Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication.

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1 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2 Approche clinique de l’ostéoporose
Notes pour le conférencier : Section trois

3 Recommandations pour l’examen clinique
Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’examen clinique Examen Éléments recommandés pour l'examen clinique Anamnèse Reconnaître les facteurs de risque de densité minérale osseuse (DMO) basse, de fractures éventuelles et de chutes  Antécédents de fractures de fragilisation  Fracture de la hanche chez un parent  Emploi de corticostéroïdes  Tabagisme actif  Forte consommation d’alcool (> 3 consommations/jour)  Polyarthrite rhumatoïde  Retour sur les chutes au cours des 12 mois précédents  Retour sur la démarche et l’équilibre Notes pour le conférencier : L’ostéoporose ne s’accompagne d’aucune manifestation clinique avant la survenue d’une fracture. Il faut procéder à l’anamnèse et à l’examen physique en gardant plusieurs objectifs à l’esprit : 1) reconnaître les facteurs (dont certains peuvent être réversibles) susceptibles de contribuer à la perte osseuse; 2) reconnaître les facteurs qui pourraient être des prédicteurs de fracture; et 3) exclure les causes secondaires de l’ostéoporose1-3. Références : 1. Brown JP, Josse RG clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10 Suppl):S1-34. 2. Hanley DA, Brown JP, Tenenhouse A et coll. Associations among disease conditions, bone mineral density, and prevalent vertebral deformities in men and women 50 years of age and older: cross-sectional results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2003; 18: 3. Ioannidis G, Papaioannou A, Thabane L et coll. Family physicians' personal and practice characteristics that are associated with improved utilization of bone mineral density testing and osteoporosis medication prescribing. Population Health Management 2009; 12(3):

4 Recommandations pour l’examen clinique
Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’examen clinique Examen Éléments recommandés pour l'examen clinique Examen physique Peser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport au poids à 25 ans est importante) Mesurer la taille tous les ans (perte prospective > 2 cm) (perte historique > 6 cm) Mesurer la distance côte-bassin < 2 travers de doigts Mesurer la distance occiput-mur (pour la cyphose) > 5 cm Évaluer le risque de chute avec le test de Mathias (ou Get-Up-and- Go, soit la capacité de se lever d’une chaise sans utiliser les accoudoirs, de faire quelques pas et de retourner s’asseoir) Notes pour le conférencier : L’ostéoporose ne s’accompagne d’aucune manifestation clinique avant la survenue d’une fracture. Il faut procéder à l’anamnèse et à l’examen physique en gardant plusieurs objectifs à l’esprit : 1) reconnaître les facteurs (dont certains peuvent être réversibles) susceptibles de contribuer à la perte osseuse; 2) reconnaître les facteurs qui pourraient être des prédicteurs de fracture; et 3) exclure les causes secondaires de l’ostéoporose1-3. Il faut mesurer la taille et le poids, puisqu’un poids et un indice de masse corporelle (IMC) peu élevés sont des prédicteurs d’une densité minérale osseuse (DMO) basse et de fractures4-9. La fracture vertébrale est la manifestation la plus courante de l’ostéoporose10 . Étant donné que les deux tiers des fractures vertébrales sont asymptomatiques, mais néanmoins associées à un risque accru de fractures éventuelles, il est important que le clinicien repère les patients présentant des fractures vertébrales inapparentes en procédant à un examen physique ciblé. Références : 1. Brown JP, Josse RG clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10 Suppl):S1-34. 2. Hanley DA, Brown JP, Tenenhouse A et coll. Associations among disease conditions, bone mineral density, and prevalent vertebral deformities in men and women 50 years of age and older: cross-sectional results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 2003; 18: 3. Ioannidis G, Papaioannou A, Thabane L et coll. Family physicians' personal and practice characteristics that are associated with improved utilization of bone mineral density testing and osteoporosis medication prescribing. Population Health Management 2009; 12(3): 4. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et coll. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009; 20(5): 5. Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Risk factors for low bone mass in healthy year old women: A systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 6. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et coll. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12): 7. Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G et coll. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int 2005; 16(5): 8. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 9. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos Int 2009; 20(3): 10. Lindsay R, Silverman SL, Cortet B et coll. RIsk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285: Diagnostic de fractures vertébrales

