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Diabète sucré Type 2 en 2013. - Définition - Comprendre le mécanisme - Les médications utilisables/ flash sur les incrétines - Comment prendre en charge.

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1 Diabète sucré Type 2 en Définition - Comprendre le mécanisme - Les médications utilisables/ flash sur les incrétines - Comment prendre en charge un DS2 / Consensus ADA Futurologie Pr. M.Piperno 4èmes Journées de Médecine Générale AMGPA - Agadir Agadir 2013

2 Anomalie de la glycémie à jeun Anomalie de la glycémie à jeun Glycémie à jeun (mg/dl)HbA 1 c (%) Diabète Normal Haut Risque de diabète 5.7

3 EPIDEMIOLOGIE - Europe occidentale : prévalence de 2% à 4% soit 2.7millions DS Dont 2.3 millions sont DS2 ( 2009) - Maroc : données épidémio. éparses car recueil difficile Évaluation 2 millions DS. Prévalence 7% ( Pr Chraibi- Rabat)

4 Comprendre le mécanisme Agadir 2013

5 Le diabète de type 2 Le triumvirat des coupables Le muscle : insulinorésistance Le foie: augmentation débit gluc.sus hépatique. Le pancréas : insulinopénie

6 Mécanisme physiopath Insulinorésistance hépatique et musculaire Augmentation du Débit glucose sus hépatique. Insulinopenie

7 Mécanisme physiopath Insulinorésistance hépatique et musculaire Augmentation du Débit glucose sus hépatique. Insulinopenie

8 INSULINO SÉCRÉTION % Production hépatique du glucose Glycémie à jeun Physiopathologie du diabète de type Glycémie post prandiale INSULINO RÉSISTANCE daprès L.Monnier Montpellier

9 Relative contribution des glycémies à lHbA1c (%) < > L. Monnier, H. Lapinski, C. Colette Diabetes Care 2003 ; 26 : Postprandial À jeun

10 Faut il traiter le DS 2 ? Pourquoi ? -Données de l'UKPDS -Hba1c et complications Agadir 2013

11 ETUDE UKPDS / 4209 patients Objectif réduire la glycémie a jeun < 1.08g/l et comparer avec groupe témoin ( glycémie à jeun < 2.7 g/l ). Résultats Un gain de 1% HBA1c permet la réduction du risque de : - 12% pour ensemble des évènements liés au DS - 16% pour infarctus myocarde - 25% pour les complications microvasculaires

12 12/01/13

13 (%) HbA 1 c < 6.0% HbA 1 c 7.0% HbA1C Fréquence de la rétinopathie diabétique

14 Le Traitement : Objectifs L hyperglycémie basale+ Écrêter les post prandiales Glycémie à jeun inferieure à 1.30g/l Glycémie post prandiale inf. à 1.80g/l Glycémie moyenne inf. à 1.40g/l HbA1c inférieure à 6.5% ( 7%) montpellier 2012

15 Plus strictMoins strict

16 12/01/13 Les médicaments 1- ceux qui facilitent la sécrétion d'insuline 2- ceux qui facilitent l 'utilisation d'insuline 3- ceux qui inhibent la sécrétion d'enzyme 4- ceux qui sont nouveaux : incrétine 5- insuline Agadir 2013

17 TYPENOM GAJ GPP Hba1 c Sulfamides………... Glinides ………… … Gliptine ou analogue Daonil,Amarel,Diamicron…. Novonorm ……………….. Byetta,Galvus,Januvia …… … % 1.2% 0.9% Metformine… …….. Glucophage… ……………… % Inhibiteur α glucosidase... Glucor… …………………… % glitazone retirés ++ +

18 Les sulfamides Action : - stimulent sécrétion insulinique Type d'action : Glycémie à jeun Risque : Hypoglycémie Efficacité : 1 à 1.5 % de diminution Hba1c Nom : Daonil, Euglucan, Glutril, Diamicron, Amarel,. Glibénése ************** Apparenté : Novonorm ( repaglinide) / demi vie très courte Action surtout en post prandial ( diminution Hba1c 1.5%)

