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5 ème Journée Varoise Transplantation rénale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20131.

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1 5 ème Journée Varoise Transplantation rénale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20131

2 EGR voir site RENALOO patients dialysés/greffés en France 76% greffés vie normale vs 38% des patients dialysés Pas dimpact de la maladie pour 67 % des greffés contre OUI pour 47% des dialysés En PACA répartition greffe-dialyse très défavorable Projet dans 7 ans taux de transplantés de 45% à 55% Maximum 35% des patients (greffés/dialysés) estiment avoir été bien informé concernant greffe donneur vivant et 26% pour la greffe préemptive Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20132

3 Carqueiranne Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20133

4 Carqueiranne ce soir? Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20134

5 Notre site internet Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20135

6 5 ème journée varoise de transplantation rénale PROGRAMME 14h00 – 14h15Dr van der Pijl 14h20 – 15h00Dr Moal 15h00 – 15h10The film, M Trille 15h15 – 15h30Echanges avec patients 15h30 – 15h45 Pause 15h45 – 16h05Dr Dao 16h30 – 16h50M. Coulomb 16h55 – 17h30Dr Cassuto (– Pr Jourdan) 17h30 – 18h00Discussion et Questions Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 20136

7 Réflexion rapport bénéfice-risque 7 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

8 8 Transplantation allogreffe hétérotopique Jonah Lomu transplanté orthotopique Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

9 La transplantation et la dialyse : 9 Avantages : Qualité de vie Durée de vie Plus de dialyses à faire Inconvénients : Opération avec risques péri & post opératoires Médicaments immuno- suppressions à vie et leurs effets indésirables Monitoring et visites périodiques Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

10 Et la dialyse longue ? Et/ou Quotidienne NDT 2009 (Canada): survie des patients en dialyse longue = survie des patients transplantés avec un rein dun donneur décédé. Toujours supériorité des résultats de transplantations avec rein dun donneur vivant. 10 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

11 Var Nice Corse Matin novembre 2012 Docteur VAN DER PIJL - AVODD –

12 Les chiffres…… En Paca le 31/12/2010: 318 patients (< 60 ans) inscrits liste transplantation rein, Agence Biomédecine. Sur 873 patients en dialyse ça fait un ratio de 0,36. En France ration de 0,58……. En PACA fin 2010: 1693 patients greffés dun rein, en France Docteur VAN DER PIJL - AVODD –

13 Et encore quelques statistiques : Le 31/01/2010, il y avait 350 patients inscrits sur la liste de transplantation rénale (région PACA), 91% domicilié dans la région. Au courant de lannée 2010 PACA: 238 nouveaux patients inscrits. 221 patients greffés par donneur décédé 8 patients greffés par donneur vivant (3,6%, en France 9,9%) 13 mois dattente PACA, France 19,8 13 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

14 Rapport REIN 2010 Deux personnes sur trois, qui ont démarré une dialyse à moins de 60 ans, ont été inscrites sur la liste nationale dattente de greffe de rein dans un délai de 3 ans Une personne sur trois, qui a démarré une dialyse à moins de 60 ans, a reçu une greffe de rein dans un délai de 3 ans Seule une personne sur six, qui a démarré une dialyse entre 60 et 70 ans, a été inscrite sur la liste nationale dattente de greffe de rein dans un délai de 3 ans Docteur VAN DER PIJL - AVODD –

15 Evaluation pré-transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – Adaptation du diaporama de Monsieur Thervet.

16 Introduction Tous les patients insuffisants rénaux chroniques au stade 5 doivent pouvoir bénéficier dune évaluation en vue dune transplantation après consentement éclairé. Pour les patients en IRC stade 5, la transplantation améliore : La survie à moyen et long terme La qualité de vie Information portant sur les risques et les avantages après transplantation Morbidité et mortalité Information sur donneurs vivants et donneurs marginaux/BIGRE/…………!! Evaluation Immunologique : Groupe sanguin ABO, HLA, recherche dune immunisation antérieure Chirurgicale (obésité, vasculaire, urologique..) Anesthésique (cardio-respiratoire…) Recherche de co-morbidités, infections, …. 16 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

17 Contre-indications à la greffe Absolues Infection active Tumeurs malignes non contrôlées Toxicomanie active Troubles majeurs de la compliance Relatives Cirrhose post-virale Néphropathie récidivante Fragilité du patient (comorbidités) 17 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

18 Moment de lévaluation Lorsque larrivée en IRC « Terminale » est prévisible dans les 12 mois Stabilisation de létat général pour les patients ayants démarré la dialyse La transplantation pré-emptive doit être préférée si possible Elle peut être proposée en cas de eDFG < 15 ml/min/1.73m² (MDRD) Ré-évaluation régulière : Tous les 6 mois à 2 ans selon létat initial Plus souvent si il existe des évènements spécifiques 18 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

