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PSI : une révolution indispensable? Un besoin exprimé … Présentation au Groupe de travail OÉMC PSI/PI 17 mai 2004.

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2 PSI : une révolution indispensable? Un besoin exprimé … Présentation au Groupe de travail OÉMC PSI/PI 17 mai 2004

3 Plan de service individualisé Processus, une démarche clinique Quelques repères

4 En rouge :propositions En jaune: questions non résolues (le groupe doit à notre avis se prononcer) En vert : éléments de flexibilité En noir : précisions et explications

5 Précaution oratoire Abréviations utilisées Gestionnaire de cas (GC) est utilisé à l oral pour décrire lactivité de coordinateur des services par le PSI; Labréviation utilisée C: coordonateur de PSI PI= plan dintervention, notamment plan de soins, plan dintervention disciplinaire, plan thérapeutique PII= plan dintervention interdisciplinaire PSI= plan de services individualisé MF = médecin de famille

6 Quelles étapes obligatoires pour le PSI ? Les outils complémentaires jugés utiles Guide dentretien avec le MF requis pour un PSI de qualité à titre dexemple pour la clientèle aînée: Quels sont ses objectifs en réponse aux besoins/problèmes de santé? Autres objectifs? En quoi les services pourraient aider à les atteindre? Opinion sur le choix général(MAD) Tout intervenant du service public doit avoir un PI Articulation PI, PII, PTI et PSI Contact personne: évaluation OÉMC, jugt prof Contact avec le MF Contact avec les intervenants au dossier Contact avec les proches aidants Toute équipe dintervenant du service public doit avoir un PII Suivis Systématiques

7 PI doit contenir Besoins/problèmes, Objectifs Interventions professionnelles PII doit contenir Besoins/problèmes, objectifs, interventions des intervenants Directives pour lintégration Le PSI nest pas une addition des PI ni PII Niveau de précision: orientation des actions Niveau de précision: ordre profess. PIAS (formulaire rose) peut être utilisé comme formulaire PI voire de PII Suivis systématiques PIAS ne peut pas être utilisé comme formulaire PSI C Suivis systématiques

8 Liste des problèmes de santé et des objectifs. Direction des PI et PII Contacts personne : évaluation OÉMC, autres outils, jugement prof. Contacts avec le MF Contacts avec les intervenants au dossier Contacts avec les proches aidants, rencontres de famille Participation à des équipes inter, rencontres avec partenaires intersectoriels Liste de besoins, facteurs de risques prévention, problèmes, situation de handicap, instabilité de ressources Consultation des PI, PII, des suivis systématiques, protocoles

9 OEMC PSI Réalité pour la personne: besoins, facteurs de risques et problèmes

10 SMAF PSI Oui si possibilité dadaptation/réadaptation en vue Quête de lautonomie de la personne et de la réduction de lincapacité ou prévention IncapacitésHandicaps

11 Définir la participation de la personne Obligatoire (loi)Modalités non fixées par la loi Aspect contractuel pas dans la loi Donner des directives au GC ou C. Si les GC ou les C. comprennent comment appliquer la participation et en quoi cela change le résultat Il y aura amélioration Le PSI fait partie du dossier : il appartient à la personne comme tout son dossier (notes évolutives...) Le PSI nest pas un contrat (statique, sens juridique?) mais un engagement mutuel dimplication, de concertation, de se donner les moyens ? Le minimum = exigence de présentation du PSI dont il est fait mention au dossier

12 Définir la participation de la personne Processus : besoin, problème, facteur de risque, situations de handicap identifiés par évaluation (+/- référence) + jugement professionnel Le GC ou C. communique avec la personne sur celui-ci Accord de la personneDésaccord de la personne Le GC ou C. présente une planification de services Le GC ou C. peut représenter la personne: advocacy Proposition de coordination par la personne ou personne mandatée Préférences de la personne Sécurité en jeu Sensibiliser accompagner PSI Sécurité assurée PSI=aide mémoire

