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Cas clinique 1. HDM Hospit le 29/01/05 Hospit le 29/01/05 Femme de 57 ans Femme de 57 ans ATCD: appendicectomie ATCD: appendicectomie Sd grippal 10 J.

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1 Cas clinique 1

2 HDM Hospit le 29/01/05 Hospit le 29/01/05 Femme de 57 ans Femme de 57 ans ATCD: appendicectomie ATCD: appendicectomie Sd grippal 10 J auparavant Sd grippal 10 J auparavant 26/01/05 paresthésies des 4 membres 26/01/05 paresthésies des 4 membres Atteinte motrice rapidement progressive : tétraparésie constaté par MT Atteinte motrice rapidement progressive : tétraparésie constaté par MT 28/01/05 perte de la marche 28/01/05 perte de la marche

3 Examen aux urgences Déficit moteur des 4 membres prédominant en proximal coté à 1 Déficit moteur des 4 membres prédominant en proximal coté à 1 Ne relève pas la tête ni les coudes Ne relève pas la tête ni les coudes Pas de paralysie faciale Pas de paralysie faciale Discrète gêne à la déglutition sans fausse route Discrète gêne à la déglutition sans fausse route ROT abolis ROT abolis Ampliation thoracique semblant correcte mais toux faible, FR 19/min Ampliation thoracique semblant correcte mais toux faible, FR 19/min MV symétrique, non encombrée MV symétrique, non encombrée SaO2 97% sous 4l dO2 SaO2 97% sous 4l dO2

4 Diagnostic ? Diagnostic ? Examen (s) ? Examen (s) ? Orientation ? Orientation ?

5 Evaluation respiratoire CV = 1450 ml soit 50% (à 13H20) CV = 1450 ml soit 50% (à 13H20) Pi max= 15 cm H2O Pi max= 15 cm H2O Pe max= 12 cm H2O Pe max= 12 cm H2O GDS: pH =7.55, PCO2= 2.81 kPa (22mmHg), PO2 =10.5 kPa (79 mmHg), CO2 tot =29.1mmol/l sous 4l dO2 GDS: pH =7.55, PCO2= 2.81 kPa (22mmHg), PO2 =10.5 kPa (79 mmHg), CO2 tot =29.1mmol/l sous 4l dO2

6 Evolution Dégradation de létat respiratoire Dégradation de létat respiratoire Polypnée à 28/min Polypnée à 28/min Tirage sus sternal, balancement thoraco- abdominal, orthopnée Tirage sus sternal, balancement thoraco- abdominal, orthopnée Désaturation avec nécessité dO2 à 8l/min au MHC Désaturation avec nécessité dO2 à 8l/min au MHC Encombrement avec toux inefficace et majoration des troubles de déglutition Encombrement avec toux inefficace et majoration des troubles de déglutition CV : 400 ml soit 14 % (15H20) CV : 400 ml soit 14 % (15H20) Intubation orotrachéale Intubation orotrachéale

7 Evolution 31/01/05 : T° 38°C,sécrétions sales, opacités alvéolaires 31/01/05 : T° 38°C,sécrétions sales, opacités alvéolaires GB: 30600/mm3 GB: 30600/mm3 PaO2/FIO2= 186 PaO2/FIO2= 186 PDP + à H Influenzae PDP + à H Influenzae TT par Augmentin TT par Augmentin

8 Traitements ? Symptomatique Symptomatique Immunoglobuline intraveineuse 25 g/j x5j Immunoglobuline intraveineuse 25 g/j x5j

9 Cas 2 Faiblesse musculaire généralisée et paresthésies chez un patient de 38 ans. Antécédents Antécédents Fracture metacarpien Fracture metacarpien Amygdalectomie (1978) Amygdalectomie (1978) Appendicite + peritonite(2005) Appendicite + peritonite(2005) Allergies Allergies Intolérance au Lariam Intolérance au Lariam

