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Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013.

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1 Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez ladulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013

2 Objectifs connaître les principaux ARV existant au Burundi connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4 connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC) connaître les principaux effets II des ARV identifier les effets II graves savoir gérer les effets II des ARV

3 1,200 CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm 3 ) 1,100 1, SemainesAnnées HIV RNA copies per ml Plasma Primo- infection Infection aiguë Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes Latence clinique Infections opportunistes Décès Syndrome constitutionnel 0 Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654 Evolution naturelle de linfection VIH

4 TARV Objectifs du TARV: – Amélioration de la qualité de vie – En empêchant la progression vers stade SIDA – Et en restaurant limmunité – Réduction de la transmission du VIH – Tout en ayant la meilleur tolérance possible

5 Qui traiter? Patient infecté par le VIH: donc sérologie + Sur quels critères? – Critère clinique : stade OMS – Critère immunologique : CD4 Après information, motivation, soutien à lobservance et lassurance de pouvoir poursuivre les ARV

6 Reco Burundi: – OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm 3 – qq soit les CD4, si tuberculose, infection VHB en indication de ttt OMS: – En priorité: OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm 3 – Pour tout PPVIH avec CD4 < 500mm 3 – qq soit les CD4, si tuberculose, femme enceinte ou allaitante, coinfection VHB avec atteinte hépatique sévère, couple séro-discordant

7 Quand débuter les ARV? Quand introduire les ARV? – Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic de lIO dans la plupart des cas – Cas particulier: Méningite tuberculeuse Cryptococcose neuro-méningée IO sans ttt spécifique (LEMP, cryptosporidiose) TARV retardé > 4 semaines TARV précoce

8 Et ne pas débuter? Si le patient nest pas motivé Sans information et conseil (pour observance) Si le ttt ne peut pas être continué Si stade terminal, à discuter en équipe

9 Quelques cas cliniques

10 Patient qui se présente avec un premier épisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe. Pas de CD4 disponibles NONNON

11 Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³ OUIOUI

12 Un homme de 24 ans présente une candidose buccale depuis 2 mois avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurs Pas de CD4 disponibles OUIOUI

13 Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire lannée précédente Pas de CD4 disponibles OUIOUI

14 Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cm Pas de CD4 disponible OUIOUI

15 Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³ OUIOUI

16 Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 mois Pas de CD4 disponibles OUIOUI

17 Un patient a une TB pulmonaire Pas de CD4 disponible OUIOUI

18 Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³ OUIOUI

19 Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale. Il a 220 CD4 OUIOUI

20 Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona généralisées. Pas de CD4 disponibles OUIOUI

21 Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image) OUIOUI

22 Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant: OUIOUI

23 Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280 OUIOUI

24 Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonaire OUIOUI

25 Une patiente présente les lésions suivantes au niveau de son membre inférieur et elle a 297 CD4 OUIOUI

26 CD4 = 20/mm³ OUIOUI

27 Quel traitement? Monothérapie= Non Bithérapie= Non Trithérapie= Oui (Quadrithérapie= Oui) Combinaisons puissantes ET bien tolérée pour une bonne réduction virale

28 temps Charge virale Monothérapie Bithérapie (2NUC) Combinaisons puissantes Indétectable log log

29 La combinaison dARV idéale: – Efficace ++ – Accessible – Facile dutilisation peu de comprimés, une ou deux prises/j Peu de contraintes par rapport aux repas – Peu (pas) deffets secondaires À court terme, avec tolérance immédiate Long terme – Pas (peu) de contre-indication, et dinteraction

30 Pour faciliter les prises – Existence de formes combinées: diminution du nombre de comprimés Triomune (d4T-3TC-NVP) – 2 comprimés, 2 prises Duovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP) – 2 comprimés, 2 prises Atripla (TDF-FTC-EFV) – 1 comprimé, 1 prise – Augmentation des durées daction des molécules: administration possible en une seule prise par jour Abacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz…

31 schéma de la 1 ère ligne 2 INTI + 1 INNTI En pratique: TDF ou AZT + 3TC ou FTC + EFV ou NVP

32 Observance ++ Afin de protéger cette 1 ère ligne thérapeutique Importance de léducation thérapeutique Même TARV chez femme enceinte ou allaitante (TDF + FTC + EFV) Même TARV en cas de tuberculose

