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Douleur abdominale aigüe en pédiatrie Dr. Marie-Hélène Biron Urgentologue CHAL Mai 2013.

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1 Douleur abdominale aigüe en pédiatrie Dr. Marie-Hélène Biron Urgentologue CHAL Mai 2013

2 Objectifs Différencier les diverses pathologies urgentes causant de la dlr abdominale en pédiatrie Dlr aigüe = moins de 1 semaine Ne couvrira pas dlr 2aire trauma, causes gynéco

3 Sources Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber Tintinallis Emergency medicine (7 e édition) Rosens Emergency Medicine Uptodate

4 Cas 1 : Raphaël 10 mois Pleure depuis ce matin, en crise!

5 Invagination intestinale Invagination/intussusception de lintestin ds segment plus distal Le plus souvent iléo-colique (90%) 75% entre 3 mois et 2 ans (peut aller ad 5-6 ans) Si avant 3 mois ou après 4-5 ans : 50% sont secondaires à lésions anatomiques (diverticule de Meckel, tumeur…) Ratio 4:1 (M:F) Cause la + fréquente dobstruction entre 3mois et 6 ans Risques : occlusion, nécrose de lintestin, perforation, choc… décès

6 Invagination intestinale Causes : Jeunes : Hyperplasie lymphoïde causée par GE peut augmentée risque dinvagination qql jours plus tard (plaques de Peyer) + vieux : Diverticule de Meckel, polype, duplication congénitale, lymphosarcome, complication PHS, fibrose kystique, CE, tumeur, etc. Sx : TRIADE CLASSIQUE Douleur paroxystique et intense (COLIQUE), vomissements, Rectorragie (gelée de groseilles) 85% palpation masse boudinée angle hépatique

7 Invagination intestinale (suite) Pas de labo dx, sauf TR et guaic R-X : zone déshabitée sous le foie, distension grêle, niveaux si occlusion Echo : sensible et spécifique Tx : Volume (20cc/kg NS), atb si AEG (ampi+genta+clinda OU flagyl), transfert pour endoscopie (réduction eau ou au gaz, pas de barium vu risque perforation) vs Chx si perforée ou compliquée Récidive 5-10% donc observe 48 hrs

8 Invagination PSA Plain film of a child with intussusception shows small intestinal obstruction. Notable are a dilated small bowel and the absence of colonic gas. Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD. Uptodate

9 Invagination (écho) Ultrasonography shows a typical appearance of "coiled spring" pattern. Courtesy of Nancy Fitzgerald, MD and Taylor Chung, MD. Uptodate

10 Cas 2 : Maxime, 1 mois pleure et vomit bilieux!

11 Volvulus/malrotation intestinale Plus rare Malrotation chez 1/500 naissances 75% vont développer volvulus Peut arriver à tous âges Plus de 75% dans 1 er mois de vie 90% dans 1 ère année de vie Cause : malrotation lors de lembryogénèse

12 Malrotation

13 Volvulus Volvulus occurs because the narrow mesenteric base, which develops as a result of malrotation, allows the small bowel to twist around the superior mesenteric artery. This leads to vascular compromise of large portions of the midgut.

14 Volvulus (suite) Sx : Début soudain de dlr abdo CONSTANTE Vomissements bilieux 1 er mois de vie est toujours une urgence! Distension abdominale Irritabilité Choc compensé ou non (tachycarde, hypotension) Rarement masse palpable Tests : Labos peu utiles sauf si choc (fsc, base, crossmatch) PSA peut montrer : boucle dintestin a/n foie Signes dobstruction (niveaux) ou rareté des gaz « double bubble » sign CT scan avec contraste oral Tx : Urgence chirurgicale! MORTALITÉ DE 3-15% Tx agressif du choc (bolus répétés 20cc/kg NS) +/- ATB (ampi+genta+flagyl) levine

15 Volvulus (suite)

16 Volvulus Ne pas attendre bilans : SI AEG ET V BILIEUX SURTOUT SI 1 ER MOIS DE VIE (AD 1 AN) EN PARLE AU CHX PED EN STAT

