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EXPERTISE MÉDICALE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS EN BELGIQUE Docteur Bruno NERINCX Expert judiciaire, Licencié en médecine dexpertise DIU en évaluation des.

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1 EXPERTISE MÉDICALE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS EN BELGIQUE Docteur Bruno NERINCX Expert judiciaire, Licencié en médecine dexpertise DIU en évaluation des traumatisés crâniens Journée EBIS, le 20/12/2007

2 Choix de lexpert Les experts désignés habituellement par les Tribunaux sont soit généralistes, soit orthopédistes soit spécialistes en médecine physique et revalidation.Les experts désignés habituellement par les Tribunaux sont soit généralistes, soit orthopédistes soit spécialistes en médecine physique et revalidation. Formation particulière en expertise des traumatisés crâniens ?Formation particulière en expertise des traumatisés crâniens ?

3 Mission Il ny a pas de mission spécifique pour les traumatisés crâniens.Il ny a pas de mission spécifique pour les traumatisés crâniens. Mission complète :Mission complète : –Dossiers – antécédents ; –Audition et examen de la victime ; –Lésions imputables, traitement et évolution ; –Incapacités temporaires ; –Consolidation et séquelles permanentes :

4 Mission (suite) –Consolidation et séquelles permanentes : Invalidité,Invalidité, Incapacité permanente, ménagère, professionnelle,Incapacité permanente, ménagère, professionnelle, Souffrances endurées,Souffrances endurées, Préjudice esthétique,Préjudice esthétique, Conséquences sur la vie familiale et sociale,Conséquences sur la vie familiale et sociale, Aide de tierce personne,Aide de tierce personne, Appareillage – matériel – prothèse,Appareillage – matériel – prothèse, Aménagement du domicile,Aménagement du domicile, Traitement après consolidation,Traitement après consolidation, Répondre à toute question des parties.Répondre à toute question des parties.

5 Déroulement de lexpertise Audition du blessé Examen clinique du blesséExamen clinique du blessé Examens spécialisésExamens spécialisés Discussion contradictoireDiscussion contradictoire

6 Audition du blessé Particularités chez le traumatisés crâniens :Particularités chez le traumatisés crâniens : –Pas de souvenirs de laccident ; –Amnésie post traumatique ; –Précisions quant à la durée du coma, de la sédation et déroulement de léveil ; –Pronostic fonction de la gravité des lésions ; –Anosognosie ; –Troubles dysexécutifs.

7 Hétéro-anamnèse Hétéro-anamnèse de la famille, du personnel daccompagnement :Hétéro-anamnèse de la famille, du personnel daccompagnement : –Difficultés de comportement ; –Difficultés cognitives; –Description de lautonomie dans les actes de la vie journalière.

8 Interrogatoire dirigé et systématique Interrogatoire dirigé et systématique Fatigabilité ? Fatigabilité ? Lenteur ? Lenteur ? Troubles du comportement et de lhumeur ? … Troubles du comportement et de lhumeur ? …

9 Déroulement de lexpertise Audition du blessé Examen clinique du blesséExamen clinique du blessé Examens spécialisésExamens spécialisés Discussion contradictoireDiscussion contradictoire

10 Détermination du dommage Dommage temporaireDommage temporaire ConsolidationConsolidation Dommage permanentDommage permanent

11 Dommage temporaire Invalidité physiologique – perte de lintégrité physiqueInvalidité physiologique – perte de lintégrité physique Incapacité ménagère -Incapacité économiqueIncapacité ménagère -Incapacité économique Aide de la tierce personne pendant lévolution.Aide de la tierce personne pendant lévolution. Quantum dolorisQuantum doloris Conclusions provisoires ?Conclusions provisoires ?

12 Quantum doloris Déterminé de façon temporaire et dégressive en fonction de lévolutionDéterminé de façon temporaire et dégressive en fonction de lévolution Particularité des traumatisés crâniens : séquelles habituellement non douloureuses sauf ossifications péri-articulairesParticularité des traumatisés crâniens : séquelles habituellement non douloureuses sauf ossifications péri-articulaires Faut-il déterminer un quantum doloris pendant le coma ?Faut-il déterminer un quantum doloris pendant le coma ?

