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NEPHRONEPHRO Gestion optimale du patient Insuffisant Rénal Chronique (IRC) Docteur Xavier Warling Service de néphrologie CHR de la Citadelle, Liège.

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1 NEPHRONEPHRO Gestion optimale du patient Insuffisant Rénal Chronique (IRC) Docteur Xavier Warling Service de néphrologie CHR de la Citadelle, Liège

2 NEPHRONEPHRO But de la prise en charge de lIRC Retarder le début du traitement de suppléance (dialyse) Tout en maintenant le patient dans un état de santé satisfaisant Et en prévenant les complications entre autre CV associées systématiquement à lIRC

3 NEPHRONEPHRO Progression de l IRC En moyenne, de 4 ml/min/an ! + rapide si - diabète - glomérulonéphrite - reins polykystiques - IR sur greffon + lent si - IR sur HTA - néphropathie tubulo interstitielle

4 NEPHRONEPHRO Causes d accélération de la dégradation de la fonction rénale produit de contraste déshydratation AINS IEC et Sartans a dose inadéquate ou en omettant les CI ! Obstruction des voies urinaires

5 NEPHRONEPHRO Control optimal de lHTA Cible à atteindre : – < 130/80mmhg quelque soit le moyen utilisé ( ne pas descendre < 110 mmhg syst !) –Dautant plus bas si présence dun diabète, et/ou dune protéinurie > 1 g/j. (K/DOQI 2004, ESH-ESC 2007, BHS-NICE 2006)

6 NEPHRONEPHRO Choix de lantihypertenseur Selon les recommandations internationales (guidelines ESC 2007) Pluri associations souvent nécessaires Si plus de 2 molécules, utiliser un diurétique (de lanse si clear < 30, à dose ad hoc !) (Burinex 1 à 5 mg/j, lasix 20 à 250 mg/j)

7 NEPHRONEPHRO Privilégier : - IEC - Sartan - (inh calc non dyhidropiridine), protéinurie surtout sil existe une protéinurie

8 NEPHRONEPHRO Si néphropathie diabétique type 1 : IEC Si néphropathie diab type 2 : Sartan et/ou IEC Si néphropathie non diabétique : IEC Si contre indication ou intolérance : tildiem ou vérapamil (lodixal) Débuter avec petite dose et augmenter progressivement jusquà dose optimale !

9 NEPHRONEPHRO Blocage combiné du SRA ? Si la protéinurie reste supérieure à 500 mg / 24h, associer IEC et SARTANS ! (COOPERATE, lancet 2002)

10 NEPHRONEPHRO Les IEC et les sartans sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique ! (K/DOQI 2004, ESH 2007, BHS-NICE 2006)

11 NEPHRONEPHRO Diététique : Na : 5 à 8 g/j Protéines : 0,75 à 0,8 g/kg/j (K/DOQI 2001) (MDRD,Am J Kidney Dis, 1996, cochrane data base Syst Rev, 2001)

12 NEPHRONEPHRO Restriction protéique Attention à la dénutrition qui guette ce type de patients ! Compenser par un apport énergétique suffisant, 30 à 35 kcal/kg/j (sauf si obésité !) Non applicable si synd néphrotique, car nécessité de maintenir albuminémie > 40 g/l (K/DOQI 2001) Rappel: apport protéique en g/j = urée urinaire (mmol/j) : 5,5 (x 16,6 si urée en mg/j)

13 NEPHRONEPHRO prescription diététique Donc, prescription diététique : Si patient non obèse et sans syndrome néphrotique: Régime modérément appauvri en NA (5 à 8 g/j) Protéines Protéines (de hautes valeurs biologiques) 0,8 g/kg/j Calories Calories : 30 à 35 Kcal/kg/j

14 NEPHRONEPHRO lipides Correction des lipides : En tenant compte du haut degré de risque CV de ces patients, attitude agressive vis à vis des lipides recommandée (Kidney Int 2001 ; 59: ) Recommandation :K/DOQI 2003 : LDL < 1 g/l (Am J Kdney D 2003) Utilisation des fibrates et/ou statines avec les précautions habituelles

15 NEPHRONEPHRO anémie Correction de l anémie Semble avoir peu d influence sur la vitesse d évolution de l IRC, mais améliore le bien être et le pronostic cardiaque !) EPO EPO remboursée pour maintenir lhématocrite entre 30 et 35 % et si clear créatinine < 45 ml/min Suppléments martiaux si nécessaire

16 NEPHRONEPHRO tabac Arrêt du tabac (Kidney Int 1997; 51: )

17 NEPHRONEPHRO Prévention de lostéodystrophie rénale : Vitamine d si taux abaissés et PTH < 300 Vitamine d dihydroxilée si PTH > 300 CACO 3 1g une à trois fois par jour au repas pour éviter lhyperphosphorémie Rôle important ds le risque CV accru de l IRC ! (calcifications !) (N D T 2002; 17: 336-9)

18 NEPHRONEPHRO En conclusion (1) : Labaissement de la PA < 130/80 mmhg, et la réduction de la protéinurie avec les IEC et/ou les Sartans ont formellement démontrés un impact freinateur de la vitesse de dégradation de lIRC.