10 HDM 18 au 25/01/2012: épisode fébrile à 38-39°C isolé 18 au 25/01/2012: épisode fébrile à 38-39°C isolé 09/02/2012: paresthésies au réveil des mains puis des pieds, ptosis gauche, faiblesse des abdominaux 09/02/2012: paresthésies au réveil des mains puis des pieds, ptosis gauche, faiblesse des abdominaux Aux urgences : ptosis gauche, pas de sd pyramidal, pas de niveau lésionnel, marche possible sans aide, déficit releveur des mains à 4/5, asymétrique > droite, aréflexie sauf C6 droit, RCP en flexion, discrète diplégie faciale, ptosis gauche complet sans atteinte oculomotrice, pas de trouble de déglutition, paresthésies des mains et des pieds, pas de déficit sensitif autre, dysmétrie aux membres inférieurs, oscillations posturales, marche hésitante avec majoration à locclusion des yeux Aux urgences : ptosis gauche, pas de sd pyramidal, pas de niveau lésionnel, marche possible sans aide, déficit releveur des mains à 4/5, asymétrique > droite, aréflexie sauf C6 droit, RCP en flexion, discrète diplégie faciale, ptosis gauche complet sans atteinte oculomotrice, pas de trouble de déglutition, paresthésies des mains et des pieds, pas de déficit sensitif autre, dysmétrie aux membres inférieurs, oscillations posturales, marche hésitante avec majoration à locclusion des yeux

11 Examens complémentaires IRM cérébrale ne montrant pas danomalie. IRM cérébrale ne montrant pas danomalie. Ponction lombaire: liquide eau de roche, protéinorachie = 0.51 g /l, glycorachie = 3.9 mmol /l, pas délement, pas dhématie Ponction lombaire: liquide eau de roche, protéinorachie = 0.51 g /l, glycorachie = 3.9 mmol /l, pas délement, pas dhématie NFS : leucocytes = 8.84 G /l, hémoglobine = 15.1 g /dl, plaquettes = 191 G /l, pas de trouble de lhémostase. NFS : leucocytes = 8.84 G /l, hémoglobine = 15.1 g /dl, plaquettes = 191 G /l, pas de trouble de lhémostase.

12 11/02 Motricité : muscles à 3, tient debout ce jour sans aide, marche quelques pas avec aide, relève la tête. Motricité : muscles à 3, tient debout ce jour sans aide, marche quelques pas avec aide, relève la tête. ROT tous abolis, RCP en flexion ROT tous abolis, RCP en flexion Sensibilité: paresthésies des extrémités, pas derreur au pique touche, atteinte proprioceptive des 4 membres Sensibilité: paresthésies des extrémités, pas derreur au pique touche, atteinte proprioceptive des 4 membres Sphincters: rétention aigue durines (300 cc) Sphincters: rétention aigue durines (300 cc) Paires crâniennes: pas de trouble de déglutition, ptosis bilatéral, pas de trouble de loculomotricité, reflexe nauséeux présent, bonne contraction du voile du palais, bonne motricité de la langue, paresthésies du bout de la langue sans dysgueusie. Paires crâniennes: pas de trouble de déglutition, ptosis bilatéral, pas de trouble de loculomotricité, reflexe nauséeux présent, bonne contraction du voile du palais, bonne motricité de la langue, paresthésies du bout de la langue sans dysgueusie. Respiration: bonne ampliation thoracique et toux efficace, mais dyspnée au moindre effort, CV 88% Respiration: bonne ampliation thoracique et toux efficace, mais dyspnée au moindre effort, CV 88%

13 13/02 J2 immunoglobulines J2 immunoglobulines Dégradation sur le plan neurologique axiale + périphérique Dégradation sur le plan neurologique axiale + périphérique Force motrice a 3 aux membres sup Force motrice a 3 aux membres sup Marche impossible Marche impossible Ne tient pas contre résistance a la pression du front Ne tient pas contre résistance a la pression du front Episode de fausse route pose dune SNG Episode de fausse route pose dune SNG Toux peu efficace, pas dencombrement bronchique, CV 80% Toux peu efficace, pas dencombrement bronchique, CV 80% A 4h30 dyspnée, polypnée a 35 / min avec toux peu efficace: intubation orotrachéale A 4h30 dyspnée, polypnée a 35 / min avec toux peu efficace: intubation orotrachéale

14 Orientation REA Facteurs de risques de ventilation mécanique A LADMISSION Sans CV Délai depuis ladmission < 7J Délai depuis ladmission < 7J Impossibilité de tousser Impossibilité de tousser Impossibilité de tenir debout Impossibilité de tenir debout Impossibilité de relever les coudes Impossibilité de relever les coudes Impossibilité de relever la tête Impossibilité de relever la tête Anomalies BHC Anomalies BHC 4 présents= ventilation 85 % 4 présents= ventilation 85 % Avec CV Délai depuis ladmission < 7JDélai depuis ladmission < 7J Impossibilité de relever la têteImpossibilité de relever la tête CV < 60 %CV < 60 % 3 présents= ventilation 85 %