13 La personne « maître d œuvre » de son PSI Le PSI est une démarche initiée par la personne Flexibilité en fonction des cas Le professionnel peut juger quun PSI est utile pour une personne Certaines personnes « devraient avoir » un PSI GC La personne prend les décisions qui la concernent Réaffirmer ce principe Ne pas limiter le PSI -outil de coordination- pour autant La personne peut refuser un service: Le PSI devrait pourvoir en rendre compte, cela provoque souvent le début dune intervention visant à le sensibiliser à limportance pour elle davoir ce service donc « lattribution d un service » (sans harcèlement) pour lequel elle est concernés mais quelle ninitie pas La personne peut refuser le PSI (la gestion de cas) Les orientations sont négociées/ partagées avec la personne

14 La personne « maître d œuvre » de son PSI La personne prend les décisions qui la concernent Les orientations des réponses au besoin doivent être négociées avec la personne Différencier le refus dun fournisseur de service du refus de service: inventivité Permettre lanalyse de lécart entre services indiqués et services alloués=travailler sur les besoins et non sur les services alloués Mais il y a place au jugement du professionnel: Sensibiliser

15 La personne « maître d œuvre » de son PSI Accès à des outils adéquats Simplifier (notamment lexercice de grammaire) Rendre flexible et adaptable aux contextes Planification provinciale, régionale et locale de la disponibilité et de l exhaustivité des services Permettre une agrégation des informations des PSI pour cette fonction: standardisation et informatisation Simplicité et souplesse

16 Arrimage GMF MF Inf GMF Pharmacie Coord PSI: GC ou C. PSI PTI Échanges dinfo PSI

17 On nattend pas davoir tout décider sur les services pour débuter le PSI, dès la prise en charge (ou lévaluation...) La tenue dune réunion inter pour la planification est laissée au jugement du C avec la personne (en appui avec les autres intervenants, MF) Directives ou aides Le C na pas à animer mais est concerné et participe au PII déquipe (advocacy) Le C offre son assistance ou soutient la personne pour choisir/définir les interventions (PI) des ressources privées, communautaires et en intersectoriel OÉMC ou autre évaluation fait par les autres équipes Le PSI nécessite une concertation

18 Plan de service individualisé un Produit pour soutenir ce processus, cette démarche clinique Des réflexions, des nouveautés…

19 Principes fondamentaux Utilité-Utilisation Clairement définies Pour le GC au moins Basé sur pratiques connues Un outil allégé qui communique dynamique Facile à lire, concision Facile à mettre à jour Prendre en compte lhorizon temporel du court terme Penser en fonction de lavenir et des apports possibles de linformatique. Créer les liens avec autres outils. Penser à la flexibilité.

20 Contenu des 4 diapos suivantes 1) Proposition de produit PSI –comment ça marche 2) Quelles sont les fonctions du PSI –Utilité et utilisation sont aidées 3) Quels développements avec linformatique –nouvelles fonctions 4) Deux fonctions à démêler –du support pour le suivi et le monitorage des PSI (évaluation des PSI)

21 On peut identifier les besoins prioritaires pour la personne par un pictogramme à la façon des courriels prioritaires Service à planifier Non disponible En cours Liste d attente Refus du service Refus du fournisseur Référence à faire Numéro d obj+/- Besoins non comblés (ex: 2 bain, 2 répit), le pourquoi lécart existe au moment où lon regarde le PSI et à qui (quel service) devrait revenir de couvrir ce besoin Flexibilité Provisoire: court terme Les besoins sont listés ici: Consigne minimale: les pb, hand., instab ress Surveiller médicaux, soins, Nutrition, Préoccupation personnes: loisirs Intégration en garderie Intégration au travail Activités de vie quotidienne Tâche de vie domestiques Support psychosocial Condition économique, finances Sécurité domestique Aide technique Transport Aide aux aidants Refus daide Aide par un liste déroulante (qui n apparaît pas sur le doc final Non limité par lOÉMC (outil spécifique) Règles de regroupement à définir selon clientèles (PAPA: état affectif et santé psychique…) Services notés avec leur fréquence et les numéros des objectifs visés Services notés avec leur date prévue de délivrance et numéro des objectifs visés. Mise à jour une fois délivré améliorer surveiller maintenir compenser appliquer traiter évaluer poursuivre sensibiliser Les objectifs sont des orientations décidées et partagées par la personne

