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Etablissement public administratif de lEtat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005 Doté dun CA, d un conseil d orientation.

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1 Etablissement public administratif de lEtat placé sous la tutelle du ministre de la Santé-Décret du 4 mai 2005 Doté dun CA, d un conseil d orientation constitué dexperts scientifiques et médicaux, de représentants dassociation, de personnalités qualifiés, de parlementaires. mission de veille, de contrôle et dévaluation Garante de léquité, de léthique, de la transparence des activités dont elle a la responsabilité et dont elle anticipe lévolution Le prélèvement et la greffe sont encadrés par lABM

2 La pénurie en greffons rénaux

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4 Score Logiciel ABM permettant une attribution locale pondérée en fonction de : – Compatibilité HLA – Différence dâge – FAG – Ancienneté dinscription sur liste – Prélèvement local/régional

5 Le score

6 FAG Facilité daccès à la greffe : – Paramètre évaluable à linscription – Flux théorique de greffons dans la région pour un receveur tenant compte du groupe sanguin, HLA et Ag « interdits » – FAG iso < 3MM-5iR Réf < 3 MM pdt 5 ans dans linter-région

7 Aspect normal de la circulation cérébrale Aucune circulation nest visible MORT ENCEPHALIQUE Angiographie cérébrale Le donneur décédé par mort encéphalique

8 Le donneur décédé par arrêt cardiaque Depuis les années 1990 : nombreux pays, survies de greffons équiv. à celles des greffons issus de donneurs en EME (Espagne, Belgique, Pays-Bas,…). Autorisé en France par décret en conseil dEtat du 2 août 2005 Protocole très strict, présenté au C.O. de lAgence de la biomédecine et à lAcadémie de médecine (2007) Autorisé en France par décret en conseil dEtat du 2 août 2005 Protocole très strict, présenté au C.O. de lAgence de la biomédecine et à lAcadémie de médecine (2007) DDMEDDAC DV Nb de greffe par million dhabitants

9 Le donneur décédé par arrêt cardiaque commence à Nice le 01/12/2012 Donneur < 55 ans sans antécédents connus Receveurs de moins de 65 ans, sans Ac (suivi tous les 3mois), informés et consentants Receveurs < 65 ans, sans Ac, informés et consentants

10 Quelques particularités Les greffes pré-emptives = avant dialyse – Les meilleurs résultats Les greffes dérogatoires – Donneurs Ac antiHbc receveurs vaccinés – Donneurs VHC receveurs VHC + virémiques Les Bi-GREffes – Receveurs > 60 ans – Donneurs > 60 ans + DFG de 30 à 60 ml/mn

11 Le programme Ag permis 24 % des patients inscrits sur la liste dattente de greffe rénale (1 826 patients) présentent une importante immunisation anti-HLA. La stratégie du cross match virtuel est la meilleure façon de transplanter ces patients, sans risque immunologique excessif et avec de bons résultats. (programme HAP)

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13 La mise en place des protocoles de désimmunisation Un tiers des patients hyperimmunisés sont pratiquement non greffables en raison dun taux danticorps anti-HLA constamment très élevé. Solution : greffe après avoir épuré leur plasma des anticorps anti-HLA Survie patient

14 La désimmunisation Le protocole Immuno-adsorption Colonne protéine A Patients de 18 à 60 ans Patients immunisés En attente dune greffe rénale avec un TGI 95 % et des antigènes interdits ((MFI 3 000) La désimmunisation : Ac antiHLA 5 EP ou IA en 1 semaine (protéine A) Ac anti HLA +/- crossmatch et greffe ou 2ème cycle de dèsimmunisation ……….. Arrêt par RCP néphro-immuno

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16 Désimmunisation – DDME Priorisation régionale Concertation régionale : tour de rôle, nb patients/groupe ABO, liste patients Simulation ABM pour chaque patient : nb donneurs compatibles, évaluation des chances de réussite Liste définitive : information/consentement Désimmunisation (cf DV) Accès à la priorité avec le nouveau profil SA < 3000 MFI Greffe Échec si pas greffe en 3 à 6 mois perte de la priorité régionale Suivi au cours de la désimmunisation et de la période dentretien Immuno-suppression commencée le jour de la désimmunisation Test immuno lors de la proposition du greffon Xmatch sur LyT en IgG du jour neg J0 greffe : rituximab + Thymoglobuline 7 jours + CS + Tac + MMF + IVIg Suivi immuno après la greffe – SA: J4, 10, M1, M3, M6, M12 et ts les ans. – Et si suspiscion de rejet

