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SAMU 2 9. SAMU 29 CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE INTRA-ABDOMINAL Journée IADE du 4 décembre 2003 CHU de BREST D r PENNARGUEAR, D r VERGNE, M elle PIOTROWSKI,

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1 SAMU 2 9

2 SAMU 29 CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE INTRA-ABDOMINAL Journée IADE du 4 décembre 2003 CHU de BREST D r PENNARGUEAR, D r VERGNE, M elle PIOTROWSKI, M. ARZUR

3 CAS CLINIQUE 1

4 A PROPOS DUN AVP Appel : 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest Appel : 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest Renseignements : AVP 1 personne inconsciente Renseignements : AVP 1 personne inconsciente Départ : 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + IADE) Départ : 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + IADE) 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T15

5 Arrivée sur les lieux : 11 h 35 (T 20) Circonstances: Circonstances: -VL contre VL -choc violent -personne incarcérée Eléments cliniques: Eléments cliniques: -Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5) -thorax : RAS -lésions: plaies membres inférieurs -abdomen: défense hypocondre gauche Constantes: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: 22/mn Constantes: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: 22/mn Hémocue: 11.7g/dl Hémocue: 11.7g/dl Pré bilan transmis au régulateur Pré bilan transmis au régulateur 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T20

6 Sur les lieux: 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 100) Pompiers: désincarcération SMUR: Monitorage multiparamétrique: pouls: 122, TA:101/60, SaO2: 99 Prise de lidentité, examen clinique, bilan lésionnel Pose d1 VVP gros calibre + remplissage ( H.E.A.) Bilan sanguin + 1er détermination groupe Hémocue 12h20= 9.9g/dl O2 au masque haute concentration Evaluation et prise en charge de lanalgésie (EVA:80/100) Préparation du pantalon anti-choc sur le coquille Transmission du bilan au régulateur 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T 100

7 Rôle du régulateur: Mise en alerte de léquipe du déchoquage Mise en alerte de léquipe du déchoquage Mise en alerte du radiologue et du chirurgien Mise en alerte du radiologue et du chirurgien Sassurer de la mise à disposition rapide de sang O nég. auprès du CTS Sassurer de la mise à disposition rapide de sang O nég. auprès du CTS

8 Transport: 12h55 (T 100) à 13h (T 105) Conditionnement avant le transport héliporté : Conditionnement avant le transport héliporté : Monitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mn Monitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mn Pose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnel Pose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnel Hémocue: 7 g/dl Hémocue: 7 g/dl Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml) Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml) Introduction des amines vasopressives (noradrénaline) Introduction des amines vasopressives (noradrénaline) Mise en place du pantalon anti-choc Mise en place du pantalon anti-choc Analgésie poursuivie (morphine IV) Analgésie poursuivie (morphine IV) Vérification identité Vérification identité 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T105

9 Déchoquage (SAUV) : 13h (T 105) à 13h 30 (T 135) Présents au déchoquage: équipe déchoquage, radiologue, manip. radio Présents au déchoquage: équipe déchoquage, radiologue, manip. radio Clinique: Monitorage: pouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mn Clinique: Monitorage: pouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mn Hémocue: 4.6 g/dl Hémocue: 4.6 g/dl Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier transfusionnel Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier transfusionnel Abdomen douloureux, tendu Abdomen douloureux, tendu Commande de sang iso groupe (5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) Commande de sang iso groupe (5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) Remplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 ml Remplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 ml Appel du chirurgien Appel du chirurgien Rx bassin; Rx Poumons: RAS Rx bassin; Rx Poumons: RAS Echo abdo: hémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAS Echo abdo: hémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAS Départ bloc opératoire Départ bloc opératoire 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T135

10 Bloc opératoire: 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 5h15) Chirurgie: Chirurgie: Splénectomie dhémostase Splénectomie dhémostase Foie et organes creux : RAS Foie et organes creux : RAS Réanimation: Réanimation: Colloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 ml Colloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 ml Transfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPA Transfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPA Administration damines Administration damines stabilité hémodynamique stabilité hémodynamique 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T5h15

11 Retour bloc: 16h 25 (T5h15) Clinique: monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99% Clinique: monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99% hémocue 7.5 g/dl hémocue 7.5 g/dl Transfusion: 2 CG au déchoquage Transfusion: 2 CG au déchoquage Bilan complémentaire: Bilan complémentaire: TDM crâne/thorax/abdo TDM crâne/thorax/abdo Radios rachis complet Radios rachis complet Avis spécialisés Avis spécialisés Accueil famille Accueil famille Sortie déchoquage: 19h 25 (T8h15) transfert en réa chir Sortie déchoquage: 19h 25 (T8h15) transfert en réa chir Hémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dl Hémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dl 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h T 0 T8h15

12 CAS CLINIQUE 2

13 Appel au SAMU 29 Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU

14 Appel au SAMU 29 Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU Le conducteur : debout. Le passager : allongé sur le sol.

15 / SpO2 Bilan des pompiers : Demande déquipe médicale pour un jeune homme de 18 ans victime dun accident de moto. La moto est retombée sur le passager. Pas de perte de connaissance initiale. Tension artérielle à 10. Pouls filant à 130 Impact abdominal. Douleur abdominale intense.