33 Cas particulier du VIH 2 VIH 2 nest pas sensible aux INNTI Donc TARV basé sur: – Association 2 INTI + IP

34 Bilan biologique avant et après initiation du TARV Au diagnostic: – Sérologie VIH + – CD4, CV – Screening tuberculose (au moins clinique) Si possible: – Sérologie VHB, VHC – Statut autres IST – Agn cryptocoque si CD4 < 100/mm – +/- selon la molécule envisagée Hb pour AZT / ASAT ALAT pour NVP / Test grossesse / TA, glycosurie, créatinine Suivi sous ARV: – CD4 / 6 mois – CV à 6 mois et 1/an

35 Suivi du traitement ARV À chaque consultation: – Efficacité du TARV (clinique, CD4, CV selon calendrier de suivi) – Tolérance du traitement – Observance du traitement

36 Et si çà ne fonctionne pas… Quand parler déchec? – Échec virologique – Échec immunologique – Échec clinique Analyser les causes déchec++

37 Causes déchec – Problème dobservance: troubles neuro-cognitifs, mode de vie, addiction, difficultés psychologiques, précarité… – Problème pharmacologique: interaction, malabsorption, horaire de prise, repas… – Problème virologique: virus résistant

38 Schéma de 2 ème ligne de TARV Après analyse des causes déchec et correction si possible 2INTI + 1 IP

39 Gestion des effets secondaires: ARV avantages et inconvénients… Importance de connaître les effets secondaires – Les dépister à chaque consultation – Réagir / adapter ttt si nécessaire – Informer le patient (observance, consultation si nécessaire) Effets secondaires: – Grave / bénins – Précoces / tardifs

40 Ténofovir (viread…) – Avantages Peu de comprimés (1/j) Une seule prise (plutôt au repas) Excellente tolérance long terme Activité contre le virus de lhépatite B – Inconvénients Interrogations sur la tolérance rénale à long terme Diminution minéralisation osseuse INTI

41 Zidovudine (AZT, Rétrovir…) – Avantage Peu de comprimés (2/j) Pas dintolérance digestive Formes combinées avec dautres ARV – Inconvénients Anémies parfois graves Céphalées parfois sévères Myopathies Lipodystrophies Acidose lactique INTI

42 Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) – Avantages Peu de comprimés (2/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de lhépatite B Formes combinées avec dautres ARV – Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation INTI

43 Emtricitabine (FTC, emtriva…) – Avantages Peu de comprimés (1/j) Excellente tolérance Activité aussi contre le virus de lhépatite B Formes combinées avec dautres ARV – Inconvénients Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation INTI

44 Didanosine (ddI, videx…) – Avantages Peu de comprimés (1/j) Bonne tolérance initiale – Inconvénients Risque important de neuropathie périphérique Pancréatites Doit être pris à jeun à distance des repas INTI

45 Abacavir (ziagen…) – Avantages Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme Existence de formes combinées – Inconvénients Risque de réaction dhypersensibilité INTI

46 Stavudine (d4T, zerit…) – Avantages Peu de comprimés (2/j) Formes combinées avec dautres ARV Bonne tolérance initiale – Inconvénients Risque majeur de neuropathie périphérique Lipodystrophie +++ Acidoses lactiques Très difficile à utiliser plusieurs années INTI

47 Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) – Avantages Peu de comprimés (1/j) Une seule prise Excellente tolérance long terme – Inconvénients Effets secondaires neurologiques parfois très invalidants Réaction cutanée INNTI

48 Nevirapine (viramune…) – Avantages Peu de comprimés (2/j) Peut être donné en une seule prise Excellente tolérance long terme – Inconvénients Posologie progressive Risque de réaction allergique cutanée Risque dhépatite allergique grave INNTI

49 Atazanavir associé au ritonavir – Avantages Puissance antivirale très importante Une seule prise par jour (1 atazanavir + 1 ritonavir) Bonne tolérance métabolique – Inconvénients Conservation à une température < 25°C (norvir) Ictère clinique (sans gravité) Lithiase rénale IP

50 Kaletra (association lopinavir-ritonavir) – Avantages Puissance antivirale très importante – Inconvénients Conservation à une température < 25°C Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort digestif… Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…) hépatotoxicité IP

51 Focus sur certains effets indésirables 1. Lipodystrophies = modification de la répartition des graisses: – impression de « corps qui change » – Lipo atrophie: Amaigrissement du visage +++ perte des contours des fesses veines des membres très apparentes (fonte graisseuse) – Lipo hypertrophie bosse de bison accumulation de graisse abdominale

