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Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll.

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1 Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2 Lignes directrices 2010 Stratégies pour la prévention des fractures Section cinq

3 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Modalités utilisées pour la prévention des fractures Modifications de lhygiène de vie –Vitamine D –Calcium –Exercice –Prévention des chutes Traitement pharmacologiques –Bisphosphonates –Autres antirésorptifs Calcitonine Dénosumab Hormonothérapie Raloxifène –Hormone parathyroïdienne –Traitement dassociation

4 2010 Guidelines Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes dostéoporose ou de maladie affectant labsorption de la vitamine D 400 – UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou à risque élevé à légard des complications dune insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant labsorption de la vitamine D) 800 – UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Lignes directrices 2010

5 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L –Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D

6 2010 Guidelines Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsquon soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent daffecter la réponse au traitement –Personnes souffrant de malabsorption intestinale –Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après linstauration dun traitement supplétif à dose adéquate Il nest pas nécessaire de procéder à une surveillance de lutilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D. Lignes directrices 2010

7 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Apport calcique recommandé Provenant de lalimentation et de suppléments : mg par jour –Il existe plusieurs types différents de suppléments calciquesIl existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture 1la réduction du risque de fracture 1 On peut sinquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses 2-4réactions indésirables graves 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):

8 2010 Guidelines Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les suppléments de vitamine D3 et calcium accroissent la densité osseuse chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans et réduisent le risque de fractures Niveau 1 La vitamine D3 à raison de doses quotidiennes de 800 UI (20 mcg) avec calcium (1 000 mg) réduit le risque de fractures de la hanche et non vertébrales chez les populations âgées des CHSLD Niveau 1 Les résultats sont moins probants chez les personnes vivant dans la communauté Niveau 2 Selon certaines preuves, la prise quotidienne de 800 UI (20 mcg) de vitamine D3 réduit le risque de chutes, particulièrement dans le cadre détudes rigoureuses qui se sont penchées sur cette question Niveau 2 Un apport quotidien de UI de vitamine D3 (25 mcg) dose sécuritaire couramment offerte fera augmenter le taux de 25-OH-D sérique en moyenne de 15 – 25 nmol/L Niveau 2 Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves. Lignes directrices 2010

9 2010 Guidelines Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices déquilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes dostéoporosepeuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes dostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur lexercice améliorent léquilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté réduisent le nombre de chutes Niveau 2 Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez ladulte âgéprotecteurs de hanches Niveau 2 Lignes directrices 2010

10 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Médicaments indiqués pour lostéoporose au Canada Bisphosphonates oraux et I.V. orauxI.V. Calcitonine Dénosumab (inhibiteur du RANK ligand)Dénosumab Hormonothérapie Raloxifène (MSRO)Raloxifène Tériparatide (analogue de la PTH)Tériparatide

11 2010 Guidelines Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes post- ménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates DénosumabRaloxifène Hormono- thérapie ( œstrogènes) ** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale Hanche - - Non vertébrale + - * Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, lalendronate, le résidronate et lacide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser lhormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques. Lignes directrices 2010

12 2010 Guidelines Réduction de la mortalité à laide des médicaments anti-ostéoporotiques On a démontré une réduction relative de 28 % de la mortalité avec lacide zolédronique après une fracture de la hanche 1réduction relative de 28 % de la mortalité –Réduction du risque absolu : 3,7 % Une méta-analyse a démontré une réduction relative de 10 % de la mortalité avec les traitements anti- ostéoporotiques chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fracture 2réduction relative de 10 % de la mortalité –Réduction du risque absolu : 0,4 % 1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18): Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): Lignes directrices 2010

13 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire Énoncé Niveau de preuve Lalendronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales, de la hanche et du poignet chez les femmes postménopausées Niveau 1 Létidronate cyclique prévient les fractures de la hanche, mais ne sest pas révélé apte à réduire le risque dautres fractures non vertébrales Niveau 1 Le risédronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les femmes postménopausées Niveau 1 Lignes directrices 2010

14 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire ( suite ) Énoncé Niveau de preuve Lacide zolédronique prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les hommes et les femmes Niveau 1 Lhormonothérapie prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, mais est recommandée chez les femmes présentant des symptômes vasomoteurs modérés à graves Niveau 1 Le raloxifène et la calcitonine réduisent les fractures vertébrales, mais la réduction du risque de fractures non vertébrales na pas été démontrée Niveau 1 Lignes directrices 2010

