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Dr Cédric Letellier POLYTRAUMATISME Dr Cédric LETELLIER Dr Cédric LETELLIER Médecin urgentiste SAU-SAMU-SMUR 14 janvier 2011.

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1 Dr Cédric Letellier POLYTRAUMATISME Dr Cédric LETELLIER Dr Cédric LETELLIER Médecin urgentiste SAU-SAMU-SMUR 14 janvier 2011

2 Dr Cédric Letellier DEFINITION Le polytraumatisé est un blessé grave Atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme

3 CAUSES Traumatismes fermés - - AVP - - Accidents du travail - - Chutes accidentelles ou volontaires Traumatismes pénétrants - - Armes blanches - - Armes à feu

4 MECANISMES Impact direct - - Lésion pénétrante ( arme, projectile…) - - Lésion fermée ( contusion, compression ) Décélération = lésion de cisaillement ou darrachement Blast par propagation dune onde de souffle provoquée par une explosion

5 Dr Cédric Letellier 3 EFFETS Effet de SOMMATION - Exemple: hémorragies multiples - Risque: minimiser une lésion par rapport à une autre, notamment une lésion intériorisée par rapport à une lésion extériorisée

6 Dr Cédric Letellier Effet dOCCULTATION - Exemple : la douleur dune fracture de membre peut occulter une douleur abdominale - Risque : une lésion peut en masquer une autre

7 Dr Cédric Letellier Effet dAMPLIFICATION - Exemple : effet délétère de lhypoxie chez le traumatisé crânien - Risque : potentialisation des conséquences respectives

8 Dr Cédric Letellier 2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES Bilan lésionnel précis et complet Ne pas retarder les interventions thérapeutiques

9 Dr Cédric Letellier STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE NECESSITE DUN TRAITEMENT IMMEDIAT = « ne pas retarder les interventions thérapeutiques » = « ne pas retarder les interventions thérapeutiques » = prise en charge des détresses vitales = prise en charge des détresses vitales

10 Dr Cédric Letellier ETAT DU BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE ETAT DU BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE = « bilan lésionnel précis et complet » = « bilan lésionnel précis et complet » = évaluation diagnostique

11 Dr Cédric Letellier LA PRISE EN CHARGE INITIALE Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Thérapeutiques complémentaires

12 Dr Cédric Letellier 1-DETRESSE RESPIRATOIRE Désobstruction des VAS Désobstruction des VAS O2 O2 Intubation « tête en ligne » Intubation « tête en ligne » Ventilation Ventilation Drainage thoracique éventuel dun pneumothorax, dun hémothorax, dun hémo-pneumothorax Drainage thoracique éventuel dun pneumothorax, dun hémothorax, dun hémo-pneumothorax

13 Dr Cédric Letellier 2-DETRESSE CIRCULATOIRE diagnostic et causes Létat de choc associe hypotension et tachycardie La première cause est le choc hémorragique ( extériorisé ou non ) Les causes non hémorragiques sont rares: - pneumothorax - pneumothorax - tamponnade - tamponnade - section médullaire - section médullaire

14 Dr Cédric Letellier Prise en charge Hémostase externe ( compression de plaie artérielle, suture de plaie du cuir chevelu ) Abord vasculaire ( 2 VVP 14 à 16 G ) et remplissage ( « blood-pump » )

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17 Les produits sanguins - transfusion de 4 CG O- pour sauvetage - transfusion de 4 CG O- pour sauvetage - auto-transfusion dun hémothorax - auto-transfusion dun hémothorax Les catécholamines - adrénaline - adrénaline - noradrénaline ( lévophed*) - noradrénaline ( lévophed*) Le pantalon anti-choc

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20 Objectifs de la PA systolique SI ABSENCE DE TRAUMATISME CRANIEN = PAS supérieure à 90 mmHg SI PRESENCE DE TRAUMATISME CRANIEN = PAS supérieure à 120 mmHg

