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Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés.

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1 Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

2 Quelques banalités sur les fumeurs… Les fumeurs faciles à sevrer sont déjà des anciens fumeurs : Les fumeurs faciles à sevrer sont déjà des anciens fumeurs : Campagnes dinformation Campagnes dinformation Pression sociale Pression sociale « dé-normalisation » du tabagisme Lutte contre le tabagisme passif… Lutte contre le tabagisme passif… Les Cardiaques sont des fumeurs particuliers : Coronariens chroniques restant fumeurs … Mode dentrée aigu dans la maladie coronaire Défaut de maturation dans le cycle du sevrage

3 Le Cycle du sevrage nest pas complet lors dun épisode aigu -Peur : - facteur de sevrage positif - Défaut de maturation -négatif - Résultat : % sevrés 1an après Idm 8 tentatives En moyenne

4 Face au fumeur : le cardiologue 1°) Ai-je le temps / lenvie de « faire » de la tabacologie ? 1°) Ai-je le temps / lenvie de « faire » de la tabacologie ? Aboyans A, Pinet P, Lacroix P, Laskar M. Etat de connaissance et prise en charge du tabagisme par les cardiologues en France : enquête nationale. Arch Cardiovasc Dis 2009; 102 : °) Puis-je, au cours dune même consultation, réaliser une prise en charge 2°) Puis-je, au cours dune même consultation, réaliser une prise en charge –conventionnelle (technique) –psycho-comportementale ?

5 Au Préalable Chaque acteur de santé doit déterminer la quantité denergie et de temps quil peut consacrer au tabac ( formation + consultations) En intégrant le fait que le sevrage tabagique est probablement une des parties les plus « rentables » -en termes de morbi-mortalité- de son activité En sachant déléguer sil ne veut pas trop simpliquer

6 Rôle minimal du cardiologue : être un moteur bienveillant à chaque consultation 1°) Être non fumeur (8% CF fumeurs) -Exemplarité, connaissances (85 % CF jamais de formation) et attitude différentes 2°) Conseil-minimum - 39 % des CF en ont entendu parler - 7 % des CF le décrivent correctement 3°) information : -Risques liés au tabac -Méthodes de sevrage

7 Le conseil minimal Fumez vous ? En êtes vous heureux ? Songez vous à arrêter ? Voici une brochure dinformation

8 Lutilité du conseil minimal en USIC Analyse des dossiers de infarctus chez des patients fumeurs : Analyse des dossiers de infarctus chez des patients fumeurs : »Recherche dun conseil de sevrage ou de remise de brochure »Comparaison des taux de mortalités fumeurs conseillés vs fumeurs non conseillés (A uni puis multivariée): »Pas de recherche defficacité en sevrage tabagique Houston TK et al; Am J Med 2005; 118 : Mortalité à 2 ans : 25 % vs 30 % RR = 0.92 (p = 0.006) Mortalité à 30 Jours : 2% vs 3% RR = 0.81 (p = 0.04)

9 Le CM : un critère de qualité des soins en USIC Comparaison des taux de mortalité des NON fumeurs entre USIC-CM+ et USIC- CM- : Comparaison des taux de mortalité des NON fumeurs entre USIC-CM+ et USIC- CM- : »A 30 jours : RR = (p = 0.02) »A 2 ans : RR = (p < 0.01)

10 Le sevrage tabagique aux urgences 70% des fumeurs veulent arrêter 70% des fumeurs veulent arrêter »30 à 50% essaient tous les ans 60% des fumeurs acceptent et veulent en parler aux urgences 1 60% des fumeurs acceptent et veulent en parler aux urgences 1 10% des patients conseillés aux urgences sont sevrés à 3 mois contre 0% dans le groupe controle 2 10% des patients conseillés aux urgences sont sevrés à 3 mois contre 0% dans le groupe controle 2 (1)Klinkhammer. Acad Emerg Med 2005; 24 : (2)Richman. Acad Emerg Med 2007; 7 :

