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Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris.

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1 Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Infections génitales hautes EndométriteEndométrite SalpingiteSalpingite PyolsalpinxPyolsalpinx Pelvi-péritonitePelvi-péritonite

3 Germes en cause Chlamydia +++Chlamydia +++ Gonocoque (rare)Gonocoque (rare) Autres (surinfection):Autres (surinfection): –Streptocoque –Anaérobies –Bacilles gram -

4 Forme typique: salpingite aiguë Douleur pelvienne intenseDouleur pelvienne intense Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5 Pertes purulentesPertes purulentes

5 Salpingite « africaine »Salpingite « africaine » GonocoqueGonocoque Exceptionnelle actuellementExceptionnelle actuellement Forme typique: salpingite aiguë Palpation : douleur pelvienne bilatéralePalpation : douleur pelvienne bilatérale Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois métrorragiesSpéculum: pertes jaunes épaisses, parfois métrorragies TV: douleur à la mobilisation utérine ++TV: douleur à la mobilisation utérine ++ Culs de sacs comblés ? (douleur++)Culs de sacs comblés ? (douleur++)

6 Forme la plus courante: salpingite subaiguë Douleur pelvienne modéréeDouleur pelvienne modérée Fièvre < 38°CFièvre < 38°C Pertes minimesPertes minimes Parfois pratiquement asymptomatiqueParfois pratiquement asymptomatique

7 Forme la plus courante: salpingite subaiguë Palpation: douleur pelvienne modérée bilatéralePalpation: douleur pelvienne modérée bilatérale Spéculum: pertes minimes, parfois métrorragiesSpéculum: pertes minimes, parfois métrorragies TV: douleur à la mobilisation utérineTV: douleur à la mobilisation utérine Pas de masse pelviennePas de masse pelvienne Forme actuellement classiqueForme actuellement classique Infection à chlamydiaInfection à chlamydia

8 Confirmation du diagnostic (1) Bactériologie:Bactériologie: –Prélèvements génitaux –Écouvillon simple: aucun résultat –Prélèvement au laboratoire (gonocoque) –Prélèvement endocervical avec brosse (cellules endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques (PCR,…) Bactériologie souvent négative: nexclut pas le diagnosticBactériologie souvent négative: nexclut pas le diagnostic

9 Confirmation du diagnostic (2) Sérologie de chlamydia:Sérologie de chlamydia: –Peu dintérêt en phase aiguë –Peut témoigner dune infection ancienne –Intérêt si doute diagnostique NFS:NFS: –hyperleucocytose si forme aigue –Quasi normale si forme subaigue

10 Confirmation du diagnostic (3) Echographie:Echographie: –Aucun signe spécifique si forme non compliquée –Épaississement des trompes ? (opérateur dépendant) –Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)

11 Confirmation du diagnostic (4) Coelioscopie:Coelioscopie: –Pas systématique –Souvent indiquée si femme jeune avec désir de grossesse (intérêt ?) –Surtout si doute diagnostique: AppendiciteAppendicite Complication (pyosalpinx)Complication (pyosalpinx) –Aspect hyperhémié des trompes –Écoulement séreux ou purulent tubaire

12 Diagnostics différentiels Autres infectionsAutres infections –Appendicite –Pyélonéphrite –Diverticulite Grossesse extra-utérine++Grossesse extra-utérine++

13 Formes particulières Salpingite ou endométrite non sexuellement transmise ou «iatrogène»:Salpingite ou endométrite non sexuellement transmise ou «iatrogène»: –Secondaire à un geste endo-utérin –Hystéroscopie, hystérographie –Port dun stérilet++: cause de pyosalpinx

14 Traitement Etre actif sur :Etre actif sur : –Chlamydiae: cyclines, quinolones 3G –Gonocoque: pénicilline, ampicilline –Germes de surinfection par flore cervico-vaginale (streptocoque, bacilles gram -, anaérobies): augmentin, flagyl Traiter le(s) partenaire(s) +++Traiter le(s) partenaire(s) +++

15 Traitement Traitement de référence:Traitement de référence: –Augmentin 3g/jour 10 à 15 jours –Vibramycine 2 cp/j: 3 semaines Si allergie pénicilline:Si allergie pénicilline: –Oflocet 3 semaines

16 Mesures associées Arrêt de travailArrêt de travail Traitement du partenaireTraitement du partenaire Contraception ?Contraception ? Recherche dautres maladies sexuellement transmises: VIH, syphilisRecherche dautres maladies sexuellement transmises: VIH, syphilis Déclaration : nonDéclaration : non