15 Mr S, 88 ans Antécédents Infarctus du myocarde en 1981, angioplastie en 1995, Fibrillation auriculaire paroxystique traitée par Cordarone ½ cp 5 jours sur 7 et Sintrom 1 cp/jour Adénome prostatique opéré en 1986 Cas 3

16 18/02/03: douleurs des membres inférieurs accompagnées de troubles moteurs aggravés 23/02/03 avec impossibilité à la marche, dysurie, hospitalisé en neurologie. A linterrogatoire notion de diarrhée, traitée de façon symptomatique. EMG : atteinte neurogène des 4 membres avec prédominance en proximal et vitesse de conduction nerveuse limite basse et de latence distale normale faisant suspecter une polyradiculonévrite aiguë. Transfert à Garches

17 Examen clinique à lentrée Examen neurologique : Mb sup: déficit moteur évalué à 2 en proximal, 4 en distal. Mb inf : 2 en proximal. et 4 en distal. Sensibilité : paresthésie des extrémités. Pas de la trouble de la sensibilité profonde. Paires crâniennes : normales. ROT tous abolis, RCP en flexion bilatéral. Pas danesthésie en selle, rétention des urines à larrivée, pose dune sonde à demeure.

18 Examen respiratoire : normale. CV 70% de la théorique. Examens complémentaires: Ionogramme sanguin : Na : 139 mmol/l - K : 5 mmol/l - Cl : 103 mmol/l - Créat : 159 µmol/l -Urée : 17.9 mmol/l - Glucose : 6.4 mmol/l - Protides : 69 g/l Hémostase : TP : 31% à larrivée (patient sous Sintrom) TCA : 45 (témoin à 34) LCR : protéinorachie : 2 g/l – Chlorure : 124 – aspect rosé, glycorachie : 3.5, pas de germe à lexamen direct, 4 éléments /mm3, hématies /mm3.

19 Quels traitement(s) proposez vous ?

20 Evolution Apparition dune insuffisance rénale anurique avec créatinémie à 376 µmol/l et une urée à 33.6 nécessitant une dialyse pendant 24 heures. Lévolution est progressivement favorable avec reprise dune diurèse. Quelle complication évoquez vous ?

21 Le 7/03/02, le patient présente une anesthésie en selle de la région périnéale, de la face externe de la jambe et des pieds avec absence totale de motricité des membres inférieurs. Une incontinence anale Quel diagnostic évoquez vous? Quel examen complémentaire demandez vous ? Evolution

22 Cas 4 33 ans, entre pour déficit moteur ascendant ATCD Hépatites B et C diagnostiquées en 1987 Hépatites B et C diagnostiquées en 1987 Toxicomanie à lhéroïne sevrée depuis 10 ans Toxicomanie à lhéroïne sevrée depuis 10 ans Ethylisme chronique Ethylisme chronique

23 HDM HDM Sevrage alcoolique volontaire il y a 1 mois ½. Sevrage alcoolique volontaire il y a 1 mois ½. Il y a 3 semaine : Il y a 3 semaine : Crampe des mollets, paresthésies des 2 membres inférieurs bilatérales, symétriques et ascendantes, puis déficit moteur ascendant. Puis aux mb sup : léger déficit de la force musculaire avec dysesthésies au niveau des mains. Crampe des mollets, paresthésies des 2 membres inférieurs bilatérales, symétriques et ascendantes, puis déficit moteur ascendant. Puis aux mb sup : léger déficit de la force musculaire avec dysesthésies au niveau des mains. Amené par les pompiers aux urgences de bichat le 01/06/03 Amené par les pompiers aux urgences de bichat le 01/06/03

24 Examen neurologique : Examen neurologique : Motricité : Motricité : membres supérieurs : déficit de la force musculaire des doigts bilatéral, prédominant à gauche, membres supérieurs : déficit de la force musculaire des doigts bilatéral, prédominant à gauche, membres inférieurs : déficit distal et proximal, station debout possible mais instable, marche impossible. membres inférieurs : déficit distal et proximal, station debout possible mais instable, marche impossible. Sensibilité : Sensibilité : paresthésie bilatérale au niveau des deux mains et des deux pieds, paresthésie bilatérale au niveau des deux mains et des deux pieds, Déficit de la sensibilité superficielle des deux membres inférieurs prédominant en antérieur et en plastron sur labdomen Déficit de la sensibilité superficielle des deux membres inférieurs prédominant en antérieur et en plastron sur labdomen absence datteinte des paires crâniennes. absence datteinte des paires crâniennes. ROT présents sauf achiléens ROT présents sauf achiléens RCP en flexion. RCP en flexion.

