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Prise en charge de lobésité en consultation de médecine générale Docteur Agnès Sallé Département dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers FMC.

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1 Prise en charge de lobésité en consultation de médecine générale Docteur Agnès Sallé Département dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers FMC Ambroise Paré Angers 17 décembre 2013

2 Première difficulté : aborder le surpoids et lobésité en consultation de médecine générale

3 Les constats En France en 2012 Enquête auprès de 641 médecin généralistes de Maine et Loire Mayenne et Sarthe en 2011 : - en moyenne 8 patients obèses vus la semaine précédent lenquête - 72,4 % des patients consultaient pour un motif autre que lobésité - 19,5 % consultaient spécifiquement pour leur obésité Et pourtant les conséquences sont connues

4 Comment aborder cette pathologie quand le patient vient pour autre chose au stade de la prévention ? -Le sensibiliser : intérêt dune pesée en sous vêtements à chaque consultation avec calcul du lIMC et interprétation de la corpulence avec le patient. -Ne pas avoir peur des mots : obésité ce nest pas surpoids, préciser le stade modérée, sévère, morbide prise de conscience. -Visualiser lévolution du poids et de lIMC : courbe à montrer au patient -Lui demander : - ce quil en pense, -ce quest pour lui lobésité -Est-ce que quelque chose dans son hygiène de vie peut selon lui expliquer cette évolution du poids -A-t-il déjà essayer de changer quelque chose ? -Souhaite-t-il être informé sur la maladie obésité? SENSIBILISER ET IMPLIQUER LE PATIENT Avancer progressivement de consultation en consultation

5 Que souhaitent les patients ? Thèse de médecine générale en cours - Souhaitent-ils être informés des complications auxquelles ils sexposent ? - Est-ce que ça pourrait les sensibiliser et les aider à être à lécoute des conseils hygiéno-diététiques et les motiver pour les suivre ?

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9 Quest ce que la maladie obésité ? Des mécanismes de développement et des facteurs étiopathogéniques à la prise en charge

10 10 Balance énergétique positive Lobésité est la conséquence dune

11 11 La Balance énergétique Différence entre les - entrées dénergie (prises alimentaires qui sont intermittentes) et -les dépenses énergétiques (permanentes et variables) EntréesSorties Régulation Energétique stable + - L G P AP TPP MR La Balance énergétique Différence entre les - entrées dénergie (prises alimentaires qui sont intermittentes) et -les dépenses énergétiques

12 12 Métabolisme de repos Thermogenèse post- prandiale Activité physique Dépense énergétique (%) Les postes de dépense énergétique Sujet sédentaire : Métabolisme de repos = 60 à 75 % de la dépense énergétique totale

13 13 Masse grasse stockée EntréesSorties Régulation Energétique stable + - L G P AP TPP MR L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de repos Bilan dénergie Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre

14 14 Facteurs influençant la balance énergétique Le MétabolismeLalimentationLactivité - Sociaux culturels - Biomédicaux - Psychologiques - Traitements - Age - Sexe - Génétiques - Hormonaux - Masse musculaire - Traitements - Sociaux culturels - Biomédicaux - Psychologiques - Traitements

15 Quels conseils donnés en cabinet de médecine générale ? -Quelle démarche suivre ? -Jusquoù est-il possible daller ?

16 ENTREES SEDENTARITÉ + DEPENSES DEPENSES Stockage Lipidique Stockage Lipidique DESEQUILIBRE ALIMENTAIRE QUANTITATIF QUANTITATIF QUALITATIF Lip Prot Gluc simples Gluc complets QUALITATIF Lip Prot Gluc simples Gluc complets La balance énergétique du patient obèse

17 MASSE GRASSE Dépenses E Exercice Repos (MB) MASSE MAIGRE Effets de la prise en charge diététique isolée sur la composition corporelle - Effet métabolique transitoire - Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide

18 ENTREES ACTIVITÉ PHYSIQUE + ACTIVITÉ PHYSIQUE + DEPENSES DEPENSES EQUILIBRE ALIMENTAIRE Perte Ponderale Perte Ponderale ACTIVITÉ PHYSIQUE + ACTIVITÉ PHYSIQUE + Intérêt dune prise en charge globale sur la balance énergétique

19 Dépenses E Exercice Repos (MB) Effets de lactivité physique MASSE GRASSE MASSE MAIGRE

20 Des conseils diététiques simples

21 Lalimentation équilibrée et diversifiée A PRIVILEGIER Quest ce que cest ? Est-ce réalisable en pratique ? Pourquoi ?

22 22 Bilan des substrats énergétiques A létat déquilibre, composition corporelle reste stable : La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire). Métabolisme des glucides complexes: - Capacités de stockage des glucides (glycogène) faibles (0,5 kg) - excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales - non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux Métabolisme des lipides : - faible capacité doxydation des lipides ingérés - capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise linflation du tissu adipeux