17 Appel de greffe En attendant les résultats du cross match – Prélèvement sanguin – Radio poumons – ECG – Possibilité dune séance de dialyse Préparation à lintervention: – Douche, rasage, badigeonnage antiseptique – Passage au bloc

18 Le cheminement du greffon – Prélèvement – Conservation par le froid (ischémie froide) dans un liquide de conservation approprié – Transport du greffon – Arrivée à lhôpital du receveur – Transplantation (chirurgien)

19 La mise sous machines des reins ECD – pour diminuer les retards de reprise de fonction – Pour améliorer la survie du greffon à 1 an (98 vs 94%, p = 0,03) – Pour éliminer les reins qui ne marcheront jamais par létude des index de résistance à la fin de la perfusion

20 Lappel de greffe : le cross match (4 heures)

21 Technique Préparation du greffon Incision iliaque droite

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25 Les suites chirugicales Complications chirurgicales possibles thromboses artérielles ou veineuses Hématome fistules et sténoses anastomotiques Après lintervention: Vous serez hospitalisés en soins intensif 2 jours Vous aurez des drains dans la zone opératoire 3 à 4 jours Vous aurez un sonde vésicale pendant 5 jours Ces durées peuvent varier selon votre état de santé

26 Quels sont les médicaments que vous me prescrirez ? Des Immuno-suppresseurs (entre autres) Pourquoi ?

27 Comment fonctionne le système immunitaire

28 Quels sont les mécanismes daction des immuno-suppresseurs

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38 Les outils dobservance

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40 Combien de temps va durer lhospitalisation ?

41 Le temps quil faut pour que vous soyez autonome de 10 jours à ….. – Plus de problèmes médicaux – Connaissance et compréhension du traitement – Connaissance et compréhension de votre degré de liberté(+ libre, mais nouvelles contraintes))

42 Le suivi conventionnel 1 CS/sem 3 mois 1CS/15 j 6 mois 1 CS/mois 1 an 1 CS/3 à 6mois Modulable en fonction des évènements

43 La prévention des complications et leur gestion éventuelle La dysfonction du greffon Les complications infectieuses Les complications cardio-vasculaires LHTA Les dyslipémies Les cancers Les troubles du MB phospho-calciques et les complications ostéo-articulaires

44 Le suivi est partagé Le patient (informé) Le médecin généraliste Le néphrologue référent (du centre de dialyse) Le spécialiste non néphrologue Le centre de greffe

45 Quels sont les bilans à faire à M3, M12, annuels post-transplantation ? A quoi ça sert ? Le but de la transplantation, cest son succès à long terme. Pour cela, il faut monitorer au + juste limmuno-suppression

46 Monitorer limmuno-suppression, cest Evaluer le risque immunologique du patient en recherchant : –Rejets cliniques antérieurs ? –Ac ? –Données des biopsies de dépistage (rejet infra-clinique) Evaluer les signes dune sur-immuno-suppression –En monitorant les paramètres viraux (replication EBV, CMV, BKV, HIV) Evaluer les effets secondaires des médicaments –Néphrotoxicité (biopsie de dépistage) –Effet cardio-vasculaire –Cancer –Autres : troubles digestifs, esthétiques, aphte, anémie….. Pour trouver la meilleure association au bon dosage et au bon moment

47 Les bilans à M3, M12, A2, A3, A4, ….. servent à monitorer au mieux limmuno- suppression pour améliorer le long terme.

48 Quel est lintérêt de la ponction biopsie greffon protocolaire ?

49 A dépister les rejets infra-cliniques (cause des rejets chroniques) et la néphrotoxicité des médicaments Au moment où se discutent les modifications des traitements immuno- suppresseurs Na dintérêt que si on a les moyens de modifier le traitement

50 Quelles sont les complications à long terme ?

51 Causes des décès après transplantation rénale ANZ Data Cancer Maladies cardiovasculaires Infections Autres Pb vasculaire Pb social

52 Espérance de vie par catégorie dâge Les patients > 60 ans b é n é ficient aussi de la transplantation, mais à un degr é moindre.

53 La transplantation augmente lespérance de vie Diminution de la mortalité cardio-vasculaire par année de greffe Augmentation de la mortalité cardio- vasculaire par année de dialyse Un greffon fonctionnel confère une protection cardio-vasculaire

54 Le cadeau de la liberté et la contrainte des médocs

55 Conclusion Impulsion importante de la part de lABM et des néphrologues transplanteurs pour trouver une solution de greffe au plus grand nombre Reste à ancrer la greffe dans la société

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