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Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Robert GIROT, Katia STANKOVIC, François LIONNET Centre de la Drépanocytose, Hôpital TENON, PARIS.

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1 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Robert GIROT, Katia STANKOVIC, François LIONNET Centre de la Drépanocytose, Hôpital TENON, PARIS

2 DEFINITION La drépanocytose est une maladie génétique de lhémoglobine transmise selon le mode autosomique récessif.

3 Aire de contact 1 2 Aire de contact 1 1 F H E A B D C G Cavité centrale (liaison du 2,3 DPG) Dimère 2 2 Dimère 1 1 Molécule dHémoglobine A ( 2 2 )

4 patients 430 naissances EPIDEMIOLOGIE EN 2008

5 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE ANÉMIE HÉMOLYTIQUE CHRONIQUE + COMPLICATIONS VASO-OCCLUSIVES Aiguës Chroniques

6 HISTOIRE NATURELLE DE LA DREPANOCYTOSE Phases stationnaires (Steady state) Complications aiguës Crises douloureuses Infections Aggravation de lanémie Accidents vaso-occlusifs graves (AVC, STA principalement) Complications chroniques (peau, os, œil, rein, poumon, …)

7 La mortalité dans la maladie drépanocytaire 1.Etats-Unis – Californie Jamaïque2001 Médiane despérance de vie Hommes 53 ans – Femmes 58,5 ans Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire

8 Conséquences de laugmentation de lespérance de vie des malades drépanocytaires La grande majorité des patients entre dans lâge adulte Lhistoire naturelle de la maladie drépanocytaire est en cours de description Les complications chroniques caractéristiques de la drépanocytose chez ladulte constituent des aspects nouveaux de cette maladie Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire

9 Latteinte ostéo articulaire chronique Hanches +++, épaule A 30 ansSS = 30%SC = 50% Détection -Clinique, douleur, boiterie -Radiographie -IRM Traitement(Ph. Hernigou. Chirurgie orthopédique et traumatologique. Hôpital Henri MONDOR ) -Conservateur : médical ou chirurgical forage, cimentoplastie, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, … -Curatif : prothèse totale de hanche Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire

10 Nécrose de hanche bilatérale chez un malade drépanocytaire SS de 27 ans

11 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Carcinome médullaire Insuffisance rénale terminale Polyurie Défaut d acidification Protéinurie Hyposthénurie irréversible Age (années) Age de début des différentes atteintes rénales Latteinte rénale In:Powars DR. Natural history of sickle cell disease: the first ten years. Semin Hematol 1975;12:

12 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie Prévalence de la microalbuminurie chez lenfant : 26% (1) Prévalence dune albuminurie chez ladulte : 68% (2) Prévalence de linsuffisance rénale : 21% chez les adultes (3) 85% après 60 ans (4) 1.Dharnidharka Guasch Falk Serjeant 2007

13 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Guasch et al La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie (2) normoalbuminuria microalbuminuria macroalbuminuria

14 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Travail en cours – J.-P. Haymann et coll - Tenon 219 patients suivis régulièrement de 18 à 61 ans Prévalence néphropathie glomérulaire : 81% Prévalence hyperfiltration : 57% Histoire naturelle Hf µalb MalbIR

15 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Latteinte cardiorespiratoire - Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et drépanocytose HTAP : complication fréquente et grave de la drépanocytose Prévalence denviron 30% dans une population adulte Nord-Américaine drépanocytaire (Gladwin NEJM 2004) avec une mortalité de 20% à 3 ans contre seulement 5% pour les patients drépanocytaires ne présentant pas dHTAP Intérêt dun dépistage annuel systématique recherchant une HTAP par échographie cardiaque afin de discuter lintérêt déventuelles thérapeutiques

16 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Latteinte cardiorespiratoire (HTAP) - Survie Fraction Surviving Mois depuis la première échographie Gladwin et al. N Engl J Med. 2004;350:886. pas dHTAP p < HTAP

17 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Latteinte cardiorespiratoire - Conclusions Importance de lévaluation hémodynamique pour confirmer et préciser le mécanisme de lHTAP PHRC 2005 : Etude des caractéristiques, de la prévalence et du pronostic de lHTAP au cours de la drépanocytose (étude ETENDARD) Cohorte prospective de 700 patients drépanocytaires (responsable G. SIMONNEAU – Antoine Béclère)

