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PERSONNE AGÉE, PSYCHIATRIE, … ET ADDICTIONS BOYARD Emilie, Interne en psychiatrie DIVINÉ Arnaud, Praticien Hospitalier, CH Erstein LANG Jean-Philippe,

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1 PERSONNE AGÉE, PSYCHIATRIE, … ET ADDICTIONS BOYARD Emilie, Interne en psychiatrie DIVINÉ Arnaud, Praticien Hospitalier, CH Erstein LANG Jean-Philippe, Chef de pôle, CH Erstein

2 FACTEURS DE RISQUE Solitude, isolement socio-relationnel et affectif Célibat, veuvage, divorce Doù importance de lentourage social et familial Parcours de pertes, séparations, ruptures et deuils Perte dautonomie et diminution des facultés dadaptation Besoin de lutter contre lennui

3 QUELS TROUBLES ADDICTIFS? SUBSTANCES PSYCHOACTIVES: –Alcool –Tabac –Médicaments: Benzodiazépines Antalgiques ADDICTIONS COMPORTEMENTALES: –Troubles des conduites alimentaires –Jeu pathologique –Etc…

4 ALCOOL

5 2 FORMES DALCOOLISME: –2/3 : Alcoolisme ancien « vieilli »: Pathologie installée à lâge adulte, et se poursuivant au 3ème âge. Buveurs excessifs dont la consommation a progressivement augmenté du fait de facteurs environnementaux négatifs. –1/3 : Survenue plus tardive: Après 60 ans En réaction à des facteurs situationnels: retraite, veuvage, isolement, perte damis, maladie invalidante, conjoint infirme ou grabataire à domicile. Non lié aux ATCD familiaux ou à des facteurs génétiques Possible consommation excessive antérieure non détectée…

6 ÉPIDÉMIOLOGIE –Globalement peu détudes épidémiologiques, en France. –Définitions variables de lalcoolisme, et même du sujet âgé ( > 65 ans en Europe, > 60 ans aux Etats-Unis). QUELQUES CHIFFRES: –En population générale, la prévalence varie de 2 à 14%. –En institution gériatrique, elle atteint 20 à 25%. –Enquête PAQUID: Population de plus de 65 ans vivant à domicile 40-42% environ consomment 1/4L de vin/jour 15% environ consomment 1/2L ou plus de vin/jour –Chez les fumeurs, on repère 25% de consommateurs réguliers dalcool, cest à dire 2 fois plus que chez les non fumeurs (avec prépondérance masculine). VÉRITABLE PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE…

7 COMPLICATIONS SOMATIQUES –Cardiovasculaires: Atteintes myocardiques / Hypertension artérielle –Digestives: Dyspepsie / Gastrite / Pancréatite / Cirrhose –Neurologiques: Polynévrite des membres inférieurs / Encéphalopathie de Gayet-Wernicke / Syndrome de Korsakoff / Démence alcoolique –Nutritionnelles: Malabsorption / Carences dapport / Troubles métaboliques –ORL: Cancers des voies aéro-digestives supérieures (surtout si associé au tabac) –Traumatiques = Fractures Troubles de léquilibre Ostéoporose Chutes

8 COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES TROUBLES ANXIEUX: –Fréquente association à lalcoolisme –Relation complexe: apaisement initial des tensions, puis genèse de lanxiété –Population générale: fréquence des troubles anxieux et phobiques DÉPRESSION –Souvent secondaire à la dépendance alcoolique –Chez les femmes: lalcoolisme survient surtout en cas de trouble dépressif. –Nombreux signes communs: Asthénie Repli avec désintérêt Tristesse Irritabilité Troubles du sommeil –LALCOOL FACILITE LE PASSAGE À LACTE SUICIDAIRE, SURTOUT EN CAS DE DÉPRESSION ASSOCIÉE. TROUBLES DU COMPORTEMENT: –Fugues, –Errance –Conduites sexuelles… à risque!

9 DIAGNOSTIC DIFFICILE: –Souvent à travers les complications –Déni des patients (défaillance)… et de lentourage –Position parfois pessimiste des soignants quant au pronostic –Outils dévaluation mal adaptés: Troubles mnésiques (problème dévaluation de la consommation moyenne) Validés pour des adultes de moyenne dâge < 65 ans Critères quantitatifs inadaptés car faible tolérance –Difficultés dinterprétation des marqueurs biologiques Y PENSER EN CAS DE: –Syndrome confusionnel –Chutes à répétition –Troubles du sommeil –Négligence corporelle –Désinvestissement social –Malnutrition RECHERCHER UNE DÉPENDANCE ALCOOLIQUE DEVANT TOUT TROUBLE DÉPRESSIF ET/OU COGNITIF.