5 Examen radiologique de la colonne vertébrale
Lignes directrices 2010 Examen radiologique de la colonne vertébrale Il est indispensable de reconnaître et de signaler les fractures vertébrales On peut demander plusieurs types différents d’examens radiologiques, selon les besoins cliniques On déplore un signalement insuffisant des fractures vertébrales dans les rapports de radiologie des services d’urgence1 Notes pour le conférencier : La perte de taille envoie un signal clair que des examens plus approfondis s’imposent, dont la radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire. Selon une étude canadienne sur les radiographies effectuées dans les services d’urgence, seulement 55 % des fractures vertébrales ont été signalées dans les rapports de radiologie1. Les fractures vertébrales ostéoporotiques se définissent à la radiographie comme une perte de taille vertébrale de 25 % ou plus et un enfoncement du plateau vertébral2. On présente ici les examens radiologiques de la colonne susceptibles de contribuer au dépistage de la perte de taille et des fractures vertébrales. Références : 1. Majumdar SR, Kim N, Colman I et coll. Incidental vertebral fractures discovered with chest radiography in the emergency department: prevalence, recognition, and osteoporosis management in a cohort of elderly patients. Arch Intern Med 2009; 165(8): 2. Lentle BC, Brown JP, Khan A et coll. Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures. Canadian Association of Radiologists Journal 2007; 58(1):27-36. 1. Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):

6 Tenir compte des causes secondaires d’une DMO basse
Lignes directrices 2010 Tenir compte des causes secondaires d’une DMO basse Il faut envisager de simples analyses biochimiques chez tous les patients avant d’instaurer un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose Il faut parfois procéder à des examens additionnels lorsqu’on soupçonne une cause en particulier* Il n’est pas recommandé de faire un dosage de la testostérone chez les hommes ostéoporotiques, à moins de signes cliniques d’hypogonadisme Notes pour le conférencier : En médecine générale, la prévalence de l’ostéoporose est méconnue, mais se situe probablement à moins de 20 % chez la femme1,2, pour atteindre possiblement jusqu’à 50 % chez l’homme3. De nombreuses maladies qui contribuent à une DMO basse répondent à des traitements spécifiques et il faut en vérifier la présence et le cas échéant, les traiter, avant de poser un diagnostic d’ostéoporose uniquement sur la base d’une DMO basse4,5. Il faut envisager une simple batterie d’analyses biochimiques chez tous les patients qui présentent une ostéoporose documentée avant d’instaurer un traitement pharmacologique6. On procédera aussi à d’autres examens pour écarter certaines causes secondaires potentielles lorsqu’on en soupçonne la présence. Le dosage de la testostérone n’est pas recommandé chez les hommes qui souffrent d’ostéoporose. Références : 1. Harper KD, Weber TJ. Secondary osteoporosis. Diagnostic considerations. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1998; 27: 2. Wehren LE. The role of the primary care physician in diagnosis and management of osteoporosis. International Journal of Fertility and Women's Medicine 2002; 47(3): 3. Pye SR, Adams KR, Halsey JP et coll. Frequency and causes of osteoporosis in men. Rheumatology 2003; 42(6): 4. Brown JP, Josse RG clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10 Suppl):S1-34. 5. Liu H, Paige NM, Goldzweig CL et coll. Screening for osteoporosis in men: a systematic review for an American College of Physicians guideline. Ann Intern Med 2008; 148(9): 6. Jamal SA, Leiter RE, Bayoumi AM et coll. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16(5): *voir Jamal SA et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):

7 Examen clinique : Énoncés sommaires
Lignes directrices 2010 Examen clinique : Énoncés sommaires Énoncé Niveau Une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif d’autres fractures Niveau 1 Les fractures de la hanche et des vertèbres sont associées à une morbidité et à une mortalité importantes Il existe un large fossé thérapeutique en ce qui concerne l'ostéoporose au Canada Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée sont prédicteurs de chutes futures Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.