17 Pyosalpinx Abcès tubaire, uni- ou bilatéralAbcès tubaire, uni- ou bilatéral Facteurs de risqueFacteurs de risque –Infection mal traitée –Stérilet en place depuis longtemps Grave : risque de pelvipéritonite ou de péritoniteGrave : risque de pelvipéritonite ou de péritonite

18 Pyosalpinx: diagnostic (1) Douleur pelvienneDouleur pelvienne Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5 PertesPertes Notion de facteur de risqueNotion de facteur de risque

19 Pyosalpinx: diagnostic (2) Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois prédomine dun côtéPalpation: douleur pelvienne généralisée, parfois prédomine dun côté Défense localisée ou pelvienne bilatéraleDéfense localisée ou pelvienne bilatérale Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++)Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++) TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale douloureuseMasse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale douloureuse Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur

20 Pyosalpinx: diagnostic (3) Parfois diagnostic évoqué devant lévolution:Parfois diagnostic évoqué devant lévolution: –Tableau initial de salpingite –Persistance de la fièvre malgré traitement bien conduit –Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)

21 Pyosalpinx: diagnostic (4) EchographieEchographie –Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des échos) –Aspect « contourné » de la collection (diagnostic différentiel avec un kyste) –Uni- ou bilatéral –Confirme la collection pelvienne abcédée Dernier temps de confirmation diagnostique: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)Dernier temps de confirmation diagnostique: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)

22 Pyosalpinx: traitement Antibiothérapie:Antibiothérapie: –Au moins augmentin + vibramycine –Souvent ajouter aminoside –Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies) Chirurgie :Chirurgie : –Indispensable –Coelioscopie Ouverture de la trompeOuverture de la trompe LavageLavage DrainageDrainage Salpingectomie souventSalpingectomie souvent –Parfois laparotomie

23 Pelvipéritonite Tableau terminal dune infection génitale non traitéeTableau terminal dune infection génitale non traitée Douleur pelvienneDouleur pelvienne Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5 PertesPertes Palpation: douleur pelvienne généraliséePalpation: douleur pelvienne généralisée Défense pelvienne bilatéraleDéfense pelvienne bilatérale Spéculum: pertesSpéculum: pertes TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur

24 Pelvipéritonite : traitement Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie) Si pas de collection pelvienne: traitement médical IVSi pas de collection pelvienne: traitement médical IV –Augmentin –Gentamycine –Flagyl –Vibramycine Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: chirurgieSurveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: chirurgie

25 Conséquences des infections génitales hautes (1) InfertilitéInfertilité –Adhérences péritubaires –Adhérences périovariennes –Lésions muqueuses tubaires –Phymosis, obstruction tubaire… HydrosalpinxHydrosalpinx Traitement:Traitement: –Chirurgie (obstruction tubaire distale) –Néosalpingostomie (plastie tubaire) –Si échec : FIV

26 Conséquences des infections génitales hautes (2) Douleurs pelviennes chroniquesDouleurs pelviennes chroniques –Adhérences –Dysovulation TraitementTraitement –Chirurgie ? –Traitement médical ?

27 Cas clinique N°1 JF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienneJF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienne T° 37°8T° 37°8 Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours de vibramycineAntécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours de vibramycine Examen:Examen: –Pertes minimes mêlées de sang peu abondant –Douleur modérée à la mobilisation utérine –Cul de sac droit un peu plus sensible que le gauche Échographie normaleÉchographie normale Quel diagnostic évoquez vous ?Quel diagnostic évoquez vous ?

28 Cas clinique N°1 HCG négatifsHCG négatifs NFS: leucosNFS: leucos Quelle prise en charge proposez vous ?Quelle prise en charge proposez vous ?

29 Cas clinique N°2 Patiente de 49 ansPatiente de 49 ans Douleur pelvienne droiteDouleur pelvienne droite T° 38°9 avec frissonsT° 38°9 avec frissons ATCD:ATCD: –Diabète non-insulino-dépendant traité par glucophage –3 grossesses normales –DIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ans Reçoit de laugmentin depuis 48 heures pour suspicion dinfection urinaireReçoit de laugmentin depuis 48 heures pour suspicion dinfection urinaire Quels diagnotics ? Quels examens ?Quels diagnotics ? Quels examens ?


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