19 Les biguanides Action : - ralentit la libération glucose par le foie Type d'action : Glycémie à jeun Risque : trouble digestif, vit B12 Efficacité : 1.5 % de diminution Hba1c Nom : Glucophage, Stagid, Glucinan ************* * Apparenté : /

20 Les inhibiteurs enzymes Action : -inhibent l' alpha glucosidase Type d'action : Glycémie post prandiale Risque : flatulence, nausée Efficacité : 0.5 % à 0.9% de diminution Hba1c Nom : Glucor, Diastabol ************** Apparenté : /

21 Les incrétines Action : -stimule sécrétion insul, gluco dépendant Type d'action : Glycémie post prandiale Risque :nausée, trouble digestif ( pancréatite/ K pancréas ?) Efficacité : 0.5 % à 0.9% de diminution Hba1c Nom : Byeta(2sc/J), Victoza(1sc/J) ************** Apparenté : inhibiteur DPP4 : januvia,xeleva, galvus,onglyza,

22 Les Incrétines nouvelle arme

23 Sécrétion de GLP-1 GLP-1 actif Dégradation dégradation par la DPP IV Repas (nutriments)

24 Plasma glucose (mg/dl) Serum insulin (mmol/l) minutes Glucose and insulin reponses in 6 healthy subjects after an OGTT and IV infusion of glucose Nauck et al. J.Clin.Endocrinol.metab. 1986;63: HGPO Glucose iv

25 Stimule l insulinosécrétion d une manière gluco-dépendante. Augmente la masse des îlots de Langerhans. Diminue la sécrétion du glucagon. Retarde la vidange gastrique. Augmente la sensibilité à l insuline. Induit la sensation de satiété. Actions thérapeutiques potentielles des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP IV

26 Mise en place du Traitement

27 (années) Diagnostic Médications de la glycémie postprandiale Insuline seule ou avec ADO Modification du mode de vie Médications de l insulino- résistance + Insulino- sécrétagogues Médications de l insulino- résistance

28 Relation entre concentration glycémique moyenne et HbA1c Daprès Nathan et al. Diabetes Care 2008;31: HbA 1 c (%) Concentration glycémique moyenne(mg/dl) 126mg/dl = HbA 1 c à 6% glycémie= + 29mg/dl glycémie= + 29mg/dl HbA 1 c = 1% HbA 1 c = 1% 126

29 Relative contribution des glycémies à lHbA1c (%) < > L. Monnier, H. Lapinski, C. Colette Diabetes Care 2003 ; 26 : Postprandial À jeun

30 Adaptation du Traitement sur glycémie moyenne Trois points minimum sont nécessaires : A jeun A 1Oh glycémie la plus élevée de la journée ( correspond au phénomène de l aube étendu) A 19 h avant le repas Excellente corrélation avec la valeur de lHba1c

31 SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE Initial HbA 1 c < 6,5% (3 mois) ou Moyenne glycémique <140mg/dl (1mois) HbA 1 c 6,5% (3 mois) ou Moyenne glycémique 140mg/dl (1mois) SuccèsÉchec Metformine

32 Hours of day time Glucose concentration (mg/dl) Un mois après la mise en route du traitement par metformine Pas de traitement complémentaire Mean glucose=124mg/dl which corresponds to 6% of HbA 1 c

33 Par contre, si à un mois si Glycémie moyenne >1.40g/l ( Hba1c>7%) Insuffisance Thérapeutique

34 ADAPTATION DU TRAITEMENT 1.26 g/L 1.70 g/l Deux chiffres à retenir

35 ADAPTATION DU TRAITEMENT 1.70 g/l glyc.moyenne 1.20 g/l glyc.réalisée à 19h. Permet de choisir le type de medication à associer au biguanide Assure lasécurité

36 A un mois si Glycémie moyenne >1.40g/l (Hba1c>7%) Insuffisance Thérapeutique Si glycémie moyenne <1.70 g/l (Hba1c<7.5%) –Traiter la glycémie post prandiale ( ex: Januvia, glucor) Si glycémie moyenne > 1.70 g/l (Hba1c>7.5%) –Traiter la glycémie basale ( Amarel, Daonil …) en vérifiant glycémie de 19h de sécurité. Pour choisir entre Sulfamides Gliptines (inhibiteur de la DPP)