8 Examen clinique : Recommandations
Lignes directrices 2010 Examen clinique : Recommandations Recommandation Catégorie Quiconque a 50 ans et plus et a subi une fracture de fragilisation doit être évalué et considéré comme un candidat au traitement A Une anamnèse rigoureuse permettra de déterminer la présence de facteurs de risque associés à l’ostéoporose et aux fractures de fragilisation chez les personnes de 50 ans et plus Il faut faire un retour sur les chutes qui seraient survenues au cours de l’année écoulée et le cas échéant, procéder à une évaluation du risque de chutes Il faut mesurer la taille tous les ans et déterminer la perte de taille possible afin de reconnaître les sujets qui pourraient avoir subi une fracture vertébrale au cours de la période de surveillance Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.

9 Examen clinique : Recommandations (suite)
Lignes directrices 2010 Examen clinique : Recommandations (suite) Recommandation Catégorie Il faut procéder à une évaluation multifactorielle du risque de chutes incluant la capacité de se lever d’une chaise sans utiliser les accoudoirs, puisque cela permet de prédire les chutes et les fractures A En cas de signes cliniques de fracture vertébrale (perte de taille significative, perte de taille prospective, distance mur-occiput ou distance côte-bassin), Delete the word « et » procéder à des radiographies latérales de la colonne thoracique et lombaire Notes pour le conférencier : Pour ce qui est de la recommandation concernant les radiographies de la colonne vertébrale, notez que plusieurs options sont envisageables, dont l’analyse des fractures vertébrales (AFV). Voir la diapositive 18 de cette section et, en ligne, l’annexe 5 des lignes directrices pour plus de détails.

10 Examen clinique : Recommandations (suite)
Lignes directrices 2010 Examen clinique : Recommandations (suite) Recommandation Catégorie Les patients ostéoporotiques n’ont besoin que d’un nombre limité d’analyses de laboratoire : hémogramme complet, calcémie corrigée pour l’albumine, créatinine, phosphatase alcaline et thyréostimuline D On recommandera la mesure de la 25-OH-D sérique chez les personnes présentant les caractéristiques suivantes : traitement pharmacologique pour l’ostéoporose, fractures récurrentes, perte osseuse malgré un traitement anti-ostéoporotique ou comorbidités affectant l’absorption ou l’action de la vitamine D Il faut procéder à l’électrophorèse des protéines sériques chez les personnes victimes de fractures vertébrales Chez certains patients, selon l’évaluation clinique, on envisagera d’autres analyses biochimiques afin d’écarter les causes secondaires d’ostéoporose

11 Documentation additionnelle
Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section trois – Approche clinique de l’ostéoporose

12 Facteurs de risque de fracture1-5
Lignes directrices 2010 Facteurs de risque de fracture1-5 Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans Antécédents de fracture de la hanche chez un parent Ménopause précoce Emploi de corticostéroïdes (> 7,5 mg/j) > 3 mois au cours de l’année écoulée Hygiène de vie : tabagisme, consommation excessive d’alcool et sédentarité Perte de poids > 10 % du poids à l’âge de 25 ans Alimentation, apport calcique et en vitamine D inadéquats Chutes récurrentes Notes pour le conférencier : Chez les femmes postménopausées et les hommes de 50 ans et plus, un faible poids corporel (< 60 kg) et une perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) sont associés à une DMO basse et à des fractures. Notez que l’âge seuil pour les fractures de fragilisation peut varier selon les directives (p. ex., après l’âge de 40 ans pour certaines lignes directrices ou après l’âge de 50 ans, pour d’autres). Cet écart témoigne du fait que, selon la répartition des groupes d’âge dans les différentes cohortes étudiées, on observe un risque plus ou moins grand. De plus, le seuil à partir duquel on peut considérer qu’une personne a des antécédents pertinents à l’égard de la corticothérapie varie aussi. Selon le système FRAX, par exemple, ce seuil correspond à une dose d’au moins 5 mg par jour. Références : 1. Papaioannou A, Kennedy CC, Cranney A et coll. Risk factors for low BMD in healthy men age 50 years or older: a systematic review. Osteoporos Int 2009; 20: 2. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 3. Hawker G, Ridout R, Ricupero M et coll. The impact of a simple fracture clinic intervention in improving the diagnosis and treatment of osteoporosis in fragility fracture patients. Osteoporos Int 2003; 14(2): 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20: 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12): 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): 5. van Staa TP et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6): Retour à la présentation principale

