du professionnel Observance Suivi thérapeutique et clinique Approvisionnement Stockage

15 Objectif/Méthode Réalisation d’un travail de recherche portant sur la sécurité du médicament et l’amélioration de la qualité des soins au C.H.U. de liège : -50 déclarations d’incidents ont été remplies . (34 déclarations remplies entre octobre et décembre 2008 par des étudiants en pharmacie au cours de leur stage et les 16 autres remplies par moi.) -Nous avons caractérisé ces incidents en nous basant sur les critères proposés par la méthode REMED : Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs associés. C’est une méthode d’amélioration de la qualité des soins et de prévention du risque iatrogène médicamenteux. -Nous avons créés un questionnaire pour évaluer ces 50 déclarations d’incidents. Ce questionnaire comporte une description la plus objective possible de l’incident ainsi qu’une évaluation de la gravité de l’incident et des solutions avancées pour améliorer le circuit du médicament. Nous avons ensuite sélectionné 25 incidents les plus représentatifs et nous avons demandé à 2 pharmaciens, 2 médecins, 2 infirmières chef de salle d’évaluer ces 25 incidents. L’objectif de la collecte de ces incidents médicamenteux n’est nullement de pointer du doigt les personnes ou les services impliqués dans ces incidents , mais de mieux cerner les problèmes (repérer les failles) et identifier les actions prioritaires à mettre en place pour que ces incidents ne se reproduisent plus. REMED : elle concourt à optimiser l’organisation de la prise en charge thérapeutique des malades au cours de laquelle le médicament et le dispositif médical éventuellement associé sont utilisés. Elle vise à limiter les erreurs médicamenteuses détectés. Bcp moins culpabilisant quand sans dommage pour le patient. Déclaration volontaire peu fréquente, pour des problèmes considérés comme plus sérieux, ou quand c’est un autre intervenant qui est en cause

16 Tous les incidents ont été jugés suffisamment détaillés pour être évalués par au moins 3 évaluateurs. Donc pas de rejet. Tous les incidents évalués sont jugés évitables (sauf 1???) Par exemple

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18 SOLUTIONS POSSIBLES L’évaluation des solutions possibles ne tient compte que des avantages que peut apporter la solution, mais ne doit pas tenir compte des contraintes qui y sont liées. Par exemple, si un double contrôle de la distribution permettait d’éviter un incident, cette solution doit être évaluée favorablement, même si les possibilités techniques et humaines actuelles ne permettent pas sa mise en application. Par PRESCRIPTION ECRITE POUR TOUTES LES ORDONNANCES, nous entendons la suppression des prescriptions orales et la rédaction de toutes les prescriptions (initiation, changement ou arrêt de traitement) sur un seul type de document, que le personnel infirmier retranscrirait alors sur le plan d’administration. Par PRESCRIPTION INFORMATISEE, nous entendons l’encodage des prescriptions dans un logiciel (Computerized physician order entry CPOE). Conçu de manière ergonomique, ce système propose la liste des médicaments au formulaire, une posologie habituelle, … mais n’inclut pas une aide à la prescription. Par AIDE A LA PRESCRIPTION, nous entendons la notification d’interactions, la suggestion de posologie par rapport au poids ou à la fonction rénale du patient, la proposition d’alternative au formulaire à partir d’une DCI ou d’un générique, la détection de duplication de traitement, …