15 2010 Guidelines Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire ( suite ) Énoncé Niveau de preuve Le tériparatide réduit les fractures vertébrales et non vertébralesNiveau 1 Le dénosumab réduit les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche Niveau 1 Lignes directrices 2010

16 2010 Guidelines Recommandations pour les personnes à risque élevé RecommandationCatégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin dun traitement anti- ostéoporotique, on peut utiliser lalendronate, le dénosumab, le résidronate et lacide zolédronique à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Pour les femmes ménopausées qui ont besoin dun traitement anti- ostéoporotique, on peut utiliser le tériparatide à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures non vertébrales et vertébrales A Pour les femmes ménopausées qui ont besoin dun traitement anti- ostéoporotique, on peut utiliser le raloxifène en traitement de première intention pour la prévention des fractures vertébrales A Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations. Lignes directrices 2010

17 2010 Guidelines Recommandations pour les personnes à risque élevé (suite) RecommandationCatégorie Pour les femmes ménopausées qui ont besoin dun traitement pour lostéoporose et pour les symptômes vasomoteurs, on peut utiliser lhormonothérapie à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales A Les médecins doivent éviter de prescrire plus dun agent antirésorptif concomitamment pour réduire le risque de fracture A Pour les femmes ménopausées qui ne tolèrent pas les traitements de première intention, on peut envisager la calcitonine ou létidronate pour la prévention des fractures vertébrales B Pour les hommes qui ont besoin dun traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser lalendronate, le risédronate et lacide zolédronique à titre de traitements de première intention pour la prévention des fractures D Lignes directrices 2010

18 2010 Guidelines Durée recommandée du traitement RecommandationCatégorie Les personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique D On dispose de peu de preuves à lappui des recommandations quant à la durée du traitement Les données qui appuient la recommandation ci- dessus proviennent de létude FLEX (traitement par alendronate à long terme) 1 et de létude sur larrêt du risédronate 2létude FLEX et de létude sur larrêt du risédronate 2 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24): Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3): Lignes directrices 2010

19 2010 Guidelines Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire ÉnoncéNiveau Les traitements anti-ostéoporotiques, incluant lalendronate, le risédronate et le tériparatide, réduisent le risque de fracture vertébrale et maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou pluspersonnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 1 Létidronate, lacide zolédronique et la calcitonine maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plusles personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant 3 mois ou plus Niveau 2 Les bisphosphonates et le dénosumab maintiennent la DMO chez les femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de laromatase et chez les hommes à qui on prescrit des androgénosuppressifsles femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de laromatase les hommes à qui on prescrit des androgénosuppressifs Niveau 1 Lignes directrices 2010

20 2010 Guidelines Énoncés sur linstauration du traitement – Sommaire ÉnoncéNiveau De multiples fractures confèrent un risque plus grand quune seule fracture Niveau 1 Des antécédents de fractures de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures Niveau 1 Lintervention pharmacologique, lorsquelle se fonde sur les fractures de fragilisation antérieures affectant les vertèbres ou la hanche, procure un avantage avéré sur le plan des fractures dans le cadre des essais cliniques Niveau 1 Lignes directrices 2010

21 2010 Guidelines Énoncés sur linstauration du traitement – Sommaire (suite) ÉnoncéNiveau Chez les patients qui ont commencé une corticothérapie, les fractures peuvent apparaître rapidement (en lespace de trois à six mois) avec des doses de prednisone aussi basses que 2,5 – 7,5 mg par jour et ce risque de fracture diminue rapidement pour atteindre le taux de base, une fois les corticostéroïdes cessés Niveau 1 Une perte rapide de DMO chez des personnes non traitées peut constituer un facteur de risque indépendant de fracture Niveau 2 Lignes directrices 2010

22 2010 Guidelines Recommandations pour linstauration du traitement RecommandationCatégorie Chez les personnes de plus de 50 ans, les fractures de fragilisation de la hanche ou des vertèbres ou la survenue de plus dun incident lié à une fracture de fragilisation constituent un risque élevé à légard de fractures éventuelles et il faut leur offrir un traitement pharmacologique A Pour les personnes exposées à un risque modéré (probabilité de fracture ostéoporotique majeure de 10 % – 20 % sur 10 ans), on recommande les radiographies latérales ou une analyse de fracture vertébrale (AFV) de la colonne thoracolombaire pour stratifier le risque avec plus de précision et éclairer la décision clinique en ce qui a trait aux interventions pharmacologiques A Lignes directrices 2010