23 Ne pas supprimer de repas Éviter le grignotage Éviter la surconsommation de charcuterie, de fromage Éviter la consommation fréquente daliments de lagroalimentaire (pizza, hors dœuvre…) Eviter de cuisiner avec beaucoup de matières grasses Les règles de base - Faire 3 repas par jour : - petit déjeuner (20-25% apport énergétique total) - déjeuner (35-40% AET) - dîner (30-35 % AET) - Boire régulièrement sur la journée - Bouger chaque jour le plus possible

24 Trouver un compromis entre Le tout « plats préparés » et le tout « fait maison »

25 Le moyen facile davoir une alimentation équilibrée : avoir des repères de consommations par groupe daliments Hydrates de carbone Protéines Graisses 55-60% 12-15% 25-30% Objectif de lalimentation équilibrée : couvrir les besoins en nutriments, avoir un poids normal, éviter les perturbations métaboliques

26 1. Les glucides complets (produits céréaliers) : apports recommandés : % de la ration calorique totale cest le carburant de lorganisme.

27 Recommandations pratiques : manger un féculent à chaque repas principal 3 portions par jour (si possible 2 sous forme de produit complet) 1 portion = g de pain 60 – 100 g de légumineuses (poids cru) 130 – 300 g de pommes de terre 45 – 75 g de pâtes, maïs ou riz (poids cru) Protéines, fibres alimentaires, vitamines du groupe B, sels minéraux (magnésium, fer, zinc)

28 Produits céréaliers raffinés - Diminution de la teneur en nutriments essentiels - augmentation de la teneur en sucres rapides : stockés sous forme de graisse

29 2. Les lipides : très peu oxydés par lorganisme consommés en excès ils sont stockés dans la graisse ce stockage ne dépense pas dénergie apports recommandés : 30 % de la ration calorique totale.

30 Recommandations pratiques : limiter les graisses saturées : - charcuterie : 1 fois par semaine - fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert) - viennoiserie : 1 fois par semaine équilibre idéal : 1/3 AGS, 1/3 AGM, 1/3 AGP - graisses animales le matin (20-30 g/j) - graisses végétales midi et soir en variant les huiles (10 à 20 g/j) se méfier des graisses cachées :

31 3. Les protéines : indispensables au bon fonctionnement de lorganisme matière première pour la masse musculaire apports recommandés : 15 % de la ration calorique totale.

32 Recommandations pratiques : une à 2 parts par jour limiter les viandes grasses : -canard, viande rouge, mouton, porc, viandes panées privilégier les viandes maigres : - volaille sans la peau, veau privilégier les poissons gras riches en oméga 3 : - maquereau, saumon, truite de lac, hareng, sardine 2 œufs remplacent une part de viande

33 4. Les fruits et légumes : 5 portions par jour 2 fruits minimum au moment du repas 2 à 3 portions de fruits et 3 à 2 portions de légumes - Compote ou jus dorange pressé au petit déjeuner - Une crudité en entrée et un fruit en dessert au déjeuner - Un plat de légume et un fruit au dessert au dîner

34 5. Les produits laitiers : besoins en calcium de lorganisme 1000 à 1500 mg/jour 1 produit laitier à chaque repas tous les produits laitiers ne sont pas équivalents sources de calcium mais aussi de graisse

35 Recommandations pratiques : 3 produits laitiers par jour 1part de fromage par jour 2 produits laitiers autres : - 1 verre de lait ½ écrémé - 1 yaourt, 1 fromage blanc, 2 petits suisses limiter les produits laitiers au lait entier et à la crème fraîche

36 Produits sucrés En quantité modérée 1 dessert sucré / semaine léquivalent de 4 à 8 morceaux de sucre/jour Boissons 1 à 1,5 litre deau /jour 1 verre de vin /repas Consommation modérée dalcool : - inférieure ou égale à une boisson par jour pour les femmes et deux boissons par jour pour les hommes - une boisson = 36 cl de bière, 15 cl de vin à 12% et 4,5 cl dalcool distillé

37 Au final : On oublie le mot régime On oublie les restrictions On travaille sur la régularité et léquilibre des repas dans un premier temps On évite de se resservir On ne supprime pas obligatoirement, on réduit Garder le plaisir de manger est essentiel Proposer de fractionner en cas de grignotage = couper les repas en deux et non rajouter

38 Des conseils dactivité physique

39 Activité physique recommandée Les données actuelles insistent sur limportance : activités dendurance (marche, vélo, natation) Des activités dendurance (marche, vélo, natation), / renforcement musculaire. programme individualisé Dun programme individualisé aux capacités de chaque patient. Dune activité dintensité modérée (3-6 METs, 4-7 Kcal/min) régulière (7j/7) et progressive Dune activité physique régulière (7j/7) et progressive. les activités de la vie quotidienne Daugmenter également les activités de la vie quotidienne (tâches ménagères, escaliers, moins de voiture…)