19 Age du receveur Il convient de prendre en compte : Lespérance de vie évaluée du patient Lévaluation de létat cognitif et des fonctions supérieures 19 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Lâge nest pas une contre-indication absolue à la transplantation Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

20 Néphropathie initiale Importance de la bonne définition de la néphropathie initiale Risque de récidive Traitements déjà reçus En cas de néphropathie récidivante, prise en compte de la récidive sur un précédent greffon Risque augmenté en cas de première récidive Choix du donneur vivant ou décédé 20 Il faut préciser autant que possible la néphropathie initiale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

21 Maladies systémiques Diabète : Evaluation de létat cardiovasculaire Discussion de la stratégie de transplantation Rein seul Rein et pancréas simultanément, diabète type 1 Hyperoxalurie primitive Rare ! Transplantation hépatorénale ou rénale isolée Maladie de Fabry Rare ! Transplantation rénale si maladie non sévère Amylose : Rare ! En labsence de localisation cardiaque Selon létiologie : Contre indication pour myélome Contrôle de létat inflammatoire Traitement par colchicine en cas de fièvre méditerranéenne familiale Nécessité de la quiescence ce la maladie initiale : Syndrome hémolytique et urémique Syndrome de Goodpasture : 6 mois Négativité des anticorps anti-GBM Lupus érythémateux systémique : 6 mois Absence de traitement cytotoxique Sclérodermie : 6 mois Absence de traitement cytotoxique Vascularite : 12 mois Absence traitement cytotoxique La positivité des ANCA nest pas une contre-indication. 21 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

22 Obésité Lobésité nest pas une contre indication en tant que telle Lobésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC = poids/taille*taille) supérieure à 30 kg/m 2 Un traitement pour une perte de poids Recommandé pour les candidats à la transplantation 22 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

23 Infections Vaccinations conseillées avant la transplantation Hépatite B Grippe Pneumocoque Varicelle Traitement des infections en relation avec la dialyse Voie dabord Dialyse péritonéale (orifice de sortie, péritonite) Dépistage de la tuberculose si nécessaire Statut sérologique : CMV EBV HTLV 1 et 2 HIV TPHA/VDRL - Syphilis Toxoplasmose Sérologie hépatite B Sérologie hépatite C HHV8 Evaluation dentaire et ORL Autres ….. 23 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Anglicheau D et al. EMC Néphrologie Absence dinfection active virale, bactérienne ou fongique !!! Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

24 Pathologie tumorale Dépistage pré-transplantation Examen clinique général Consultations spécialisées Gynécologique Urologique (en général déjà prévu en centre de transplantation) Dermatologique Examens complémentaires Biologiques : Cytologie urinaire PSA annuel à partir de 50 ans Immunoélectrophorèse de protéines sanguines Radiologiques : Mammographie ± échographie Echographie abdominale ± scanner Tabagisme : scanner thoracique Coloscopie tous les 5 ans 24 Kasiske BL et al. Am J Transplant 2002; 2(S1): 5. Absence de pathologie tumorale active : Au dessus de 50 ans, les patients doivent bénéficier dun dépistage comme pour la population générale Absence de pathologie tumorale active : Au dessus de 50 ans, les patients doivent bénéficier dun dépistage comme pour la population générale Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

25 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Kasiske BL.et al. Am J Transplant 2002 ;2 (S1):5. Nephrol Dial Transplant 2000 ; 15 (S7): 3. Pathologie tumorale Délai dattente en cas dantécédents de cancer : 2 à 5 ans selon la localisation de la maladie.

26 Pathologie pulmonaire Contre-indication absolue à la transplantation rénale Nécessité dune oxygénothérapie à domicile Asthme non contrôlé Cœur pulmonaire chronique sévère Maladie chronique sévère obstructive, fibrosante ou restrictive Contre-indication relative : Maladie chronique modérée obstructive, fibrosante ou restrictive Arrêt du tabac!!! 26 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

27 Evaluation cardiovasculaire Fonction Cardiaque - coronaropathie Test non invasif (épreuve deffort/echo stress) Patients symptomatiques Patients avec antécédents de coronaropathie Infarctus du myocarde Angor Insuffisance cardiaque congestive Patients asymptomatiques Diabète de type I ou de type II Facteurs de risque (> 3) Age > 50 ans Durée longue de IRC Antécédents familiaux de coronaropathie Tabagisme Dyslipidémie Hypertension artérielle Coronarographie Après avis cardiologique En cas de test non invasif positif En cas de très hauts risques 27 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Exploration pour une coronaropathie, par ECG, radiographie du thorax et un examen clinique Exploration pour une coronaropathie, par ECG, radiographie du thorax et un examen clinique Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