37 Hours of day time Glucose concentration (mg/dl) Un mois après la mise en route de la metformine Ajouter un insulinosécrétagogue agissant sur la GPP et sans risque d hypoglycémie ( Januvia,galvus ou glucor) d hypoglycémie ( Januvia,galvus ou glucor) Mean glucose=159 mg/dl which corresponds to 7,1% of HbA 1 c Safetyglycemia D après L.Monnier

38 Hours of day time Glucose concentration (mg/dl) Un mois après la mise en route de la metformine Agir sur la Gly basale : Ajouter un insulinosécrétagogue type sulfonylurée Safetyglycemia Mean glucose=184 mg/dl which corresponds to 8% of HbA 1 c

39 adaptation du Traitement /seconde intention Biguanide sulfamide gliptineinhibiteur G inf.1.70 G sup OU

40 12/01/13 Si echec dun triple association Envisager Insulinothérapie

41 12/01/13 QUAND INSULINER QUAND INSULINER UN DIABÉTIQUE DE TYPE 2 DE MANIÈRE GÉNÉRALE Quand l insulino sécrétion résiduelle est trop altérée.( HbA1c sup à 9%) Quand l insulino sécrétion résiduelle est trop altérée.( HbA1c sup à 9%) Quand le sujet développe une complication évolutive: angor instable, Quand le sujet développe une complication évolutive: angor instable, lésion trophique du pied. lésion trophique du pied. Quand le diabète est déséquilibré par un épisode intercurrent. Quand le diabète est déséquilibré par un épisode intercurrent.

42 12/01/13 Y-A-T IL des PATIENTS que l ON HÉSITE à INSULINER même si les MARQUEURS sont en FAVEUR de l INSULINOTHÉRAPIE LES PATIENTS qui ne SUIVENT PAS le RÉGIME. LES PATIENTS TRÈS OBÈSES et TRÈS INSULINO RÉSISTANTS LES PATIENTS qui ne CONSENTENT PAS à ACCEPTER la MOINDRE CONTRAINTE DIÉTÉTIQUE. LES PATIENTS AGÉS.

43 12/01/13 Insulinothérapie du DS2 - Laquelle ?: Toutes les insulines, mais les ANALOGUES sont plus stables et assurent une insulinémie constante - But : Diminuer la glucotoxicité Diminuer le débit glucosé hépatique Quand : De préférence le soir au coucher Quelle insuline ? Agadir 2013

44 12/01/13 ANALOGUES PROLONGÉS DE L INSULINE

45 12/01/13 20H 8H 20H 8H 20H 8H NPH( Insulatard) DETEMIR( Levemir) GLARGINE (Lantus) Profil d action de différentes insulines

46 12/01/13 ANALOGUES A VIE COURTE

47 12/01/13 Chaîne A Chaîne B S S S S Lys Pro B 28 B 29 Analogue rapide : LISPRO (Humalog)

48 12/01/13 Chaîne A Chaîne B S S S S Aspartique Proline B 28 Analogue rapide: NOVO ASPART( novo rapid)

49 12/01/13 Analogue rapide : Glulisine( apidra) Chaîne A Lysine Acide glutamique Chaîne B B29 B3 S S S S

50 12/01/13 Insulinothérapie du DS2 - Initiale : 0.2 unités/kg de poids réel Ne pas dépasser 0.5 u/kg de basale Suivre la glycémie à jeun et post prandiale tous les deux jours. Dose d' insuline ? Agadir 2013

51 12/01/13 Insulinothérapie du DS2 Adaptation à 3 mois Agadir HbA1C < 6.5% ( G<1.40g/l) - excellent résultat/ poursuivre en surveillant les hypoglycémies. -HbA1C > 6.5-7% ( G>1.40g/l) - glycémie à jeun et G.P.P élevées Insuffisance de dose. Augmenter la retard. - glycémie à jeun correcte et G.P.P élevée Adjoindre une rapide ( repas le plus élevé) Dose de départ : 4u à 6u..