21 Dr Cédric Letellier 3- TROUBLES DE LA CONSCIENCE Le diagnostic dune détresse neurologique ne peut être fait quaprès correction des détresses circulatoire et ventilatoire Son évaluation repose sur: - lexamen clinique - lexamen clinique - le score de Glasgow - le score de Glasgow

22 Dr Cédric Letellier LE SCORE DE GLASGOW(1) OUVERTURE DES YEUX - Spontanée = 4 - Sur ordre = 3 - A la stimulation = 2 - Absence = 1 REPONSE VERBALE - Cohérente = 5 - Confuse = 4 - Inappropriée = 3 - Incompréhensible = 2 - Absente = 1

23 Dr Cédric Letellier LE SCORE DE GLASGOW(2) MEILLEURE REPONSE MOTRICE - Sur ordre = 6 - Localisée = 5 - Flexion = 4 - Décortication = 3 - Décérébration = 2 - Absence = 1 TOTAL = 3 à 15 Si score inférieur à 8 =intubation

24 Dr Cédric Letellier Lésion médullaire Si le patient est inconscient: elle est systématiquement suspectée, et une immobilisation complète est réalisée Si le patient est conscient: rechercher un déficit sensitivo-moteur, un priapisme, une béance anale.

25 Dr Cédric Letellier 4-THERAPEUTIQUES COMPLEMENTAIRES Prise en charge de la douleur: - analgésie : Morphine, Fentanyl - immobilisation des fractures: attelles, minerves Prévention de lhypothermie

26 Dr Cédric Letellier Immobilisation dans un matelas à dépression Prévention des infections - Désinfection des plaies - AB en cas de fractures ouvertes ou délabrement Monitorage: scope, PA non invasive ou invasive,pouls,SAT,ETCO2,écho pré hospitalière?

27 Dr Cédric Letellier LE BILAN LESIONNEL Radiographies standards TDMAngiographieÉchographieECGBiologie

28 Dr Cédric Letellier RADIOGRAPHIES RADIO PULMONAIRE RADIO PULMONAIRE- pneumothorax- hémothorax- contusion - rupture aortique - emphysème sous-cutané - fractures ( côtes, sternum ) - rupture diaphragmatique

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30 RADIO RACHIS CERVICAL clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte RADIO RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE RADIO BASSIN - dysjonction pubienne - fractures de branche ischio-pubienne ou ilio-pubienne

31 Dr Cédric Letellier TOMODENSITOMETRIE THORAX - Lésions pariétales (fractures, volets) - Épanchements pleuraux - Contusion pulmonaire - Pneumomédiastin - Hémomédiastin - Contusion péricardique, hémopéricarde

32 Dr Cédric Letellier CRANE - lésions osseuses (fractures,embarrures) - HED - HSD - Hémorragie méningée - Contusion, hématome intra-cérébral, œdème, pneumencéphalie

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35 ABDOMINO-PELVIEN - Hémopéritoine - Lésions hépatiques, rénales,spléniques (fractures, hématomes, contusions) - Lésions dorgane creux RACHIS

36 Dr Cédric Letellier ARTERIOGRAPHIE ARTERIOGRAPHIE - Diagnostic topographique précis des causes dischémie aigue de membre ou dhémorragies rétropéritonéales - Traitement possible par embolisation - Les TDM multibarettes permettent également un diagnostic topographique, mais pas de traitement par embolisation

37 Dr Cédric Letellier ECHOGRAPHIE = examen de débrouillage(hémopéritoine) ECG BIOLOGIE BIOLOGIE - Groupe, RAI - NFS, hémostase (intérêt de lHemoCue) - Bilan pré-transfusionnel - Alcoolémie, autres toxiques - GDS, Troponine

38 Dr Cédric Letellier 2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES Bilan lésionnel précis et complet Ne pas retarder les interventions thérapeutiques

39 Dr Cédric Letellier LA CHIRURGIE La recherche dun bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions dhémostase sont prioritaires Certaines lésions nécessitent une chirurgie spécialisée: neurochirurgie, chirurgie cardio-thoracique et vasculaire…

