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Cyril Hazif-Thomas, Psychiatre du sujet âgé Eric Roudaut, Cadre de Santé, CH Bohars CHRU BREST.

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1 Cyril Hazif-Thomas, Psychiatre du sujet âgé Eric Roudaut, Cadre de Santé, CH Bohars CHRU BREST

2 1960 = mise en place du secteur psychiatrique 1962 =RAPPORT LAROQUE Recommandations sociales,santé, économiques, du sujet âgé = la gériatrie se met en place 1980 = La psychiatrie de secteur commence à sintéresser aux sujets âgés (P.V. et P.O.) Création de la société de PSYCHOGERIATRIE de langue française (JM Léger) Création des capacités de gériatrie

3 Consommation médicale Démographie Poids des symptômes psy dans la dépendance Une spécificité clinique ? Une opportunité de DVT indispensable: Le secteur et linterdisciplinarité Objectifs de lintersecteur: lutter contre « les inégalités dans léquipement du territoire, et « la tendance à lisolationnisme et au monoréférencement » qui ont dessiné certaines limites au secteur » (JC Pascal)

4 - Pas de schémas cohérents de la gérontopsychiatrie actuellement - Problème de vocabulaire : Gérontopsychiatrie ou Psychogériatrie ? : ambiguïté des termes = ambiguïté des prises en charge - Au carrefour de trois disciplines : la psychiatrie, la gériatrie, la neurologie SUJETS AGES Critère dâge Critère de soins Critère sectoriel ou choix dintersectorialité

5 La pathologie et le traitement des affections psychiatrique > 65 ans (celles qui existaient < cet âge ou réapparaissent ou les démences) La psycho-gériatrie soccupe de : Lhygiène mentale, la prévention des troubles de la P.A., la psychologie de la pratique soignante. LA PSYCHIATRIE du S.A. est employée quand seuls les psychiatres sont impliqués LA PSYCHO-GERIATRIE quand Gériatres et Psychiatres le sont.

6 Est classée 18 ème au niveau mondial. Pourtant il existe une déclaration de consensus sur la psychiatrie de la PA rédigée par lOMS : « Cette spécialité soccupe de lensemble des maladies psychiatriques et de leurs conséquences, particulièrement des troubles de lhumeur, de lanxiété, des démences, des psychoses de lâge avancé et des toxicomanies. Elle traite en outre les patients âgés souffrant de maladies psychiatriques chroniques. Dans la plupart des cas, la morbidité psychiatrique dans lâge avancé coexiste avec la maladie physique et est susceptible de se compliquer souvent de problèmes sociaux. Les personnes âgées peuvent aussi présenter plus dun diagnostic psychiatrique ».

7 A côté de l'hospitalisation classique à plein temps et de l'hospitalisation de jour, un ensemble d'autres modes de prise en charge est offert, en ambulatoire (consultations en centre médico-psychologique (CMP), visites à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d'accueil thérapeutique (CATTP) ou à temps complet (accueil familial, appartement thérapeutique). Les structures alternatives se sont développées avec une réduction du nombre de lits d'hospitalisation à temps complet. Entre 1990 et 1997, dans le secteur public, l'évolution des pratiques de prise en charge s'est traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d'hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d'hospitalisation complète (-32 %). Les services de psychiatrie sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne.

8 Début de mise en place en janvier 2012 mais principe de constitution progressive dans le cadre de la montée en charge du projet. Moyens: dabord 4 puis 5 IDE, tps médical non encore finalisé (idée de PH ½ ETP contractuel), ½ tps de cadre, ainsi que du tps de secrétariat « emprunté à lintra », lidéal serait de pouvoir y rattacher 1 interne... Objectifs: Expertise gérontopsychiatrique à disposition du MT et revalidation du sujet âgé fragile à domicile ou en institution. Lutte contre la perte de létayage contenant de linstitution soignante Travail de larticulation entre le secteur médico-social et sanitaire comme prévu par le SROS Santé Mentale. Liens privilégiés avec lHDJ Territoire de santé des 4 secteurs Travail à partir de lintra-hospitalier

9 Travail en regard du médecin traitant, garant du parcours du patient et entrées en lien avec les urgences psychiatriques ou les autres services de létablissement, ainsi que les autres hôpitaux. Importance des soins extrahospitaliers (accueils de Jour, réseau de MR, UHR et EPAD, CMP, HDJ, VAD des équipes de secteur…) Recentrage sur une équipe donnée, meilleure lisibilité de laction soignante, moindres transferts secondaires…

10 Parallèle à la prise de conscience dune nécessité de faire évoluer la sectorisation sur des bases objectives, tout en répondant aux inégalités de santé: EMPP (précarité) notamment. En effet est constaté de + en + que laccès aux soins psychiatriques est devenu un système inéquitable (Le Monde du 10 mars 2010) La loi du 05 juillet 2011 présentée comme une solution à ces pbs daccès aux soins est une fausse bonne réponse par augmentation de laccès à la contrainte

11 Les dépenses de soins pour troubles mentaux représentent en volume le 2è motif des dépenses de santé en France. 62% des psychiatres en exercice ont + de 50 ans; ce vieillissement participe dune + grande sensibilité à lexercice dune psychiatrie plus tournée vers la personne âgée. « Ne sommes-nous pas tous concernés par laccès aux soins psychiatrique en milieu rural, des vieux en établissement daccueil ou à domicile, des enfants dans les quartiers en difficulté, des SDF? » Pierre Micheletti, Pierre Murry, article Le Monde pré-cité.

