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20/10/2006IFSI Sud1 Grippe Marc GAINNIER Réanimation Médicale Hôpital Sainte-Marguerite.

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1 20/10/2006IFSI Sud1 Grippe Marc GAINNIER Réanimation Médicale Hôpital Sainte-Marguerite

2 20/10/2006IFSI Sud2 Epidémiologie Quelques définitions Epizootie Epidémie atteignant les espèces animales. Zoonose Maladie animale affectant lhomme. Epidémie Maladie infectieuse atteignant en même temps et dans un même endroit un grand nombre dindividus. Pandémie Epidémie affectant toute lespèce humaine sans limite de lieu Taux dincidence Pourcentage de la population atteinte dans une période de temps donnée (en général une année). Taux d'attaque nombre de nouvelles infections survenues chez les patients exposés au cours du mois, par rapport au nombre de ces patients exposés.

3 20/10/2006IFSI Sud3 Rappels sur les virus

4 20/10/2006IFSI Sud4 HISTORIQUE DE LETUDE DES VIRUS Étude de la mosaïque du tabac (fin XIXe) Maladie qui affecte les feuilles de tabac. Maladie contagieuse (se transmet dune plante atteinte à un plante saine) donc agent infectieux (A. Meyer, 1883). Au microscope on ne voit rien et aucun filtre ne peut éliminer lagent qui cause la maladie (D. Ivanowsky, 1893). Lalcool ne détruit pas lagent et on ne peut pas le cultiver en dehors de la plante : on identifie lagent = virus. Sera vu au microscope électronique quelques années plus tard.

5 20/10/2006IFSI Sud5 Maladies causées par des virus Poliomyélite Rougeole Rubéole Grippe (influenza) Rhume Fièvre aphteuse Sida Hépatites (A, B, C) Condylomes Herpes (type I et II) Rage Oreillons Gastroentérites Verrues Virus du Nil Mononucléose SRAS Variole Varicelle Infections respiratoires Fièvre jaune Dengue Fièvres hémorragiques Infections de la gorge Virus dEbola

6 20/10/2006IFSI Sud6 Tous les organismes vivants peuvent être parasités par des virus (bactéries, champignons, protistes, pluricellulaires animaux et végétaux). On estime que chaque ml deau de locéan contient entre 2 et 10 millions de virus (des virus infectant des bactéries pour la plupart).

7 20/10/2006IFSI Sud7 Structure générale des virus Taille : ~ 20 nm à 100 nm1 µm = 1 / 1000 mm 1 nm = 1 / 1000 µm 3000 nm Il faudrait regrouper plus de 20 milliards de virus pour obtenir un petit point visible à lœil nu. Virus de la variole (210 X 260 nm) Virus Herpes (130 nm) Virus SIDA (100 nm) Rhinovirus (25 nm) Protéine ( 10nm) Plus petite bactérie (475 nm) Bactérie de taille moyenne (1µm x 3 µm)

8 20/10/2006IFSI Sud8 Un virus est constitué: Contient aussi des enzymes Enveloppe (pas toujours présente) Lenveloppe a la même composition quune membrane cellulaire : phospholipides et protéines Capside = « boîte » faite de protéines Matériel génétique (ADN ou ARN) Contient de 3 à 200 gènes selon le virus Structure générale des virus

9 20/10/2006IFSI Sud9 Protéines de la capside du virus de lherpes Protéines de la capside d un virus

10 20/10/2006IFSI Sud10 Virus de linfluenza (grippe) Hémagglutinine Neuraminidase ARN (négatif) et ARN polymérase Enveloppe Capside

11 20/10/2006IFSI Sud11 Grippe Un peu dhistoire

12 20/10/2006IFSI Sud12 Historique Une maladie connue depuis la nuit des temps Hippocrate : 400 av J-C Première épidémie connue : Premières études compilatrices Thompson 1852 – Creighton 1891 Pandémies identifiées 1510, 1557, , , ,