13 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures Faible poids corporel (< 60 kg) Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) Notes pour le conférencier : Chez les femmes postménopausées et les hommes de 50 ans et plus, un faible poids corporel (< 60 kg) et une perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) sont associés à une DMO basse et à des fractures1-6. Références : 1. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G et coll. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2009; 20(5): 2. Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA et coll. Risk factors for low bone mass in healthy year old women: A systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et coll. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332(12): 4. Papaioannou A, Joseph L, Ioannidis G et coll. Risk factors associated with incident clinical vertebral and nonvertebral fractures in postmenopausal women: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Osteoporos Int 2005; 16(5): 5. Kanis J, Johnell O, Gullberg B et coll. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S, Tsang JF, Leslie WD. Weight and body mass index predict bone mineral density and fractures in women aged 40 to 59 years. Osteoporos Int 2009; 20(3): 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5): 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR,et al. N Engl J Med 1995; 332(12): 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3): Retour à la présentation principale

14 Importance de la perte de taille
Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale Perte de taille historique (> 6 cm)1,2 Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire Notes pour le conférencier : La perte de taille historique (différence entre la taille maximale que le patient se rappelle avoir atteinte et la taille actuelle mesurée)1,2, de même que la perte de taille mesurée (lors de deux visites médicales ou plus)3-5 sont associées à la présence de fractures vertébrales. La perte prospective de > 2 cm sur une période de trois ans justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire. Références : 1. Siminoski K, Warshawski RS, Jen H et coll. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women. Osteoporos Int 2006; 17(2): 2. Briot K, Legrand E, Pouchain D et coll. Accuracy of patient-reported height loss and risk factors for height loss among postmenopausal women. CMAJ 2010; 182(6): 3. Moayyeri A, Luben RN, Bingham SA et coll. Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. J Bone Miner Res 2008; 23: 4. Siminoski K, Adachi JG, Hanley DA et coll. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures. Osteoporos Int 2005; 16(4): 5. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et coll. When should the doctor order a spine X-ray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004; 19: 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2): 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6): 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4): 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:

15 Pour mesurer la taille de façon adéquate
Lignes directrices 2010 Pour mesurer la taille de façon adéquate Utiliser un stadiomètre fixé au mur Instructions à donner aux sujets : Enlevez vos chaussures Appuyez les talons, les fesses et le dos contre l’appareil de mesure Regardez droit devant vous et gardez la tête stable Prendre la mesure à la fin d’une expiration Pour obtenir la mesure de la taille la plus précise possible, on devrait utiliser un stadiomètre avec montage mural. Le patient devrait être mesuré sans chaussures, avec les talons, les fesses et le dos appuyés contre une surface verticale. Le patient devrait regarder droit devant lui; le derrière de sa tête ne touchera pas nécessairement la surface verticale. Demandez au patient de prendre une grande respiration, de la retenir et de se tenir droit. L’observateur peut alors appliquer une pression bilatérale sur les apophyses mastoïdes du patient pour aider la tête à maintenir sa position. Demandez ensuite au patient de se détendre et de relâcher sa respiration; prenez la mesure à la fin de l’expiration. Référence: Siminoski K, Jiang G, Adachi JD et coll. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures. Osteoporos Int 2005; 16(4): Retour à la présentation principale Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):