25 Examen(s) complémentaire(s) ? PL : 1 élément, 0.51 g/l de protéinorachie EMG : atteinte axonale dorigine carentielle en rapport avec le sevrage alcoolique, absence de signe en faveur dun syndrome de Guillain Barré. Diagnostic(s) ?

26 Cas 5 38 ans entre pour suspicion de PRN ATCD ATCD Médicaux Médicaux Dans lenfance : arthralgies post angine à streptocoque Dans lenfance : arthralgies post angine à streptocoque Asthme bronchique depuis 3 ans Asthme bronchique depuis 3 ans allergie à laspirine. allergie à laspirine. Myo péricardite étiquetée virale en avril 2007 Myo péricardite étiquetée virale en avril 2007 Chirurgicaux Chirurgicaux Polypes sinusiens en janvier 2007 Polypes sinusiens en janvier 2007

27 Depuis 3 semaines Depuis 3 semaines Apparition progressive de fourmillements dans la jambe gauche, puis dans la jambe droite et la main gauche. Apparition progressive de fourmillements dans la jambe gauche, puis dans la jambe droite et la main gauche. Examen Examen Testing force musculaire : tous les muscles MS et MI : 5/5 à D et à G Testing force musculaire : tous les muscles MS et MI : 5/5 à D et à G Hypoesthésie épicritique franche de tout le membre inférieur gauche, hypoesthésie face dorsale pied droit. Hypoesthésie avec dysesthésies à type de fourmillements au niveau du pouce de la main gauche et de la base de lindex Hypoesthésie épicritique franche de tout le membre inférieur gauche, hypoesthésie face dorsale pied droit. Hypoesthésie avec dysesthésies à type de fourmillements au niveau du pouce de la main gauche et de la base de lindex Pas danomalie des paires crâniennes. Pas danomalie des paires crâniennes. ROT : Bicipital +, stylo-radial: +, rotulien : +, achilléens : non présent à D et à G ROT : Bicipital +, stylo-radial: +, rotulien : +, achilléens : non présent à D et à G RCP : indifférent RCP : indifférent

28 Biologie Biologie GB /mm3 : 19.5, GR /mm3 : 4.62, Hb g/dl : 14.1 GB /mm3 : 19.5, GR /mm3 : 4.62, Hb g/dl : 14.1 FORMULE : FORMULE : PNN : ^9 /l PNN : ^9 /l PN éosinophiles : ^9/l PN éosinophiles : ^9/l PN basophiles : 0 PN basophiles : 0 Lymphocytes : ^9/l Lymphocytes : ^9/l Métamyélocytes : 2% Métamyélocytes : 2% Monocytes : ^9/l Monocytes : ^9/l PL PL Pas délément. Pas délément. Lactate 1.8 mmol, Chlore 121 mmol, protides 0.19 g/l, glucose 3.8 mmol Lactate 1.8 mmol, Chlore 121 mmol, protides 0.19 g/l, glucose 3.8 mmol

29 EMG: EMG: Retrouve une atteinte axonale motrice. Retrouve une atteinte axonale motrice. Pas dargument en faveur dune atteinte démyélinisante, pas de blocs de conduction, pas dallongement des latences distales. Pas dargument en faveur dune atteinte démyélinisante, pas de blocs de conduction, pas dallongement des latences distales. Biopsie neuromusculaire Biopsie neuromusculaire Vascularite musculaire sans anomalie significative du nerf. Vascularite musculaire sans anomalie significative du nerf. Conclusion Multinévrite associée à une hyperéosinophilie chez une patiente ayant comme antécédents un rhumatisme articulaire aigu dans lenfance, un asthme, une polypose naso sinusienne et une myo péricardite récente. Probable syndrome de Churg et Strauss.

