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EN EHPAD. 1. Définition selon lH.A.S : Lescarre est une lésion cutanée dorigine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et.

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1 EN EHPAD

2 1. Définition selon lH.A.S : Lescarre est une lésion cutanée dorigine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut décrire trois types descarres selon la situation : - lescarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience; - lescarre « neurologique »conséquence dune pathologie chronique motrice et/ou sensitive; - lescarre « plurifactorielle » du sujet poly- pathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.

3 Lescarre est due à une ischémie provoqué par la compression de la microcirculation qui est formée par des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une nécrose des tissus. Aux niveaux des artérioles on observe une diminution du flux sanguin et donc de lapport en oxygène(hypoxie) et diminution des apports des éléments nutritifs. Aux niveaux des veinules on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des métaboliques toxiques : CO2 et produits de dégradation des matières organiques.

4 La pression : Forces qui sexercent perpendiculairement sur une surface limitée. Pression qui sexerce surtout sur les proéminences osseuses, comprimant ainsi les tissus mous entraînant très rapidement une chute du débit sanguin et des échanges gazeux dans la microcirculation. Déterminant dans la constitution des escarres par son intensité, sa durée et sa répétition. Le cisaillement : Forces qui sexercent parallèlement ou obliquement par rapport au support. Egalement responsable dune diminution importante du débit vasculaire. Les frottements : Forces qui sexercent entre deux surfaces, lune sur lautre. Souvent responsable de louverture initiale de la peau.

5 1. Facteurs favorisant lapparition des escarres : Lescarre est un effet de complication de lalitement et de limmobilisation prolongée. Facteurs extrinsèques : Immobilité, raideurs articulaires, hyperpression, cisaillement, frottement, macération. Facteurs liés à létat général : Age ( diminution de la masse musculaire), cachexie, obésité, déshydratation, dénutrition, incontinence urinaire et/ou fécale, hyperthermie( toute élévation de 3° au-dessus de 37° entraîne une diminution de 50% de la résistance des tissus) Facteurs intrinsèques : Hypotension, troubles circulatoires, troubles métaboliques(diabète, hypercholestérolémie), troubles de loxygénation, pathologies au stade terminal, pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée.

6 Des échelles de risque ont été construites à partir de ces différents facteurs. Léchelle de NORTON (1962) : la plus ancienne; elle a été validée dans une population de personnes âgées. Dans cette échelle, cinq facteurs de risque principaux ont été identifiés : le mauvais état général, létat mental, lactivité, la mobilité et la continence. Un score < à 16 indique un patient à risque de développer une escarre. léchelle de BRADEN et BERGSTRÖM : échelles comprenant six rubriques : perception de la douleur et de linconfort, activité, mobilité, humidité, friction et cisaillement, nutrition. Le score maximum possible est de 23 points. Plus le score est bas(15 ou moins), plus le malade a de risques de développer une escarre. léchelle de WATERLOW : largement utilisée en Grande-Bretagne. Ne sest pas révélée dune grande « fiabilité » (ANAES) Dans cette échelle plus le score est élevé, plus le risque est important. léchelle de GARCHES : sinspire de léchelle de Norton et sadresse plutôt aux malades neurologiques.

7 Prise en soins différentes selon si : - Risque min = simple surveillance - Risque modéré = prévention standard - Risque max = prévention renforcée Evaluation renouvelée de façon périodique doit être aisément : Reproductible Objective Compréhensible Doit être complétée par : bilan biologique, mesure de poids, compte calorique, évaluation psychologique, appréciation kiné, évaluation de la douleur Connaissance précise du profil pathologique du patient ( état cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, infectieux, …)

8 a) Le but de ces classifications : - permettre aux soignants, travaillant dans des disciplines différentes, de parler du même type descarre et de comparer leurs pratiques de soins. - deffectuer des audits. - de permettre des comparaisons, dans le cadre dessais cliniques, sur différents types de traitements locaux, sur lefficacité de lits, matelas ou coussins … dans le traitement des escarres.