16 Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales
Lignes directrices 2010 Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales Test Objectif Méthode Interprétation Distance côte-bassin1 Repérer les fractures lombaires Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire < 2 travers de doigts : associée à des fractures vertébrales Distance occiput-mur2,3 Aider à repérer les signes de fractures de la colonne thoracique Position debout, talons et dos contre le mur > 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale Notes pour le conférencier : Le but de la mesure de la distance côte-bassin est de dépister les fractures lombaires. Il s’agit de mesurer la distance entre la dernière côte et la crête iliaque (au niveau de la ligne hémi-axillaire). Une mesure < 2 travers de doigts est associée à des fractures vertébrales1. La distance occiput-mur est un outil qui sert à repérer les fractures de la colonne thoracique. Cette mesure se fait alors que la personne se tient droite, talons et dos au mur. On soupçonne la présence de fractures vertébrales si la distance entre le mur et l’occiput est > 5 cm2,3. Références : 1. Olszynski WP, Ioannidis G, Sebaldt RJ et coll. The association between iliocostal distance and the number of vertebral and non-vertebral fractures in women and men registered in the Canadian Database For Osteoporosis and Osteopenia (CANDOO). BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD, Colon-Emeric C, Bastian L et coll. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004; 292(23): 3. Siminoski K, Warshawski R, Jen H, Lee K. Accuracy of physical exam for detection of thoracic vertebral fractures. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274. 1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23): 3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.

17 Distances côte-bassin et occiput-mur
Lignes directrices 2010 Distances côte-bassin et occiput-mur 4 cm 3 travers de doigts 8 cm 12 cm 2 travers de doigts Perte de taille 3 cm Notes pour le conférencier : Le but de la mesure de la distance côte-bassin est de dépister les fractures lombaires. Il s’agit de mesurer la distance entre la dernière côte et la crête iliaque (au niveau de la ligne hémi-axillaire). Une mesure < 2 travers de doigts est associée à des fractures vertébrales1. La distance occiput-mur est un outil qui sert à repérer les fractures de la colonne thoracique. Cette mesure se fait alors que la personne se tient droite, talons et dos au mur. On soupçonne la présence de fractures vertébrales si la distance entre le mur et l’occiput est > 5 cm2,3. Références : 1. Olszynski WP, Ioannidis G, Sebaldt RJ et coll. The association between iliocostal distance and the number of vertebral and non-vertebral fractures in women and men registered in the Canadian Database For Osteoporosis and Osteopenia (CANDOO). BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD, Colon-Emeric C, Bastian L et coll. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004; 292(23): 3. Siminoski K, Warshawski R, Jen H, Lee K. Accuracy of physical exam for detection of thoracic vertebral fractures. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274. Retour à la présentation principale

18 Radiographies simples de la colonne
Lignes directrices 2010 Radiographies simples de la colonne Type Utilisation(s) Radiographies complètes, simples Chercher la cause de symptômes tels que la dorsalgie, ou après un traumatisme Radiographies limitées, simples Dépistage spécifique des fractures ostéoporotiques Radiographies additionnelles, simples Vue de la colonne sur des radiographies effectuées à d’autres fins (p. ex., radiographies pulmonaires latérales)

19 Autres radiographies de la colonne vertébrale
Lignes directrices 2010 Autres radiographies de la colonne vertébrale Type Utilisation(s) Analyse de fracture vertébrale (AFV), T4 à L4 Complément de l’absorptiométrie biphotonique (DXA) – fournit des images de moindre résolution de la colonne, non sujettes aux déformations de projection Tomographie par ordinateur de la colonne Clarification des signes radiologiques subtils ou douteux Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la colonne Examen des tissus mous ou clarification de l’acuité de la fracture vertébrale Scintigraphie osseuse Dépistage de l’activité ou de la distribution de la maladie Peut aussi aider à diagnostiquer des problèmes, telle la maladie métastatique, et à clarifier l’acuité d’une blessure Retour à la présentation principale