30 Cas 6 31 ans entre pour suspicion de PRN ATCD : 0 ATCD : 0 Notion de rappel vaccinal HBV en mars et dépisode fébrile rhino-pharyngé 10 jours avant ladmission. Notion de rappel vaccinal HBV en mars et dépisode fébrile rhino-pharyngé 10 jours avant ladmission. Tableau neurologique évolutif depuis 3 j contexte fébrile Tableau neurologique évolutif depuis 3 j contexte fébrile Paresthésies membre supérieur droit sétendant aux 4 membres, Paresthésies membre supérieur droit sétendant aux 4 membres, apparition dune diplopie et de dysarthrie, apparition dune diplopie et de dysarthrie, Troubles de la marche et perte de sensiblité. Troubles de la marche et perte de sensiblité. PL aux urgence: dissociation albumino-cytologique PL aux urgence: dissociation albumino-cytologique

31 Examen neurologique : Examen neurologique : Conscient, orienté. Conscient, orienté. Pas de signes méningés, pas de céphalées. Pas de signes méningés, pas de céphalées. Déficit moteur aux 4 membres à prédominance distale et aux membres inférieurs (3/5). Déficit moteur aux 4 membres à prédominance distale et aux membres inférieurs (3/5). Paire crâniennes Paire crâniennes Dysarthrie. Pas de troubles de la déglutition. Diplégie faciale. Ptosis bilatéral. Diplopie secondaire à une parésie du III et IV droits. Anisocorie avec mydriase droite. Dysarthrie. Pas de troubles de la déglutition. Diplégie faciale. Ptosis bilatéral. Diplopie secondaire à une parésie du III et IV droits. Anisocorie avec mydriase droite. Paresthésies des 4 membres et du V3. Anesthésie thermoalgique droite. Ataxie proprioceptive. Paresthésies des 4 membres et du V3. Anesthésie thermoalgique droite. Ataxie proprioceptive. ROT diminués à gauche. ROT diminués à gauche. Syndrome pyramidal gauche (trépidation epileptoïde, Babinski). Syndrome pyramidal gauche (trépidation epileptoïde, Babinski).

32 Examens complémentaires Examens complémentaires LCR : eau de roche. 1 hématie, 1 leucocyte ; glucose : 4mmol/l, protéines : 0.55g/l. LCR : eau de roche. 1 hématie, 1 leucocyte ; glucose : 4mmol/l, protéines : 0.55g/l. Absence de germes au direct et à la culture. PCR HSV 1+2 : négatif ; CMV : négatif ; VZV : négatif ;IFN :négatif Absence de germes au direct et à la culture. PCR HSV 1+2 : négatif ; CMV : négatif ; VZV : négatif ;IFN :négatif IRM cérébrale et médullaire:normales. IRM cérébrale et médullaire:normales. EMG : Tracé neurogène périphérique, inchangé à 3 semaines dévolution EMG : Tracé neurogène périphérique, inchangé à 3 semaines dévolution Conclusion: Encéphalo-myélo-polyradiculonévrite post-vaccinale ou post- infectieuse.

33 Cas 7 ATCD Dilatation des bronches Dilatation des bronches Glaucome Glaucome Cataracte Cataracte Oesophagectomie en 1985 sur cancer Oesophagectomie en 1985 sur cancer Abcès sous mammaire gauche en août Abcès sous mammaire gauche en août Hystérectomie + annexectomie en 1976 Hystérectomie + annexectomie en 1976 Tremblement essentiel Tremblement essentiel

34 HDM 18 jours avant lhospitalisation : épisodes diarrhéiques, puis ptosis, diplopie bilatérale associés à un déficit moteur de la ceinture scapulo-humérale, troubles de léquilibre et dysarthrie. 18 jours avant lhospitalisation : épisodes diarrhéiques, puis ptosis, diplopie bilatérale associés à un déficit moteur de la ceinture scapulo-humérale, troubles de léquilibre et dysarthrie. Aggravation progressive. Aggravation progressive. Scanner cérébral sans et avec injection : normal. Scanner cérébral sans et avec injection : normal. PL liquide clair, 1 élément et protéinorachie à 0.46 g/l. PL liquide clair, 1 élément et protéinorachie à 0.46 g/l. Diagnostic? Diagnostic? Diagnostic de myasthénie : traitement par Cortancyl 60 mg/jour pendant 15 jours.