13 Dommage permanent Détermination de linvalidité ou A.I.P.P. basée sur :Détermination de linvalidité ou A.I.P.P. basée sur : –Audition du patient et de son entourage ; –Examen clinique et objectivation des déficits basés sur les examens spécialisés ; –Outils de référence pour lévaluation ;

14 Dommage permanent –Outils de référence pour lévaluation ; B.O.B.I. (barème officiel belge des invalidités),B.O.B.I. (barème officiel belge des invalidités), Barème européen ;Barème européen ; –Chez les traumatisés crâniens, association de plusieurs déficits, évaluation de façon globale.

15 B.O.B.I. Dans le chapitre qui traite du système nerveux et en particulier du syndrome post commotionnel, plusieurs articles évoquent le cas des traumatismes crâniens :Dans le chapitre qui traite du système nerveux et en particulier du syndrome post commotionnel, plusieurs articles évoquent le cas des traumatismes crâniens : –Larticle 542 a : séquelles subjectives post commotionnelles banales : 0 à 5% –Article 542 b : Séquelles subjectives post commotionnelles légères mais typiques avec troubles psychiques mineurs c'est-à-dire séquelles permanentes plutôt subjectives, pour autant que la phase aiguë ait montré une objectivation pour certains troubles (O.R.L. et E.E.G.) : 5 à 10%

16 B.O.B.I. –Article 542 c : Séquelles objectivées à la phase tardive par des anomalies neurologiques, radiographiques, E.E.G., O.R.L., ophtalmologiques ou psychologiques peu importantes : 10 à 25% –Article 542 d : Troubles faisant suite à une inconscience ou troubles confusionnels de plusieurs jours, avec plaintes subjectives tenaces et anomalies persistantes et évidentes aux examens neurologiques, EEG, ophtalmologiques, ORL ou psychologiques: 25 à 40% –Article 542 e : séquelles dun traumatisme crânio- cérébral accompagné de coma ou détat confusionnel très prolongé laissant des altérations objectives très importantes constituant une encéphalopathie traumatique diffuse : 40 à 60%

17 B.O.B.I. Les troubles moteursLes troubles moteurs –Les hémiplégies ou monoplégie, (art 545 et 546) –Hémiparésie discrète, avec marche possible, côté actif 10 à 50 %, côté passif 8 à 40 % –Hémiparésie avec marche plus ou moins conservée : 40 à 70 % –Hémiparésie avec troubles du langage : 70 à 90 %

18 B.O.B.I. Les troubles du langage (art 548) :Les troubles du langage (art 548) : –Troubles délocution sans déficit mental appréciable : 10 à 30 % –Aphasie, selon limportance : 40 à 100 % Le syndrome cérébelleux :Le syndrome cérébelleux : –sil est unilatéral, côté actif, il est apprécié entre 10 et 80%, –sil est bilatéral : entre 30 et 100%.

19 B.O.B.I. Lépilepsie (pour autant quelle soit traitée), art 558 à 561 :Lépilepsie (pour autant quelle soit traitée), art 558 à 561 : crises rares (moins de 10 fois par an): 10 à 30%,crises rares (moins de 10 fois par an): 10 à 30%, crises 2 à 4 fois mois : 30 à 50%,crises 2 à 4 fois mois : 30 à 50%, crises fréquentes : une fois par semaine : 50 à 75%.crises fréquentes : une fois par semaine : 50 à 75%. crises quotidiennes : 75 à 100 %crises quotidiennes : 75 à 100 % les absences, lépilepsie partielle et lépilepsie temporale sont également évoquées.les absences, lépilepsie partielle et lépilepsie temporale sont également évoquées.

20 B.O.B.I. Les affections psychiques (anxiété ou dépression, détérioration mentale), art 666 et suivants :Les affections psychiques (anxiété ou dépression, détérioration mentale), art 666 et suivants : –Rétrogression discrète des facultés mentales objectivées mais permettant une activité professionnelle, ménagère, sociale régulière : 5 à 25%. –Sil y a diminution du statut social et incapacité professionnelle ou ménagère : 25 à 65%. –Si les lésions empêchent le travailleur de rester dans un circuit professionnel non protégé ou lempêchent de mener une activité familiale responsable : 65 à 80 % –État démentiel avec nécessité de séjour en institution : 80 à 100%.