28 Evaluation cardiovasculaire Cardiaque - Divers Hypertrophie ventriculaire gauche Pas une contre-indication Evaluation Interrogatoire Examen clinique ECG Radiographie du thorax Echocardiographie Rétrécissement aortique Recherche systématique Interrogatoire Examen clinique Echocardiographie Suivi régulier en cas de positivité 28 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

29 Evaluation cardiovasculaire Maladie cérébro-vasculaire Délai dattente de 6 mois en cas : Accident vasculaire cérébral ischémique constitué Accident ischémique transitoire Avant inscription, vérifier Patient stable Evaluation complète réalisée Traitement des facteurs de risque 29 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

30 Evaluation cardiovasculaire Maladie vasculaire périphérique Il ne sagit pas dune contre indication absolue à la transplantation Augmentation du risque de morbi - mortalité 30 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

31 Evaluation hépato-gastro-entérologique Gastro-intestinale Gastro-duodénal Traitement dun ulcère actif Fibroscopie digestive haute Intestin grêle - colon Contre indication temporaire en cas de maladie inflammatoire en poussée Colon : Diverticulose Exploration en cas dantécédents cliniques Discussion dune colectomie partielle Voies biliaires Une lithiase asymptomatique nest pas une contre indication Cholécystectomie à discuter en cas de symptomatologie et/ou dantécédents de cholécystite Pancréatite : Contre indication temporaire : Aigue : délai de 6 mois Chronique : délai de un an 31 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

32 Evaluation hépato-gastro-entérologique Gastro-intestinale Suivi régulier par un hépatologue si nécessaire Virologie HBV DNA PCR HCV Tests de laboratoire, Imagerie Traitement de lhépatopathie virale durant la période de dialyse En cas de cirrhose, discussion dune double greffe 32 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Exploration systématique pour des troubles hépatiques (clinique, biologie, virologie) Exploration systématique pour des troubles hépatiques (clinique, biologie, virologie) Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

33 Evaluation hépato-gastro-entérologique Hépatite virale Hépatite virale B : Recherche systématique Vaccination pour les patients AcHBs négatif (protocol donneur anticorps HBc positif) HBV DNA en cas de sérologie positive En cas danomalies biologiques : ponction biopsie hépatique En cas de PCR HBV positif : Traitement antiviral Hépatite virale C : Recherche systématique PCR HCV en cas de sérologie positive En cas danomalies biologiques : ponction biopsie hépatique En cas de positivité de PCR HCV: Traitement antiviral 33 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 EDTA Nephrol Dial Transplant 2000;15(S7): 3. Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

34 Evaluation génito-urinaire Evaluation du système urinaire : Echographie reins et vessie Cystographie rétrograde Cas particulier : Sondage itératif possible Néphrectomie en cas de: infection urinaire récidivante Reins polykystiques de taille importante Reflux vésico-urétéral : Dérivation urétérale Correction avant transplantation 34 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

35 Pathologie hématologique Nécessité dun bilan complet en cas Thrombophilie et/ou Etat dhypercoagulabilité Cytopénie Anti-coagulation à long terme Possibilité de réaliser une transplantation (Plavix??) Nécessité de fenêtre thérapeutique variable selon lindication de lanti- coagulation 35 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

36 TROUBLES MINERAUX & OSSEUX ASSOCIES AUX MALADIES RENALES CHRONIQUES Evaluation pré-transplantation Calcium Phosphore PTH Ostéodensitométrie 36 Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

37 Evaluation psychosociale Problème de compliance Toxicomanie ou alcoolisme Contre indication à la greffe Compliance correcte pendant 6 mois 37 Trouble de la compréhension Maladie mentale Nécessité dune information adaptée Entourage permettant une compliance correcte Particulièrement importante en cas de: Troubles de la compréhension Maladie mentale Toxicomanie ou alcoolisme Problème ancien de compliance Particulièrement importante en cas de: Troubles de la compréhension Maladie mentale Toxicomanie ou alcoolisme Problème ancien de compliance Knoll G. et al. CMAJ 2005 ; 173 : S1 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

38 Comment faire ses examens………………. Docteur VAN DER PIJL - AVODD –

39 Conclusion Lévaluation avant transplantation est multidisciplinaire Elle doit être débutée tôt, en même temps que les préparatifs pour une autre méthode de suppléance (hémodialyse, dialyse péritonéale), ou même avant « préemptif » Elle a pour but Préciser état immunologique Préciser état chirurgical et anesthésiologique Dépister des contre indications et/ou des comorbidités 39 Docteur VAN DER PIJL - AVODD – 2013

40 Questions Carqueiranne est une sous prefecture Vrai- Faux Dialyse = mieux quune transplantation Vrai- Faux Cancer contrindique une transplantion Vrai- Faux Age limite =75ans pour une transplantationVrai- Faux 40 Kg/m2: IMC max pour transplantation Vrai- Faux Docteur VAN DER PIJL - AVODD –


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