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JANVIER 2008IA CASS PERON Joël1 TRAUMATISMES MEDULLAIRES.

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1 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël1 TRAUMATISMES MEDULLAIRES

2 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël2 PLAN 1 DEFINITIONS DEFINITIONS ANATOMIE ANATOMIE EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE BIOMECAMIQUE BIOMECAMIQUE PHYSIOPATHOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE CONSEQUENCES CONSEQUENCES EXAMENS CLINIQUES EXAMENS CLINIQUES

3 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël3 PLAN 2 PRISE EN CHARGE INITIALE PRISE EN CHARGE INITIALE DIAGNOSTIC RX DIAGNOSTIC RX PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE TRAITEMENT TRAITEMENT SEQUELLES SEQUELLES SOINS INFIRMIERS SOINS INFIRMIERS CONCLUSION CONCLUSION

4 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël4 DEFINITION S RACHIS, OU COLONNE VERTEBRALE - Structure osseuse : Débute à la base du crâne et sétend jusquau bassin. - Rôle : Protéger la moelle épinière qui se trouve à lintérieur - Soutenir la tête ainsi que le tronc vertèbres constituant cinq segments rachidiens : 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrés, 4 coccys LESIONS OSSEUSES : LESIONS OSSEUSES : Fractures de vertèbres. Contenu des vertèbres : la moelle et les nerfs qui en naissent. LESIONS MEDULLAIRES : LESIONS MEDULLAIRES : - Risques en cas de fracture vertébrale : compression, la section de la moelle ou de nerfs. - Résultat : paralysie de la partie du corps correspondante : motrice et/ou sensitive - Dommages nerveux permanents : pas de régénération nerveuses

5 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël5 ANATOMIE

6 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël6 EPIDEMIOLOGIE 1 INCIDENCE : 2000 cas par an en France INCIDENCE : 2000 cas par an en France SEXE : 80% masculin SEXE : 80% masculin AGE MOYEN : 15 à 35 ans AGE MOYEN : 15 à 35 ans ETIOLOGIE : ETIOLOGIE : AVP : 40 à 50% AVP : 40 à 50% Acc Travail : 14% Acc Travail : 14% Acc sport et loisirs : 15à 20% Acc sport et loisirs : 15à 20% Acc domestiques Acc domestiques Tentative d autolyse Tentative d autolyse

7 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël7 EPIDEMIOLOGIE 2 LESIONS ASSOCIEES : LESIONS ASSOCIEES : Crâne : 26% Crâne : 26% Thorax : 16% Thorax : 16% Abdominal : 10% Abdominal : 10% Membres : 8,5% Membres : 8,5% MORTALITE : MORTALITE : 7% des lésions médullaires isolées 7% des lésions médullaires isolées 17% si lésions associées 17% si lésions associées

8 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël8 BIOMECANIQUE MECANISMES LESIONNELS EN HYPERFLEXION PURE (48%) EN HYPERFLEXION PURE (48%) EN HYPEREXTENSION PURE EN HYPEREXTENSION PURE EN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIAL EN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIAL EN ROTATION EN ROTATION ASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXION ASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXION ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER EXTENSION ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER EXTENSION

9 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël9 PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS PRIMAIRES CONSEQUENCE DE LIMPACT INITIAL ET DES FORCES EXERCEES CONTRE LA MOELLE CONSEQUENCE DE LIMPACT INITIAL ET DES FORCES EXERCEES CONTRE LA MOELLE DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA MOELLE DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA MOELLE - Simple commotion médullaire qui récupère en quelques heures - Compression médullaire avec ischémie de la moelle épinière - Contusion médullaire avec destruction axonales et foyers hémorragiques - Trans-section médullaire

