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Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le problème zPlus de 11 000 décès par an z3000 par armes à feu, 1200 par médicaments zPlus de 60 000 endeuillés z160.

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1 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le problème zPlus de décès par an z3000 par armes à feu, 1200 par médicaments zPlus de endeuillés z tentatives de suicide par an zDES CAUSES MULTIPLES zPAS DE SOLUTION UNIQUE zIMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR

2 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Une mobilisation longue à se dessiner zAnnées 70 : associations zAnnées 80 : épidémiologie zAnnées 90 : priorité de santé publique z1997 : conception dun programme z2000 : annonce dune stratégie nationale z : circulaires ministérielles pour généraliser les actions

3 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Taux de mortalité par suicide Nombre annuel de décès / individus de la tranche dâge Programme National de Prévention du Suicide

4 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Part du suicide dans la mortalité% de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel ( ) Programme National de Prévention du Suicide

5 Formation des 5 et 6 décembre 2002

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7 Taux de tentatives en France zIl existe des variations entre les régions z287 femmes/ habitants à Lyon z405 femmes/ habitants à Boulogne zLes chiffres dépendent des taux dhospitalisation zLe taux de tentatives augmente dans la plupart des pays zLes taux réels pour les hommes et les femmes seraient en réalité beaucoup plus proches

8 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les composantes du programme national zLes régions : les programmes régionaux de santé (PRS) ymotivation, initiative et réalisme zLe programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé avec de nombreux partenaires institutionnels et associatifs yampleur, cohérence, légitimité zLa coopération France-Québec yaccélérateur, connaissance et expérience zLe rôle de lEurope yobligation communautaire

9 Formation des 5 et 6 décembre 2002 La conception du programme zUn comité scientifique : les connaissances zUn groupe projet : les actions zUn comité dinstitutionnels : les directives et les finances zUn comité méthodologique : conduite de projet et évaluation

10 Formation des 5 et 6 décembre 2002 S IDEES TENTATIVE UN MODELE POUR S ENTENDRE POUR S ENTENDRE POUR AGIR POUR AGIR ET POUR EVALUER

11 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Programme dactions pour zFavoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire zLimiter laccès aux moyens zAméliorer la prise en charge des suicidants zAméliorer la connaissance épidémiologique

12 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Une action zConférence de consensus sur la crise suicidaire en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES) zUne formation de formateurs réalisée pour 80 enseignants de psychiatrie et de psychologie zDes formations régionales pour au moins 9000 professionnels et paraprofessionnels en 3 ans

13 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les apports de la conférence de consensus zIntervenir en amont du passage à lacte zUne définition et une description de la progression de la crise suicidaire zUne évaluation du potentiel suicidaire zUn plan dintervention précis et ordonné

14 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le modèle de crise

15 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Reconnaître létat de crise zLa personne est submergée par les émotions zLa tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives zElle narrive plus à trouver des solutions à ses difficultés zLa perception de la réalité est embrouillée zElle se centre sur des solutions inadaptées

16 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à lacte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État déquilibre Désorganisation Récupération Phase aiguë - Passage à l acte Temps

17 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Crise psychosociale et crise psychiatrique Crise psychosocialeCrise psychiatrique État de crise État de vulnérabilité État déquilibre

18 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Cadre théorique et limites du modèle de crise zUn modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention durgence zCe modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie zIl est important déviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique

19 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Crise suicidaire zPériode où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle zCette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines zUne tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé

20 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Modélisation de la crise suicidaire Solution Suicide Passage à l acte Ruminations Messages verbaux Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Idées fréquentes Baisse d estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Solution ? ? ? Solutions inefficaces ou inadéquates

21 Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et didéation suicidaire (daprès A Lesage) zIdéation : 4000 pour personnes zDétection-protection zTentative : 600 pour personnes zDétection-protection zSuicide : 19 pour personnes

22 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Lintervention de crise suicidaire

23 Formation des 5 et 6 décembre 2002 L intervention de crise zObjectif : Lintervention vise un retour à léquilibre par : lexpression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et lapprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème zComment désamorcer ? yÉvaluation du potentiel suicidaire yFormulation de la crise yArrêt du processus auto-destructeur