11 4°)Prise en charge psycho-comportementale… –Temps/écoute –Inefficacité claire du discours tout puissant « Prof- élève » –Entretien motivationnel/thérapies cognitives et comportementales »Exemples : Lutter contre les idées fausses Lutter contre les idées fausses Renforcer la valorisation de soi Renforcer la valorisation de soi Décrire les méthodes de lutte contre le manque et les épisodes de craving Décrire les méthodes de lutte contre le manque et les épisodes de craving Que faire en cas de rechute ? Que faire en cas de rechute ? Trouver le moment du sevrage Trouver le moment du sevrage Rôle du cardiologue plus motivé (5 % des CF suivent des patients spécifiquement pour le sevrage)

12 Quelques idées reçues fausses Fumer me détend Fumer me détend Cest trop tard pour arrêter Cest trop tard pour arrêter Je vais grossir Je vais grossir Je ny arriverai jamais Je ny arriverai jamais –Jai peur dêtre invivable –Jai déjà essayé plusieurs fois La nicotine ça ne marche pas chez moi La nicotine ça ne marche pas chez moi La nicotine cest dangereux, surtout si on continue à fumer La nicotine cest dangereux, surtout si on continue à fumer Trois cigarettes par jour ça nest pas dangereux Trois cigarettes par jour ça nest pas dangereux –Si on est enceinte, mieux vaut quelques cigarettes quun patch… Le cannabis nest pas toxique pour le cœur Le cannabis nest pas toxique pour le cœur le médecin ex fumeur me comprend mieux

13 6°)… Ou orientation vers consultation spécialisée -insuffisamment utilisées (23 % des fumeurs adressés en cs par les CF) 5°)Prescription : bon traitement, bonne dose –Nicotine : +++ à doses massives en associant gommes + patches + inhaleur si besoin »Le patient bien traité est surdosé Sous-utilisation des médicaments du sevrage par les CF

14 Quelques coronariens fumeurs emblématiques Le sûr de lui: « jarrête,tout de suite,sans aide, et je ne veux pas en parler » » »Renforcement de la motivation et estime de soi » »Information sur les méthodes de sevrage et sur la rechute Le Borné : « je ne veux pas arrêter » » »Je serait à votre disposition quand vous voudrez arrêter » »Conseil minimal Le demandeur daide » »Prise en charge médicamenteuse et psychocomportementale

15 Les médicaments du sevrage Substituts nicotiniques Substituts nicotiniques Bupropion Bupropion Varénicline Varénicline

16 Les substituts nicotiniques

17 En résumé Les substituts nicotiniques apportent une nicotine moins dangereuse car : Les substituts nicotiniques apportent une nicotine moins dangereuse car : »Pure »De cinétique lissée Il existe donc un effet bénéfique immédiat : Il existe donc un effet bénéfique immédiat : »Suppression de leffet vasoconstricteur »Diminution du risque thrombotique »Meilleure oxygénation myocardique Le problème majeur : le sous-dosage Le problème majeur : le sous-dosage

18 Conclusion médico-légale Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas daggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas daggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs dès la sortie de lUSIC. AFSSAPS mai 2003

19 Bupropion-zyban ® et coeur

20 629 patients cardiaques –55 9 ans; cig/j »Atcd didm > 3mois : 49 % »atcd de procédure cardiaque : 42%, »angor : 35%, IC : 6%... Suivi : 1 an Tonstad et al. Eur Heart J 2003; 24 : Conclusion : Bonne tolérance CV chez les cardiaques stables

21 Varénicline (champix ® )

22 Varenicline : EfficacitéEfficacité Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès sont :Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès sont : Multipliées par 2,6 par rapport au placebo Multipliées par 2,6 par rapport au placebo Multipliées par 1,5 par rapport au bupropion Multipliées par 1,5 par rapport au bupropion Poursuite du traitement par varenicline pendant encore 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un anPoursuite du traitement par varenicline pendant encore 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un an Bonne acceptabilitéBonne acceptabilité