10 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël10 PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS SECONDAIRES LIEES A L EXTENSION DE LISCHEMIE ET DES ZONES HEMORRAGIQUES LIEES A L EXTENSION DE LISCHEMIE ET DES ZONES HEMORRAGIQUES DEFINIES PAR UNE CASCADE DEVENEMENTS TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE PAR L IMPACT DEFINIES PAR UNE CASCADE DEVENEMENTS TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE PAR L IMPACT AUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMA AUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMA DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT CELLULAIRE DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT CELLULAIRE TRAITEMENT RAPIDE PAR OSTEOSYNTHESE POUR LIMITER LES LESIONS SECONDAIRES

11 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël11 CONSEQUENCES 1 SYNDROME NEUROLOGIQUE LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie) LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie) PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS LESIONELLES PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS LESIONELLES - Abolition du tonus musculaire - Atonie du sphincter anal - Abolition de tous les modes de sensibilité - Abolition de tous les réflexes ostéotendineux - Abolition de tous les réflexes ostéotendineux - Rétention urinaire - existence dun priapisme LESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETES LESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETES Syndrome en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomique

12 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël12 CONSEQUENCES 2 SYNDROME NEUROLOGIQUE SYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERE SYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERE hyper extension hyper extension - Dysfonction motrice - Rétention urinaire SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare) SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare) Hémisection de la moelle épinière Paralysie motrice homolatérale Perte de la sensibilité thermoalgésique inversée SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL Atteinte des racines nerveuses lombosacrée

13 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël13 CONSEQUENCES 3 CARDIO-VASCULAIRE AU DESSUS DE D6 AU DESSUS DE D6 Destruction des centres sympathiques cardiaques avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionelle, hypovolémie relative, bradycardie Destruction des centres sympathiques cardiaques avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionelle, hypovolémie relative, bradycardie AU DESSOUS DE D5 AU DESSOUS DE D5 Respect du système sympathique et possibilités préservées de compensation hémodynamique : tachycardie Risque de collapsus moindre

14 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël14 CONSEQUENCES 4 RESPIRATOIRES LESIONS DE C3-C4 LESIONS DE C3-C4 Paralysie diaphragmatique et des muscles intercostaux DEPENDANCE VENTILATOIRE COMPLETE LESIONS SOUS C5 LESIONS SOUS C5 Conservation de l activité diaphragmatique d où autonomie de ventilation suffisante mais précaire LESIONS SOUS D12 LESIONS SOUS D12 VENTILATION NORMALE

15 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël15 CONSEQUENCES 5 AUTRES DIGESTIVES DIGESTIVES Ileus paralytique Ileus paralytique Atonie gastrique Atonie gastrique URINAIRES URINAIRES Absence dautonomie vésicale rétention urinaire THERMIQUES THERMIQUES Atteinte de la thermorégulation (absence vasoconstriction et frissons) hypothermie CUTANEES CUTANEES Atonie musculaire Survenue rapide descarres

16 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël16 EXAMEN CLINQUE 1 SUR LES LIEU D UN ACCIDENT SUR LES LIEU D UN ACCIDENT TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME RACHIDIEN TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME RACHIDIEN TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQUA PREUVE DU CONTRAIRE TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQUA PREUVE DU CONTRAIRE

17 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël17 EXAMEN CLINQUE 2 INTERROGATOIRE : INTERROGATOIRE : Circonstance, heure de survenue Circonstance, heure de survenue EXAMENS GENERAL : EXAMENS GENERAL : Neurologique, ventilation, hémodynamique Neurologique, ventilation, hémodynamique EXAMEN ORIENTE EXAMEN ORIENTE Examen vertébral Examen vertébral Examen neuro du blessé conscient : Examen neuro du blessé conscient : Motricité, sensibilité, réflexes Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile) Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile) Priapisme rare, appréciation du tonus anal, études des ROT RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES

18 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël18 PRISE EN CHARGE INITIALE 1 RELEVEMENT,RAMASSAGE,IMMOBILISATION Le pronostic vital et fonctionnel dépend de ces manipulations. 10 à 15% des aggravations neuro surviennent lors du ramassage IMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervical IMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervical LIBERATION DES VAS ET OXYGENATION LIBERATION DES VAS ET OXYGENATION Après pose du collier Après pose du collier Canule de guédel si inconscient Canule de guédel si inconscient Masque à O2 systématique Masque à O2 systématique DEGAGEMENT ET RAMASSAGE : DEGAGEMENT ET RAMASSAGE : Respect axe tête-cou-tronc Respect axe tête-cou-tronc IMMOBILISATION DU RACHIS : Matelas coquille IMMOBILISATION DU RACHIS : Matelas coquille RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS

19 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël19 PRISE EN CHARGE INITIALE 2 MAINTIEN DE LHEMODYNAMIQUE PAM SUPERIEUR A 90 mmhg PAM SUPERIEUR A 90 mmhg VVP 14 OU 16G VVP 14 OU 16G NACL PUIS MACROMOLECULES NACL PUIS MACROMOLECULES LUTTE CONTRE LA BRADYCARDIE LUTTE CONTRE LA BRADYCARDIE Atropine, puis dopamine si nécessaire Atropine, puis dopamine si nécessaire LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE Trendelembourg Trendelembourg Adrénaline si nécessaire Adrénaline si nécessaire PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ARRET CARDIO- RESPIRATOIRE PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ARRET CARDIO- RESPIRATOIRE

20 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël20 PRISE EN CHARGE INITIALE 3 MAINTIEN DE LA VENTILATION O2 SYSTEMATIQUE POUR EVITER LES EFFETS DELETERES DE L HYPOXIE ET DE LHYPERCAPNIE SUR LA VX MEDULLAIRE OXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUE OXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUE INTUBATION ET VENTILATION SI: INTUBATION ET VENTILATION SI: Détresse respiratoire, coma profond, état de choc DIVERS SEDATION ET ANALGESIE SEDATION ET ANALGESIE REMPLISSAGE VASCULAIRE REMPLISSAGE VASCULAIRE MONITORAGE MONITORAGE RECHAUFFEMENT RECHAUFFEMENT

21 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël21 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE RADIO DU RACHIS FACE ET PROFIL RADIO DU RACHIS FACE ET PROFIL Toujours Toujours TOMODENSITOMETRIE : Systématique TOMODENSITOMETRIE : Systématique Si traumatisme à haute vélocité Si traumatisme à haute vélocité Si doute diagnostic Si doute diagnostic En présence dune fracture En présence dune fracture IRM : indication très rare IRM : indication très rare

22 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël22 FRACTURE DU RACHIS 1

23 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël23 FRACTURE DU RACHIS 2

24 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël24 FRACTURE DU RACHIS 3

25 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël25 FRACTURE DU RACHIS 4

26 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël26 FRACTURE DU RACHIS 5 D5

27 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël27 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1 Tout blessé avec une lésion avérée ou douteuse est Hospitalisé et considéré comme à risque de complications neurologique Traitement fonctionnel (mobilisation précoce) Traitement fonctionnel (mobilisation précoce) Traitement orthopédique Traitement orthopédique Traitement chirurgical Traitement chirurgical

28 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël28 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 2 Pris en charge thérapeutique Répondre à 4 questions Existe-t-il des signes neurologiques ? Existe-t-il des signes neurologiques ? La protection des structures nerveuses est-elle compromise ? La protection des structures nerveuses est-elle compromise ? Quel est le degré et le type dinstabilité? Quel est le degré et le type dinstabilité? La statique rachidienne est-elle perturbée ? La statique rachidienne est-elle perturbée ?