24 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Intervention immédiate zLa personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de laide afin de réduire son niveau dangoisse zLintervention doit être immédiate puisquelle se situe à un moment ou lindividu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive

25 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Pistes dintervention zAborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » « Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? » zÉcouter et permettre lexpression des émotions « Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir vous suicider. » zFaire preuve de respect et être directif zSe centrer sur la crise actuelle

26 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Stratégies et séquences dintervention 1. Établissement dun lien de confiance entre l intervenant et la personne suicidaire 2. Évaluation rapide et efficace du risque, de lurgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. Évaluation du facteur précipitant 4. Encourager lexploration et lexpression des émotions afin de diminuer la détresse

27 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Stratégies et séquences dintervention 5. Formulation de la crise 6. Briser lisolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement dententes avec la personne suicidaire afin dassurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme 8. Laprès-crise

28 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Offrir des alternatives valables consiste à : z1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie quelle nest plus en mesure de percevoir elle-même; z2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire;

29 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Offrir des alternatives valables consiste à : z3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte z4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour quelle évite des échecs difficiles

30 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Évaluation du potentiel suicidaire

31 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Triple évaluation du potentiel suicidaire Lévaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de lindividu afin dinstaurer une intervention appropriée zÉvaluation comprend celle du risque, de lurgence et de la dangerosité zPour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut sévaluer selon quil est faible, moyen ou élevé

32 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Évaluation du risque suicidaire zLévaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux zCest une estimation à partir des connaissances de lépidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide

33 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Prédicteurs Au niveau socio-culturel - Religion - Anomie (désorganisation sociale) - Chômage - Média - Lois Environnement immédiat Famille - Violence physique/sexuelle- Abus de substances - ATC psychiatriques- Manque de cohésion familiale Au niveau personnel Troubles mentaux Tentatives de suicide Abus dalcool / drogues Sexe masculin Difficulté à gérer le stress Impuissance/perte despoir Impulsivité/agressivité Maladie physique Evénements stressants - Perte dun être cher - Séparation - Abandon - Difficultés financières - Difficulté avec la loi

34 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Facteurs de risque (1) Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25 4 semaines après la sortie Fx Hx200 Antécédents de tentative de suicide x Antécédents familiaux de suicide 4

35 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Facteurs de risque (2) Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Alcoolisme x Maladie ou handicap sévère 4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers x5 <1 Médecin x2 <0.1 Sans emploi x2 6

36 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Anorexie mentalex 22 Dépressionx 20 Schizophréniex 8 Trouble de la personnalitéx 7

37 Autopsie psychologique « Collecte dinformations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés, incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant précédé la mort de lindividu » - Schneidman et Farberow

38 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%)

39 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Autopsies psychologiques Troubles mentaux axe I - à vie pour les autres 42% 58% 13% 11% 64% 30% 3% 17% 30% 17% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Humeur Anxiété Psychotique Substance Personnalité Enfanc e Suicide Contrôle

40 Formation des 5 et 6 décembre 2002 n% n% HUM, ANX, SUB, PER 36.5 HUM, PSY, SUB, PER 12.2 HUM, PSY, SUB 12.2 HUM, SUB, PER HUM, SUB, AUT 24.3 HUM, PER, AUT 12.2 ANX, SUB, PER 12.2 HUM, SUB HUM, PER ANX, SUB 12.2 PSY, PER 12.2 SUB, PER SUB, AUT 12.2 PER, AUT 13.4 HUM PSY 24.3 SUB PER ANX 13.4 AUT 13.4 Aucun Groupe Suicide (n=46) Groupe Contrôle (n=29) Troubles mentaux : 6 derniers mois chez les sujets décédés

41 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Facteurs de risque- décès par suicide zChez les personnes décédées par suicide yplus de 20 études dautopsies psychologiques depuis dans les dernières 40 années suggèrent: y90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès

42 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble affectif zEntre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès z15% des personnes ayant une dépression majeur se suicident (récemment revisé à 7% Inspik, 1998) zL étude Finlandaise (1994) suggère que 85% des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide

43 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble affectif zChez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels y75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat) y18% ont vu un professionnel la journée du décès y39% lors de la semaine précédent le décès y66% lors des trois mois précédent le décès

44 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble bipolaire zCertaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I zEntre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990)

45 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Abus et dépendance- Alcool zPlus dhommes que de femmes zBeaucoup de comorbidité associée (particulièrement la dépression) zLe suicide survient après plusieurs années dalcoolisme zLévénement déclencheur est souvent une perte relationnelle, 6 semaines avant le suicide (Murphy & al. 1979)

46 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Abus et dépendance- Alcool zFacteurs de risques (Murphy, 1992) yConsommation abusive récente yMenace suicidaire yPeu de soutien social yPrésence de dépression majeure ySans emploi yVivant seul

47 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Schizophrénie z10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie z50% ont fait des tentatives antérieures zUn tiers des suicides se produisent suite à la sortie de lhôpital et un tiers se produit à lhôpital zLes périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire

48 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Schizophrénie zFacteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle zLes patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie (Drake & al. 1986)

49 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles de la personnalité z10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se suicident z95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi un trouble comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux.

50 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble panique z20% des personnes ayant un trouble panique ont fait des tentatives de suicide zLe risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7% zLétude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique

51 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Facteurs de risque- tentative de suicide zLa prévalence de tentative de suicide varie de 1.1 à 4.3 % de la population (Moscicki, 1988) yPlus de femmes y50% ont moins de 30 ans yPersonnes divorcées yNiveau socio-économique plus faible yHistoire de traitement en psychiatrie

52 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Tentative de suicide z50% ont un trouble de personnalité z40% ont un autre désordre psychiatrique, dont la dépression majeure zUne étude (Beautrais, 1990), rapporte que 90% des patients avaient un désordre psychiatrique, avec des taux élevés de troubles affectifs, abus de substance et personnalité antisociale. 56% avaient une comorbidité

53 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Tentative de suicide zFacteurs de risque psychosociaux yDésavantage social yExpérience dadversité durant lenfance yPerte parentale précoce yAbus sexuel durant lenfance yAccumulation dévénements de vie (Neugebauer, 1998)

54 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Risque de répétition z40% des personnes faisant une tentative ont déjà de suicide ont fait une tentative antérieure z13 à 35% récidivent sur une période de 2 ans (7% en feront 2; 2.5% en feront 3 ou plus; 1% en feront 5 et plus, Nordstrom, 1995)

55 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Risque de répétition zCaractéristiques associées; yProblème de consommation dalcool yPersonnalité antisociale yPrésence dimpulsivité yTraitement en psychiatrie yTentative de suicide antérieure yPersonne vivant seule

56 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Lien entre tentative de suicide et décès par suicide zPopulation différente avec chevauchement z1% des personnes ayant fait des tentatives se suicideront durant lannée suivant la tentative zLe risque de décès varie en fonction de lâge et du sexe

57 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Lien entre tentative de suicide et décès par suicide zFacteurs associés: ySans emploi ySéparé, divorcé, veuf yVivant seul ySanté physique précaire yTrouble psychiatrique yTentative antérieure avec un moyen violent

58 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Évaluation de lurgence suicidaire zCest une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures zElle se fonde sur : ylidéation suicidaire et son intensité ylabsence dalternative autre que le suicide yle scénario suicidaire et limminence du passage à lacte, zFaible zFaible : pense au suicide, pas de scénario précis zMoyen zMoyen: scénario envisagé, mais reporté zÉlevé zÉlevé : planification claire, passage à lacte prévu pour les jours à venir

59 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire zÉvaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité zSi laccès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence

60 Formation des 5 et 6 décembre 2002 England/ Wales Australia Ontario British Columbia Québec Manitoba Maritimes Saskatchewan USA Alberta Yukon/Northwest Territories

61 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les armes à feu zUne arme tue les personnes du foyer zMultiplie par 5 le risque de suicide zCe risque est réduit à 2.7 si elle est bien entreposée zLa létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables

62 Formation des 5 et 6 décembre « FLASHS » OU IDEATIONS SUICIDAIRES Il s agit de létape où la personne a ses premières idées suicidaires ; elles sont : - soit diffuses (ex : idée de mort, idée dêtre poussé accidentellement devant le bus, etc.) - soit plus précises, mais très brèves et non ruminées. Nous retrouvons également les personnes qui ont déjà pensé au suicide sans toutefois y penser actuellement.