40 Dr Cédric Letellier LES « TRAUMA CENTER » Equipe multidisciplinaire médicale et paramédicale Plateau technique important Nombre limité Intérêt du transport primo-secondaire du lieu de lintervention directement vers le « trauma center », si besoin par voie héliportée

41 Dr Cédric Letellier CAS CLINIQUES

42 Dr Cédric Letellier DESINCARCERATION

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48 CAS CLINIQUE 1 Situation : Véhicule de fonction sans sièges arrière, choc frontal en ligne droite contre 1 arbre la nuit par pluie battante, pas dairbag, située à 4 mètres de larbre, la moitié arrière du véhicule immergé dans 1 cours deau en bordure de route, en équilibre instable ( risque dimmersion complète ), 1 vsav+ 1 véhicule de désincarcération sur place Véhicule de fonction sans sièges arrière, choc frontal en ligne droite contre 1 arbre la nuit par pluie battante, pas dairbag, située à 4 mètres de larbre, la moitié arrière du véhicule immergé dans 1 cours deau en bordure de route, en équilibre instable ( risque dimmersion complète ), 1 vsav+ 1 véhicule de désincarcération sur place

49 Dr Cédric Letellier Patient 1 femme jeune incarcérée, inconsciente, non accessible par les portières, ceinturée sur le siège conducteur 1 femme jeune incarcérée, inconsciente, non accessible par les portières, ceinturée sur le siège conducteur

50 Dr Cédric Letellier CAT immédiate 1 / stabilisation du véhicule 1 / stabilisation du véhicule par des chaînes entre lavant de la vl et 2 points fixes (arbre et véhicule de désincarcération) par des chaînes entre lavant de la vl et 2 points fixes (arbre et véhicule de désincarcération) 2 / approche de la patiente 2 / approche de la patiente en cassant la fenêtre avant gauche en cassant la fenêtre avant gauche

51 Dr Cédric Letellier 3 / évaluation clinique 3 / évaluation clinique Coma Glasgow=7, pupilles réactives symétriques, plaie du cuir chevelu, bradypnée=6/min, MV symétrique, abdomen souple, incarcération importante « moteur+volant », pas de pâleur ; pouls=100 Coma Glasgow=7, pupilles réactives symétriques, plaie du cuir chevelu, bradypnée=6/min, MV symétrique, abdomen souple, incarcération importante « moteur+volant », pas de pâleur ; pouls=100

52 Dr Cédric Letellier Quelle(s) détresse(s) constatez-vous? - Respiratoire? = OUI = OUI - Circulatoire? = PEUT ETRE = PEUT ETRE - Neurologique? = OUI = OUI

53 Dr Cédric Letellier De quelle manière les détresses respiratoire et neurologique peuvent-elles être intriquées? - Respiratoire seule? = OUI = OUI - Neurologique seule? = OUI = OUI - Respiratoire et neurologique? = OUI = OUI

54 Dr Cédric Letellier Quelle mesure thérapeutique immédiate prenez-vous? - Désobstruction VAS - O2=15 l/min masque HC

55 Dr Cédric Letellier Sachant que létat clinique de la patiente nest pas modifié et que la désincarcération sera longue, quelle stratégie adoptez-vous? 1 / prise en charge des détresses neurologique et respiratoire dans des conditions pratiques difficiles ( pour intuber=accès arrière « les pieds dans leau et la tête dans le coffre » ) puis désincarcération par les pompiers 1 / prise en charge des détresses neurologique et respiratoire dans des conditions pratiques difficiles ( pour intuber=accès arrière « les pieds dans leau et la tête dans le coffre » ) puis désincarcération par les pompiers 2 / désincarcération par les pompiers puis PEC complète de la patiente dans de bonnes conditions 2 / désincarcération par les pompiers puis PEC complète de la patiente dans de bonnes conditions

