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Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 20071 Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les.

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1 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Amélioration de la prise en charge médicale du patient par les Groupes et Visites de « de pairs »

2 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre PERES ? PAIRS? PAIRES? VISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUE Academic Detailing ou Outreach Visit GROUPE DE PAIRS Peer Review ECHANGES RECOMMANDATIONS REFERENCES

3 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre L étude D.R.E.A.M. Diabète, REcommandations, AMélioration L étude RE IN REcommandations INsuffisance rénale Impact des « visites de pairs » Etude randomisée à île de la Réunion sur lamélioration du suivi des patients diabétiques 7 février 2005 Amelioration par « la visite de pairs » du dépistage et de la prise en charge de lIRC 19 décembre 2005

4 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre I I Contexte La diffusion simple La FMC de type magistral Les leaders dopinion La visite de pairs ? Interventions dimpact faible ou inefficace… Diabète de type 2 à la Réunion Prévalence 3 fois plus importante quen métropole ( 17.7 % dans la tranche dâge de 30 à 69 ans daprès létude REDIA) Méthodes de mise en œuvre des Recommandations

5 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Jean-Marc FRANCO 1 Philippe De CHAZOURNES 2 Hector FALCOFF 3 AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE - DREAM - 1 Vice-président de lassociation Médocean 2 Président de lassociation Médocean 3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V Association de Formation et de Développement de la Qualité, de lEvaluation et de la Recherche en Santé de lOcéan Indien.

6 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Deux visites au cabinet dun médecin généraliste par un « pair » espacées de 15 jours -Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de létude, présentation des recommandations, remise d outils daide à leur application et grille pour un ( mini)audit de pratique -Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies et rappel des recommandations. 2.À la fin de létude : dans les 2 groupes, remise de fiches à remplir pour les prochains patients (nb prédéterminé) Intervention

7 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre GRILLE De recueil de données

8 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre – Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais – Constitution de 2 groupes de façon simultanée – 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI) – 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du groupe témoin a été tenue secrète. Méthode Population

9 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre D1 D0 D2 « Avant » « Après » Intervention Témoin D1D0 D2 12 mois6 mois Période dobservation Plan d étude et recueil Les périodes Étude de type avant-après sur une période dobservation de 18 mois

10 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Caractéristiques de l échantillon Résultats Les groupes patients intervention et témoin sont comparables

11 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Conformité des délais après intervention (%) Résultats Lintervention a amélioré le délai de réalisation de lexamen au monofilament, du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie

12 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre

13 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre

14 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Philippe De CHAZOURNES Jean-Marc FRANCO AMELIORATION DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE DE LIRC CHEZ LE PATIENT À RISQUE – RE IN -

15 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Contexte Linsuffisance rénale chronique –IRC Terminale (handicap, coût) –Néphropathies vasculaires et diabétiques: 60% des cas à la Réunion –Prévalence du diabète X 3, HTA X 2 à la Réunion / Métropole –Nécessité dun dépistage précoce (20 à 35% des dialysés sont adressés aux néphrologues de 1 à 6 mois) REIN Améliorer le dépistage et la PEC de lIRC chez le patient à risque –Mise en œuvre des REcommandations –Dépister lINsuffisance R.C. chez le patient hypertendu et/ou diabétique –Adresser précocement le patient chez le néphrologue

16 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Matériel et méthode Professionnels concernés Professionnels concernés – 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins « visiteurs » – Groupe témoin de MG – Médecins néphrologues (12) Lintervention dans sa totalité : Lintervention dans sa totalité : – 3 Visites + mini-audit : V1 et V1 espacées de 15 jrs et V2 6 mois après – Présentation des reco., remise doutils et de la grille du mini-audit

17 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Répartition des patients par période Augmentation plus importante dans le groupe intervention (70,6 %) que dans le groupe témoin (60,8 %) sans différence statistiquement significative (test du khi2–p ~ 0,78) Résultats

18 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Résultats Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes Différence statistiquement significative au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02) Différence statistiquement significative au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02) Analyse par période pour le groupe intervention

19 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Conclusions Impact sur les changements de pratiques: Impact sur les changements de pratiques: – Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux néphro – Moyenne des cl. lors du 1 er recours significativement plus basse après interv : probable sélection des patients en situation critique Comment les méthodes sont acceptées et perçues? Comment les méthodes sont acceptées et perçues? – Satisfaction des médecins visités et des visiteurs – La majorité des néphrologues y sont favorables – Difficultés de mise en œuvre de la visite de pairs