23 2010 Guidelines Recommandations pour linstauration du traitement (suite) RecommandationCatégorie Il faut offrir un traitement pharmacologique aux patients exposés à un risque absolu élevé (probabilité > 20 % de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans) D Pour les personnes exposées à un risque modéré de fracture, il faut orienter les décisions quant au traitement pharmacologique en fonction des préférences des patients et des facteurs de risque cliniques additionnels qui ne sont pas déjà incorporés dans le système dévaluation des risquesfacteurs de risque cliniques additionnels D Lignes directrices 2010

24 2010 Guidelines Testostérone chez lhomme : Énoncé et recommandation - Sommaire ÉnoncéNiveau La testostérone maintient la DMO chez les hommes hypogonadiques, mais ne sest pas révélée apte à réduire le risque de fractures Niveau 2 RecommandationCatégorie La testostérone nest pas recommandée pour le traitement de lostéoporose chez lhomme B Lignes directrices 2010

25 2010 Guidelines Recommandation relative aux réactions indésirables RecommandationCatégorie Pour permettre une décision éclairée, il faut aborder avec chaque patient les avantages et les risques potentiels de lagent prescrit avant dinstaurer le traitement D Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables. Lignes directrices 2010

26 2010 Guidelines Enjeux liés à la surveillance Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui la perte de DMO progresse, malgré un traitement anti- ostéoporotique approprié Aspects de la surveillance –DMO sériéesDMO sériées –Vérification de lobservance thérapeutiqueVérification de lobservance thérapeutique –Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)?Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)? Lignes directrices 2010

27 2010 Guidelines Quand une consultation auprès dun spécialiste est-elle nécessaire? - Population en général Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Perte significative de DMO à lépreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Intolérance aux agents de première et de seconde intention Lignes directrices 2010

28 2010 Guidelines Quand une consultation auprès dun spécialiste est-elle nécessaire? - Populations particulières Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière dostéoporose –Le médecin traitant se sent plus ou moins à laise avec les causes secondaires de lostéoporose –Les patients présentent une DMO extrêmement basse Consultations auprès dautres spécialistes –Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie dAlzheimer, AVC et maladie de Parkinson Lignes directrices 2010

29 2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Âge < 50 ansÂge 50 – 64 ansÂge > 65 ans Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière dexercices avec mise en charge, apport quotidien de mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Forte consommation dalcool ou tabagisme actif Faible poids corporel ( 10 % du poids à lâge de 25 ans) Autres problèmes de santé liés à lostéoporose Fractures de fragilisation Emploi de médicaments comportant un risque élevé Hypogonadisme Syndromes de malabsorption Maladies inflammatoires chroniques Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale Lignes directrices 2010

30 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Épreuve de DMO initiale Modèle intégratif de prise en charge (suite)

31 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Épreuve de DMO initiale Modèle intégratif de prise en charge (suite)

32 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale

33 2010 Guidelines Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de laromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques demploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Modèle intégratif de prise en charge (suite)

34 2010 Guidelines Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou lAFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de laromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques demploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Modèle intégratif de prise en charge (suite)

35 Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à dautres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section cinq – Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures

36 2010 Guidelines Classification du statut à légard de la vitamine D selon le taux sérique de 25-OH-D 25-OH-D sérique, nmol/L* Catégorie Niveau de preuve < 25Déficit en vitamine D3 25 – 75Insuffisance en vitamine D 2 > 75 Statut souhaitable à légard de la vitamine D 3 > 250Réactions indésirables potentielles2 Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618. * En supposant que la 25-OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme dassurance de la qualité externe. 2,5 nmol/L = 1 ng/mL « Linsuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimal à légard de la vitamine D ». Lignes directrices 2010

37 2010 Guidelines Suppléments de vitamine D (D3) et réduction du risque de fractures non vertébrales Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18): Lignes directrices 2010 Pro - vitamine DPro- témoin Source Vitamine D UI/j 0,20,5 1,0 5,0 Risque relatif (IC à 95 %) Regroupées

38 2010 Guidelines Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calcium Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18): Lignes directrices 2010 Risque de fracture de la hanche Vitamine D plus calcium vs placebo Pro- Poids Risque relatif placebo(%) (IC à 95 %) Pro- traitement Estimations regroupées 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Risque relatif (IC à 95 %) de fracture de la hanche

