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O BSERVANCE AU T RAITEMENT ET P RONOSTIC Dr Didier BLANCHARD Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Peut-on optimiser.

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1 O BSERVANCE AU T RAITEMENT ET P RONOSTIC Dr Didier BLANCHARD Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

2 Aucun conflit dintérêt pour cette présentation

3 Observance Thérapeutique « La notion d'observance (ou adhérence au traitement) se définit par le fait qu'un patient donné respecte la prescription établie par le médecin. » « Elle peut s'exprimer par le rapport: nombre de médicaments pris / nombre de médicaments prescrits ou nombre de jours traités/nombre de jours à risque »

4 Facteurs de non observance Les facteurs liés au patient : lâge (ex. ladolescence est une période difficile) le déni de sa maladie la mauvaise compréhension de la nécessité du traitement : pourquoi faut- il prendre un traitement même en dehors des crises ? le manque de confiance en son médecin qui induit le plus souvent un nomadisme médical l'absence d 'amélioration des symptômes à court terme les croyances et représentations de la maladie : fatalité, injustice…

5 Facteurs de non observance Les facteurs liés à la maladie : lobservance diminue avec le temps en dehors des crises, le malade va bien, ce qui lamène à ne pas prendre son traitement. Les facteurs liés au traitement : la peur des effets secondaires des médicaments les régimes complexes la routine du traitement (lassitude) les prises multiples journalières.

6 Facteurs de non observance Les facteurs liés au médecin : la mauvaise communication médecin / patient la trop courte durée de la consultation (manque de temps).

7 Ne pas confondre Non-observance avec – arrêt prévu ou imprévu de lagent (chirurgie, etc…) – Résistance au traitement……

8 Prévalence de la résistance à laspirine

9 Causes de résistance à laspirine

10 Aspirin noncompliance is the major cause of aspirin resistance in patients undergoing coronary stenting T CUISSET Am Heart J 2009;157: ) In Hospital control administration 75mg aspirin D3 Platelet function testing Ambulatory testing 1 month AA-AG >30%AA-AG <30% Non Responders Optimal Responders Controled 75mg intake Repeat test AA-AG AA-AG >30%AA-AG <30% Definite Non Responders Non Compliance

11 Aspirin noncompliance is the major cause of aspirin resistance in patients undergoing coronary stenting T CUISSET Am Heart J 2009;157: ) <1% definite Non responders

12 Implications cliniques de la résistance à laspirine

13 L IMPORTANCE DU P ROBLÈME DE LA NON - OBSERVANCE

14 Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal stents (BMS) Primary non-adherence No thienopyridine ! for # 7% (DES or BMS) DT KO et col Am Heart J 2009;158:

15 Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents DT KO et col Am Heart J 2009;158: year

16 Barriers to clopidogrel adherence following placement of drug-eluting stents The nonadherence rate was 20%. The majority (58%) of nonadherent patients discontinued therapy prematurely. Patients identified the main reason for discontinuation as medical barriers (18.56%), including perceived adverse effects (9.28%). Pallares MJ et col Ann Pharmacother Feb;43(2): Epub 2009 Feb 3.

17 L ES RISQUES DE L ARRÊT DES AAP

18 Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents DT KO et col Am Heart J 2009;158: Death rate according to the PDC* (*Proportion of Days Covered) Death rate according to the PNA* (*Primary Non-Adherence) 5,263 older patients (>65 years) who received DES and 6,081 older patients who received bare-metal

19 Impact of Prior Use or Recent Withdrawal of Oral Antiplatelet Agents on Acute Coronary Syndromes JP Collet et coll Circulation. 2004;110: Évènements à 30 jours

20 Risque de larrêt des AAP après SCA JP COLLET Circulation. 2004;110: )

21 A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among patients at risk for coronary artery disease la mauvaise observance ou larrêt de laspirine se traduit par une multiplication par 3 du risque dévénements cardiaques majeurs (risque relatif 3,1). Ce risque de complications est tout particulièrement élevé en cas dangioplastie coronaire avec pose de stents (RR : 89,79). Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J :

22 A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among patients at risk for coronary artery disease Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai1*,et coll.: Eur Heart J :

23 Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents Circulation. 2006;113: patients consécutifs traités par DES 38 thromboses de stents (1.3%) 79%

24 Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents Circulation. 2006;113: Facteurs influençant le risque de thrombose

25 Correlates and Long-Term Outcomes of Angiographically Proven Stent Thrombosis With Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stents Circulation. 2006;113: Décès au cours du suivi

26 Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement Results From the PREMIER Registry SPERTUS Circulation. 2006;113: ) 500 DES-treated MI patients