10 QUELLE PRISE EN CHARGE? INDIVIDUALISÉE, TRANSDISCIPLINAIRE. USAGE CONTROLÉ OU SEVRAGE. HOSPITALISATION, surtout en cas de: –Forte dépendance à lalcool –Perte dautonomie –Troubles graves du comportement –ATCD de sevrage compliqué TRAITEMENT: –Benzodiazépines (Oxazépam/Séresta ) –Vitaminothérapie B1-B6 –Hydratation (diurétiques…) –Psychothérapie de soutien individuelle et/ou de groupe, PEC sociale et familiale PEC DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ASSOCIÉS

11 TABAC

12 1ère cause de mortalité évitable… Peu de références épidémiologiques dans ce domaine: en France, la prévalence du tabagisme déclaré selon lâge et le sexe nexiste pratiquement plus après 75 ans. Pas dâge pour arrêter, car bénéfices à nimporte quel moment de la vie… –ESPÉRANCE DE VIE: gain estimé à 8 ans en cas de sevrage à 70 ans. –QUALITÉ DE VIE: les systèmes les plus sensibles au sevrage sont les fonctions cardiovasculaires et respiratoires. Doù possible ralentissement voire stabilisation de lévolutivité de certaines pathologies chroniques comme lHTA, le diabète (type 1 et 2), linsuffisance rénale, les BPCO. ÉTUDE CHEZ DES FEMMES DE 70 ANS ET PLUS: –Apports de la cigarette = Plaisir et relaxation –Raisons de la poursuite du tabac: Habitude Méconnaissance des méfaits du tabac Méconnaissance des bienfaits du sevrage…

13 Rien ne montre que les aides au sevrage tabagique actuellement disponibles soient moins efficaces chez la personne âgée! Au contraire: –La personne âgée serait plus sensible au conseil minimum et plus réactive à démarrer un sevrage si elle est encouragée et encadrée: motivation plus forte perception réduite des obstacles perception accrue des avantages rencontres médicales plus fréquentes Doù la nécessité dune évaluation par le test de Fagerström … ainsi que la recherche dune consommation dalcool … et dun éventuel trouble dépressif car ils sont facteurs de risque déchec au sevrage, ou de rechute.

14 QUELLE PRISE EN CHARGE? Conseil minimal Thérapies Cognitivo-Comportementales Substituts nicotiniques: éviter les gommes en cas de dentiers… Ces méthodes ont montré leur efficacité chez les plus de 65 ans. Bupropion (Zyban®) Varénicline (Champix®) Pas détudes évaluant leur efficacité dans cette classe dâge. … Les troubles anxieux sont améliorés par le sevrage tabagique. Importance en cas de projet de sevrage aux Benzodiazépines…

15 MÉDICAMENTS

16 LES MÉDICAMENTS PRESCRIPTIONS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE: 1. Médicaments du système cardio-vasculaire (33%) 2. Psychotropes (19%) LES PSYCHOTROPES: –A domicile: 39% utilisent au moins un psychotrope. –En institution: 66% utilisent un psychotrope (Benzodiazépines = 43%, Neuroleptiques = 21%, Antidépresseurs = 14%). LES BENZODIAZÉPINES (BZD): –Prescrits plus fréquemment: Chez les patients aux ATCD de pathologies mentales, surtout dépression. Chez les femmes. Lorsque létat de santé est dégradé. –La consommation de BZD chez les plus de 65 ans est 3 fois supérieure à celle des moins de 65 ans. –1/3 des prescriptions au long cours de BZD concernent les personnes âgées. –70% des prescriptions de BZD sont des renouvellements dordonnance.

17 QUELLES CONSÉQUENCES? DÉPENDANCE : –Anxiété / Nervosité –Troubles mnésiques –Confusion mentale –Chutes, perte de poids –Comportement de défense contre la substance: Dénégation / Minimisation / Diversion / Rationalisation IATROGÉNIE : –Effets myorelaxants = chutes –Effets sédatifs et hypnotiques: Ralentissement psychomoteur Baisse de la vigilance Somnolence Voire confusion mentale –Effets paradoxaux: Excitation psychomotrice Majoration de lanxiété voire attaques de panique Agressivité Troubles du sommeil, cauchemars

18 RECOMMANDATIONS HAS (Octobre 2007): « MODALITÉS DARRÊT DES BZD ET MÉDICAMENTS APPARENTÉS » DES OBJECTIFS ADAPTÉS: –Le sevrage nest pas toujours lobjectif à atteindre. –Nécessité danalyser les bénéfices/risques pour chaque patient: un sevrage en cas de traitement de longue durée peut remettre en cause un équilibre voire un mode de vie… –Il nest pas souhaitable darrêter les BZD chez un patient en fin de vie. EN PRATIQUE: –Arrêt progressif sur quelques semaines à plusieurs mois: 4 à 10 semaines en ambulatoire, voire plusieurs mois si posologies élevées ou longue durée de traitement. –Ex de décroissance: diminution de posologie de 25% la première semaine –Lobtention dune diminution de posologie est déjà à considérer comme un résultat favorable. –Pas de traitement substitutif à larrêt. –Consultations régulières dans les 6 premiers mois après le sevrage complet, car période la plus à risque de rechute…

