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Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll.

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1 Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de lostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2 Lignes directrices 2010 Approche clinique de lostéoporose Section trois

3 2010 Guidelines Recommandations pour lexamen clinique ExamenÉléments recommandés pour l'examen clinique Anamnèse Reconnaître les facteurs de risqueReconnaître les facteurs de risque de densité minérale osseuse (DMO) basse, de fractures éventuelles et de chutes Antécédents de fractures de fragilisation Fracture de la hanche chez un parent Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation dalcool (> 3 consommations/jour) Polyarthrite rhumatoïde Retour sur les chutes au cours des 12 mois précédents Retour sur la démarche et léquilibre Lignes directrices 2010

4 2010 Guidelines Recommandations pour lexamen clinique ExamenÉléments recommandés pour l'examen clinique Examen physique PeserPeser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport au poids à 25 ans est importante) Mesurer la taille tous les ans (perte prospective > 2 cm)la taille (perte historique > 6 cm) Mesurer la distance côte-bassin < 2 travers de doigtsla distance côte-bassin Mesurer la distance occiput-mur (pour la cyphose) > 5 cmla distance occiput-mur Évaluer le risque de chute avec le test de Mathias (ou Get-Up-and- Go, soit la capacité de se lever dune chaise sans utiliser les accoudoirs, de faire quelques pas et de retourner sasseoir) Diagnostic de fractures vertébrales Lignes directrices 2010

5 2010 Guidelines Examen radiologique de la colonne vertébrale Il est indispensable de reconnaître et de signaler les fractures vertébrales On peut demander plusieurs types différents dexamens radiologiques, selon les besoins cliniques types différents dexamens radiologiques On déplore un signalement insuffisant des fractures vertébrales dans les rapports de radiologie des services durgence 1signalement insuffisant des fractures vertébrales 1. Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8): Lignes directrices 2010

6 2010 Guidelines Tenir compte des causes secondaires dune DMO basse Il faut envisager de simples analyses biochimiques chez tous les patients avant dinstaurer un traitement pharmacologique pour lostéoporosesimples analyses biochimiques Il faut parfois procéder à des examens additionnels lorsquon soupçonne une cause en particulier*examens additionnels Il nest pas recommandé de faire un dosage de la testostérone chez les hommes ostéoporotiques, à moins de signes cliniques dhypogonadismedosage de la testostérone Lignes directrices 2010 *voir Jamal SA et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):

7 2010 Guidelines Examen clinique : Énoncés sommaires ÉnoncéNiveau Une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif dautres fractures Niveau 1 Les fractures de la hanche et des vertèbres sont associées à une morbidité et à une mortalité importantes Niveau 1 Il existe un large fossé thérapeutique en ce qui concerne l'ostéoporose au Canada Niveau 1 Les antécédents de chutes au cours de lannée écoulée sont prédicteurs de chutes futures Niveau 1 Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve. Lignes directrices 2010

8 2010 Guidelines Examen clinique : Recommandations RecommandationCatégorie Quiconque a 50 ans et plus et a subi une fracture de fragilisation doit être évalué et considéré comme un candidat au traitement A Une anamnèse rigoureuse permettra de déterminer la présence de facteurs de risque associés à lostéoporose et aux fractures de fragilisation chez les personnes de 50 ans et plus A Il faut faire un retour sur les chutes qui seraient survenues au cours de lannée écoulée et le cas échéant, procéder à une évaluation du risque de chutes évaluation du risque de chutes A Il faut mesurer la taille tous les ans et déterminer la perte de taille possible afin de reconnaître les sujets qui pourraient avoir subi une fracture vertébrale au cours de la période de surveillance A Lignes directrices 2010 Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.