17 Cas 3 : Félix 6 mois pleure

18 Hernie inguinale Peut ne pas causer de douleur, pose problème si incarcération

19 Hernie inguinale

20 Hernie incarcérée Hernie inguinale + fréquente Plus ds 1 ère année de vie Sx : Irritabilité, dim boires, Vomissement, masse scrotale Tx urgent : Réduction manuelle à tenter Position tredelenbourg (pieds + hauts) Sédation avec ex fentanyl/propofol Réduction peut prendre qql min, pression ferme et constante Chx

21 Urgences GU non couverts ce jour Voir présentation durgence GU pédiatrie : EMERGENCIES

22 Cas 4 : Stéphanie, 5 jours de vie, ne boit plus et est très irritable

23 Entérocolite nécrosante Plus fréquents chez prématurés et PPN (petit poids naissance, ie moins 1500 g) 10-15% sont nés à terme, arrive dans 1 ère semaine de vie Sx : dim boires, léthargie, abdo distendu, choc (sepsis et pneumopéritoine), rectorragie occulte Tests : bilan sanguin complet (y complis PL) PSA (anses dilatées, pneumatose est le signe (bulles dans parois abdomen)

24 Entérocolite nécrosante

25 Entérocolite nécrosante (suite) Tx : Hydratation IV Levine ATB large Consult Chx Transfert SI ped

26 Comment différencier coliques avec autres causes de dlr abdo : Règle des 3 : Pleure >3heures/jour, >3jours/semaines, >3semaines et se finit vers 3 mois Dx dexclusion!!! Doit avoir histoire typique avec examen normal

27 Autres causes fréquentes : GE : cause la + fréquente de dlr dans tous les groupes dâges Constipation Fonctionnelle Rechercher autres causes (mx Hirschprung, fibrose kystique, fissure anale, etc.) Tx : suppositoires, changement diète, fleet pediatrique au besoin à lurgence, lax-a-day

28 Cas 5 : Bébé de 1 mois vomit après chaque boire, BEG, nest pas souffrant

29 Sténose pylore 6 semaines et 6 mois, 1 er garçon 1/250 naissances (1/14 si atcd père) Sx : Vomissements en jet (non bilieux) qui apparaissent graduellement + lenfant prend de lâge (+ la sténose augmente) Si V bilieux on doit r/o volvulus BEG (faim, boit vite puis V en jet) Masse « olive » sous rebord du foie Tests : gaz et base (r/o alcalose hypochlorémique et hypoK), echo Tx : Chx semi-urgent/électif, bolus NS 20cc/kg PRN puis D5% ½ NS

30 Cas 6 : Amélie 9 ans a mal au ventre

31 Appendicite Pic entre 9-12 ans + compliqué si moins de 4 ans (90% péritonite) car délai de présentation à lurgence Sx : dlr périombilicale vague /FID, V, fièvre, dlr si saute ou tousse Tests : FSC (LR -0,22 si pas de leucocytose), echo ou scan Tx : Chx +/- atb

32 Adénite mésentérique Sx GE Dlr qui peut ressembler à appendicite

33 torsion ovarienne Dlr subite intense et latéralisée peut faire penser à torsion ovarienne

34 Cas 7 : Benjamin 5 ans a mal au ventre et plein de points rouges sur le corps!

35 Purpura dHenoch-Schonlein Vasculite Enfants 2-11 ans Causé surtout virus ou strep groupe A Sx : triade dlr abdo rash purpurique/pétéchies MI et fesses arthrite

36 Purpura dHenoch-Schonlein

37 Henoch-Schonlein Purpura (100%): apparaît en 1 er, MI et fesses (MS plus rare) Arthrite (82%) : genoux et chevilles Dlr abdo (63%) GI saignement (33%) Invagination (0,6%à 5%) Atteinte rénale (40%) : hématurie, HTA Oedème (52%) Encéphalopathie (2%) Orchite (13%) Récurrence (33%)