19 NEPHRONEPHRO Conclusions (2) : sodium protéineLa réduction de la consommation en sodium ( 5 à 8 g/ j) et en protéine (0,75 à 0,8 g/kg/j), lipidiques anémiela correction des anomalies lipidiques, de lanémie, larrêt du tabaanomalies phosphocalciqueslarrêt du tabac, et la correction des anomalies phosphocalciques Permettront une gestion optimale du patient IRC Permettront une gestion optimale du patient IRC

20 NEPHRONEPHRO Dr Warling Xavier Service de néphrologie CHR Citadelle, Liège Actualités concernant la greffe rénale

21 NEPHRONEPHRO Greffes rénales: Quelques données statistiques Le problème du manque dorganes La néphropathie chronique du greffon

22 NEPHRONEPHRO Statistiques : En Europe, +/ patients dialysés Délais dattente : +/- 3 ans, mais ce délais va en augmentant ! Survie du greffon Survie du greffon, > 95% à 1 an, >70% à 5 ans

23 NEPHRONEPHRO Statistiques Liégeoises (au 1° juin 2007) Depuis 01/01/1980 : 483 greffes de reins, et 46 greffes de pancréas (dont 9 pancréas isolés). Le patient greffé le + ancien, tjs fonctionnel remonte à nov 68 (rein donneur vivant) Avril 73 pour le + ancien greffé à partir de rein cadavérique ! Le pancréas le + ancien tjs fonctionnel remonte à 1992 !

24 NEPHRONEPHRO Statistiques CHR Citadelle (au 1° juin 2007) 110 patients greffés rénaux Dont 6 greffes préemptives 5 patients diabétiques de type 1 ont bénéficiés dune greffe combinée (rein/pancréas), dont 3 de façon préemptive

25 NEPHRONEPHRO Comment augmenter le pool de donneur ? 1° En informant sur les possibilités de recours au donneur vivant 2° Don dorganes croisés (»cross transplantation ») (bonne expérience aux Pays-Bas,débute pour le rein en Belgique)

26 NEPHRONEPHRO Comment augmenter le pool de donneurs 3° Recours à des donneurs dorganes à cœur non battant (Non Heart Beating Donnor) 4° greffe de reins de donneurs âgés, à des receveurs âgés, le + sv les 2 reins pour un seul receveur (bigreffe) 5° Xéno transplantation

27 NEPHRONEPHRO 6° Patients immunisés (30%) dont les Hyperimmunisés AC acquis anti HLA, (2° à transfusion, grossesse, greffe préalable …) Doù cross match positif (présence dAC préformés contre le donneur)

28 NEPHRONEPHRO Patients immunisés, solutions à létude : Tentatives de désensibilisation : –Ht doses d IVIG –Plasmaphérèse + petite doses dIVIG –Rituximab (AC monoclonal) Dans le but de négativer le cross match

29 NEPHRONEPHRO 7° Greffes ABO incompatibles : En diminuant le taux des AC anti ABO du receveur : –Splénectomie pertransplantation (Japon) –Plasmaphérèses + traitement anti rejet débuté 1 sem avant la greffe

30 NEPHRONEPHRO Schéma actuel dimmunosuppression: quadrithérapie Induction par AC mono ou poly clonaux (au moment de la greffe) puis trithérapie chronique constituée de : Inh de la calcineurine (cyclosporine (néoral) et tacrolimus (prograft)) Antimétabolite inh de la synth des purines (mycophénolate mofétil (cell cept) et myco. Sodique (myfortic)) Corticoïdes à dose rapidement dégressive

31 NEPHRONEPHRO Avec cette quadrithérapie : Incidence du rejet aigu : < 10 % Survie du greffon > 95 % à un an

32 NEPHRONEPHRO Mais Survie à long terme du greffon : Peu damélioration significative ! Car développement de la « néphropathie chronique du greffon » –Histologie : fibrose interstitielle et atrophie tubulaire néphrotoxicité des inh de la calcineurine –2°à la néphrotoxicité des inh de la calcineurine ( + effets indésirables sur la PA, lipides, glycémies ) Doù survie du greffon à 5 ans +/- 70 % !

33 NEPHRONEPHRO Recherche de nouveaux immunosuppresseurs Inhibiteurs du signal de prolifération (mTOR) - sirolimus (rapamune) - everolimus (certican) Inhibiteurs de CD 80 et CD 86 (belatacept)

34 NEPHRONEPHRO Conclusions : Il existe plusieurs voies possibles qui devraient permettre daugmenter le pool de donneurs de reins, EA utilisation de reins plus âgés, non heart beating donor, … La survie du greffon à 1 an est devenue excellente, mais néphrotoxicité des inh de la calcineurine ! De nouvelles molécules et de nouveaux schémas immunomodulateurs devraient permettre d améliorer la survie à moy et long terme des greffons.


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