9 La classification la plus fréquemment utilisée est américaine (1989) : NPUAP Stade 1 : rougeur qui ne blanchit pas à la pression (peau intacte) Stade 2 : perte de substance cutanée superficielle épidermique ou dermique. Elle se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou un cratère superficiel. Stade 3 : perte de substance cutanée complète incluant le tissu sous-cutané (tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des muscles. Stade 4 : destruction importante incluant les muscles, les tendons, les capsules articulaires et/ou los.

10 Les zones les plus exposées En décubitus dorsal : le sacrum, les talons, les omoplates, locciput, le rachis (épineuses), les coudes, les gros orteils (en labsence de cerceau). En décubitus latéral strict : la région trochantérienne, les faces internes des genoux, les malléoles externes, le bord externe du pied, loreille, la tête humérale, le coude, les faces latérales des talons. En position assise : les ischions, les talons, locciput, lomoplate, les épineuses dorsales. Dautres localisations sont possibles : la base de la verge au contact dun urinal, le méat urétral au contact dune sonde urinaire, le pli fessier inférieur au contact dune sonde urinaire passant sous le malade, les ailes du nez au contact dune sonde nasale.

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12 1) Traitement locale : - Erythème persistant : Pansement hydrocolloïde transparent pour permettre lévaluation régulière de létat cutané Arrêter les massages Lever la pression (matelas anti-escarre, coussin, mise dans le vide de la zone lésé) - Phlyctène : Vider lampoule tout en conservant la peau comme protection naturelle Pansement hydrocolloïde ou pansement gras - Désépidermisation : Pansement gras ou hydrocolloïde - Nécrose : Ramollir la nécrose = pansement hydrogel ou alginate imbibé de sérum physiologique recouvert dun pansement imperméable Déterger (tissus nécrosés retardent la cicatrisation) =détersion mécanique en excisant la plaque de nécrose ou par hydrocolloïde pour permettre de ramollir puis décoller la plaie.

13 - Plaie fibrineuse non exsudative : Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement Pansement hydrogel pour déterger et absorber les débris fibrineux puis recouvrir dun pansement hydrocolloïde transparent (possibilité dappliquer uniquement un hydrocolloïde sil y a peu de fibrines ) - Plaie fibrineuse exsudative : Toujours enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement Alginate + recouvrir dun pansement absorbant (type canadiens) si exsudation abondante Hydrocellulaire si exsudation modéré - Plaie bourgeonnante : Pansement hydrocellulaire ( mousse absorbe les exsudats et forme un coussinet de protection) - Plaie hémorragique : Pansement à lalginate de calcium ( propriété hémostatique ) - Plaie infectée : Pansement à largent ( propriété bactériostatique et bactéricide )

14 - Plaie odorante : Pansement au charbon ( propriété dabsorber les odeurs ) 1) les complications : - A court terme : Infectieux : fistulisation, abcès profond, ostéite, arthrite, septicémie - A moyen terme : Augmentation de la perte dautonomie, aggravation de troubles psychiques (syndrome dépressif), décès dans le cadre dun syndrome de glissement - A long terme : Troubles orthopédiques et fonctionnels

15 - maintien un milieu humide - Assure un climat chaud et humide favorisant la croissance bactérienne (phagocytose) - Ramollissement des plaies sèches - protège les tissus/plaies et permet les échanges gazeux

16 - Mousse qui absorbe et retient les exsudats - protège : effet coussin anti- pression, évite le creusement de la plaie - favorise la cicatrisation : maintien en milieu humide sans macération

17 - draine les plaies très exsudatives (pouvoir dabsorption de 10 à 15 fois le poids du pansement ) - hémostatique - créer un milieu humide favorable au drainage et à la cicatrisation (formation dun gel cohésif )