13 20/10/2006IFSI Sud13 Quelques dates marquantes au XX è me siècle : H1N1 « espagnole » : H2N2 « asiatique » : H3N2 « Hong Kong » 1977 : H1N1 « russe » 1997 : H5N1 « aviaire » : 18 cas humains, Hong Kong 1999 : H9N2 « aviaire » : 2 cas humains, Hong Kong 2003 : H7N7 « aviaire » : 85 cas humains, Pays-Bas : H5N1 « aviaire » : 114 cas humains, 59 décès, Thaïlande, Vietnam, Indonésie… Temps

14 20/10/2006IFSI Sud14 En France : morts Aux Etats Unis : morts Inde : 7-10 millions Age moyen : 33 ans Fréquence des formes fulminantes : jeunes adultes, mortalité x 20 Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo Epid é mie d extension universelle (pand é mie) 1 milliard de personnes touch é es (25-30 % pop) Evolution sur 2 ans Trois phases : –Phase 1 : mars- juin 1918 –Phase 2 : fin ao û t mars 1919 –Phase 3 : mars juin 1920 Recombinaison d un segment de g è ne HA entre un g è ne aviaire et un g è ne porcin Environ millions de morts dans le monde Pandémie de (Grippe espagnole) « L é pid é mie la plus consid é rable et la plus rapide de l histoire de l humanit é. » C. Hannoun

15 20/10/2006IFSI Sud15

16 20/10/2006IFSI Sud16

17 20/10/2006IFSI Sud17

18 20/10/2006IFSI Sud La Grande Guerre est terminée Création de la Société des Nations (SDN) : « que tout cela ne se reproduise plus ! » ; y compris la grippe espagnole. Création dun Comité dhygiène international, future OMS

19 20/10/2006IFSI Sud19 Découverte de lagent causal Agent causal : virus filtrable 1931 : Isolement du virus de la grippe porcine 1933 : Isolement du virus de la Grippe Humaine 1936 : Confirmation en 1936 (Grippe A) – Contamination laboratoire 1940 : Grippe B 1947 : Grippe C Dujarric de la Rivière – 1919 Shope RE. J Exp Med 1931 ; 54 : Smith W, Andrews CH, Laidlaw PP. Lancet 1933 ; 2 : Francis TJ. Science 1940 ; 92 : Taylor RM. Am J Public Health 1949 ; 39 :

20 20/10/2006IFSI Sud20 Pandémie de 1957 (Grippe asiatique) Nouveau virus A (H2N2) –Antigène de surface différents –Découvert en Chine (province de Kouecho – Février 1957) –Province du Yunnan Hong Kong (Avril 1957) Singapour Japon –Moyen-Orient (Juillet 1957) Afrique. –Europe (Octobre 1957) Gravité moyenne

21 20/10/2006IFSI Sud21

22 20/10/2006IFSI Sud22 Pandémie de 1968 (Grippe de Hong Kong - H3N2) Dernière pandémie connue Hong Kong (juillet1968) Singapour Philippines Taïwan Vietnam Malaisie (août 1968) Thaïlande Inde Nord de lAustralie (septembre 1968) Etats-Unis (Octobre 1968 – Avril 1969) Europe : épidémie habituelle virus A(H2N2) Brésil, le Kenya, lIndonésie ( ) Hémisphère austral : Mars Mai 1969 Europe de lOuest : Décembre 1969 – Mars 1970 ( morts en France)

23 20/10/2006IFSI Sud23 Grippe Aspects virologiques Propriétés Morpho-structurales

24 20/10/2006IFSI Sud24 Le virus de la Grippe

25 20/10/2006IFSI Sud25 Taxonomie Orthomyxoviridae (affinité pour le mucus) Virus enveloppés ARN simple brin, de polarité négative, –ARN non infectieux –Séquence est complémentaire de la séquence qui code les protéines –Génome segmenté 3 Types A et B (8 brins dARN), C (7 brins dARN)

26 20/10/2006IFSI Sud26 Nomenclature Multiplicité des virus grippaux les types et les sous-types Type B H1N1H2N2H3N2H5N1 Type A Type C Neuraminidase Hémagglutinine Protéine M 2 (Type A seulement) ARN H = 16 N = 9