19 - Par VALIDATION DES ORDONNANCES PAR LA PHARMACIE, nous entendons le contrôle systématique par un pharmacien des nouveaux traitements instaurés, avec vérification de la posologie proposée, interactions avec les autres médicaments déjà administrés, détection de duplication de traitement, … - Par DOUBLE CONTRÔLE DE LA DISTRIBUTION, nous entendons le double contrôle systématique de tous les médicaments sortant de l’officine : chariots, bons de commande, prescriptions individuelles, … - Par PLAN D’ADMINISTRATION IMPRIME, nous entendons l’impression quotidienne ou bihebdomadaire du plan d’administration (ou affichage informatique). A chaque modification de traitement, un nouveau plan d’administration serait imprimé. Ce plan reprendrait des conseils d’administration pour les médicaments, p.ex : à prendre le soir, à prendre à jeun, ne pas broyer, … Une ligne du temps permettrait au nursing de voir le travail à faire pour la journée. - Par INFORMATIONS SUR LE CONDITIONNEMENT DU MEDICAMENT, nous entendons l’ajout d’informations et de conseils pour l’administration du médicament (p.ex : à prendre le soir, à prendre à jeun, ne pas broyer, à diluer dans 100 ml de NaCl 0,9%, …) sur l’étiquette du médicament, ou sur un sachet renfermant le médicament. - Par ASSISTANCE A L’ADMINISTRATION, nous entendons le scannage du médicament avant son administration. Un logiciel avertirait le personnel infirmier si le médicament scanné n’est pas conforme à la prescription, ou si le moment d’administration n’est pas correct. - Par FORMATION DU PERSONNEL, nous entendons toutes les initiatives prises pour former le personnel à la diminution des incidents médicamenteux (p.ex : formation au risque d’erreur, formation sur les génériques, …). - Par AUGEMENTATION DU PERSONNEL, nous entendons une augmentation des effectifs dans le secteur à l’origine de l’erreur : la pharmacie s’il s’agit d’une erreur de distribution, le nursing s’il s’agit d’une erreur d’administration, …

20 RESULTATS

21 1) Degré de réalisation de l’erreur
niveaux de caractérisation selon la REMED, et comparaison entre notre échantillon et l’ensemble des incidents relevés. Attention, statistique descriptive non exhaustive selon méthode de collecte

22 2) Gravité des conséquences cliniques
Très difficile de relier un incident médicamenteux avec un impact clinique Ex : œsophagite après administration de fosamax, échec antibiothérapie après erreur d’administration (posologie ou durée) 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade Catégorie A : Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur Catégorie B : Une erreur s ‘est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au malade Catégorie C : Une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade Catégorie D : Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade Catégorie E : Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade Catégorie F : Une erreur s’est produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au malade Catégorie G : Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au malade Catégorie H : Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade Catégorie I : Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade

23 3) Type d’erreurs Décrire chaque type d’erreur par un exemple:
Omission : oublie d’arrêt de la perfusion d’un patient ou oublie de transcrire sur le pam un médicament après prescription orale d’un médecin. Posologie : 1 FOIS/J CLEXANE 40mg au lieu de 2 FOIS/J CLEXANE 40 mg Med : lormetazepam (loramet®)2mg confondu avec Lopéramide (imodium®) 2mg Dose : structokabiven 6 g au lieu de 12g Techniq d’adm : l’infirmier broie le nexiam alors que le med comporte des pellets gastro resistants Durée d’adm :antibio prescrit 3 JOURS et administré 5 jours Omission = oubli de donner un médicament mais aussi oubli d’en arrêter Attention : malade = prescription sous un mauvais nom !

24 4) Etape de survenue Déclaration volontaire et pas du tout recherche exhaustive des incidents médicamenteux, donc statistique descriptive mais qui ne représente pas du tout la réalité !!! Erreur de prescription = erreur de formulation de la prescription. On ne faisait pas de recherche sur les erreurs de décision médicale.

25 Médicaments impliqués
ATC1 Total A - TRACTUS GASTRO-INTESTINAL ET METABOLISME 7 B - SANG ET SYSTEME HEMATOPOIETIQUE C - SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE 12 G - SYSTEME URO-GENITAL ET HORMONES SEXUELLES 1 H - HORMONES SYSTEMIQUES, SAUF LES HORMONES SEXUELLES J - ANTI-INFECTIEUX A USAGE SYSTEMIQUE 3 L - CYTOSTATIQUES, AGENTS IMMUNOMODULATEURS M - SYSTEME SQUELETTIQUE ET MUSCULAIRE N - SYSTEME NERVEUX CENTRAL 10 V - DIVERS Total général 48 Les médicaments impliqués appartiennent principalement aux catégories suivantes : … Certains cas impliquent plusieurs médicaments (ex : mauvaise étiquette patient), d’où les cas manquants.