52 12/01/13 Insulinothérapie du DS2 Adaptation Agadir HbA1C demeure élevée + Cycle perturbé + fortes doses insuline État d'insulino résistance probable ( Dose ttale >1u/kg) Difficulté thérapeutique !! Conduite à tenir Adjoindre un agoniste du GPL1 (Byetta/Victoza) Permet de diminuer les doses d'insuline..

53 12/01/ HbA 1 c POST PRANDIAL FASTING Steps %7.5%7%6.5% Long-acting analog (1 x d) Daprès L.Monnier Montpellier

54 12/01/ HbA 1 c POST PRANDIAL FASTING Steps %7.5%7%6.5% Bolus of rapid insulin (1 x d) Long-acting analog (1 x d)

55 12/01/ HbA 1 c POST PRANDIAL FASTING Steps % 7% 7.5% 6.5% Bolus of rapid insulin (1 x d) Bolus of rapid insulin (2 or 3 x d) Long-acting analog (1 x d)

56 12/01/13 Insuline Ne pas dépasser une dose totale ( basale+prandiale) de : 1 Unité/kg poids réel maximum !!

57 Results of antidiabetic medications given as monotherapy (decrease in HbA 1 c %) Insulin SU TZD GLP.1DPP.4Acarbose Met Medications aimed at reducing PPG Medications aimed at reducing basal hyperglycemia

58 Mars 2013 La vie est courte, lart de la médecine est long, loccasion fugitive, lexpérience trompeuse et le jugement difficile. Hippocrate- Adage Agadir

59 12/01/13 Diabète gestationnel Entre 24 ieme et 28 ieme semaine /75g glucose -à jeun 0.92 g/l -à 1h : 1.80 g/l -à 2h : 1.52 g/l ADPSG 2012 Dépistage -Glycémie à jeun chez toutes les parturientes à la première consult. - Si G entre 0.92 et 1.26 faireHGPO -- Si G sup à 1.26 diabète Dépistage demblée au premier trimestre si risque. -âge >30 ans - atcd familial -atcd de macrosomie -atcd mort in utero - obésité

60 Affinité des différentes Insulines et potentiel mitogène INSULINEAffinitéPotentiel Récep.insulRécep.IGF1Métabol.Mitogène Insuline humaine100 Insuline. Aspart ( Novo Rapid) Insuline.Lispro ( Humalog) Insu.glargine ( Lantus) Insu. Detemir ( Levemir) /01/13

61 Inclusion 775 patients ds avec K vs 3000 ds indemne/ 10% dentre eux sont insulinés( insuline humaine ou analogues). Etude sur les 8 années précédent l e cancer. Absence de surrisque en fonction de linsuline, de sa dose ou de la durée. INSULINE Risque relatif du cancer du sein Glargine ( Lantus) 1.04 Lispro (Humalog) 1.23 Aspart(Novo Rapid) 0.95 Insuline humaine 0.81 Insuline > 8ans 0.93

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65 ALIMENTScalories Sandwich500 Tarte250 Glace250 Croissant beurre150 Bouchée chocolat150 Canette bière110 Dix châtaignes150 Crêpes confiture120 Whisky100 Schweppes75 Coca85 Activitéscalories/h Football500 Jogging ( 8km/h)300 Marche à pied250 habillage100 Ménage courant120 Repassage80 jardiner150 Conduire60 Repassage60 Ski fond750 Tennis (un simple)700 La vie est dure…….

66 ALIMENTSglucides Pate de fruit15 3 dattes/pruneaux/abrico. sec 15 Miel ( 2 c.a s.)15 Mars/ 1 barre20 Barre céréale fruit15 Riz au lait ( 100g)12 Coca85 schweps75 Isostar pour sportif Pate d amade de 100g40 Jus orange/briquette10 Activitésglucides/h Ski fond90 Squash40 Marche à pied/rando30 Danse/slow22 Danse /rock30 golf15 jardiner9 Tennis (un simple)22 Jogging ( 9km/h)20 La vie est dure…….


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