21 BARÈME EUROPÉEN –Article 4 : déficits mixtes cognitifs et sensitivo- moteurs associant des dysfonctionnements frontaux, des déficits cognitifs, des troubles du comportement, syndromes pyramidaux et/ou cérébelleux, des troubles sensoriels et objectivés à limagerie. Article 4 – 1 : abolition de toute activité volontaire utile et perte de toute possibilité relationnelle identifiable : 100%.Article 4 – 1 : abolition de toute activité volontaire utile et perte de toute possibilité relationnelle identifiable : 100%. Article 4 – 2 : déficit sensitivo-moteur majeur limitant gravement lautonomie associé à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente : 85 à 95%.Article 4 – 2 : déficit sensitivo-moteur majeur limitant gravement lautonomie associé à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente : 85 à 95%.

22 BARÈME EUROPÉEN Article 4 – 3 : troubles cognitifs majeurs comportant au premier plan désinhibition, perturbation grave du comportement compromettant toute socialisation avec déficit sensitivo-moteur compatible avec une autonomie pour les actes essentiels de la vie courante : 60 à 85%.Article 4 – 3 : troubles cognitifs majeurs comportant au premier plan désinhibition, perturbation grave du comportement compromettant toute socialisation avec déficit sensitivo-moteur compatible avec une autonomie pour les actes essentiels de la vie courante : 60 à 85%. Article 4 – 4 : troubles cognitifs associant perturbation permanente de lattention et de la mémoire, perte relative ou totale de linitiative et/ou dautocritique, incapacité de gestion des situations complexes, avec déficit sensitivo- moteur patent mais compatible avec une autonomie pour les actes de vie courante : 40 à 60%.Article 4 – 4 : troubles cognitifs associant perturbation permanente de lattention et de la mémoire, perte relative ou totale de linitiative et/ou dautocritique, incapacité de gestion des situations complexes, avec déficit sensitivo- moteur patent mais compatible avec une autonomie pour les actes de vie courante : 40 à 60%. Article 4 – 5 : troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente, déficit patent de la mémoire, difficultés délaboration des stratégies complexes avec déficit sensitivo-moteur mineur : 20 à 40%.Article 4 – 5 : troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente, déficit patent de la mémoire, difficultés délaboration des stratégies complexes avec déficit sensitivo-moteur mineur : 20 à 40%.

23 BARÈME EUROPÉEN Article 5 : lépilepsieArticle 5 : lépilepsie –Article 5 – 1 : épilepsie avec troubles de conscience (généralisée ou partielle complexe). –Article 5 – 1 – a : épilepsie non contrôlable malgré thérapeutique adaptée et suivi avec crise quasi quotidienne avérée : 35 à 70%. –Article 5 – 1 – b : épilepsie difficilement contrôlée avec crises fréquentes : plusieurs fois par mois et effets secondaires des traitements : 15 à 35%. –Article 5 – 1 – c : épilepsie bien maîtrisée par un traitement bien toléré : 10 à 15%.

24 BARÈME EUROPÉEN –Article 5 – 2 : épilepsie sans troubles de conscience : épilepsie partielle simple dûment authentifiée selon le type et la fréquence des crises, selon les effets secondaires du traitement : 10 à 30%.

25 BARÈME EUROPÉEN Article 6 : syndrome post commotionnel : plaintes non objectivées suite à une perte de connaissance avérée : 2%.Article 6 : syndrome post commotionnel : plaintes non objectivées suite à une perte de connaissance avérée : 2%.

26 BARÈME EUROPÉEN Article 3 : troubles cognitifsArticle 3 : troubles cognitifs –Article 3 – 1 : Syndrome frontal vrai. Article 3 – 1 – a : forme majeure avec apragmatisme, troubles graves avec désinsertion sociale et familiale : 60 à 85%.Article 3 – 1 – a : forme majeure avec apragmatisme, troubles graves avec désinsertion sociale et familiale : 60 à 85%. Article 3 – 1 – b : forme sévère avec altération des conduites instinctives, perte de linitiative, troubles de lhumeur, insertion sociale et familiale précaire : 35 à 60%.Article 3 – 1 – b : forme sévère avec altération des conduites instinctives, perte de linitiative, troubles de lhumeur, insertion sociale et familiale précaire : 35 à 60%. Article 3 – 1 – c : forme moyenne avec bradypsychie relative, difficultés de mémorisation, troubles de lhumeur et répercussion sur linsertion sociale et familiale : 20 à 35%.Article 3 – 1 – c : forme moyenne avec bradypsychie relative, difficultés de mémorisation, troubles de lhumeur et répercussion sur linsertion sociale et familiale : 20 à 35%.