63 Formation des 5 et 6 décembre PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLES La personne dit penser au suicide quelques fois par semaine. La personne y pense, se pose des questions, envisage cette possibilité de plus en plus sérieusement, mais nest pas encore obsédée quotidiennement par ce choix

64 Formation des 5 et 6 décembre PENSÉES SUICIDAIRES FRÉQUENTES La personne pense au suicide régulièrement, « chaque jour, je me réveille en me demandant si cela vaut la peine de continuer à vivre, si je ne serais pas mieux mort »

65 Formation des 5 et 6 décembre LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST EN COURS La personne a décidé que le suicide est la seule solution ou que cest loption principale A ce stade, la personne mentionne quelle ne sait pas exactement comment elle va le faire et à quel moment elle va le faire. Il manque un ou des éléments de la planification. (Où, quand, comment, avec quoi ?)

66 Formation des 5 et 6 décembre LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48 HEURES La personne a le projet de passer à lacte au-delà de 48 heures. La personne a en main le moyen quelle a choisi ou a accès à ce moyen

67 Formation des 5 et 6 décembre LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE DANS LES 48 HEURES La personne a le projet de passer à lacte dans les 48 heures. La personne a en main le moyen quelle a choisi ou a accès à ce moyen

68 Formation des 5 et 6 décembre LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST COMPLÈTE ET IMMEDIATE La personne a le projet de passer à lacte immédiatement Le moyen retenu est immédiatement disponible En cas dappel téléphonique, par exemple, menace de tenter durant lappel ou immédiatement après avoir raccroché

69 Formation des 5 et 6 décembre LA TENTATIVE EST EN COURS DE REALISATION La personne a mis en œuvre son plan daction (ex : a absorbé des médicaments, a commencé à sauto mutiler...) A ce stade, lintervention médicale est nécessaire et il est important de se rappeler que lintervenant na pas à évaluer ou à juger, lui-même, de la létalité du moyen utilisé.

70 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Rappel des principes dintervention zAborder les émotions et les valider zPoser des questions ouvertes et éviter les pourquoi zSuivre le rythme de la personne zAborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » « Avez-vous décidé quand ? » zIntervenir sur le dernier événement et ne pas être obnubilé par lidée de trouver une solution zÉvaluer et réévaluer le degré de tension de la personne

71 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Conduite de lentretien

72 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Généralités zChaque entretien est un acte de création zUnique et non duplicable en raison des engagements réciproques et des données collectées en un temps limité zLe premier entretien permet de collecter des données essentielles dautant que les possibilités thérapeutiques existent zIl est déterminant dans lengagement thérapeutique du patient zLentretien est le fondement de toute intervention en santé mentale

73 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Définition à partir de Shawn Christopher Shea zUn entretien est un dialogue verbal et non- verbal entre deux participants, dont les comportements réciproques affectent le style de communication, résultant en un pattern spécifique dinteraction. zUn des participants qui se désigne ou est désigné comme celui qui conduit lentretien, tente datteindre des objectifs spécifiques, alors que lautre participants assume généralement le rôle de celui qui « répond aux questions »

74 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Quelques objectifs de lentretien zPour établir un engagement profond du patient dans une relation thérapeutique zPour collecter une base de données valide zPour développer une compréhension évolutive et empathique du patient zPour réaliser une évaluation dont découlera une tentative de diagnostic zPour définir et établir cadre et plan thérapeutiques appropriés zPour diminuer lanxiété dun patient

75 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Enjeux zUn humain tâche de comprendre un autre humain zExplorer une pièce dune vieille maison familiale avec, pour seule lueur, une bougie portée par la parole du patient zComment ne pas perturber le décor en allant trop vite zEn explorant les ombres, un souffle peut éteindre la flamme zMais avec patience, on commence à voir plus clair zLes portraits de la famille se dessinent, les caractéristiques de celui qui les éclaire, le patient, émergent