27 Interruption du traitement JAMA. 2005;293:

28 Facteurs influençant le risque de thrombose de stent Insuffisance rénale (HR, 6.49; P<.001) Lésions de bifurcation (HR, 6.42; P<.001), diabètiques (HR, 3.71; P=.001), Dysfonction ventriculaire gauche (HR, 1.09; P<.001 ) Arrêt prématuré des AAP (HR 89.78; P<.001), JAMA. 2005;293:

29 C ONSÉQUENCES E CONOMIQUES

30 The economic consequences of noncompliance in cardiovascular disease and related conditions: a literature review N. Muszbek, Int J Clin Pract Feb;62(2):

31 The economic consequences of noncompliance in cardiovascular disease and related conditions: a literature review N. Muszbek, Int J Clin Pract Feb;62(2): Comparaison du coût des traitements et des coûts annexes en fonction de la compliance

32 Volet Economique En cas de non-adhérence au traitement antiplaquettaires les risques sont – Le décès, la thrombose de stent – Les réhospitalisations – Nouveaux actes, etc….

33 D ÉTECTION DES P ATIENTS À RISQUE DE NON - OBSERVANCE

34 Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation ofThienopyridine After Coronary Stent Implantation Urgences, SCA, célibataires, niveau déducation, niveau socio-économique AS. Quadros, Am J Cardiol 2011;107:685– 689

35 Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement Results From the PREMIER Registry SPERTUS Circulation. 2006;113: )

36 Non-adherence to aspirin in patients undergoing coronary stenting: Negative impact of comorbid conditions and implications for clinical management T CUISSET Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, Immigrants Fumeurs Diabétiques Age

37 Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of Premature Discontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug Eluting Stent Implantation Roberta Rossini, Am J Cardiol 2011;107:186 –194

38 Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation Circulation. 2010;122: )

39 Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation Circulation. 2010;122: )

40 C OMMENT ÉVALUER A PRIORI LA NON OBSERVANCE ?

41 Les non-observants avant le traitement MUNTNER et col Am J Cardiol 2011;108:822– 827) Predictors of Low Clopidogrel Adherence Following Percutaneous Coronary Intervention

42 Predictive Validity of A Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting Compréhension de la maladie Satisfaction du patient (consultation, attente, disponibilité et compréhension du médecin) Support social (environnement, aide familiale, amis dans la prise en charge de la maladie) Stress Complexité du traitement (nombre, prises) MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich) May; 10(5): 348–354. Etablissement dun score sur 8 points (MMAS-8 score)

43 Evaluation pré-prescription 1. Do you sometimes forget to take your high blood pressure pills? 2. Over the past two weeks, were there any days when you did not take your high blood pressure medicine? 3. Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling your doctor because you felt worse when you took it? 4. When you travel or leave home, do you sometimes forget to bring along your medications? 5. Did you take your high blood pressure medicine yesterday? 6. When you feel like your blood pressure is under control, do you sometimes stop taking your medicine? 7. Taking medication everyday is a real inconvenience for some people. Do you ever feel hassled about sticking to your blood pressure treatment plan? 8. How often do you have difficulty remembering to take all your blood pressure medication? MORISKY et col J Clin Hypertens (Greenwich) May; 10(5): 348–354.

44 Comment améliorer ladhérence Debabrata Mukherjee, American Heart Journal 2008

45 Autres solutions pour améliorer ladhérence au traitement ?

46 Diminuer la durée de la Double AAP Etude PRODIGY Angioplastie avec stents mailles fines (2 ème génération) 2014 patients 30 ème jour randomisation Double AAP 6 mois24 mois Suivi à 24 mois Valgimigli et all ESC 2011

47 Etude PRODIGY Groupe 6 mois Groupe 24 mois Mortalité, IDM, AVC 10.1%10.0%NS Risque hémorragique 3.5%7.4% « Après stenting coronaire, un traitement prolongé par double AAP,nest pas plus efficace quun traitement court avec des DES de 2 ème génération en terme de prévention des évènements, mais expose à un risque hémorragique accru » Valgimigli et all ESC 2011

48 C ONCLUSIONS

49 La non observance du traitement AAP – Grave dans tous les domaines où ils sont utiles et tout particulièrement après pose de stents – Chère du fait des évènements (réhospitalisations) – Prévisible âge conditions socio-économiques compréhension du traitement ordonnance, prescription, nombre de traitements règles autour des arrêts prévus Notre rôle est capital

50 Passer un peu de temps - pour écrire correctement et lisiblement la prescription - pour expliquer au patient limportance de ses traitements

51 L'utilisation d'un pilulier est aujourd'hui recommandée par les professionnels de santé comme une aide majeure à l'observance

52 O BSERVANCE AU T RAITEMENT ET P RONOSTIC Dr Didier BLANCHARD Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ? Peut-on optimiser le rapport bénéfice-risque des anti-agrégants plaquettaires ?

53 Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med Aug 4;353(5):


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