19 ANTALGIQUES / OPIACÉS Tr è s peu de donn é es concernant la consommation d opiac é s des personnes âg é es, en dehors de la prise de traitements antalgiques. La raret é de ce type de toxicomanie chez les plus de 65 ans en est tr è s probablement la raison. ANTALGIQUES ET PERSONNES ÂG É ES: –La pr é valence de la douleur augmente avec l âge. –Elle varie de 30 à 80% selon les situations. –Environ 60 % souffrent de douleurs chroniques (jusqu à 80% en fin de vie). EN APART É… « S É RO-SENIORS: Pr é venir pour mieux vieillir » –Dossier du Journal du SIDA (oct-nov-dec 08) –Quel devenir pour les s é ropositifs (anciens usagers de drogues ou non)? –Leur esp é rance de vie serait identique aux s é ron é gatifs. Mais n é cessit é de prendre en charge leurs troubles cardiovasculaires (IDM) et leurs é ventuelles addictions (tabac, alcool). –La PEC de leurs troubles psychiatriques (notamment d é pressifs) devient un enjeu de sant é publique. –Un protocole ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et les H é patites) va d é marrer d é but 2009 (participation notamment de la « plate-forme tabac » du PPEPV du Centre Hospitalier d Erstein).

20 ADDICTIONS COMPORTEMENTALE S

21 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES Fréquents dans le grand âge Peu de littérature… Quelques chiffres: –80% des femmes âgées surveilleraient leur poids –Plus de 60% nen seraient pas satisfaites –30% suivraient un régime Porteurs de sens = À entendre comme des symptômes. Limage de soi, le vieillissement, et lalimentation sont intimement liés. ØLexpérience de vieillir fait que les pulsions de vie investissent dautres domaines relationnels, comme lalimentation… Qui peut alors être gérée normalement (valeur de plaisir, de partage avec les proches), de façon maîtrisée (stéréotypies, rituels), ou pathologique. La conduite anorexique peut représenter un symptôme de dépression. On ignore alors si la dénutrition ou perte de poids doivent être rapprochées du trouble dépressif lui-même, ou de la fragilité de la personne âgée.

22 JEU PATHOLOGIQUE En France, 20 à 40% des alcooliques ont aussi un problème de jeu. 2 TYPES DE JOUEURS: –Celui qui jouait d é j à avant, et continue –Celui qui commence à la retraite, d é couvre une activit é stimulante, lui permettant de lutter contre l ennui. LES DIFFÉRENTES PHASES DU JOUEUR PATHOLOGIQUE: –Phase de gain, émotionnellement significative. –Phase de pertes répétées (et incompréhensibles): Fréquemment vécue par le joueur comme un préalable au gain qui va revenir… Exacerbe le plaisir du gain dans son anticipation, et entraîne une perte de contrôle sur lactivité de jeu, avec apparition de « mensonges », de problèmes sociaux et familiaux, voire médico-légaux, pour « se refaire ». –Demande de soins tardive (malgré linsistance de lentourage qui a une perception juste de la situation). LES PERSONNES ÂGÉES … –ont du temps libre –possèdent des revenus fixes (et limités!) –sont en recherche dinteractions sociales, pour lutter contre lennui –ont parfois peu de loisirs –dans les casinos, leur accueil est de qualité (considération) –« À mon âge, il est temps de profiter de la vie et de me faire plaisir »

23 CONCLUSION Les personnes âgées sont très concernées par les troubles addictifs. et y sont particulièrement sensibles, surtout en cas de troubles psychiatriques associés (anxiété, dépression). PEU DE DONNÉES globalement, hormis concernant alcool et tabac DIAGNOSTICS ET ÉVALUATIONS souvent difficiles COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES à dépister, pour une PEC adaptée. PRISES EN CHARGE complexes, mais des moyens thérapeutiques existent. Nécessité dune pluridisciplinarité, ici plus quailleurs… RÉELS BÉNÉFICES attendus, en terme de qualité et despérance de vie.

24 BIBLIOGRAPHIE Léger JM., Clément JP., Wertheimer J. Psychiatrie du sujet âgé. Paris; Flammarion Médecine-Sciences. Recommandations de lHAS. Modalités darrêt des Benzodiazépines et apparentés. Octobre Vigne C. Alcoolisme et addictions en gériatrie. La Revue de Gériatrie, Tome 28, N°9, Novembre 2003 Prévenir pour mieux vieillir. Le Journal du Sida, N°209, Oct-Nov-Déc 2008

25 JEU PATHOLOGIQUE ET MALADIE DE PARKINSON? Description r é cente d apparition d é pisodes de jeu pathologique chez certains patients parkinsoniens sous traitement dopaminergique. Notion d une vuln é rabilit é pr é -existante chez certains patients parkinsoniens, pour lesquels la stimulation dopaminergique pulsatile (traitement par L é vodopa) pourrait contribuer à l apparition d un é pisode de jeu. Sur les mod è les animaux: l incertitude de la r é compense servirait elle-même de r é compense. Or, chez les patients parkinsoniens trait é s par dopamine, l augmentation de la concentration de dopamine de mani è re constante suivrait l incertitude de la r é compense et renforcerait donc la prise de comportements à risque. N é anmoins, les m é canismes exacts restent encore m é connus …


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