9 2010 Guidelines Examen clinique : Recommandations (suite) RecommandationCatégorie Il faut procéder à une évaluation multifactorielle du risque de chutes incluant la capacité de se lever dune chaise sans utiliser les accoudoirs, puisque cela permet de prédire les chutes et les fractures A En cas de signes cliniques de fracture vertébrale (perte de taille significative, perte de taille prospective, distance mur- occiput ou distance côte-bassin), Delete the word « et » procéder à des radiographies latérales de la colonne thoracique et lombaire A Lignes directrices 2010

10 2010 Guidelines Examen clinique : Recommandations (suite) RecommandationCatégorie Les patients ostéoporotiques nont besoin que dun nombre limité danalyses de laboratoire : hémogramme complet, calcémie corrigée pour lalbumine, créatinine, phosphatase alcaline et thyréostimuline D On recommandera la mesure de la 25-OH-D sérique chez les personnes présentant les caractéristiques suivantes : traitement pharmacologique pour lostéoporose, fractures récurrentes, perte osseuse malgré un traitement anti-ostéoporotique ou comorbidités affectant labsorption ou laction de la vitamine D D Il faut procéder à lélectrophorèse des protéines sériques chez les personnes victimes de fractures vertébrales D Chez certains patients, selon lévaluation clinique, on envisagera dautres analyses biochimiques afin décarter les causes secondaires dostéoporose D Lignes directrices 2010

11 Section trois – Section trois – Approche clinique de lostéoporose Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à dautres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales

12 2010 Guidelines Facteurs de risque de fracture 1-5 Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans Antécédents de fracture de la hanche chez un parent Ménopause précoce Emploi de corticostéroïdes (> 7,5 mg/j) > 3 mois au cours de lannée écoulée Hygiène de vie : tabagisme, consommation excessive dalcool et sédentarité Perte de poids > 10 % du poids à lâge de 25 ans Alimentation, apport calcique et en vitamine D inadéquats Chutes récurrentes 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20: Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20: Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12): Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): van Staa TP et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

13 2010 Guidelines Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures –Faible poids corporel (< 60 kg) –Perte de poids majeure (> 10 % du poids à lâge de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5): Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20: Cummings SR,et al. N Engl J Med 1995; 332(12): Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9: Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3): Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

14 2010 Guidelines Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale –Perte de taille historique (> 6 cm) 1,2 –Perte de taille mesurée (> 2 cm) 3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen dune radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2): Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6): Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4): Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19: Lignes directrices 2010

15 2010 Guidelines Pour mesurer la taille de façon adéquate Utiliser un stadiomètre fixé au mur Instructions à donner aux sujets : –Enlevez vos chaussures –Appuyez les talons, les fesses et le dos contre lappareil de mesure –Regardez droit devant vous et gardez la tête stable Prendre la mesure à la fin dune expiration Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4): Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010

16 2010 Guidelines Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales TestObjectifMéthodeInterprétation Distance côte- bassin 1 Repérer les fractures lombaires Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire < 2 travers de doigts : associée à des fractures vertébrales Distance occiput-mur 2,3 Aider à repérer les signes de fractures de la colonne thoracique Position debout, talons et dos contre le mur > 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale 1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3: Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23): Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274. Lignes directrices 2010

17 2010 Guidelines Distances côte-bassin et occiput-mur 4 cm 3 travers de doigts 8 cm 12 cm 2 travers de doigts Perte de taille 3 cm 8 cm Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

18 2010 Guidelines Radiographies simples de la colonne TypeUtilisation(s) Radiographies complètes, simples Chercher la cause de symptômes tels que la dorsalgie, ou après un traumatisme Radiographies limitées, simples Dépistage spécifique des fractures ostéoporotiques Radiographies additionnelles, simples Vue de la colonne sur des radiographies effectuées à dautres fins (p. ex., radiographies pulmonaires latérales) Lignes directrices 2010

19 2010 Guidelines Autres radiographies de la colonne vertébrale TypeUtilisation(s) Analyse de fracture vertébrale (AFV), T4 à L4 Complément de labsorptiométrie biphotonique (DXA) – fournit des images de moindre résolution de la colonne, non sujettes aux déformations de projection Tomographie par ordinateur de la colonne Clarification des signes radiologiques subtils ou douteux Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne Examen des tissus mous ou clarification de lacuité de la fracture vertébrale Scintigraphie osseuse Dépistage de lactivité ou de la distribution de la maladie Peut aussi aider à diagnostiquer des problèmes, telle la maladie métastatique, et à clarifier lacuité dune blessure Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

20 2010 Guidelines % des fractures vertébrales confirmées et signalées dans les rapports de radiologie des urgences* Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8): *n = 500 patients soumis à une radiographie pulmonaire, toutes indications confondues Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

21 2010 Guidelines Analyses biochimiques recommandées chez les patients évalués pour lostéoporose Calcémie, corrigée pour lalbumine Hémogramme complet Créatinine Phosphatase alcaline Thyréostimuline (TSH) Électrophorèse des protéines sériques chez les patients présentant des fractures vertébrales 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)* * La mesurer après trois à quatre mois dun traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L. Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