27 BARÈME EUROPÉEN –Article 3 : troubles cognitifs Article 3 – 1 – d : forme mineure et distractibilité, lenteur, difficultés de mémorisation et délaboration de stratégie complexe ; peu ou pas de troubles de linsertion sociale ou familiale : 10 à 20%.Article 3 – 1 – d : forme mineure et distractibilité, lenteur, difficultés de mémorisation et délaboration de stratégie complexe ; peu ou pas de troubles de linsertion sociale ou familiale : 10 à 20%. Article 3 – 2 : troubles de la communication.Article 3 – 2 : troubles de la communication. Article 3 – 2 – 1 :Article 3 – 2 – 1 : –aphasie majeure : 70%. –forme mineure : 10 à 30%.

28 Dommage permanent Répercussions économiques et professionnelles.Répercussions économiques et professionnelles. –Traumatisés crâniens = handicap invisible. Particularités :Particularités : –Fatigabilité ; –Troubles neurocognitifs : mémoire, attention, concentration ; –Troubles dysexécutifs : planification – organisation ; –Troubles du comportement : désinhibition, apathie, indifférence affective.

29 Dommage permanent –Pour évaluer lincapacité économique, lexpert tient compte de : Linvalidité telle que déterminée ci-dessus (B.O.B.I)Linvalidité telle que déterminée ci-dessus (B.O.B.I) Lâge de la victime,Lâge de la victime, Les antécédents scolaires et professionnelsLes antécédents scolaires et professionnels Le niveau socio-économique préexistantLe niveau socio-économique préexistant Sa capacité de réadaptation, fonction des séquelles et des capacités restantesSa capacité de réadaptation, fonction des séquelles et des capacités restantes Avis complémentairesAvis complémentaires

30 Dommage permanent –Le niveau socio-économique préexistant : Quel était son bagage scolaire, quelle était son expérience professionnelle, exerçait-il une fonction sédentaire, intellectuelle ou manuelle ?Quel était son bagage scolaire, quelle était son expérience professionnelle, exerçait-il une fonction sédentaire, intellectuelle ou manuelle ? Certaines études ont montré que les chances de réinsertion sont meilleures chez le moins de 40 ans, les personnes énergiques, qui étaient diplômées ou avaient un emploi stable.Certaines études ont montré que les chances de réinsertion sont meilleures chez le moins de 40 ans, les personnes énergiques, qui étaient diplômées ou avaient un emploi stable.

31 Dommage permanent –Sa capacité de réadaptation, fonction des séquelles et des capacités restantes. La possibilité de reprendre le même travail sans adaptation ou avec adaptation, ou à un rythme adapté.La possibilité de reprendre le même travail sans adaptation ou avec adaptation, ou à un rythme adapté. Lincapacité de reprendre lancien travail et la nécessité dune réadaptation professionnelle.Lincapacité de reprendre lancien travail et la nécessité dune réadaptation professionnelle. Lincapacité de reprendre toute activité hors contexte protégé.Lincapacité de reprendre toute activité hors contexte protégé. Lincapacité totale de toute activité professionnelle.Lincapacité totale de toute activité professionnelle.

32 Dommage permanent Avis complémentairesAvis complémentaires –Avis dun ergologue (psychologue du travail) Intégration des diverses données disponibles :Intégration des diverses données disponibles : –Antécédents scolaires et de formation, –Parcours professionnel, –Bilan neuropsychologique. –Tests de Q.I. –Tests daptitude psychomotrice et cognitive. –Capacités résiduelles à confronter aux statistiques demploi sur le marché général du travail. Démarche intéressante mais décevante pour lévaluation de lincapacité économique car trop théorique.Démarche intéressante mais décevante pour lévaluation de lincapacité économique car trop théorique.