18 - favorise la détersion physiologique

19 - Absorption des bactéries : effet bactériostatique - Suppression des mauvaises odeurs

20 - Détersion - absorbe les débris nécrotiques et fibrineux - hydrate les tissus et les plaies sèches (teneur en eau > à 90%)

21 - La détersion mécanique - La détersion par pansements - La détersion chirurgicale - Larvothérapie/Asticothérapie - VAC (TPN)

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27 2) Traitement des facteurs associés a) la dénutrition : - Critères dévaluation de la dénutrition Perte de poids de plus de 3kg les trois dernier mois IMC < 20 Albumine < 35g/l Préalbumine < 180mg/l Ingesta < 1500kcal/j Apports protidiques < 0,8g/kg/j - Problèmes associés : Etat dentaire, fausses routes, état dépressif, douleur, taille et nombre des escarres, apports hydriques insuffisants (<1l/j), transit intestinal perturbé, pathologies associées (diabète, états infectieux, …)

28 - Actions en vue dune correction de la dénutrition afin dengager un processus de cicatrisation : Augmenter les apports calorico-protidiques => apport alimentaire dau moins 2000 calories pour lhomme et 1600 kcal/j chez la femme avec apport en protéines dau moins 1g/kg/j (alimentation entérale à discuter si besoin) Surveillance alimentaire pour le contrôle des ingesta Surveiller lhydratation et adapter la boisson en fonction des besoins Améliorer la qualité des repas : goût, assaisonnement, température… Donner le repas à distance des soins douloureux Aider aux repas avec une installation confortable Surveillance du transit intestinal (constipation, diarrhées, …)

29 b) La douleur : - les particularités de la douleur liée aux escarres : # la douleur chronique de la plaie (douleur persistante qui survient en dehors de toute manipulation) => douleurs liées à la destruction tissulaire, à linflammation et parfois à linfection (accumulation de lexsudat augmente la pression dans la plaie) # la douleur aiguë cyclique est la douleur observée au cours des changements de position ou lors du pansement (ablation du pst secondaire et primaire + nettoyage de la plaie ) # la douleur aiguë non cyclique est une douleur provoquée par le débridement mécanique de lescarre => les berges érodées /dénudées de la plaie sont extrêmement sensibles et source de douleur

30 - Traitement antalgique : # traitements médicamenteux : Règle des 3 paliers décrits par lOMS suivant lintensité de la douleur + traitement spécifique (AINS, ATB …) Anesthésiques locaux : - Xylocaïne gel /spray - EMLA - Gel de morphine # traitements non médicamenteux : - Positionnements - Physiopack - MEOPA (Mélange Equimolaire dOxygène et de Protoxyde dAzote ) - Hypnose

31 Sappuie sur 3 points essentiellement : 1) Réduction des durées dappui - Retournements toutes les 3 H au lit, 2 H au fauteuil - Mobilisation passive de manière régulière par le personnel soignant/kiné - Position de référence : décubitus dorsal décubitus semi-latéral gauche et droit ( 30° recommandé ), position assise.

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33 2) Mesures dhygiène : - Propreté minutieuse du lit (maintien dune literie propre et sèche, draps non serrés) - Hygiène rigoureuse du patient (toilette quotidienne et précautionneuse : maîtrise des incontinences, surveillance de létat cutané…) - Effleurage des zones dappuis ? Utiles? Dangereux?... Efficacité non prouvé !

34 3) Diminution des compressions par lutilisation de supports adaptés : - Stratégie thérapeutique mise en place en fonction du niveau de risque évalué et des escarres constitués risque peu élevé : matelas à eau, gel de silicone ou Surmatelas statique(Spenco) risque modéré : matelas à mémoire de forme risque élevé : matelas à air - Une mauvaise utilisation de ses supports peut être préjudiciable pour le patient et produire leffet inverse recherché - Matelas et Surmatelas ne protègent pas les talons : décharge possible au moyen de mousses découpées (cf Ergothérapeute)

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