35 Survenue de difficultés respiratoires, dun encombrement bronchique et constitution de troubles sphinctériens. Ampliation thoracique et toux diminuées. Survenue de difficultés respiratoires, dun encombrement bronchique et constitution de troubles sphinctériens. Ampliation thoracique et toux diminuées. Examen neurologique: tétraparésie prédominant en proximal, abolition des réflexes tricipitaux, radiaux et cubito-pronateurs, sans signe de Babinski. Examen neurologique: tétraparésie prédominant en proximal, abolition des réflexes tricipitaux, radiaux et cubito-pronateurs, sans signe de Babinski. Discrets signes sensitifs. Discrets signes sensitifs. Dysarthrie, ophtalmoplégie complète, sans abolition du réflexe cornéen. Dysarthrie, ophtalmoplégie complète, sans abolition du réflexe cornéen. Hospitalisation en réanimation pour suspicion de crise myasthénique

36 En rea En rea Score myasthénique = 27/100. Score myasthénique = 27/100. Ne lève pas la tête du lit. Capacité vitale à 19% Ne lève pas la tête du lit. Capacité vitale à 19% Force musculaire cotée à 2/5 en distal aux membres supérieurs et 1/5 en proximal ; membres inférieurs : 1/5 en distal et 2/5 en proximal. Force musculaire cotée à 2/5 en distal aux membres supérieurs et 1/5 en proximal ; membres inférieurs : 1/5 en distal et 2/5 en proximal. Aréflexie diffuse épargnant les rotuliens. Aréflexie diffuse épargnant les rotuliens. Paresthésies aux 4 membres. Quelques erreurs au sens de position des orteils, hypopallesthésie globale. Pas danomalie de la sensibilité thermo-algique. Paresthésies aux 4 membres. Quelques erreurs au sens de position des orteils, hypopallesthésie globale. Pas danomalie de la sensibilité thermo-algique. Ptosis bilatéral complet. Ophtalmoplégie complète associée à une abolition du réflexe photomoteur. Troubles de la déglutition, voix nasonnée, paralysie du voile du palais avec diminution du réflexe nauséeux. Ptosis bilatéral complet. Ophtalmoplégie complète associée à une abolition du réflexe photomoteur. Troubles de la déglutition, voix nasonnée, paralysie du voile du palais avec diminution du réflexe nauséeux.

37 Diagnostic (s)? Diagnostic (s)? Examen (s) complémentaires (s)? Examen (s) complémentaires (s)? Anticorps antirécepteurs de lacetylcholines : négatifs EMG : polyradiculoneuropathie démyélénisante sensitivomotrice des 4membres. Sérologie Campylobacter jejunii est fortement positive

38 Cas N°8 Femme de 75 ans Femme de 75 ans ATCD: HTA, Horton (cortancyl 13 mg/j), cancer du rectum opéré en 1999, notion de Miller Fisher en 2001 ATCD: HTA, Horton (cortancyl 13 mg/j), cancer du rectum opéré en 1999, notion de Miller Fisher en 2001 Dyspnée depuis 2 mois (sd obstructif aggravé par béta-), apparition de troubles de déglutition et dysarthrie, déficit moteur proximal des membres sup, ROT absents Dyspnée depuis 2 mois (sd obstructif aggravé par béta-), apparition de troubles de déglutition et dysarthrie, déficit moteur proximal des membres sup, ROT absents Aggravation respiratoire : transfert en réa, suspicion de GBS Aggravation respiratoire : transfert en réa, suspicion de GBS CV : 40%, faible ampliation thoracique, toux inefficace CV : 40%, faible ampliation thoracique, toux inefficace

39 Evolution Fluctuation des signes, prédominance motrice Fluctuation des signes, prédominance motrice Test aux anticholinestérasiques rapides (Enlon) +++, myasthénie confirmée par EMG+ et ac anti Rach + Test aux anticholinestérasiques rapides (Enlon) +++, myasthénie confirmée par EMG+ et ac anti Rach + Mise en route dun tt par Mestinon, amélioration initiale Mise en route dun tt par Mestinon, amélioration initiale J3 aggravation, détresse respiratoire, intubation J3 aggravation, détresse respiratoire, intubation Décision dEP mais pneumopathie a staph méti S, IgIV 1g/kg 1J Décision dEP mais pneumopathie a staph méti S, IgIV 1g/kg 1J Augmentation corticoides à 0,75 mg/kg puis introduction de lImurel 150 mg/j Augmentation corticoides à 0,75 mg/kg puis introduction de lImurel 150 mg/j Extubation à J25 (score 90, CV 50%) Extubation à J25 (score 90, CV 50%) Crise myasthénique révélatrice Crise myasthénique révélatrice


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