33 Dommage permanent –Avis dun ergothérapeute –Évaluation en situation écologique : Stages de réinsertion professionnelle via un centre de réadaptation socio-professionnelleStages de réinsertion professionnelle via un centre de réadaptation socio-professionnelle Tentative de remise en situation dans le dernier poste de travail occupéTentative de remise en situation dans le dernier poste de travail occupé

34 Dommage permanent Aide de la tierce personne :Aide de la tierce personne : –Description de la participation aux actes de la vie journalière : Hygiène personnelle.Hygiène personnelle. Alimentation.Alimentation. Hygiène de lhabitat et gestion du linge.Hygiène de lhabitat et gestion du linge. Déplacements.Déplacements. Occupation, gestion administrative, supervision.Occupation, gestion administrative, supervision.

35 Dommage permanent Autres éléments du dommage :Autres éléments du dommage : –Soins après la consolidation –Aides techniques : appareillages, orthèses, … –Préjudices annexes Préjudice sexuelPréjudice sexuel Préjudice dagrémentPréjudice dagrément

36 Dommage permanent –Réserves pour lavenir EpilepsieEpilepsie Troubles du comportementTroubles du comportement Modification de la situation familiale, professionnelle et socialeModification de la situation familiale, professionnelle et sociale

37 Cas clinique n°1 Mathieu S., 28 ans, polytraumatisme le Mathieu S., 28 ans, polytraumatisme le –Traumatisme crânien grave : GCS à 4/15 ; A.P.T. : 60 jours. –Multiples fractures des membres –Hospitalisation en soins aigus : 6 semaines –En revalidation : 9 mois –En service de réinsertion professionnelle deux ans. –Consolidation le (deux ans et demi après laccident)

38 Cas clinique n°1 –Travaille en milieu adapté et encadré avec subvention (AWIPH) –Garde des difficultés neuropsychologiques, dysarthrie, lenteur, attention perturbée, fatigabilité, troubles de léquilibre, difficultés à la marche –Vit seul en appartement aménagé, surveillance à distance du père. –Conclusions médico-légales : invalidité 70 % ; répercussion économique : 90% ; aide de tierce personne : 2 heures/jour.

39 Cas clinique n°2 Cas clinique n°2 Nadia M., 36 ans, infirmièreNadia M., 36 ans, infirmière –Accident de circulation sur le chemin du travail, –Traumatisme crânien sévère : multiples contusions hémorragiques intra-cérébrales, séquelles bitemporales antérieures, lésions axonales bifrontales avec lésions atrophiques et séquelles hémorragiques mésencéphaliques postérieures –Séquelles : fatigabilité intellectuelle et physique, diplopie, troubles auditifs, troubles de léquilibre, manque du mot, indifférence, difficultés de la planification, pas de séquelle motrice

40 Cas clinique n°2 –Multiples tentatives de reprise du travail « autonome » comme infirmière mais échecs répétés. –Engagée à mi-temps comme infirmière à domicile dans un service public, contrat non renouvelé en 2007 –Conclusions médico-légales : incapacité économique : 40% au (deux ans après laccident)

41 Cas clinique n°2 David D., 14 ans, étudiant.David D., 14 ans, étudiant. –Cycliste renversé par une voiture le –Traumatisme crânien très sévère, lésions multiples et nécessité de crâniectomie décompressive –Épisode détat végétatif –50 jours de coma –Hospitalisation en soins aigus jusquau –Revalidation jusquau –Reprise progressive dune scolarité non adaptée : est resté en échec

42 Cas clinique n°2 –Consolidation médico-légale le , à deux ans et demi de laccident, à 16 ans et demi –Invalidité de 30% - répercussion économique de 40% –David a une apparence normale mais des séquelles neuropsychologiques très importantes –En juin 2007, arrêt de la scolarisation sans diplôme et sans projet de vie –Une évaluation écologique aurait été nécessaire

43 CONCLUSIONS –Expert attentif, ouvert et formé –Mission détaillée –Informations médicales complètes –Anamnèse personnelle et hétéro-anamnèse –Description du mode de vie –Incapacité économique à déterminer après évaluation écologique

44 CONCLUSIONS –Handicap invisible –Ni débile mental ni malade psychiatrique, souvent peu de séquelles physiques –Association de plusieurs déficits et modes de fonctionnement particuliers


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