40 Comment prescrire lactivité physique ? 1.Argumenter la prescription : -cest bon pour votre état de santé en général -ça va améliorer vos capacités physiques : - ce sera de plus en plus facile, -vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de tous les jours, -cest aussi important que lalimentation équilibrée 2.Demander au patient de quantifier lactivité : -Porter un podomètre en permanence -Noter quotidiennement le nombre de pas progression = encouragement, motivation

41 3.Prescrire une activité adaptée 1.Au mode de vie / emploi du temps, (« je nai pas le temps ») 2.Aux goûts du patient (« jai horreur de courir, jaime bien nager, faire du vélo ») 3.Activité physique sport 4.Se baser sur les capacités présentes (pouvez vous marcher sans douleur ? Faire du vélo? Combien de temps ?....) 5.Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo dappartement, tapis de marche) 6.Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo, descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause déjeuner….) 7.Capacités physiques

42 4. Recommandations sur lActivité Physique Spécifique Aérobie (marche, vélo, natation) : 30 min 7 × sem. En continu Intensité modérée à dynamique « incapable daligner 3 mots en marchant» marche à 5 km/h. 3-5 min déchauffement préalable augmenter progressivement le rythme jusquà lintensité modérée. 3-5 min de récupération active diminuer progressivement le rythme jusquà larrêt de lactivité.

43 5.Recommandations sur lActivité de la vie quotidienne : Aller acheter son journal ou son pain à pieds, laisser sa voiture un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avant le sien. Bricoler, jardiner, cuisiner Ne pas prendre lascenseur ni les escalators Aller au travail en vélo Diminuer son temps de télévision, dordinateur, de lecture, de travaux manuels

44 Principaux obstacles à la pratique de lactivité physique Importance de transmettre des messages positifs lors des consultations ultérieures (toujours un bénéfice de passer de labsence dactivité à une activité physique même faible), Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer la pratique de lAP : proposer une prise en charge en groupe ( pb coût, image corporelle) Développer des ateliers spécifiques dans le cadre de léducation thérapeutique ?

45 Au-delà de la prise en charge par le médecin généraliste si ça ne suffit pas : -les évaluations fonctionnelle nutritionnelles -et les programmes déducation thérapeutique

46 Programme déducation thérapeutique ambulatoire « obésité et hygiène de vie »

47 Préalable à lentrée dans le programme Préciser le mécanisme de lobésité, faire un diagnostic éducatif et orienter la prise en charge en proposant un programme personnalisé Rôle du médecin, de la diététicienne, de lenseignant APA

48 1. Obésité environnementale : - erreurs alimentaires : saut de repas, hyperphagie, grignotage, alimentation déséquilibré (graisse et sucres simples) - activité physique insuffisante ou inexistante 2. Obésité métabolique : arguments pour un hypo métabolisme - restrictions antérieures sévères, diètes protéinées, - suspicion de sarcopénie : absence dactivité physique, pertes de poids antérieures sans activité physique Mécanismes de lobésité

49 Préalable à la prescription diététique

50 - Identifier les connaissances du patient sur les relations entre ses habitudes alimentaires et sa maladie Obésité. - Rechercher des prise en charge antérieures : types, durée, résultats - Analyser les causes déchec et de succès de ces prises en charge, - Analyser le vécu du patient : privation? Alimentation équilibrée = régime, Le mot régime est banni : connotation temporaire et restrictive - Analyser les habitudes alimentaires actuelles du patient - Amener le patient à identifier les plus grosses erreurs

51 Préalable à la prescription dactivité physique

52 - Identifier les connaissances du patient sur les relations entre activité physique et sa maladie Obésité. -Prendre connaissance de la pratique actuelle du patient. - Identifier les freins à la pratique : douleurs, manque de temps, naime pas, ne sait pas quoi faire, se sent incapable, regard des autres... - Analyser le vécu du patient vis-à-vis dexpérience antérieure -Distinguer activité physique et sport (vécu antérieur douloureux),

53 Conclusion de cette analyse Proposer un programme personnalisé adapté Suivi médical en EDN Cs diététiques individuelles Ateliers diététiques collectifs La « gym sans complexe »

54 1. Diététique : Diététicienne - améliorer les connaissances, avoir une alimentation équilibrée - réduire les quantités, arrêter de grignoter Cs individuelles, Ateliers : quantité, lecture des étiquettes, équilibre alimentaire 2. Activité physique : Enseignant APA - adaptée aux capacités fonctionnelles du patient, 3. Psychologique : Psychologue, psychiatre - hyperphagie émotionnelle, troubles du comportement alimentaire.....

55 Programme déducation thérapeutique en hospitalisation de jour sur 5 semaines dans le département des soins de suite de Saint Barthélémy

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