16 / 63 SpO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit

17 / 63 S pO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

18 / 63 S pO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque LIADE : prise voie veineuse Voie veineuse périphérique Gros calibre : 16 G (gris) Prélèvement sanguin (groupe rH RAI – NG – Crase – Plaquettes) Hémocue : 10,5 gr/dl

19 / 63 S pO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque LIADE : prise voie veineuse Voie veineuse périphérique Gros calibre : 16 G (gris) Prélèvement sanguin (groupe rH RAI – NG – Crase – Plaquettes) Hémocue : 10,5 gr/dl Lambulancier : Préparation du pantalon anti-choc

20 / 65 S pO2 98 EVOLUTION Remplissage de 200 ml de macromolécules Tension artérielle : 94 / 65 Rythme cardiaque : 125 Injection de 2 mg de morphine IVD Prise 2 ème voie veineuse périphérique Prélèvement 2 ème groupe rH Bilan pré-transfusionnel

21 / 65 S pO2 98 BILAN MEDICAL AU SAMU « Jeune homme de 18 ans victime dun traumatisme direct fermé abdominal. Pas dautres lésions. Hémodynamique compensée par un remplissage modéré. » Malgré la proximité dun centre hospitalier, le médecin régulateur et le médecin du SMUR décident de diriger le patient vers la salle de déchoquage du CHU pour bénéficier dun plateau technique important.

22 / 82 S pO2 98 SALLE DE DECHOQUAGE CHIRURGICAL (S.A.U.V.) CLINIQUE Patient conscient Douleur abdominale EVA 70 malgré 8 mg de morphine TA 108 / 82 Rythme cardiaque 130 (Remplissage 750 ml macromolécules et 500 ml SSI) Hémocue : 8,5 g/dl Polypnée : 30 / min DECISIONS Envoi en urgence du bilan sanguin prélevé par le SMUR Commande de 4 culots globulaires iso groupes Réchauffage externe par rampe chauffante Radiographies en salle de déchoquage : Thorax normale Bassin normale

23 / 82 S pO2 98 ECHOGRAPHIE abdominale Réalisée en salle de déchoquage Présence dun épanchement liquidien péri hépatique et dans le Douglass. La rate nest vue que partiellement. Il existe une contusion hépatique.

24 / 82 S pO2 98 Le médecin du déchoquage Demande de tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste Contacte chirurgien de garde. Met en alerte lanesthésiste de garde. LIADE Ouvre un dossier transfusionnel. Effectue le contrôle ultime transfusionnel. Débute la transfusion de culots globulaires.

25 / 82 S pO2 98 RECUPERATION DES RESULTATS BIOLOGIQUES (prélèvement effectué par le SMUR à T20)Hémoglobine10Hématocrite 29 % Plaquettes TP 63 % TCK 31 / 38 Fibrinogène1,60

26 / 38 SpO2 95 Transfert du patient au scanner abdominal Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38 (3 culots globulaires ont déjà été transfusés) Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.

27 / 38 SpO2 95 Transfert du patient au scanner abdominal Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38 (3 culots globulaires ont déjà été transfusés) Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC. RESULTAT DE LA TOMODENSITOMETRIE : Hémopéritoine de 1500 ml environ Rate, Pancréas, Reins : RAS Contusion hépatique importante

28 / 65 S pO2 98 RETOUR EN SALLE DE DECHOQUAGE Tension artérielle : 100 / 65 Rythme cardiaque 120 Hémocue 11 g/dl après 4 culots globulaires Poursuite de la transfusion avec réchauffeur Poursuite de lanalgésie par morphine AVIS CHIRURGICALPas dindication opératoire immédiate car Etat hémodynamique contrôlé Lésion hépatique isolée Patient jeune sans antécédent particulier EVOLUTION CLINIQUE

29 / 65 S pO2 98 Transfert dans le service de réanimation chirurgicale

30 SYNTHESE

31 PATIENTINSTABLE

32 PATIENTINSTABLE O2

33 PATIENT INSTABLE O2 2 VOIES VEINEUSES Voies périphériques de gros calibre 16 G Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations Hémocue Voies périphériques de gros calibre 16 G Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations Hémocue

34 PATIENTINSTABLE O2 2 VOIES VEINEUSES REMPLISSAGE Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle) Quantité suffisante pour éviter le désamorçage TOLERER une hypotension relative Associer des catécholamines Pantalon anti-choc = sauvetage Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle) Quantité suffisante pour éviter le désamorçage TOLERER une hypotension relative Associer des catécholamines Pantalon anti-choc = sauvetage

35 PATIENTINSTABLE O2 2 VOIES VEINEUSES REMPLISSAGERECHAUFFEMENT

36 PATIENTINSTABLE O2 VEINEUSES REMPLISSAGERECHAUFFEMENT Transport rapide CH le + proche CAT AU CENTRE HOSPITALIER : (Salle de déchoquage) 3 examens indispensables : RP Bassin Echographie (ou PLP) Mais… parfois aucun examen : BO en urgence CAT AU CENTRE HOSPITALIER : (Salle de déchoquage) 3 examens indispensables : RP Bassin Echographie (ou PLP) Mais… parfois aucun examen : BO en urgence

37 PATIENT STABILISE

38 DECOMPENSATION POSSIBLE

39

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41

42

43

44 Critère = Etat hémodynamique

45 SAMU 2 9


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