22 Liste des services en cours. Concise et précise. Pas de répétition. Repère temporel

23 Aide à la rédaction On différencie les services planifiés des autres écarts? Génération dune vision du case-load en fonction des écarts et des priorités sur demande du professionnel Compilation entre les PSI d un territoire pour besoin non comblé prioritaire Amélioration de lidentification des besoins de prévention en fonction des standards de pratique (et ISOSMAF) Saisi semi-automatique au moment de la saisie de lOEMC (algorithmes) suivie dune validation avec enrichissement si besoin. Amélioration du vocabulaire grâce à lexpérience et au génie informatique en restant dans une liste restreinte dorientations. Disparition de la numérotation Grâce à la standardisation de la fréquence. On peut générer un plan horaire On met en place des permissions/profil daccès Sur chaque service on fait un glisser déposer dobjectifs

24 Monitorage ou suivi du PSI: actuellement laissé au jugement clinique de lintervenant et à sa mémoire; critères administratifs… Réévaluation des besoins: actuellement par 4, 6 ou 12 mois ou selon lévolution. Selon clientèles. Processus flou A court terme règles à définir A court terme règles à définir, lien avec les pratiques OÉMC Système daide au monitorage: En fonction des ressources (auxiliaire familiale vs nièce par ex pour bain) En fonction des problèmes (épuisement aidant vs habillage) Système daide à la réévaluation des besoins: durée de validité en fonction des besoins/problèmes; Suivis systématiques

25 Exemple 1 Un outil dynamique Un tableau de bord PLANIFIER Exemple avec la clientèle aînée

26 ETUDE DE CAS : clientèle aînée Madame Loubli âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgé de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires importantes selon son mari qui vous appelle au guichet unique (AEO, Accueil, Triage), du Réseau de services RAPIDO pour avoir de laide sur les conseils du médecin vu à la salle durgence hier soir.Madame Loubli âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgé de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires importantes selon son mari qui vous appelle au guichet unique (AEO, Accueil, Triage), du Réseau de services RAPIDO pour avoir de laide sur les conseils du médecin vu à la salle durgence hier soir. Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose quelques questions par téléphone au mari. Il savère que Mme Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît urgente.Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose quelques questions par téléphone au mari. Il savère que Mme Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît urgente. On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est daccord et attend son appel.On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est daccord et attend son appel.

27 26/02 Étapes obligatoires Contact personne: évaluation OÉMC, jugt prof Contact avec le MF Contact avec les intervenants au dossier Contact avec les proches aidants Contact téléphonique avec le mari: demande laide au bain, signale des pertes de mémoire. Prise de RDV pour une évaluation. Mme ne répond pas au téléphone Consultation dossier Urgences: 1ère visite, toux, DT: Dg bronchite Pas connu du CLSC Contact avec MF (plusieurs appels) Ira voir sa patiente le Se refera une idée sur les pertes de mémoires. Pense quelle peut rester à domicile.

28 Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire Bronchite évaluer surveiller /02 Visite de MF: 05 mars : 2, 3

29 Participation de la personne Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire Bronchite évaluer surveiller HTA Nutrition peut-être inadaptée MI g enflé Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé Contact personne: évaluation OÉMC, jugt prof Contact avec le MF Contact avec les intervenants au dossier Contact avec les proches-aidants OEMC fait à la maison: résultat surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer 4 5 6, Résultat montrant un pb de santé immédiat: contact MF, mi g rouge de façon séquel, faire évaluer par inf et rappeller Appel de inf du MAD: éval urgente: passe le lendemain 03/03 Décision GC réunion inter MAD: prévue le 05 mars

30 Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire Bronchite évaluer surveiller HTA Nutrition peut-être inadaptée MI g enflé Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer 4 5 6, Visite de MF: 05 mars :2, 3, 4, 6, 7, 8 Visite inf SAD: 04 mars :6, 7 Réunion inter MAD: 05 mars :1, 5, 6, 7, 8, 9 Centre de jour10S planifié 03/03