76 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Enjeux zLes cliniciens doivent conduire ce patient processus de découverte en suivant des règles souples qui vont faciliter lentretien et tenter déviter léchec zLobjectif est de permettre au patient de peindre cette pièce, une composition qui a ses couleurs, sa touche, ses perspectives, ses thèmes zCette composition nous permet de percevoir, de comprendre, de conceptualiser, de traduire et de transmettre (tableau clinique, vignette, histoire, cas…)

77 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Représentation du processus dentretien Initialisation du processus Collecte des données Compréhension de la personne Évaluation et diagnostic Cadre et plan thérapeutiques

78 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Commentaires zPermet de déterminer les objectifs et de dire sils sont atteints zLe processus général est itératif et les sous processus sont parallèles zLa compréhension du patient permet de définir ses peurs, ses souffrances et ses souhaits zLa progression de lentretien permet de formuler une évaluation et un diagnostic, incluant le diagnostic différentiel

79 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Vie amoureuse Santé physique Rôle de parent Les enfants Loisirs Travail Santé mentale LoiArgent Amis Les sphères de la vie et la nécessité de transitions

80 Formation des 5 et 6 décembre 2002 La conduite zVous devez conduire lentretien zCette conduite doit être la plus naturelle et discrète zLaisser le patient raconter son histoire est la plus belle façon de conduire un entretien

81 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment savoir si lentretien se déroule bien zLentretien se déroule comme une conversation zLe contact visuel est établi zUne ambiance de collaboration sinstalle zLes informations nécessaires au médecin sont apportées spontanément par le patient

82 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment savoir si lentretien se déroule mal zPas de contact visuel, le patient regarde par terre zLe patient soupire zIl se ferme et se replie, il croise les bras zDe lagressivité sinstalle zLe patient sépuise

83 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment savoir si lentretien se déroule mal zLe médecin ne retient pas les informations et les demande plusieurs fois zLe médecin utilise des questions fermées zLentretien est échevelé et part dans tous les sens zLa frustration sinstalle de part et dautre

84 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment sen sortir ? zÉviter les pourquoi, z les « voulez-vous m en parler », z les « comment vous vous sentez au moment où lon se parle ? » zEssayer les questions ouvertes plutôt que les questions qui appellent des réponses par oui ou non zCes dernières appauvrissent le dialogue voire, le rendent menaçant

85 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment sen sortir zAborder directement les résistances et essayer didentifier leurs raisons z« Cest difficile de parler de… » zUtiliser une grande combinaison de questions ouvertes et éviter de revenir à des questions fermées zSuivre les thèmes que le patient évoque et lui laisser le contrôle de lentrevue

86 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment sen sortir zÉviter, au moins au début les questions trop sensibles zAugmenter le contact visuel et renforcer les incitations à parler zÉviter les longs silences zUtiliser de lhumour bien placé zMettre en fin d entretien les questions de clarification

87 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Lentretien éclaté zLe contenu est caractérisé par des propos tangentiels et des pensées anecdotiques zLe patient se perd dans des détails, il parle beaucoup et pourtant aucun domaine nest exploré complètement zLe médecin hésite à poser dautres questions de peur de provoquer des réponses sans fin

88 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Lentretien éclaté zLe contact visuel est bon zLe médecin a tendance à hocher de la tête, à émettre des « hum hum », ce qui renforce le patient dans son monologue zLe médecin se sent impuissant, souvent épuisé, voire hostile zUn duel peut survenir pour la prise de contrôle de lentretien

89 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment sen sortir zAugmenter lentement et gentiment le ratio de questions fermées zÉviter les sourires, hochements… zDonner des commandements doux z« Jaimerais quon aborde pour le moment » z« Comme on a peu de temps… »

90 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment sen sortir zNommer les points de résistance : « chaque fois que je pose une question sur votre… vous avez tendance à dévier sur… » z« A quoi est-ce dû ? » zOccasionnellement couper le monologue et restructurer