39 2010 Guidelines Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgées Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339:b3692. Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010 Forte dose de vitamine DRisque relatif (IC à 95 %) Combinées Risque relatif combiné (IC à 95 %) 0,81 (0,71 à 0,92) Pro- supplément de vitamine D Pro- témoin

40 2010 Guidelines Suppléments de calcium TypeNotes Carbonate de calciumPeut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de lhuître Lorsquil provient de coquillages, on le qualifie souvent, sur létiquette, « de source naturelle » Le carbonate de calcium provenant des coquilles dhuître nest pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité variable Calcium chélatéFait référence à une façon particulière de combiner chimiquement le calcium à une autre substance Le citrate de calcium, le lactate de calcium, le gluconate de calcium sont des exemples de préparations chélatées Poudre dos (farine dos) Non recommandé, puisquil peut contenir des contaminants DolomiteUn minéral retrouvé dans la roche ; Consulté en septembre Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

41 2010 Guidelines Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanche Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale Différence des moyennes (IC à 95 %) Différence des moyennes (IC à 95 %) Poids relatif (%) Test pour leffet global : Test pour lhétérogénéité : Pro- témoin Pro- traitement Globale

42 2010 Guidelines Risques potentiels des suppléments calciques Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : –Des calculs rénaux chez les femmes âgées –Des événements cardiovasculaires chez les femmes âgées –Des cancers de la prostate chez les hommes âgés 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

43 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Bienfaits de lexercice : Fractures et santé osseuse Les programmes de > 1 an, incluant exercices aérobiques et musculation ont des effets positifs avérés sur la DMO et la cyphose thoracique, mais les preuves sont limitées en ce qui a trait à la réduction des fractures 1 La pratique dexercices de modérés à vigoureux peut réduire le risque de fracture de la hanche 2 1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12): Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18: Retour à la présentation principale

44 2010 Guidelines Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutes Interventions axées sur lexercice auprès de personnes âgées vivant dans la communauté 1 Tai-chi, exercices axés sur la démarche et léquilibre 1-3 Évaluation de la sécurité du domicile (efficace uniquement chez les sujets exposés à un risque élevé de chutes) 1 Exérèse de cataractes 3 1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465). 3. McClure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441). Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

45 2010 Guidelines Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLD Réduction modeste des fractures de la hanche chez les résidents âgés des CHSLD 1,2 Rentable pour la réduction des fractures dans les CHSLD 3 Pose un défi sur le plan de lobservance 1 Inefficace chez les adultes âgés résidant dans la communauté 1,4 1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4): Oliver D et coll. BMJ 2006; 334: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service dinformation sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire. 4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

46 2010 Guidelines Bisphosphonates oraux – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Alendronate (Fosamax ®, Fosavance ® ) 10 mg par jour 70 mg par semaine Risédronate (Actonel ® ) 5 mg par jour 35 mg par semaine 150 mg par mois Étidronate (Didrocal ® ) Traitement cyclique à raison de 200 mg par jour pendant 14 jours, suivi de suppléments de calcium pendant 10 semaines Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

47 2010 Guidelines Bisphosphonates I.V. – Sommaire Médicament (marque) Schéma posologique Acide zolédronique (Aclasta ® ) 5 mg par voie intraveineuse, une fois lan Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.

48 2010 Guidelines Autres médicaments – Sommaire Médicament (marque) Schémas posologiques Calcitonine (Miacalcin ® )200 UI par jour, par voie intranasale Calcium (nombreuses préparations) Nombreux schémas posologiques Dénosumab (Prolia ® ) 60 mg en injection sous-cutanée, tous les six mois Hormonothérapie (nombreuses préparations) Nombreux schémas posologiques Raloxifène (Evista ® )60 mg par jour Tériparatide (Forteo ® )20 μg par jour, par voie sous-cutanée Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.

49 2010 Guidelines Essai sur lacide zolédronique et les fractures de la hanche : Réduction de la mortalité Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale Incidence cumulative (%) Risque relatif, 0,72 (IC à 95 %, 0,56 – 0,93) p = 0,01 Acide zolédronique Mois N bre à risque Acide zolédronique Placebo

50 2010 Guidelines Méta-analyse des médicaments anti- ostéoporotiques : Réduction de la mortalité AnalyseÉtudes incluses RR (IC à 95 %) Valeur p Primaire Huit études sur quatre agents (risédronate, ranélate de strontium, acide zolédronique et dénosumab) 0,89 (0,80 – 0,99) 0,036 Secondaire Dix études sur cinq agents (voir plus haut, plus deux études sur lalendronate au cours desquelles la dose a changé) 0,90 (0,81 – 1,0) 0,044 Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