20 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS - VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE LETUDE DREAM - HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS CEST UTILE DECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET 50 A LA PREMIERE QUESTION POSEE DECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERES RELATIFS AU SUIVI DU DIABETE 44 CA REMET LES PENDULES A LHEURE ET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49 CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCE DES PRATIQUES QUIL FAUT RESPECTER 48 CA CHANGERA MA PRATIQUE ET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46 CEST VRAI POUR CERTAINS EXAMENS JE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44 JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENT TOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41 JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE NENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36 CA PERMET DAVOIR ACCES A UNE FORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34 CEST UNE FORMATION CONTINUE PLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUE !! 14 LEGENDE 40 Médecins ayant retourné des fiches et répondu à lenquête 14 Médecins ayant abandonné SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR MEDECINS INTERVENTION (43 avis négatifs)

21 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre (disent avoir rempli des fiches) INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS 733 OUINON ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QUILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR DAUTRES PATHOLOGIES AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT DUN VISITEUR DE LA CGSS

22 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre GROUPE DE PAIRS

23 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre HISTORIQUE Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France SFMG: SFMG: –Dépôt officiel du terme Groupe de Pairs par la SFMG en 1994

24 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre LES GRANDS PRINCIPES pratique commune: que des mg « pairs » pratique commune: que des mg « pairs » du latin par = égal analyse de consultations réelles: nos dossiers analyse de consultations réelles: nos dossiers groupe entre 5 et 12 participants groupe entre 5 et 12 participants 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulière 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulière pas de leader, expert, pas de leader, expert, pas de labo présent car indépendant pas de labo présent car indépendant des règles du jeu précises des règles du jeu précises

25 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre REGLES DU JEU il faut un modérateur et un secrétaire de séance qui il faut un modérateur et un secrétaire de séance quitournent tous les participants présentent un dossier tous les participants présentent un dossier structurer sa présentation « grille dexposition du cas structurer sa présentation « grille dexposition du cas clinique groupe de pairs » avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité / avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité / ce quon pense avoir fait / ce quon dit aux autres ce quon pense avoir fait / ce quon dit aux autres les consultations sont aléatoire tires au sort pour éviter des les consultations sont aléatoire tires au sort pour éviter des scotomes dans notre pratique pas d agression, ni de jugement de valeur, on argumente ! pas d agression, ni de jugement de valeur, on argumente ! confiance mutuelle et confidentialité

26 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Niveau de preuve Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance ; Méta-analyse dessais comparatifs randomisés ; Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance ; Études comparatives non randomisées bien menées ; Études de cohorte (dont cas-témoins nichées dans une cohorte). Niveau 3 Études cas-témoins. Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants ; Études rétrospectives ; Séries de cas ; Études épidémiologiques descriptives. Niveau de preuve élevé Niveau de preuve intermédiaire Faible niveau de preuve

27 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Préalable de lanalyse critique de la littérature Opinion quasi unanime des professionnels Faible niveau de preuve Niveau de preuve intermédiaire Niveau de preuve élevé Accord professionnel (force!) GRADE C GRADE B GRADE A

28 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre État et circonstances cliniques Préférences et comportement du patient Données Actuelles de la Science Schéma de lEBM

29 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre TEMPS VOLONTAIRE MESSAGE RIGUEUR METHODOLOGIE ACCEPTABILITÉ ALEATOIRE ELABORATION

30 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre ECHANGER Intérêt du travail en pairs COMBAT RECHERCHES SOLITUDE PASSION EPP! Évaluer nos pratiques pour comprendre, améliorer et mieux traiter nos patients GROUPES DE PAIRS OU D ECHANGES DE PRATIQUES

31 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre Deux conditions essentielles pour que ça marche : EFFICACITE ACCEPTABILITE

32 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre ( Do ) ( Plan ) ( Check ) ( Act )

33 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre « Ce que nous savions, Ce que nous faisions Ce que nous avons appris Ce que nous devrions faire » Ce quon pensait faire Ce quon va faire

34 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre LES GROUPES DECHANGES DE PRATIQUE pour une meilleur prise en charge du malade diabétique ?!… +++

35 Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre ? ! … +++ EPP GROUPES ET VISITES DE PAIRS AMELIORENT LA PRISE EN CHARGE MERCI !


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