27 20/10/2006IFSI Sud27 le plus répandu (homme et dans le monde animal) Les oiseaux Oiseaux aquatiques sauvages : réservoir naturel (virus présent le plus souvent de façon inapparente) Nombreux sous-types (H5N1) infections cliniquement exprimées ou non (volailles domestiques et les oiseaux dornement) Responsable de grandes épizooties « peste aviaire » : H5, H7, H9. Les hommes Trois sous-types : H1N1, H1N2, H3N2 Virus grippal de type A

28 20/10/2006IFSI Sud28 Type B Humains seulement (enfants). Faiblement épidémique Type C Très rarement observé chez humains et porcs Pas dépidémie Virus grippaux B, C

29 20/10/2006IFSI Sud29 Nomenclature : Hémagglutinines virales

30 20/10/2006IFSI Sud30 Nomenclature : Neuraminidases Virales

31 20/10/2006IFSI Sud31 Caractérisation du virus de la grippe espagnole 2 soldats décédés en 1918 Préparations (inclusions) de poumon en paraffine 1 Esquimaude inuit décédée en 1918 Conservée dans le Permafrost Exhumée en 1997 en Alaska Virus A H1N1 (Séquence HA et NA connue) Pas de séquence polybasique A(H1N1) introduit dans une espèce de mammifère ( ?) Proche des Virus porcins classiques. Origine aviaire ? Taubenberger JK et al. Science 1997 ; 275 :

32 20/10/2006IFSI Sud32 Propriétés Morpho-structurales Morphologie variable (sphérique ou filamenteuse) Forme sphérique (le + souvent) – 80 à 100 nm de diamètre (virus A et B) – 100 à 120 nm de diamètre (virus C) Poids : 160 à 210 kDa. Virus enveloppés : sensibles aux détergents et aux solvants des lipides La surface hérissée de spicules (protéines de surface) A et B 2 types de protéines de surface lHA et la NA (Ag externes) NA à une forme de champignon C 1 protéine de surface

33 20/10/2006IFSI Sud33 La virus de la grippe est un virus à ARN- avec un génome segmenté LARN - doit dabord être copié en un brin complémentaire ( synthèse des protéines ) Enzymes structurales : Polymérases PA, PB1, PB2 Protéine « N » (=NP) (Hémagglutinine) (Neuraminidase)

34 20/10/2006IFSI Sud34 Protéines de lenveloppe Spicules HA (hémagluttinine) et NA (Neuraminidase) Bicouche lipidique (empruntée à la cellule) Protéine de matrice M1 Protéines : –M2 virus de grippe A –NB virus de grippe B –CM2 virus de grippe C

35 20/10/2006IFSI Sud35 Lacide sialique est le récepteur du virus de la grippe Tropisme viral au niveau de lentrée Liaison 2-6 : trachée de lhomme Liaison 2-3 : les oiseaux Liaison 2-3 & 2-6 : cochon Membrane cellulaire Tropisme du virus de la grippe Souches humaines : préférence de hémagglutinine : 2-6 Souches aviaires (H5) : préférence de hémagglutinine : 2-3 HA

36 20/10/2006IFSI Sud36 Cycle viral Orthomyxovirus (grippe) Le virus se fixe par une de ses protéines à une glycoprotéine de la membrane cellulaire. La cellule phagocyte le virus. Le matériel génétique du virus (ARN négatif) est libéré dans la cellule. L'ARN négatif pénètre dans le noyau où il est copié en ARN positif. L'ARN positif sort du noyau et sert à la synthèse de protéines virales. Certaines se fixent dans la membrane cellulaire ou à sa surface interne (M1) d'autres retournent dans le noyau où elles s'associent à l'ARN du virus avant de ressortir du noyau (RNP). Les capsides se reforment et bourgeonnent à l'extérieur en s'entourant d'une nouvelle enveloppe.

37 20/10/2006IFSI Sud37 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux

38 20/10/2006IFSI Sud38 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux 2 Mécanismes CassureGlissement

39 20/10/2006IFSI Sud39 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux Le g lissement antigénique ARN polymérase ARN-dépendante virale = enzyme peu fidèle Mutations ponctuelle de lARN viral Délétères Bénéfiques Taux de mutation au niveau des gènes codant lHA = (5,7 ´ ) Cellules eucaryotes (10 -6 ) Variations de 0,6 % /an Après 5 ans les séquences diffèrent de près de 3 %.