56 Dr Cédric Letellier Décision: Stratégie 1 PEC des détresses vitales en 1er lieu PEC des détresses vitales en 1er lieu O2 à lAmbu, intubation « tête en ligne », ventilation, collier cervical rigide, pas de drainage O2 à lAmbu, intubation « tête en ligne », ventilation, collier cervical rigide, pas de drainage 1 VVP 1 VVP sédation-analgésie / AG sédation-analgésie / AG surveillance scope,TA,pouls,Sat,Co2 surveillance scope,TA,pouls,Sat,Co2 dans un deuxième temps dans un deuxième temps désincarcération désincarcération attelles de membres inf., couverture attelles de membres inf., couverture

57 Dr Cédric Letellier Evolution en Smur Favorable avec stabilisation des constantes Favorable avec stabilisation des constantes Transport médicalisé Transport médicalisé

58 Dr Cédric Letellier Bilan lésionnel au CH TDM crâne = fractures + hémorragie méningée + pétéchies multiples + œdème cérébral modéré TDM crâne = fractures + hémorragie méningée + pétéchies multiples + œdème cérébral modéré TDM rachis normal TDM rachis normal Echo abdo normale Echo abdo normale Radio thorax et bassin normales Radio thorax et bassin normales membres= fractures 2 jambes membres= fractures 2 jambes ECG et biologie normales ECG et biologie normales

59 Dr Cédric Letellier A quel type(s) de détresse(s) respiratoire et/ou neurologique concluez-vous? neurologique seule neurologique seule

60 Dr Cédric Letellier Évolution Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers Sortie sans séquelles neurologiques Sortie sans séquelles neurologiques

61 Dr Cédric Letellier CAS CLINIQUE 2 Situation: Motard retrouvé en pleine nuit par une patrouille de gendarmerie dans un fossé au bout dune route en pente descendante. Le patient se trouve à 10 mètres de sa moto, le casque à 30 mètres du patient Motard retrouvé en pleine nuit par une patrouille de gendarmerie dans un fossé au bout dune route en pente descendante. Le patient se trouve à 10 mètres de sa moto, le casque à 30 mètres du patient

62 Dr Cédric Letellier Patient: - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=10/6, pouls=100,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée - neuro: somnolent, G=14,pas de déficit - rachis indolore - pas de trauma des membres, pas de plaies

63 Dr Cédric Letellier Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ? - Respiratoire? = NON = NON - Circulatoire? = OUI = OUI - Neurologique? = PEUT ETRE = PEUT ETRE

64 Dr Cédric Letellier Prise en charge: O2 4 l/min lunettes O2 4 l/min lunettes 2 VVP, remplissage 2 VVP, remplissage sédation-analgésie sédation-analgésie surveillance scope, TA, pouls, SAT surveillance scope, TA, pouls, SAT collier cervical rigide, matelas coquille, couverture collier cervical rigide, matelas coquille, couverture

65 Dr Cédric Letellier Evolution en SMUR Favorable Evolution aux urgences Arrêt respiratoire lors de phase de passage du coquille sur le brancard des urgences, avec bradycardie sévère à 30/min, Glasgow=3 =Intubation rapide tête en ligne

66 Dr Cédric Letellier Nouvelle évaluation clinique - état respiratoire inchangé - aggravation hémodynamique: la tension baisse de minute en minute, le pouls saccélère, labdomen se distend de plus en plus, la paleur se majore

67 Dr Cédric Letellier Hypothèse: DESAMORCAGE par état de choc hypovolémique sur hémorragie intra abdominale massive

68 Dr Cédric Letellier REFLEXION DECISIONELLE 1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner 2 / demande dintervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire

69 Dr Cédric Letellier REFLEXION DECISIONELLE RAPPEL La recherche dun bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente ( notion des 2 objectifs contradictoires ) Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions dhémostase sont prioritaires. Ainsi une chirurgie viscérale dhémostase prime sur une éventuelle neurochirurgie

70 Dr Cédric Letellier REFLEXION DECISIONELLE CAT Poursuite de la prise en charge circulatoire dans lattente de larrivée du chirurgien viscéral dastreinte - remplissage « maximum » - transfusion O- - catécholamines - pantalon anti choc