20 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 % des fractures vertébrales confirmées et signalées dans les rapports de radiologie des urgences* Notes pour le conférencier : Une étude canadienne sur les radiographies effectuées dans les services d’urgence a révélé que 40 % des fractures vertébrales n’étaient pas signalées dans les rapports de radiologie de ces services. Référence : Majumdar SR, Kim N, Colman I et coll. Incidental vertebral fractures discovered with chest radiography in the emergency department: prevalence, recognition, and osteoporosis management in a cohort of elderly patients. Arch Intern Med 2009; 165(8): *n = 500 patients soumis à une radiographie pulmonaire, toutes indications confondues Retour à la présentation principale Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):

21 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Analyses biochimiques recommandées chez les patients évalués pour l’ostéoporose Calcémie, corrigée pour l’albumine Hémogramme complet Créatinine Phosphatase alcaline Thyréostimuline (TSH) Électrophorèse des protéines sériques chez les patients présentant des fractures vertébrales 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)* Notes pour le conférencier : Il faut envisager une simple batterie d’analyses biochimiques chez tous les patients souffrant d’une ostéoporose documentée avant d’instaurer un traitement pharmacologique. Les récentes Lignes directrices qu’Ostéoporose Canada a publiées en ce qui a trait à la vitamine D rappellent la forte prévalence de l’insuffisance en vitamine D dans la population et l’importance de recommander des suppléments pour assurer un apport optimal en vitamine D. Il faut soupçonner une insuffisance en vitamine D chez tout patient ostéoporotique, particulièrement lors de fractures récurrentes, de perte osseuse malgré le traitement ou de comorbidités, comme la maladie cœliaque, ou une dérivation gastrique qui affecte l’absorption ou l’action de la vitamine D. Chez les personnes sous traitement pharmacologique anti-ostéoporotique, il faut vérifier le taux de 25-OH-D trois à quatre mois après un traitement supplétif adéquat et ne pas le répéter si le taux est optimal ( 75 nmol/L). * La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L. Retour à la présentation principale

22 Dépistage des causes secondaires potentielles
Lignes directrices 2010 Dépistage des causes secondaires potentielles Chez les patients présentant : Affection/ maladie Analyse Élévation persistante de la calcémie Hyperparathyroïdie Hormone parathyroïdienne (PTH) Fractures vertébrales multiples ou atypiques Myélome multiple Électrophorèse des protéines Immunoélectrophorèse Symptômes/signes de malabsorption ou absence de réponse au traitement par vitamine D Maladie cœliaque Anticorps associés à l’entéropathie au gluten Signes et symptômes de déficit androgénique (chez l’homme) Hypogonadisme Testostérone (biodisponible ou totale) Prolactine sérique Antécédents de calculs rénaux Hypercalciurie Calciurie des 24 heures Notes pour le conférencier : Parmi les patients chez qui on détecte une cause secondaire spécifique de l’ostéoporose (p. ex., hyperparathyroïdie, maladie hépatique, maladie cœliaque, myélome multiple), on procédera à des analyses sanguines et urinaires avant de commencer le traitement. La présente diapositive énumère quelques-uns des tests additionnels que l’on peut demander à la suite de l’examen clinique. Référence Jamal SA, Leiter RE, Bayoumi AM et coll. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16(5): Retour à la présentation principale

23 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Pourquoi le dosage de la testostérone N’EST-IL PAS recommandé d’emblée ? Variabilité du test Manque de clarté quant au dosage à utiliser (biodisponible, totale, libre) Importante fluctuation diurne Notes pour le conférencier : On ne recommande pas de recourir d’emblée à un dosage de la testostérone chez les hommes qui ne présentent ni signes ni symptômes d’hypogonadisme en raison de la variabilité du test, de la confusion quant aux types de tests à utiliser (testostérone biodisponible, totale, libre) et du fait que les taux de testostérone ne sont pas toujours associés à un accroissement du risque de fracture. Si on choisit d’effectuer un dosage de la testostérone, il est préférable qu’il soit fait tôt le matin. Retour à la présentation principale