23 Varénicline et coeur PAS et Fc : idem placebo PAS et Fc : idem placebo QTc non modifié QTc non modifié Lipides,créat : non modifiés Lipides,créat : non modifiés Pas de cardiotoxicité prévisible Pas de cardiotoxicité prévisible Chute de PAS (2.6 mmhg) en association à NRT Chute de PAS (2.6 mmhg) en association à NRT Pas dinteraction médicamenteuse Pas dinteraction médicamenteuse Pharmacovigilance vierge Pharmacovigilance vierge

24 Varénicline et coeur Mais : moins de 3% des sujets testés étaient cardiaques (et toujours stables>6mois) Mais : moins de 3% des sujets testés étaient cardiaques (et toujours stables>6mois) Conclusion : Conclusion : –Pas de précaution demploi particulière –Demande détude de safety en cardiologie (en cours) »Étude Rigotti présentée lors de lACC 2009 –Ainsi que ; grossesse,psychoses,adolescents

25 Sevrage tabagique après évènement cardiaque

26 Une intervention brève ne suffit pas 540 fumeurs en post idm ou pac randomisés en : 540 fumeurs en post idm ou pac randomisés en : –Contrôle »Conseil minimal et brochure –Intervention : »MesureCO; »Brochure;questionnaire sur la brochure, »discussion avec une infirmière (20 minutes) »« buddy » Hajek. BMJ 2002; : 324 : abstinentsContrôleintervention 6 semaines 59%60% 1 an 41%39%

27 Une intervention active et prolongée est efficace 240 fumeurs, Idm ou pac randomisés (3 à 6 J après) en : 240 fumeurs, Idm ou pac randomisés (3 à 6 J après) en : –Contrôle : »Proposition de 2 sessions par semaine avec une infirmière Discussion,vidéo,brochure Discussion,vidéo,brochure –Intervention : »1 ou 2 cs infirmière Brochure,proposition nicotine,information conjoint Brochure,proposition nicotine,information conjoint »Conseil téléphonique (J2,S1,S3,M3,M5) »Cs à S6 Quist-Paulsen. BMJ 2003; 327 :

28 Résultats : Détails de lactivité dintervention moyenne : Détails de lactivité dintervention moyenne : Détails de lactivité dintervention moyenne : –Temps professionnel moyen : minutes »Cs pendant lhositalisation : »Cs après hospitalisation : »Coups de tel : –36% utilisent nicotine (28% Gr contrôle)

29 Résultats : taux dabstinence Sortie 6 semaines 1 an Intervention78%69%57% Contrôle77%69%37% p

30 Prédicteurs de sevrage réussi à 6 mois ( Prédicteurs de sevrage réussi à 6 mois (639 post-infarctus fumeurs; 46 % sevrés à 6 mois) F positifs : F positifs : –Séjour en réadaptation –Début de programme à lhôpital F négatifs : –Syndrome dépressif *Facteurs prédictifs en analyse univariée : -Positifs : marié, riche, adressé en réadaptation -Négatifs: cocaine, alcool, dépression, sévérité et ancienneté de la maladie coronaire Dawood et al. Arch intern med 2008; 168 : * Facteurs prédictifs en Analyse multivariée

31 Conclusion Le sevrage tabagique des patients coronariens est difficile Les cardiologues ont pris la mesure de limportance du facteur de risque » »Mais ils nont pas « investi » la discipline

32 Rappel épidémiologique : Tabac/âge et Idm 9041 Idm : –75 % des moins de 50 ans sont des fumeurs Les non fumeurs ont 10 ans de plus en moyenne »fumeurs : 59.0 »Ex fumeurs : 68.9 »Non Fumeurs :70.6 Rôle probablement majeur du cannabis Van Spall H et al. Am Heart J 2007; 154 :


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