38 PHS (suite) Tests : A urine Si Hématurie : base Température, FSC, coag (R/o autres causes purpura : PTI, méningococcémie, abus, etc.) Si dlr abdo importante : scan r/o invagination Tx support : AINS pour arthralgie (parfois cortico si cas sévère) Hydratation IV si requis Néphro si atteinte rénale

39 Cas 8 : Bébé commence à marcher et se met tout dans la bouche!

40 CE

41 CE avalé r/o aspiration ou compromis respiratoire! R-x (cou, thorax, psa) Tx : Airway/breathing si compromis respiratoire Si pris œsophage Sx : dysphagie, sialorrhée, compression/obstruction VR (stridor, toux) Gastro pour scopie sous IET Si CE impacté : enlever rapide car risque de perforation avec médiastinite (+ élevé si pile) Parfois si au spincter oesophagien supérieur peut attendre voir si passe en <24 hrs, mais si CE haut scopie rapide (diminuer risque daspiration)

42 CE avalé Si ds estomac ou intestin 95% pas de problème Parents font suivi (verifie selles) et suivi pour PSA 1 semaines si pas vu ds selles) ReC si T, rectorragie, dlr abdo Batterie (on va chercher si dans œsophage sinon on doit suivre par r-x que va passer le pylore) Scopie si Objet pointu (ex : clou, aiguille…on en parle spécialiste) Plus de 2 cm dépaisseur, plus de 5 cm de longueur Ne progresse pas après 1-4 semaines Chx si : Obstruction, perforation, hémorragie

43 Autres causes dlr abdo Cholécystite : + rare en ped, si présent est souvent acalculeuse Cholangite : tx choc, atb Ampi( mg/kg/jr div qid) +genta (2,5 mg/kg/dose q 8hrs) ou tazocin(80 mg/kg/dose q 6-8hrs) Pancréatite : rare en pédiatrie (trauma, héréditaire, fibrose kystique…) Pneumonie Pharyngite strep A : enfant de >4 ans (tjrs regarder pharynx si dlr abdo) Colique néphrétique : assez fréquent en ped MII : dx plus à ladolescence

44 Autres causes dlr abdo (suite) : PNA, lithiase Gynéco : torsion ovarienne, Kyste ovaire, salpingite, r/o grossesse Torsion testiculaire, épididymite Trauma Acido-cétose DB, anémie falciforme Etc.

45 Résumé : Dlr abdo aigüe 0-3 mois Coliques, GE, constipation Allergie protéines bovines Volvulus/malrotation Entérocolite nécrosante Torsion testiculaire Hernie incarcérée Adhérences

46 Résumé : Dlr abdo 2 mois-2 ans Gastroenteritis Viral illness Trauma (incluant infligé par lui) Hernie incarcérée Invagination (Volvulus : + rare) (appendicite : + rare) Cystite/PNA CE ingéré Crise vasoocclusive (anémie falciforme/drépanocytose) Allergie protéine Tumeur Mx Hirschsprung Adhérences SHU Toxines Diverticulite de Meckel Hepatite

47 Résumé : Dlr abdo 2 ans-5 ans Gastroentérite Viral Trauma (including inflicted injury) Appendicite Pharyngite Constipation Infection urinaire Pneumonie Invagination Volvulus CE Anémie falciforme Purpura dHenoch Schönlein Torsion ovarienne Abcès Intra-abdominal Tumeur Adhérences SHU Hépatite Diverticulite de Meckels Toxine Péritonite bactérienne primaire

48 Résumé : Dlr abdo 5 ans-adolescence Gastroentérite Viral Appendicite Trauma Constipation Pharyngite Pneumonie Infection urinaire Acidocétose DB Anémie falciforme Purpura dHenoch Schönlein Torsion Ovarienne Torsion Testiculaire MII Abcès Intraabdominal Kyste ovarien Cholecystite Pancréatite Urolithiase Hépatite Diverticulite de Meckels Ulcère perforé Adhérences SHU Myocardite, péricardite Péritonite bactérienne primaire Fièvre méditerranéenne Migraine abdominale

49

50

51 Merci!


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