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54 Physiopathologie « pas très claire » Diagnostic souvent tardif – pas de critère prédictif – Dose cumulée-dépendance Traitements en cause: tous – Mais surtout les NUC anciens : D4T, DDI, AZT – Moins le 3TC et les plus récents – les IP

55 Conduite-à-tenir devant une lipodystrophie – Pas de traitement spécifique – Modification ARV en cause : devenir à l arrêt des traitements incriminés = pas spectaculaire – diététique – activité physique Prévention : choix en 1ère ligne dARV les moins toxiques

56 2. Toxicité cutanée de NVP Stade clinique de gravité Grade 1: érythème, prurit Grade 2: rash maculo- papuleux diffus Grade 3: vésicule, ou desquamation ou ulcération Grade 4: dermatite exfoliative, érythème polymorphe, Stevens-Johnson, lésions muqueuses extensives Conduite à tenir Grade 1: poursuite traitement Grade 2: poursuite autant que possible (traitement symptomatique) Grade 3: arrêt de lARV en cause en poursuivant les autres Grade 4: arrêt de tout et reprise quand normalisation en excluant celui le plus probable

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59 3. Neuropathies périphériques Essentiellement les analogues nucléosidiques – ddI – d4T Favorisées par – dénutrition – neuropathie pré-existante – autres neurotoxiques (alcool, clonazépam)

60 Clinique – Dysésthésies douloureuses des extrémités (parfois intenses, nocturnes) – Décharges électriques, fourmis – Abolition des réflexes ostéo-tendineux Traitement – Interruption du (des) neurotoxique(s)

61 En résumé sur les ES Précoces (< 1 mois) – Rash cutanés: surtout névirapine – Hypersensibilité: uniquement abacavir – Troubles digestifs mineurs: plutôt antiprotéases Précoces et tardifs – Hépatites: surtout névirapine – Neuropathies périphériques: surtout d4T, ddI – Cytopénies: anémies, neutropénies: AZT – Pancréatites: surtout didanosine – Coliques néphrétiques: uniquement indinavir – Hyperlipidémies et hypercholestérolémies: IP, INTI EFV Tardifs – Lipodystrophies: INTI, IP – Acidoses lactiques: INTI – Troubles métaboliques, diabètes: IP, INTI

62 Pour conclure sur effets secondaires Aucun ARV nest sans inconvénient … Mais bénéfice énorme les meilleurs « amis » des patients Dautant plus fréquent que – Déficit immunitaire important – Patient angoissé ! rassurer en expliquant ++

63 Certains effets secondaires – imposent larrêt immédiat : neuropathie, acidose lactique, pancréatite clinique, allergie sévère, hépatite sévère – Contre-indiquent la réintroduction ABC, NVP/EFZ si allergie sévère – Disparaissent avec le temps Tbles neuro-psy (EFZ) Trbles digestifs (IP, +/- tous)

64 Conclusions Début précoce des ARV – stade III et IV ou CD4 < 350 /mm3 – mais jamais en « urgence » CD4 pas indispensables pour initier TARV Trithérapie toujours – la base : 2 NUC + 1 NNUC ARV = les meilleurs amis des pts même si effets II – bien connaître ceux nécessitant un arrêt immédiat

65 Quelques cas cliniques

66 Cas clinique 1 Vous rencontrez Jean Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Vient en consultation pour 2 épisodes de zona les 3 derniers mois, et des dépôts blancheâtres sur la langue qui ne partent pas

67 Comment prendriez-vous en charge ce patient ? –Bilan immuno-virologique –Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible –ARV après évaluation de sa motivation, ETP Atripla un cp/j AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg

68 Cas clinique 2 Mme R. jeannette, 35 ans HIV +, OMS III CD4 = 250 3TC, AZT, nevirapine J25: fièvre, éruption cutanée, myalgies AST/ALT = 5N/4N

69 J33: Hépatite fulminante – Ictère – Coma – Hémorragies diffuses (TP = 10%) Que faut-il faire? STOP 3TC, AZT, NVP J38: décès

70 Cas clinique 3 M. L. Jonathan, 45 ans Consulte pour des tâches sur la peau, depuis plusieurs mois Pas dautres maladies, sauf une diarrhée depuis 3 semaines et perte de 3 kg

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72 Quel est votre diagnostic? Quelle prise en charge proposez vous?


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