22 2010 Guidelines Dépistage des causes secondaires potentielles Chez les patients présentant : Affection/ maladie Analyse Élévation persistante de la calcémie Hyperparathyroïdie Hormone parathyroïdienne (PTH) Fractures vertébrales multiples ou atypiques Myélome multiple Électrophorèse des protéines Immunoélectrophorèse Symptômes/signes de malabsorption ou absence de réponse au traitement par vitamine D Maladie cœliaque Anticorps associés à lentéropathie au gluten Signes et symptômes de déficit androgénique (chez lhomme) Hypogonadisme Testostérone (biodisponible ou totale) Prolactine sérique Antécédents de calculs rénauxHypercalciurieCalciurie des 24 heures Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

23 2010 Guidelines Pourquoi le dosage de la testostérone NEST-IL PAS recommandé demblée ? Variabilité du test Manque de clarté quant au dosage à utiliser (biodisponible, totale, libre) Importante fluctuation diurne Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

24 2010 Guidelines Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études diagnostiques NiveauCritères 1 iInterprétation indépendante des résultats dexamen iiInterprétation indépendante de la norme diagnostique iiiSélection de sujets chez qui laffection est soupçonnée sans être confirmée ivDescription reproductible de la norme pour lexamen et le diagnostic vAu moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2Respect de quatre des critères de niveau 1 3Respect de deux des critères de niveau 1 4Respect dun ou deux des critères de niveau 1 Lignes directrices 2010

25 2010 Guidelines Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études de traitement et dintervention NiveauCritères 1+Recension systématique ou méta-analyse dECR 1Un ECR de puissance suffisante 2+Recension systématique ou méta-analyse dECR de niveau 2 2ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1 3Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes 4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins 5Étude de cas sans témoins 6Étude de cas de moins de 10 sujets Lignes directrices 2010 ECR = essai contrôlé randomisé

26 2010 Guidelines Critères utilisés pour lattribution dune valeur probante aux articles : Études pronostiques NiveauCritères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de laffection dintérêt, mais nayant pas le résultat dintérêt iiCritères dinclusion et dexclusion reproductibles iiiSuivi dau moins 80 % des participants ivCorrection statistique en fonction des variables confondantes vDescription reproductible des mesures de résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de lun des quatre autres critères de niveau 1 Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale

27 2010 Guidelines Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique CatégorieCritères ADonnées probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* BDonnées probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* CDonnées probantes de niveau 3, plus consensus DDonnées probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à lattribution dune catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale Lignes directrices 2010

28 2010 Guidelines Évaluation des risques de chutes Les antécédents de chutes au cours de lannée écoulée sont lun des facteurs de risque les plus importants et prédictifs de chutes ultérieures 1-6 La démence et un piètre fonctionnement physique se sont aussi révélés associés à des chutes et à des fractures chez les adultes âgés 2,4,5 1. Tinetti ME. N Engl J Med 2003; 348: J Am Geriatr Soc 2001; 49: Ganz DA et coll. JAMA 2007; 297: Bensen R et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2005; 6: Cawthon PM et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: Gates S et coll. BMJ 2008; 336(7636): ans 60 ans Lignes directrices 2010

29 2010 Guidelines Selon les lignes directrices mixtes émises en 2001 par : American Geriatrics Society British Geriatrics Society American Academy of Orthopaedic Surgeons J Am Geriatr Soc 2001; 49(5): Évaluation et prise en charge des chutes Examen périodique en soins primaires : Interroger tous les patients sur les chutes dans lannée écoulée Chutes récurrentes Aucune chute Chute unique Aucun problème Vérifier problème de démarche / équilibre Patient consulte après une chute Évaluation complète* Intervention multifactorielle (selon le cas) Programmes sur la démarche, léquilibre et les exercices Modifications des médicaments Traitement de lhypotension posturale Modification des risques environnementaux Traitement des maladies cardiovasculaires Évaluation Antécédents Médicaments Vision Démarche et équilibre Articulations des membres inférieurs Neurologique Cardiovasculaire Problèmes de démarche/ équilibre Aucune intervention Lignes directrices 2010 Retour à la présentation principale


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