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Les cibles glycémiques 17.05.2014Dr Roger WIRION.

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1 Les cibles glycémiques Dr Roger WIRION

2 Quel est le but global du traitement « glycémique » du diabète ? Réduire les complications dégénératives tardives en évitant les accidents hypoglycémiques sévères Dr Roger WIRION

3 Est-ce que la personne âgée a le même risque de développer des complications micro- et macrovasculaires que les patients plus jeunes ? Dr Roger WIRION Oui, mais le risque absolu pour une complication cardio-vasculaire est beaucoup plus élevé.

4 Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire lapparition des complications micro- vasculaires ? oui Diabetes Control and Complications Trial: HbA1c 7,2 vs. 9,1 % /9 ans Rétinopathie: - ~50% Incidence: 1/100 patients-années (HbA1c 5,5 %) 9,5/100 p-a (HbA1c 10,5%) Dr Roger WIRION

5 DCCT Néphropathie: Microalbuminurie : - 39 % Macroalbuminurie: - 51 % Neuropathie: - 64 % Dr Roger WIRION

6 Doit-on commencer le traitement intensif dès le diagnostic du diabète ou peut-on tolérer quelques années de laxisme ? DCCT: fin 1993 EDIC 2005 HbA1c 7,4 /9,1 7,9/7,8 % - 53 % de rétinopathie dans le groupe initialement « intensif » Le traitement intensif sur ~6,5 ans pendant DCCT réduit le risque de rétinopathie sur une durée dau moins dix ans: = « mémoire glycémique » Dr Roger WIRION

7 Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire la survenue des complications macro- vasculaires ? oui Pas de différence significative dans létude DCCT, mais – 57 % dévènements cardio-vasculaires graves ( IM non fatal, AVC, mort C-V) dans EDIC, malgré des HA1c presque identiques: « mémoire métabolique » Dr Roger WIRION

8 Et dans le diabète 2 ? UKPDS: 7 / 7,9% -24 % (MF: -29%) de complications microvasculaires. Effet persistant 10 ans après la fin de létude malgré convergence des HbA1c Dr Roger WIRION

9 Et dans le diabète 2 ? UKPDS: Pas de différence significative pendant létude initiale mais 10 ans après la fin, différence significative -15 % pour IM -13 % pour mortalité toute cause Groupe metformine:- 33 % IM - 26 % mortalité toute cause Dr Roger WIRION

10 Qui bénéficie le plus du traitement « glycémique » intensif pour réduire le risque cardio-vasculaire ? Les patients diabétiques de type Dr Roger WIRION

11 Peut-on voir des complications micro- vasculaires pour des valeurs dHbA1c considérées comme normales ? oui Dans le Diabetes Prevention Program, parmi les patients intolérants au glucose, qui nont pas évolué vers le diabète, 7,9 % ont présenté des signes de rétinopathie. Les valeurs dHbA1c des personnes atteintes de rétinopathie étaient 5,9 – 6,1 % Dr Roger WIRION

12 La normalisation de lHbA1c permet- elle de faire régresser des complications micro-vasculaires sévères ? non La transplantation pancréatique ne permet pas daméliorer la rétinopathie avancée, et déviter la progression vers la cécité. Elle naméliore pas les lésions glomérulaires malgré 5 ans de normo-glycémie, mais permet déviter la progression de latteinte rénale Dr Roger WIRION

13 Est-ce que la normalistion de lHbA1c permet de faire régresser les complications macrovasculaires établies ? Dr Roger WIRION non La mise en commun des données UKPDS, ACCORD. ADVANCE et VADT montre que le contrôle glycémique strict ( HbA1c < 6,5%) sur 5 ans na pas deffet sur le risque cérébro-vasculaire, ne modifie ni la mortalité globale ni la mortalité cardio-vasculaire. Hétérogénéité: risque neutre pour UKPDS et ADVANCE, accru pour ACCORD et VADT.

14 Existe-t-il un plancher pour lHbA1c en-dessous duquel on nobtient plus damélioration des complications micro-vasculaires ? non Mais le nombre dhypoglémies dans les groupes intensifs des études na pas permis de maintenir des HbA1c < 7 % Dr Roger WIRION

15 Quelle est la valeur dHbA1c recommandée pour la prévention des complications micro-vasculaires dans le diabète de type 1 ? < 7 % Dr Roger WIRION

16 Quelle est la valeur dHbA1c recommandée pour la prévention des complications micro-vasculaires dans le diabète de type 2 ? < 7 %, en général, mais pour les diabètes récents on conseille plutôt < 6,5 % Dr Roger WIRION

17 Connaissez- vous des situations où on doit revoir la cible glycémique ? Considérations psycho-sociales: motivation adhérence au traitement connaissances autonomie Disponibilité de ressources et daides Risque dhypoglycémies Durée dévolution du diabète Espérance de vie Complications micro-vasculaires ou cardio-vasculaires Co-morbidités Dr Roger WIRION

18 Dr Roger WIRION Diabetes Care, june 2012

19 Facteurs psycho-sociaux:dépression fréquente dans le D2 Lhypoglycémie sévère chez des patients atteints de maladie C-V pourrait favoriser lIM, les troubles du rythme et la mort subite. Il est recommandé daugmenter les glycémies moyennes de 50 mg/dl (HbA1c + 1,5%) après un accident hypoglycémique grave et inexpliqué. «Hypoglycemia unawareness»¨. Chez la personne agée, particulièrement à risque dhypo sévère, la survenue dhypos augmente le risque de démence. Plus le patient est âgé, plus la durée du diabète est longue, plus les altérations vasculaires sont installées, moins le traitement intensif procure de bénéfice. Chez les patients avec co-morbidités sévères le but du traitement glycémique est la prévention des symptomes cliniques, glucosurie, déshydratation, coma hyperosmolaire, infection Dr Roger WIRION

20 La personne âgée Dr Roger WIRION peut être autonome, vivre à domicile en forme, vivre en home pour personnes âgées dépendante et vivre en centre intégré Il faut donc distinguer le «fit» du « frail»

21 La personne âgée Dr Roger WIRION Supporte des glycémies plus élevées avant de développer une diurèse osmotique. Supporte moins bien les hypoglycémies: ( exacerbation de co-morbidités, chutes avec traumatismes..) Lhyperglycémie aggrave la déshydratation, altère la vue, et les fonctions cognitives

22 Diabète de longue durée Dr Roger WIRION Létude ACCORD suggère que, pour les personnes à haut risque cardio-vasculaire, il est plus sûr de cibler des HbA1c entre 7 et 7,9 %. La cible glycémique chez les personnes fragiles, avec des co-morbidités, et celles dont lespérance de vie est < 10 ans est: ? < 8 %

23 Eviter lhypoglycémie Dr Roger WIRION Les risque dhypo est accru chez la personne âgée. Les manifestations neuroglucopéniques sont plus nombreuses: sensation vertigineuse, faiblesse, délire, confusion, alors que les signes adrénergiques sont estompés. Lhypo augmente le risque de complication cardio-vasculaire. Lhypoglycémie grave, surtout à répétition, est associée à la démence. Même une hypo modérée peut avoir des suites: étourdissement et faiblesse entraînent chute et fracture.

24 Dr Roger WIRION Sauvegarder la qualité de vie


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