31 Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire HTA Nutrition peut-être inadaptée Érysipèle Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé évaluer surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer 4 5 6, MF rend visite à domicile: confirme le dg, prescrit ttt et soins inf 2/sem, conseille une éval ergo pour pertes de mém, bronchite finie, HTA nécessite surv, pas de signe de dénutrition, Contact avec linf: récidive dérysipèle, pas de signe de g, soins faits, MF contacté Contact CdJ possibilité de prise en charge, OK pour les objectifs 04/03 Visite de MF: 04 mars : Visite inf SAD: 04 mars : Réunion inter MAD: 05 mars :1, 2, 5, 6, 7, 8, 9,10 Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend)4, 7, 8 PTI MF à domicile 1/mois4, 7, 8 CdJ 2/sem (lun, jeu)8, 10 PII

32 Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire HTA Nutrition peut-être inadaptée Érysipèle Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé Visite de MF: 04 mars : Visite inf SAD: 04 mars : Réunion inter MAD: 05 mars : Réunion MAD: OK compensation bains mais pas plus de 1b/sem dispo actuellement par afs OK éval dom Ergo pour perte de mém et chutes afs et inf vont surv nutrition, prise du ttt compenser évaluer surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer 4 5 6, PI Afs +/-PII MAD Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend)4, 5, 7, 8 MF à domicile 1/mois4, 7, 8 CdJ 2/sem (lun, jeu)8, 10 Afs MAD 1/sem1, 5, 8 Ergo MAD: à domicile : 15 mars :2, 9 2bains /sem1Non dispMAD 05/03

33 Présentation à la personne Rencontre à domicile 05/03 mari: pas de solution tout de suite pour les bains Visite de MF: 04 mars : Visite inf SAD: 04 mars : Réunion inter MAD: 05 mars : Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend)4, 5, 7, 8 MF à domicile 1/mois4, 7, 8 Besoin d aide à l hygiène 3bains/sem Pertes de mémoire compenser évaluer HTA Nutrition peut-être inadaptée Érysipèle Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer 4 5 6, CdJ 2/sem (lun, jeu)8, 10 Afs MAD 1/sem1, 5, 8 Ergo MAD: à domicile : 15 mars : 2bains /sem1Non dispMAD 1 2 OK ?

34 HTA Nutrition peut-être inadapté Érysipèle Surveiller la prise du traitement Risque de chute Répit demandé surveiller évaluer évaluer, traiter surveiller évaluer compenser 4 5 6, AFS CLSC 1/sem (lundi):1,5 Inf SAD le Ergo à domicile le MF 1 fs/mois4,7,8 CdJ 2/sem (mardi jeudi)10, 8, 4, 6 Inf 2/sem (mercredi, vend)4, 5, 7, 8 Besoin daide pour hygiènecompenser1 2,9 Pertes de mémoireévaluer2 08/03 Contact avec nièce: confirme Contact avec mari: nièce Ok pour laider au bain 1Nièce: 2 b/sem (merc, sam)

35 HTA Erysipèle récidivant Surveiller la prise du traitement Adapter domicile Répit demandé surveiller compenser AFS CLSC 1/sem (lundi):1 1 Ergo à domicile le MF 1 fs/mois2, 4, 8,12 CdJ 2/sem (mardi jeudi)10, 8, 4, 12 Inf 1/2sem12 Besoin daide pour hygiènecompenser1 Ergo donne des instructions pour adaptation domicile et soriente vers un dépression pour pertes de mémoires, veut avis spécialisé Pertes de mémoireévaluer2 Nièce: 2 b/sem (merc, sam) 15/03 Adaptation du domicile fin le 03/0411 Consultation Gériatrie le 05/042 Les afs rapportent que les repas semblent équilibrés et denrées du réfrigérateur non périmées Linf dit que érysipèle guérit. Elle poursuit une surv mais 1/15j Le MF est mis au courant des recom de ergo Le CdJ est informé de modif du passage inf et de délégation surv HTA et surv peau nécessaire pour mise à jour PII: OK