12 homme, il travaille de longues heures, il fait plus de visites, il voit plus de nouveaux patients par mois, il passe plus de temps en service hospitalier et en maison de retraite et moins de temps en cabinet et il voit plus de patients avec des troubles de lhumeur et des troubles psychotiques. Les vieux psychiatres ( > 50ans !) ont plus de patients de plus de 65ans

13 Loffre de la psychiatrie libérale est concentrée sur les centres urbains et les centres-villes. Lessentiel de la réactivité face aux situations de crise est laissée aux praticiens des hôpitaux. Dans un certain nb de cas lhospitalisation sous contrainte sera la démarche unique dentrée. La constitution dune équipe autonome et orientée vers le soin psychique de lautonomie.

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15 « La recherche de la meilleure réponse possible à un besoin identifié à un moment donné »

16 H armonieux A imant S olide Solidité dêtre: existe-t-il un protocole en la matière? SNC: Soins Non Cognitifs

17 Il est fréquent que, face au déni de leurs troubles et à lincapacité où sont certains patients déments dexprimer leur consentement, le médecin appelé par la famille ou celui des urgences organise leur admission en service de psychiatrie sous le mode de lHDT. Cette pratique abuse de la notion de consentement, dans la mesure où elle lutilise dans un sens exclusivement cognitif, alors que la plupart de ces patients acceptent de se laisser conduire par les soignants. Elle fait également passer les nécessités administratives et économiques avant lintérêt du patient, en ce sens que cette réponse au comportement par un autre comportement est un moyen commode de faire entrer le patient à lhôpital en court- circuitant son écoute et ses processus de pensée » PM Charazac. Les démences du vendredi soir: ou comment renforcer la confusion…entre permanence et continuité de soins

18 La réalité actuelle de la psychogériatrie -Pour une minorité = caser le malade coûte que coûte : T2A, lourdeur, situation sociale complexe… diagnostic de démence exagéré Grande variabilité dans les raisons de lhospitalisation - Pour certains : problèmes psychogériatriques isolés - Pour une majorité = problèmes psychogériatriques + problèmes somatiques - Âge, pas unique responsable : actions centrées sur le risque et non sur la personne

19 SPCD : approches non médicamenteuses Représentant de lEquipe de nuit Famille Patient Psychologue Ergo Aide soignante Assistante Sociale Médecin Interne Activités Cadre de santé * Compréhension * Partage dInformations * Partage du processus délaboration des décisions Etudiant(s) Infirmière

20 Elle sinscrit dans la filière (psycho) gériatrique de prise en soins des personnes âgées Expertise psychiatrique des personnes Agées mise à disposition des MT (situations de crise relevant du domicile) dont médecins travaillant en EHPAD Favoriser laccès aux soins géronto-psychiatriques Rationnaliser le recours aux différentes structures constitutives de la filière

21 Le caractère intersectoriel de lhospitalisation en gérontopsychiatrie lui confère, par ailleurs, une visibilité et une lisibilité pour ses partenaires, qui bénéficient dun interlocuteur unique, identifié et impliqué.

22 Il faut rester jeune tout au long de son existence « Celui qui montre quil est vieux fait scandale puisquen restant en vie malgré sa vieillesse, il démontre clairement que la jeunesse ne protège pas de la mort » (J. Maisondieu) Peur de la mort qui se transforme en peur du vieillissement

23 Bruno Bettelheim ( mars 1990) D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous de la vieillesse ? B. Bettelheim – Ny arrivez pas ! Entretien avec David James Fisher, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43, à 30% des patients déments développent un Sd dépressif: le thérapeute agiste penchera sans doute plus pour les 3%! 3 à 30% des patients déments développent un Sd dépressif: le thérapeute agiste penchera sans doute plus pour les 3%! Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les MA; parallèle avec la dépression Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les MA; parallèle avec la dépression La vieillesse, un conte de fée?

24 Coût économique : 10 milliards d par an

25 SOLITUDE Eloignement des enfants Crainte dêtre rejetée Fait de ne pouvoir compter sur qqn en cas de besoin Faible niveau de ressources Incapacité de pouvoir sortir de chez soi pour raisons de santé 2 du risque de Maladie dAlzheimer RS Wilson et al, Arch Gen Psychiatry, 2007, 64 (2), Solitude et Maladie dAlzheimer: la double peine

26 LES PROGRES DANS LE CHAMP DE LA THERAPEUTIQUE (TRAITEMENTS PHARMACO ET IMMUNOLOGIQUES) DES TROUBLES DEMENTIELS NE REPRESENTENT UNE AIDE EFFICACE QUE POUR 40% DES PATIENTS ENVIRON : POUR TOUS LES AUTRES….ALLO LES MG, LES PSYCHIATRES et GERIATRES, LES URGENCES, LE CLIC, LES UHR, LES ASSOCIATIONS…. Maladie dAlzheimer à lheure du Plan Alzheimer

27 Attention aux biais de lhospitalo-centisme et de lâgisme dans nos raisonnements cliniques, nos approches sociothérapiques, nos décisions médicales Attention à la sous-estimation des tendances dépressives suscitée par lâgisme Attention aux maladies physiques qui biaisent la reconnaissance de la dépression du SA Ne serait-il pas mieux, dans le champ de la MA, du suicide du sujet âgé…dinvestir dans des actions de soins de santé communautaires plutôt que dans la recherche de la molécule miracle sensée tout arranger…. Dépathologiser la MA? (Whitehouse, 2008)

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