91 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les transitions zLes transitions sont utiles à certains moments de lentretien zIl en existe 4 types : zTransition naturelle zTransition spontanée zTransition par référence zTransition fantôme

92 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition spontanée zLe patient spontanément poursuit lentretien en passant à un autre domaine sans effort zLa transition comprend un énoncé et une question de transition zLe médecin doit décider sil est opportun de changer de thème zSouvent ce nest utile que lorsque le domaine précédant est épuisé

93 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition spontanée z« Je me sens épuisée, déprimée, c est sans compter ce qui se passe avec mon mari… » z« Quest-ce que vous voulez dire ? » zA utiliser quand le patient à un contenu chargé émotionnellement zQuand il mentionne que ce point est très sensible zQuand soudain des souvenirs émergent

94 Formation des 5 et 6 décembre 2002 La transition naturelle zUn énoncé zUne question zIci c est le clinicien qui entre dans un nouveau domaine, relié au vécu du patient zLa qualité du lien entre les 2 domaines peut faire penser que le patient à changé de domaine sur son initiative

95 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition naturelle z« Jai de la difficulté à mendormir, je me réveille… » z« Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? » zOn peut utiliser ces transitions pour créer un chemin afin dexplorer des domaines spécifiques zPsychopathologie>alcool>violence>homicide

96 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition par référence zLe médecin utilise un point abordé précédemment et non exploré zElle présente lavantage de montrer que le médecin retient ce que dit le patient z« Plus tôt vous m avez dit que lorsque vous êtes seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient peur. Dites men plus !

97 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition fantôme zCest une question qui ne suit pas un énoncé et qui vient sans référence à la conversation antérieure z« Je suis triste, toujours fatigué… » z« Votre père avait-il un problème de consommation dalcool ? » zUtile avec un patient qui « erre » dans une entrevue éclatée

98 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition fantôme zUtile pour surprendre un patient qui aurait préparé son entrevue, zou très défensif pour mettre à jour les défenses spontanées zA utiliser très peu au risque dêtre une forme dagression ou de style journalistique

99 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Exigences de la thérapie et exigences de la masculinité Dulac G (Frontières, 2000) zTHERAPIE zDévoiler la vie privée zRenoncer au contrôle zChercher de l aide zExprimer les émotions zMontrer ses faiblesses zIntimité non sexuelle zAborder les conflits zÊtre introspectif z MASCULINITE z Cacher sa vie privée z Maintenir le contrôle z Être indépendant z Cacher ses émotions z Montrer sa force z Sexualisation de l intimité z Éviter les conflits z Agir, faire

100 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les adolescents

101 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Violence physique et sexuelle BSJ zViolence physique yJeunes avec idéation 16.7% yJeunes avec TS 16% yPopulation générale 8.2% zViolence sexuelle yJeunes avec idéation 7.4% yJeunes avec TS 15% yPopulation générale 1.5%

102 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescents 1Comportements dopposition ou antisociaux 2Usage dalcool ou de drogues illicites 3Sentiment de ne pas être compris - vouloir quitter la maison 4Nervosité 5Humeur maussade et agression

103 Formation des 5 et 6 décembre Bouderie et retrait des activités familiales ou sociales 7Difficultés scolaires ou refus daller à lécole 8Manque dattention à lapparence physique 9Émotivité marquée et sensibilité à légard du rejet Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescents

104 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les personnes âgées

105 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) z79 hommes (55 % vivant seuls) z 76 femmes (70 % vivant seules) zLieu du suicide ydomicile 75% ymaison de retraite (7) yhôtel (2) yhospitalisation (5) ydomaine public (20)

106 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris (2) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) zMode de suicide yPour les femmes : défenestration 38 % yPour les hommes : armes à feu 37 % yGlobalement xPendaison 17 % xIntoxication médicamenteuse 13 % xNoyade 6 % xMétro 5 %

107 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris (3) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) zAntécédents et contexte selon les familles interrogées ytristesse, pessimisme, dépression, idées de suicide sont retrouvées presque constamment yle suicide nest jamais un acte totalement inattendu y74 personnes expliquent leur geste dans une lettre ytrès rarement des reproches ou un sentiment dabandon dans ces lettres yrôle important du déclin physique : handicap visuel ou rhumatologique