36 Exemple 2 Un outil concis pour communiquer COORDONNER Et Aide mémoire Exemple avec la clientèle aînée

37 Démence mixte traitée, MVAS, Arthrose, Dyslip, HTA, Suivi spéc de lincontinence Perte de mobilité Besoin daide se laver, stimuler shabiller, pédicurie Besoin daide pour entretien ménager Besoin daide pour repas Besoin daide pour payer services Besoin de transports Besoin de répit de laidant, Besoin de soutien de laidant Protocole incontinence Anxiété Maintenir Surveiller Poursuivre Améliorer Compenser Appliquer Améliorer MF 1/3 mois CdJ 1/sem (merc) Ress Privée Mme H 3/sem (lundi, merc,vend) AFS CLSC 2/sem (sam, mard) Ress Privée Mme M 1fs/8sem Epoux Entrep A Dom 3h/sem (jeudi) CLSC «prog sous»: 3h Entrep A Dom/sem (x$) Popote Roulante (1/mois) Transport adapté (sur demande et CdJ) Béné Soc Alz 4h/sem (mard pm) 1, 2, 14 1, 2, 4, 11, 12, 14 2, 5, 7, 13, 14 5, 7, 14 6, 14 13, 14 7, 8, 11, 14 9, 14 8, 14 10, 14 11, 14 Spécialiste Urologue mars Payer + d heures de gardiennageS planifiéCLSC Physiothérapie au CdJCdJListe dattente 9,11 4 Le GC propose à la personne de lassister à définir et encadrer le travail de Mme H PII Cdj: TA, répit, pht stimulation, aide aidants PI de afs: toilette et prot incontinence On peut demander un PII à lEntreprise A. Participation du GC à équipe inter

38 Exemple 3 Un outil concis pour communiquer COORDONNER Exemple avec la clientèle jeunesse

39 Consommation alcool excessive Respect des règles de liberté sous condition Suivre le programme scolaire, respect des règles Pathologie psychiatrique Agressivité paroxystique Aide des parents Réduire 1 Surveiller 2, Encourager 3 Surveiller 4, Enseigner 5 Surveiller 6 Améliorer 7, Compenser 8 Centre de sevrage TS, service x du tribunal Ecole y Dr P, psychiatre Dr F, MF Mr S, psychologue 1 3,4 2 4,5 6,7 6,8 6 Aide psycho aux parentsS PlanifAsso a8 PII PI PII PI Application Jeunesse Cas de Mr Lachance (Formation Montérégie) Planifier Rencontre inter Du C ou GC avec les intervenants scolaires, le psychiatre

40 Exemples dans les autres clientèles A vous de jouer!!

41 Un modèle applicable aux différentes clientèles ?

42 Par rapport à la définition du MSSS de 1993? Le plan de services individualisés (PSI) est une démarche qui par la participation active de la personne ou de son représentant et la coordination des interventions permet la planification et la prestation des services nécessaires pour répondre aux besoins de cette personne afin de favoriser ou de maintenir son intégration sociale tout en assurant sa protection (MSSS 1993).

43 Situation par rapport au schéma habituel proposé par OPHQ ? Accueil et référence Évaluation globale des besoins Réalisation du PSI Élaboration du PSI Suivi Flexibilité en fonction des cas Évaluer pour planifier Le PSI sert à la cordonination Articuler PI PII PSI et suivis syst Un suivi dynamique au PSI

44 Réconcilier les case-managements axé sur le système et sur le client Ici le GC travaille à rendre plus efficace le système des soins et lorganisation des services Ici le GC travaille sur les besoins et les objectifs de la personne Ici le GC sexempte de la limite de loffre de service: rôle advocacy Case management axé sur le système Case management axé sur le client

45 « … part(ir) des besoins de la personne sous langle de la demande de services en regard des responsabilités des dispensateurs de services. (…) on sollicite les établissements ou les organismes pour déterminer une offre de services et coordonner les interventions. Cela peut aller jusquà demander aux dispensateurs de services de revoir leur offre, de ladapter ou de la repenser en fonction des besoins de la personne. On peut prévoir aussi des mesures qui tiennent compte des délais dattente pour laccès aux services. (…) on se place du point de vue de la demande de services et de leur adaptation (on demande aux dispensateurs de services dajuster leur offre pour répondre aux besoins de la personne). » OPHQ 2003 Rendre plus facile de travailler sur les besoins

46 Un modèle applicable en intersectoriel? Un outil facile à utiliser Un langage conçu pour une appropriation par le plus grand nombre Pas un outil de contrôle de lintervention ni de sa qualité (PI) mais de coordination pour sassurer que lon travaille dans le même sens, que les besoins sont identifiés et couverts et par qui LOÉMC comme guide pour faire un PSI mais pas comme condition. Inversement PSI outil dappropriation de OÉMC lobjectivation précise des interventions en tenant compte des orientations est discuté directement entre le professionnel et la personne au cours du PI: en cas de modification du PI il ny a pas forcément de remise en cause du PSI