51 2010 Guidelines Fractures vertébrales cliniques chez des patients continuant ou cessant le traitement par alendronate : Étude FLEX Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale N bre à risque Placebo Alendronate Incidence cumulative (%) RR, 0,45 (IC à 95 %, 0,24 – 0,86) Alendronate (regroupés) Intervalle avant première fracture, mois

52 2010 Guidelines Nouvelles fractures chez les personnes cessant ou continuant le traitement par risédronate Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3): Continued risedronate Stopped risedronate Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale INCIDENCE DES NOUVELLES FRACTURES VERTÉBRALES (%) Risédronate cessémaintenu 46 % (IC à 95 % : 14 – 66 %) p = 0,009

53 2010 Guidelines Preuves au sujet des pharmacothérapies chez les patients sous corticothérapie prolongée Lalendronate 1,2 et le risédronate 3,4 réduisent tous deux le risque de fracture vertébrale Létidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures 5,6 Lacide zolédronique améliore la DMO de la colonne lombaire plus efficacement que le risédronate 7 –Étude trop peu puissante pour détecter les différences de réduction de fracture Le tériparatide réduit les fractures vertébrales à la radiographie comparativement à lalendronate 8 La calcitonine prévient la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais non au niveau de la hanche comparativement au placebo; aucun effet sur le risque de fracture 1,9 5. MacLean C et coll. Ann Intern Med 2008; 148(3): Qaseem A et coll. Ann Intern Med 2008; 149(6): Reid DM et coll. Lancet 2009; 373(9671): Saag KG et coll. N Engl J Med 2007; 357: Cranney A et coll. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD Adachi JD et coll. Arthritis Rheum 2001; 44(1): Saag KG et coll. N Engl J Med 1998; 339(5): Wallach S et coll. Calcif Tissue Int 2000; 67(4): Reid DM et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

54 2010 Guidelines Preuves en faveur de lacide zolédronique dans le cancer du sein traité par IA Réduit la perte de DMO associée aux inhibiteurs de laromatase (IA) Prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées souffrant dostéoporose ou ayant une masse osseuse faible et qui commencent le létrozole 1 Utilisé demblée, prévient la perte de DMO associée aux IA aux premiers stades du cancer du sein plus efficacement que sil est utilisé au moment dune perte de DMO ou dune fracture 2 Ajouté au traitement endocrinien adjuvant, améliore la survie sans maladie chez les patientes préménopausées aux premiers stades dun cancer du sein sensible aux œstrogènes 3 1. Hines SL et coll. Breast 2010; 19(2): Brufsky AM et coll. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2): Gnant M et coll. N Engl J Med 2009; 360(7): Lignes directrices 2010

55 2010 Guidelines Preuves à lappui du risédronate chez les femmes traitées par IA pour cancer du sein Réduit la perte osseuse associée aux IA Associé à une augmentation significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche totale Van Poznak C et coll. J Clin Oncol 2010; 28(6): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

56 2010 Guidelines Preuves à lappui du traitement chez les hommes qui reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Données insuffisantes sur les fractures dans les études sur les bisphosphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs dœstrogènes (MSRO) Le dénosumab a donné lieu à une incidence cumulative moindre de nouvelles fractures vertébrales à 36 mois (réduction du risque absolu, 2,4 %) 1 1. Smith MR et coll. N Engl J Med 2009; 361(8): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

57 2010 Guidelines Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de laromatase pour cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques dun emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant lannée précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Lignes directrices 2010

58 2010 Guidelines Maladies associées à lostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperparathyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperparathyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de lintestin) Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

59 2010 Guidelines Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) –Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédroniquealendronaterisédronateacide zolédronique –CalcitonineCalcitonine –DénosumabDénosumab –RaloxifèneRaloxifène –TériparatideTériparatide Lignes directrices 2010

60 2010 Guidelines Bisphosphonates et ostéonécrose de la mâchoire Définition : Portion dos exposé à la région maxillo-faciale qui na pas guéri dans les huit semaines suivant sa découverte par un professionnel de la santé 1 Incidence –Bisphosphonates oraux : entre 1 sur et < 1 sur années-patients de traitement –Bisphosphonates I.V. : deux cas signalés dans des ECR sur lostéoporose postménopausique (dont un dans le groupe placebo) 2 Les données sur lincidence de lostéonécrose de la mâchoire (OM) évoluent rapidement : son incidence réelle pourrait être plus élevée 1 1. Khosla S et coll. J Bone Miner Res 2009; 22(10): Grbic JT et coll. J Am Dent Assoc 2008; 139: Lignes directrices 2010