29 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël29 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 3 Traitement orthopédique Repos, corset thermoformé sur mesure, et rééducation sous corset Repos, corset thermoformé sur mesure, et rééducation sous corset Réduction sur table de Cotrelet selon la technique de Boehlerpuis et rééducation sous corset Réduction sur table de Cotrelet selon la technique de Boehlerpuis et rééducation sous corset Attention à l Iléus fonctionnel Attention à l Iléus fonctionnel

30 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël30 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4 Traitement Chirurgical Réduction Réduction Libération médullaire et radiculaire (laminectomie, arthrectomie) Libération médullaire et radiculaire (laminectomie, arthrectomie) Stabilisation par ostéosynthèse associée à une arthrodèse Stabilisation par ostéosynthèse associée à une arthrodèse

31 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël31 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 5

32 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël32 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 6

33 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël33 SEQUELLES 1 FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE MEDULLAIRE : FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE MEDULLAIRE : Aucune, sauf diminution+ ou- importante de la capacité de flexion en fonction de la hauteur de larthrodèse TETRAPLEGIE TETRAPLEGIE Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire Troubles sensitifs sont complets Troubles sensitifs sont complets Abolition de tous les réflexes Abolition de tous les réflexes Au-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique Au-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique Au dessous de C5 : Conservation d une autonomie ventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du cou Au dessous de C5 : Conservation d une autonomie ventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du cou

34 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël34 SEQUELLES 2 PARAPLEGIE : Atteinte en dessous de D12 Disparition de toute motricité des membres inférieurs Disparition de toute motricité des membres inférieurs Troubles sensitifs complet du bassin et des M. INF Troubles sensitifs complet du bassin et des M. INF Rétention urinaire Rétention urinaire TROUBLES NEURO LOCALISES EN FONCTION : Du niveau de la lésion en dessous de D12 Du niveau de la lésion en dessous de D12 Du type datteinte médullaire : complète ou partielle Du type datteinte médullaire : complète ou partielle RECUPERATION : Néant si section complète de la moelle épinière Néant si section complète de la moelle épinière Si atteinte partielle : 30% de récupération possible Si atteinte partielle : 30% de récupération possible Si commotion ou compression brève ; Récupération totale Si commotion ou compression brève ; Récupération totale

35 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël35 SOINS INFIRMIERS 1 LESIONS DE C3-C4 LESIONS DE C3-C4 Soins de réanimation Soins de réanimation Soins de Chirurgie Soins de Chirurgie Trachéotomie et ventilation contrôlée Trachéotomie et ventilation contrôlée Alimentation entérale si tube digestif fonctionnel Alimentation entérale si tube digestif fonctionnel Prévention d escarres Prévention d escarres Sonde urinaire Sonde urinaire Kinésithérapie Kinésithérapie LESIONS SOUS C5 LESIONS SOUS C5 Soins de réanimation Soins de réanimation Soins de Chirurgie Soins de Chirurgie Aide ventilatoire si nécessaire Aide ventilatoire si nécessaire + Idem lésions de c3 à c4 + Idem lésions de c3 à c4

36 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël36 SOINS INFIRMIERS 2 LESIONS SOUS D12 LESIONS SOUS D12 Soins de Chirurgie Soins de Chirurgie Alimentation peros si tube digestif fonctionnel Alimentation peros si tube digestif fonctionnel Prévention d escarres Prévention d escarres Sonde urinaire Sonde urinaire Rééducation Rééducation Education Education Kinésithérapie Kinésithérapie LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES Soins de Chirurgie Soins de Chirurgie Soins en rééducation Soins en rééducation Adaptés aux zones atteintes Adaptés aux zones atteintes

37 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël37 CONCLUSION 1 LES TRAUMATISMES DU RACHIS SONT POTENTIELLEMENT GRAVES EN RAISON DU RISQUE DE LESIONS MEDULLAIRES Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de laccident Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de laccident Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusquà preuve du contraire Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusquà preuve du contraire Les précautions lors du ramassage doivent éviter laggravation des lésions primaires Les précautions lors du ramassage doivent éviter laggravation des lésions primaires Idéalement le transport doit se faire par voie héliportée Idéalement le transport doit se faire par voie héliportée La prise en charge hospitalière doit être rigoureuse La prise en charge hospitalière doit être rigoureuse L aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas être occulté L aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas être occulté

38 JANVIER 2008IA CASS PERON Joël38 CONCLUSION 2 Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle


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