18 False positive results of echocardiography (TRJV 2.5 m/s) = 75% Etendard – Results ASH SCD patients Doppler Echocardiography Right-heart catheterization: 24 confirmed PH TRV < 2.5 m/s or absence of TRJ 289 patients : 75% TRV = 2.1 ± 0.2 m/s TRV 2.5 m/s 96 patients : 25% TRV = 2.8 ± 0.3 m/s No PH 72 patients No PH 361 / 385 patients = 94% PH : 24 / 385 patients = 6%

19 ETENDARD STUDY: Follow-up Median follow-up: 18 months (7 to 32 months) Dead patients : 4: 4 2 pre-capillary PH and 1 post-capillary PH 1 death in the group with TRJV < 2.5 m/s (n=289) No death in the group with TRJV 2.5 m/s and mPAP< 25 mm Hg at RHC (n=72) 1 additional death in the group of excluded patients (TRJV=2.8 m.sec -1 ) with no RHC performed because of pregnancy) Follow-up continues until 2012

20 ETENDARD STUDY CONCLUSIONS This study confirms that TRJV 2.5 m/s on doppler echocardiography is frequently observed in adults with sickle cell disease (25%). PH was confirmed by RHC in only 25% of this group of patients (6% of the whole population). Although pulmonary hypertension was generally modest and associated with a high cardiac output, this complication seems to be an important prognostic factor. A multifactorial approach combining cardio-pulmonary parameters (NT- proBNP, 6walking distance and TRJV) in addition to clinical and biological characteristics is mandatory to identify high risk patients needing specific therapies.

21 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Latteinte oculaire – La rétinopathie drépanocytaire Représentation schématique de la classification de Goldberg Normal Obstruction artériolaire Anastomose artério-veinulaire Décollement de rétine Hémorragie du vitré Prolifération néovasculaire

22 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire La rétinopathie drépanocytaire -Dix fois plus fréquente chez les SC que les SS -Détection Examen du fond de lœil aux trois miroirs Angio IRM -Traitement : Photocoagulation au laser-argon de la néovascularisation rétinienne Chirurgie pour les hémorragies et les décollements de la rétine

23 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Les ulcères cutanés 10 à 50% des malades Incidence faible avant 15 ans 1/3 inférieur de la jambe le plus souvent Caractéristiques : -douloureux -difficiles à traiter -récidivants +++ Traitement : -soins locaux+++ et repos -facteurs de croissance (GM-CSF) (Dermatology 2004;208:135-7) -greffe cutanée -anti endothéline (Bosentan) (Brit J Haematol 2008;142:991-2)

24 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Ulcère de cheville chez un malade drépanocytaire SS de 19 ans

25 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire La grossesse – Expérience de Tenon (1) Une grossesse à risque pour la mère et lenfant Evénements survenus pendant la grossesse 80 grossesses, 58 patientes (39 SS, 16 SC, 3 Sthal) Crises vaso-occlusives (65,8%) Infections (28,9%) Anémie sévère (23,7%) Pré-éclampsie (21%) Syndrome thoracique (10,5%) Transfusions (81,6%)

26 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire La grossesse – Expérience de Tenon (2) Terme moyen : 36,8 semaines Césarienne 57,9% Accouchement prématuré 33,3% Complications du post-partum 5 hémorragies 2 décès maternels

27 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire La grossesse – Expérience de Tenon (3) Devenir des enfants 1 Mort foetale in utero (MFIU) 3 décès néonataux Apgar score > 8 à 5 mn (98.6%) Poids moyen g RCIU 15.7% <2500g 32.6% Réa 13.2% et néonat 21% 5 enfants drépanocytaires

28 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Latteinte cérébrale Deux questions principales -Doit-on poursuivre indéfiniment les traitements transfusionnels mis en place pendant lenfance pour prévenir la rechute des accidents vasculaires cérébraux ? -Quelle détection pour quelle prévention des accidents vasculaires cérébraux chez ladulte drépanocytaires ?

29 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Le traitement par lhydroxyurée -Un progrès important depuis (S. CHARACHE NEJM 1995) -A Tenon : le tiers des malades reçoit de lhydroxyurée -Les questions : 1.Les facteurs de compliance 2.La spermatogenèse et la fécondité chez lhomme 3.La leucémogenèse

30 Problèmes cliniques émergents chez ladulte drépanocytaire Conclusions -Le nombre dadultes drépanocytaires augmente rapidement. Il sera supérieur à celui des enfants dans les prochaines années -A lâge adulte la maladie est caractérisée par des complications chroniques avec une lourde morbidité sur le plan individuel et en terme de Santé Publique -La prévalence et la nature de ces complications sont en cours de description -Les traitements à leur opposer sont en cours dévaluation


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