24 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiques Niveau Critères 1 i Interprétation indépendante des résultats d’examen ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas 2 Respect de quatre des critères de niveau 1 3 Respect de deux des critères de niveau 1 4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1

25 Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études de traitement et d’intervention Niveau Critères 1+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR 1 Un ECR de puissance suffisante 2+ Recension systématique ou méta-analyse d’ECR de niveau 2 2 ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1 3 Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes 4 Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non contemporains, étude de cas témoins 5 Étude de cas sans témoins 6 Étude de cas de moins de 10 sujets ECR = essai contrôlé randomisé

26 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiques Niveau Critères 1 i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles iii Suivi d’au moins 80 % des participants iv Correction statistique en fonction des variables confondantes v Description reproductible des mesures de résultats 2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1 3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1 4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1 Retour à la présentation principale

27 Retour à la présentation principale
Lignes directrices 2010 Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique clinique Catégorie Critères A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus* B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus* C Données probantes de niveau 3, plus consensus D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus *Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus. Retour à la présentation principale

28 Évaluation des risques de chutes
Lignes directrices 2010 Évaluation des risques de chutes Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée sont l’un des facteurs de risque les plus importants et prédictifs de chutes ultérieures1-6 La démence et un piètre fonctionnement physique se sont aussi révélés associés à des chutes et à des fractures chez les adultes âgés2,4,5 80 ans 60 ans Notes pour le conférencier : Pour réduire les risques de fractures chez l’adulte âgé et leur impact, tant sur l’individu que sur l’ensemble du système de santé, il est indispensable d’adopter une approche intégrative à l’évaluation de l’ostéoporose et du risque de chutes. Des antécédents de chutes au cours de l’année écoulée constituent l’un des facteurs de risque les plus importants et prédictifs de chutes ultérieures. La démence et un piètre fonctionnement physique se sont aussi révélés associés aux chutes et aux fractures chez les adultes âgés. Références : 1. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348:42-49. 2. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 3. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG et coll. Will my patient fall? Journal of the American Medical Association 2007; 297:77-86. 4. Bensen R, Adachi JD, Papaioannou A et coll. Evaluation of easily measured risk factors in the prediction of osteoporotic fractures. BMC Musculoskeletal Disorders 2005; 6:47. 5. Cawthon PM, Fullman RL, Marshall L et coll. Physical performance and risk of hip fractures in older men. J Bone Miner Res 2008; 23: 6. Gates S, Fisher JD, Cooke MW et coll. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336(7636): 1. Tinetti ME. N Engl J Med 2003; 348:42-49. 2. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 3. Ganz DA et coll. JAMA 2007; 297:77-86. 4. Bensen R et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2005; 6:47. 5. Cawthon PM et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: 6. Gates S et coll. BMJ 2008; 336(7636):

29 Évaluation et prise en charge des chutes
Lignes directrices 2010 Évaluation et prise en charge des chutes Examen périodique en soins primaires : Interroger tous les patients sur les chutes dans l’année écoulée Chutes récurrentes Aucune chute Chute unique Aucun problème Vérifier problème de démarche / équilibre Patient consulte après une Évaluation complète* Intervention multifactorielle (selon le cas) Programmes sur la démarche, l’équilibre et les exercices Modifications des médicaments Traitement de l’hypotension posturale Modification des risques environnementaux Traitement des maladies cardiovasculaires Évaluation Antécédents Médicaments Vision Démarche et équilibre Articulations des membres inférieurs Neurologique Cardiovasculaire Problèmes de démarche/ équilibre intervention Selon les lignes directrices mixtes émises en 2001 par : American Geriatrics Society British Geriatrics Society American Academy of Orthopaedic Surgeons Notes pour le conférencier : On recommande une évaluation multifactorielle des facteurs de risque à l’égard des chutes, y compris une évaluation du milieu de vie et du fonctionnement des sujets victimes de chutes. Référence : Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc 2001; 49(5): Retour à la présentation principale J Am Geriatr Soc 2001; 49(5):