71 Dr Cédric Letellier Evolution: - période per opératoire très difficile sur le plan anesthésique ( hypotension difficile à controler) et chirurgical ( splénectomie+ néphrectomie+hémorragies artérielles multiples intra abdominales) - période post opératoire très difficile en réanimation

72 Dr Cédric Letellier Bilan lésionnel en période post opératoire: - crâne: multiples pétéchies, petit HSD - rachis: ras - thorax: ras - abdo : suffusions hémorragiques diffuses, hématome rétropéritonéal - membres: pas de fractures

73 Dr Cédric Letellier CAS CLINIQUE 3 Situation: - AVP VL contre PL - Choc fronto latéral gauche - Cinétique très violente - VL et PL se trouvent distants de 100 mètres - 1 équipe SMUR est déjà sur place, et a demandé un renfort car il y a 2 blessés graves incarcérés

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76 Patient VL(ceinturé,air bag lateraux déclenchés) - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=7/4, pouls=120,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée - neuro: somnolent, G=14,pas de déficit,pas de plaie du cuir chevelu - rachis indolore - fracture ouverte fémur gauche et fracture ouverte coude gauche

77 Dr Cédric Letellier Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ? - Respiratoire? = NON = NON - Circulatoire? = OUI = OUI - Neurologique? = PEUT ETRE = PEUT ETRE

78 Dr Cédric Letellier Choisissez-vous de prendre en charge le patient avant ou après la désincarcération? AVANT AVANT

79 Dr Cédric Letellier Prise en charge: O2 9 l/min masque O2 9 l/min masque 1 VVP (MS droit), remplissage 1 VVP (MS droit), remplissage sédation-analgésie sédation-analgésie surveillance scope, TA, pouls, SAT surveillance scope, TA, pouls, SAT collier cervical rigide, couverture collier cervical rigide, couverture

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82 Patient PL incarcéré pris en charge par 2éme SMUR - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=13/7, pouls=80,abdomen souple - neuro: G=15,pas de déficit, pas de plaie du cuir chevelu - rachis indolore - fracture fermée 2 jambes

83 Dr Cédric Letellier

84 Remarque Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ? Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ? NON, mais polyfracturé

85 Dr Cédric Letellier

86 Evacuation du patient polytraumatisé - Par voie héliportée - Vers un centre disposant de 2 chirurgiens viscéral et orthopédique de garde

87 Dr Cédric Letellier

88 Evolution Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport

89 Dr Cédric Letellier

90 REFLEXION DECISIONELLE 1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner 2 / demande dintervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire

91 Dr Cédric Letellier Bilan lésionnel au CH =TDM immédiat TDM crane = RAS TDM crane = RAS TDM thorax= RAS TDM thorax= RAS TDM abdomino-pelvien= hémopéritoine avec fracture splénique, fractures rénales bilatérales, rupture du grêle TDM abdomino-pelvien= hémopéritoine avec fracture splénique, fractures rénales bilatérales, rupture du grêle TDM rachis= RAS TDM rachis= RAS

92 Dr Cédric Letellier Complément radio - Fracture des 2 cotyles - Fracture 1/3 moyen fémur G - Fracture comminutive du coude G

93 Dr Cédric Letellier MISE EN CONDITION Intubation, AG 2éme VVP Transfusion 2 CG O nég, commande de 4 autres CG et 2 PFC Appel simultané du chirurgien viscéral et orthopédique

94 Dr Cédric Letellier PEC au BLOC Chirurgie viscérale - Splénectomie dhémostase - Résection grêlique 60 cm Chirurgie orthopédique - Enclouage fémur - Parage et fixateur externe coude

95 Dr Cédric Letellier EVOLUTION Au bloc - transfusion de 10 CG et 4 PFC - Nécessité amine: NA En réanimation - Évolution favorable en 6 jours - Admission en chirurgie au décours

96 Dr Cédric Letellier PREVENTION

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