61 2010 Guidelines Bisphosphonates et fracture atypique Des séries de cas ont révélé une incidence accrue de fractures sous-trochantériennes lors dun usage prolongé des bisphosphonates 1 –15 femmes traitées par alendronate –Lien de cause à effet non prouvé Une récente étude cas-témoins na signalé aucune augmentation de lincidence des fractures sous- trochantériennes chez les patients traités par bisphosphonates versus témoins 2 Lincidence accrue de fractures sous-trochantériennes na pas été signalée avec lemploi des autres bisphosphonates 1. Lenart BA et coll. N Engl J Med 2008; 358: Abrahamsen B et coll. J Bone Miner Res 2009; 24: Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

62 2010 Guidelines Interprétation des mesures sériées de la DMO Il faut tenir compte derreurs de mesure possibles lorsquon interprète des DMO sériées –Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS) 1 Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : –Une piètre observance thérapeutique –Une non-réponse au traitement –Des causes secondaires de lostéoporose non encore reconnues La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO 2 –Une DMO stable est un signe de réussite du traitement 1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4): Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3): Lignes directrices 2010

63 2010 Guidelines Recommandations quant à la fréquence des DMO Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois lefficacité du traitement établie Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

64 2010 Guidelines Importance de lobservance thérapeutique dans la réussite du traitement On sattend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages anti- fractures que lors des essais cliniques Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): Lignes directrices 2010

65 2010 Guidelines Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fractures *Rapport de possession du médicament Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81: Une fidélité à 50 % expose les patients à peu près au même risque de fracture que labsence de traitement 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,901,00 Probabilité de fracture RPM* Lignes directrices 2010

66 2010 Guidelines Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Types de non-fidélité 1-3 : –Fréquentes omissions de doses –Non-respect des directives pour la prise correcte du médicament afin den optimiser labsorption et laction –Arrêt du traitement Taux dobservance sur un an 25 % – 50 % selon les rapports 1,3 –Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): Lignes directrices 2010

67 2010 Guidelines Approches visant loptimisation de lobservance Aide-mémoire Renseignements au patient Counselling Simplification du schéma posologique Autosurveillance Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

68 2010 Guidelines Les dosages des MRO en série sont-ils souhaitables? Ils peuvent fournir plus tôt des preuves quant aux effets du traitement (en lespace de trois à six mois) Des essais cliniques sont requis pour valider davantage leur utilité La variabilité des mesures entre les individus peut limiter leur utilité clinique Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

69 2010 Guidelines Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études diagnostiques NiveauCritères 1 iInterprétation indépendante des résultats dexamen iiInterprétation indépendante de la norme diagnostique iiiSélection de sujets chez qui laffection est soupçonnée sans être confirmée ivDescription reproductible de la norme pour lexamen et le diagnostic vAu moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2Respect de quatre des critères de niveau 1 3Respect de deux des critères de niveau 1 4Respect dun ou deux des critères de niveau 1 Lignes directrices 2010

70 2010 Guidelines Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves : Études sur les traitements et interventions NiveauCritères 1+Revue systématique des méta-analyses des ECR 1Un ECR doté dune puissance statistique adéquate 2+Revue systématique ou méta-analyse des ECR de Niveau 2 2ECR ne répondant pas aux critères de Niveau 1 3Étude non-ECR ou de cohorte 4 Étude avant-après, étude de cohorte sans témoins contemporains, étude cas-témoins 5Série de cas sans témoins 6Rapport de cas ou série de cas de < 10 patients ERC = essai contrôlé randomisé Lignes directrices 2010

71 2010 Guidelines Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études pronostiques NiveauCritères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de laffection dintérêt, mais nayant pas le résultat dintérêt iiCritères dinclusion et dexclusion reproductibles iiiSuivi dau moins 80 % des participants ivCorrection statistique en fonction des variables confondantes vDescription reproductible des mesures des résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de lun des quatre autres critères de niveau 1 Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

72 2010 Guidelines Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique CatégorieCritères ADonnées probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* BDonnées probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* CDonnées probantes de niveau 3, plus consensus DDonnées probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à lattribution dune catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010


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