47 Un réponse aux craintes en santé mentale ? « Il y a certaines résistances dans le milieu de la santé mentale en regard du plan de services. Dailleurs, lAssociation des groupes dintervention en défense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD-SMQ) soppose fermement à limplantation dune pratique du plan de services : elle évoque des problèmes en regard du respect de la confidentialité et des craintes que le plan de services se présente comme un outil de contrôle social et médical. » OPHQ 2003 Le PSI ne nécessite pas de réunion de tous les intervenants. Linformation qui est échangée peut être adaptée en fonction des intervenants et des désirs de la personne en gardant à lesprit que sur un besoin en particulier les différents intervenants partagent la même direction daction (coordination). Refus possible du PSI

48 Un réponse aux craintes en santé mentale ? « Plusieurs intervenants considèrent le plan de services comme un outil administratif « qui sert avant tout à la circulation des patients dans un réseau complexe et fragmenté ainsi quà éviter le dédoublement de services ». Le milieu de la santé mentale associe le plan de services à une philosophie dapprentissage et, en conséquence, il serait mieux adapté à la déficience intellectuelle quà la santé mentale. Le caractère considéré obligatoire du plan de services est largement dénoncé. » OPHQ 2003 Dire que ce nest pas un outil administratif nécessite de décrire les fonctions cliniques attendues et comment le PSI peut aider à les accomplir: Cest possible ici Dire que cela ne sert pas seulement à répondre à fragmentation/dédoublements nécessite davoir des mécanismes cliniques clairement établis en vue dautres fonctions (analyse des écarts, tableau de bord, coordination…) Dire que la philosophie dapprentissage nest pas la seule qui sapplique au PSI nécessite un outil et une démarche flexible

49 Des réponses ? À quels objectifs les démarches de planification et de coordination des services doivent-elles répondre ? Coordonner les directions, planifier au jour le jour Doit-on envisager la planification et la coordination des services en fonction de loffre de services ou en fonction de la demande ? On peut concilier les 2 approches Quest-ce que coordonner une démarche de plan de services et qui devrait coordonner une telle démarche ? Dépasse le mandat du groupe de travail. Chaque milieu devrait pouvoir répondre à cette question Quel genre de mécanisme devrait-on privilégier pour la planification et la coordination des services ? Des mécanismes cliniques flexibles, fluides, faciles, compréhensibles Comment éviter certaines difficultés rencontrées dans les pratiques actuelles du plan de services ? Changer quelques paradigmes (objectifs, organisation en colonne), reconnaître la flexibilité, adapter le langage

50 Arrimage cadre de référence PSI Jeunesse? Le PSI regroupe les éléments suivants: Lecture commune des besoins variés du client Leur priorisation par le client à laide dun pictogramme Lobjectif global à poursuivre avec lui selon sa situation Des stratégies d'intervention à mettre en œuvre pour intégrer les principaux services La durée prévisible des services la date de révision, identité coord

51 Vos questions, réactions commentaires, suggestions Avant le suivi des travaux

52 Travaux à poursuivre: résumé Tronc commun pour diverses clientèles: cas type à élaborer et à bonifier, consultations Du PI au PII et au PSI Directives ou orientations pour utilisation de divers moyens de concertation: –Tenue de réunions et type de réunions –Indicateurs pour les délais de révision etc.. –Utilisation des nouvelles technologies dinformation et de communication Guide pour participation du client Guide dentretien avec Médecin de Famille, intégration du médecin de famille…

53 Travaux à poursuivre : résumé Terminologie harmonisée et spécifique –Liste déroulante des Besoins, règles de rédaction besoins, regroupement –Liste déroulante des Objectifs –Liste déroulante des Pourquoi –Appellation correcte des colonnes Définition ou compréhension commune de certaines fonctions: lexique –Évaluation des besoins –Réévaluation des besoins –Coordination des services; –Planification –Suivi ou monitorage du PI et PSI –Analyse des écarts : évaluation du PSI –Suivis systématiques –Gestion de cas; –Intégration des services –Processus de production du handicap –Etc..


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