26 Interception de l’erreur selon l’étape de survenue
Plus une erreur arrive tard dans le circuit du médicament, moins elle a de chance d’être interceptée Les erreurs de transcription ont parfois lieu juste avant l’administration (ou sans double contrôle) Dans les erreurs d’administration, 40% sont des erreurs d’omission Mais le nursing intercepte aussi énormément d’erreur, donc pas jeter la pierre

27 Gravité selon le type d’erreur
Il faut d’abord s’attaquer aux erreurs de gravité D, E et F

28 Evaluation de la gravité
Catégorie de professionnel Gravité Infirmiers 3,40 ± 0,62 Médecins 3,24 ± 0,66 Pharmaciens 3,18 ± 0,82 Total 3,28 ± 0,71

29 Incidents médicamenteux classés selon la moyenne de gravité
Incidents classés selon la moyenne de gravité En moyenne (total général), les médecins sont plus sévères, que les pharmaciens et que l’infirmier

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31 Top 3 Lors de la transcription, VASEXTEN® hors formulaire (barnidipine HCl) est transformé en NOLVADEX. La pharmacie fournit du Nolvadex D 20® (tamoxifène 20 mg), qui sera administré pendant 2 jours, jusqu’à ce que cette patiente de 61 ans quitte le service. (Gravité 4 – CMP003) SINTROM® (acénocoumarol) prescrit à 1 mg 1x/jour n’a pas été administré pendant le week-end. (Gravité 4 – WJ005)

32 Top 3 Délivrance d’un flacon de CAELIX® (doxorubicine chlorhydrate 50 mg solution à diluer) à la place de REMICADE® (infliximab 100mg poudre lyophilisée). L’aspect du flacon (capsule rouge, liquide rouge) alerte l’infirmière. (Gravité 3,83 – CMP004)

33 Top 5 Lors de la transcription, VASEXTEN® hors formulaire (barnidipine HCl) est transformé en NOLVADEX. La pharmacie fournit du Nolvadex D 20® (tamoxifène 20 mg), qui sera administré pendant 2 jours, jusqu’à ce que cette patiente de 61 ans quitte le service. (Gravité 4 – CMP003) SINTROM® (acénocoumarol) prescrit à 1 mg 1x/jour n’a pas été administré pendant le week-end. (Gravité 4 – WJ005) Délivrance d’un flacon de CAELIX® (doxorubicine chlorhydrate 50 mg solution à diluer) à la place de REMICADE® (infliximab 100mg poudre lyophilisée). L’aspect du flacon (capsule rouge, liquide rouge) alerte l’infirmière. (Gravité 3,83 – CMP004)

34 Top 5 Délivrance de patchs TTS 10 et TTS 15 (délivrant 10 et 15 mg/24h) au lieu de TTS 5 (25 mg/10cm² délivrant 5 mg/24h) suite à une prescription de « Nitroderm 25 ». Les deux patchs seront apposés à cette patiente de 27 ans jusqu’à ce que l’erreur soit découverte. (Gravité 3,80 – WJ016) Prescription orale pour arrêter le Clexane® (énoxaparine) 40 mg inj 1x/jour en raison de rectorragies. Cinq jours plus tard, le patient reçoit toujours le Clexane®. (Gravité 3,67 – CH005)

35 Bottom 2 Selon le plan d’administration, le Lasix® (furosémide) comprimé de 40 mg doit être donné le lundi, mercredi et vendredi matin. Omission de la dose du mercredi. (Gravité 2,25 – CH008) Nb : 3 évaluateurs ont estimé ne pas pouvoir évaluer CH008 (mais 4 notes de gravité)