108 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Propension à traiter (Uncapher, 2000) zEnquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier zUne vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents zLa vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire zPour une version, lâge est de 78 ans et lautre de 38 ans, le reste du texte est identique

109 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Propension à traiter (2) (Uncapher, 2000) zLes chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner zLe diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques zMais la propension à traiter, la dépression et lidéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé zLes idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

110 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Propension à traiter (3) (Uncapher, 2000) zLes MG croient peu dans dans lefficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée zLeur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit lâge de la personne zIls les estiment peu capables daider un patient déprimé avec idéation suicidaire

111 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Conférence de consensus sur la crise suicidaire (octobre 2000) zRecommandations yfaire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec lâge yinformer de latténuation de la crise précédant le suicide avec lavancée en âge yfaire connaître les facteurs de risque de suicide yaborder la question du suicide médicalement assisté

112 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Différents troubles associés au risque de suicide

113 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles dépressifs Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir été présents chaque jour pendant au moins deux semaines Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être présents pour que le diagnostic de dépression majeure soit considéré

114 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles dépressifs 1 Humeur ou irritabilité 2 Diminution notable d intérêt ou de plaisir dans la vaste majorité des activités 3 Perte ou gain de poids importants 4 Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie

115 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles dépressifs 5agitation ou ralentissement psychomoteurs 6énergie réduite ou fatigue 7sentiment dinutilité ou de culpabilité 8diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision 9pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide

116 Formation des 5 et 6 décembre 2002 La performance pour le traitement de la dépression zMoins de 20% des déprimés sont correctement traités zMoins de 10% des suicidés ont des antidépresseurs alors que la dépression est impliquée dans au moins 70% des suicides zIl existe un fort potentiel damélioration !

117 Etapes pour démontrer que le traitement de la dépression est une stratégie efficace de prévention du suicide dans la population zI. La dépression est associée au suicide zII. Le suicide est une complication de la dépression zIII. Il existe des traitements efficaces de la dépression z IV. Les cas de dépression sont sous-traités z V. Augmenter le traitement de la dépression dans la population diminue les taux de suicide z VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas traités

118 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles de la personnalité zAxe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIM zDSM 4 : 10 catégories et 3 clusters zA - étranges et originaux : paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques zB - dramatisation, émotivité et excentricité : histrioniques, narcissiques, limite/borderline et antisociales zC - anxieux et inhibés : évitantes, dépendantes et obsessionnelles-compulsives

119 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comorbidité axe I et axe II zParticulièrement élevée pour borderline, antisociales, évitantes et dépendantes zTroubles psychotiques avec le cluster A zAbus de substance avec le cluster B zDépression majeure et troubles anxieux avec le cluster C zEn général les TP : yrendent plus difficiles les approches pharmacologiques et psychothérapiques yet sont la cause de chronicisation des troubles anxieux et dépressifs

120 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Prévalence des troubles de la personnalité zFaible en population générale zEntre 3 et 13% zHistrionique : 1.3% zLimite/borderline : 1.1% zÉlevée en populations cliniques zLimite/borderline entre 23 et 67% parmi les hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993)

121 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Personnalité limite/borderline zPerturbation de limage de soi zRelations avec alternances didéalisation et de dévalorisation zLabilité émotionnelle et tendance au passage à lacte zFréquence des conduites addictives zFréquence des antécédents dabus sexuel durant lenfance zLe traitement vise à réduire la pensée dichotomique, à augmenter le contrôle pulsionnel et à renforcer le sentiment didentité

122 Formation des 5 et 6 décembre 2002 Personnalités antisociales zMépris pour les droits dautrui et les règles sociales zInsensibilité à légard des autres zIrritabilité et intolérance aux frustrations zIncapacité à maintenir des relations sociales durables zLe traitement est possible en cas de composante dépressive et vise à développer la pensée abstraite, lévaluation du rapport du risque/bénéfice des actions et lanticipation des conséquences des actions


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