36 Bottom 2 Administration de Structokabiven 6 g au lieu du Structokabiven 12 g. Confusion lors du prélèvement hors de l’armoire d’unité. (Gravité 2,67 – CH003) Nb : 3 évaluateurs ont estimé ne pas pouvoir évaluer CH008 (mais 4 notes de gravité)

37 Plus grandes différences
La feuille de traitement, reprenant tous les médicaments destinés à une patiente n’est pas arrivée à la pharmacie. Or cela est obligatoire pour le réapprovisionnement des médicaments nécessaire à cette patiente. La patiente risque de ne pas recevoir son traitement au moment voulu. (NB003 – Médecin 2,5 – Pharmacien 4 – Infirmier 2) Le médecin assistant a prescrit du CLEXANE® (énoxaparine) 40 mg 2x/jour. Sur la feuille de traitement, l’infirmière a noté CLEXANE® 40mg 1x/jour. (WJ006 – Médecin 4 – Pharmacien 2,5 – Infirmier 3) Le médecin assistant a remarqué sur la feuille de traitement que le médicament CASODEX® (bicalutamide 50 mg comprimé) n’était pas donné. Il était inscrit « manque » sur la feuille de traitement. Le CASODEX® est un médicament hors formulaire. La pharmacie n’a pas délivré le médicament mais personne n’a prévenu le médecin assistant que le médicament n’était pas disponible à la pharmacie. (WJ003 – Médecin 2,5 – Pharmacien 4 – Infirmier 3) On juge plus sévèrement les incidents qui ont une implication sur le travail individuel et sur l’envie de bien faire son travail

38 Plus grandes différences
Tous les médicaments de ce patient sont écrasés car ce patient a des problèmes de déglutition. Or certains médicaments ne peuvent être écrasés : - Coruno® (molsidomine) 16 mg comprimés à libération prolongée - Nexiam® (ésoméprazole) 20 mg comprimés gastro-résistants. (CH006 – Médecin 2,5 – Pharmacien 3,5 – Infirmier 2) La pharmacie prépare et fournit le vendredi matin - 3x CELLCEPT® (mycophénolate mofétil) 500mg dans G5 150 ml pour le vendredi, samedi et dimanche matin - 3x CELLCEPT 250 mg dans G5 150 ml pour le vendredi, samedi et dimanche soir. Le samedi soir, une dose de 500mg est administrée à la place de 250 mg. (CMP005 – Médecin 3,5 – Pharmacien 2,5 – Infirmier 4)

39 Solutions possibles Consigne : evaluation des solutions possibles sans tenir compte des contraintes techniques Chacun estime selon son travail Le PAM n’est possible

40 Solutions possibles

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42 Impact de la mise en place de solutions
supérieur à 3 technologie SITUATION ACTUELLE 100% RP ECRITE 92% VALIDATION 80% CONTRÔLE 68% RP INFO 44% 60% PAM 28% INFOS ADMIN 20% 36% AIDE RP 32% ASSISTANCE ADMIN 4% 8% FORMATION ETP

43 Conclusion Le circuit du médicament est un processus complexe comprenant de nombreuses étapes et faisant intervenir de nombreux protagonistes. Cette étude montre quelles mesures devraient être mises en place rapidement pour améliorer la sécurité du circuit du médicament actuelle dans le but de limiter les erreurs médicamenteuses. Le personnel médical est de plus en plus concerné par les erreurs médicamenteuses et le nombre de déclaration est en nette augmentation, particulièrement depuis qu’on s’y intéresse. Ce travail souligne l’importance de la notification des incidents médicamenteux. En conclusion (fin de diapo) : Déclarations augmentent depuis qu’on sait qu’on s’y intéresse Comité se réunit pour mettre au point une fiche de déclaration commune

44 Je vous remercie pour votre attention

45 Prévention des erreurs dans le monde industriel
page consultée le 9 avril 2009