40 20/10/2006IFSI Sud40 Grippe Mécanismes de Variations des virus grippaux La Cassure Changement complet dune molécule de surface telle que lHA Possible pour les types (A, B et C ) ( caractère fragmenté du génome) Cassure antigénique Remplacement de lHA ou/et de la NA par une HA ou/et une NA dun type moléculaire différent Nexiste que pour le type A ----> nouveaux sous-types (risque de pandémie)

41 20/10/2006IFSI Sud41 Mécanimes de la Cassure

42 20/10/2006IFSI Sud42 Grippe Epidémiologie

43 20/10/2006IFSI Sud43 Limpact annuel de la grippe Le patient se sent mal, à plat : 55 % baisse du temps de réaction 1 Surmortalité Interruption de la vie familiale et sociale Augmentation de labsentéisme professionnel Perte de productivité : 13 milliards de dollars chaque année pour les Etats-Unis Altération des performances professionnelles : Après arrêt de travail, 80 % des performances professionnelles des adultes sont altérées 2 Augmentation des consultations de soins primaires Augmentation des hospitalisations 1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306: Adams PF, et al. National Health Interview Survey, 1994 :10 (199) ALA Fact sheet. Influenza.

44 20/10/2006IFSI Sud44 Epidémies de grippe en France

45 20/10/2006IFSI Sud45 Isolements ou détections de virus grippaux A(H3N2) en médecine de ville Notifications de cas dinfections respiratoires aiguës en France-Nord Centre national de référence de la grippe France-Nord, Institut Pasteur Réseau national des Groupes régionaux dobservation de la grippe

46 20/10/2006IFSI Sud46 Mortalité aux USA par Grippe et pneumonie et Serfling RE et al. Am J Epidemiol 1967 ; 86 :

47 20/10/2006IFSI Sud47 Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed : Modified from Kilbourne ED. Influenza : 274, avec autorisation F. Bricaire. Incidence de la grippe (cliniquement patente) Taux moyen danticorps dans la population anti-A HxNx Taux moyen danticorps dans la population anti-A HyNy Introduction dun virus hypothétique A HxNx Incidence de la maladie Niveau moyen danticorps dans la population Pandémie Epidémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Temps en années 1 10 à 30 ans Variation mineure : Glissement Introduction du virus hypothétique A HyNy (nouveau sous-type). Le sous-type A HxNx disparaît. Variation majeure : Cassure Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

48 20/10/2006IFSI Sud48 Mode de transmission Par voie orale Par aérosols (éternuements) Par contact des mains avec des mains ou objets contaminés et ensuite avec les muqueuses La maladie est très contagieuse car il suffit de peu de virus pour provoquer linfection chez un sujet réceptif. Transmission :

49 20/10/2006IFSI Sud49 Grippe Aspects cliniques

50 20/10/2006IFSI Sud50 Syndrome grippal Les symptômes à début brusque: –Asthénie –Céphalées –Frissons –Douleurs articulaires (arthralgies) et musculaires (myalgies) –Fièvre parfois intense (39-40°C) –accompagné de : –congestion nasale, –pharyngite, –toux. Évolution courte : disparition symptômes en 3 à 5 jours avec parfois reprise de la fièvre (V grippal) Ensemble de symptomes et/ou signes = syndrome

51 20/10/2006IFSI Sud51 Principaux signes cliniques observés au cours de la grippe et leur valeur prédictive (GROG ) Signes % VP Fièvre> début brutal toux sèche fatigue rhinorrhée céphalée myalgies frissons pharyngite toux grasse s.digestifs bronchiolite90.85 otite

52 20/10/2006IFSI Sud52 Physiopathologie du syndrome grippal Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: –présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,……..

53 20/10/2006IFSI Sud53 Physiopathologie du syndrome grippal Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: –présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,…….. –réponse immunitaire : production de cytokines pro-inflammatoires »TNF »interféron »IL2 »IL6 »IL12 »... Stimulation PolyNuc…... [Virus] Temps (jours)

54 20/10/2006IFSI Sud54 Physiopathologie du syndrome grippal Les symptômes ressentis par les patients sont liés à: –présence du virus dans les voies respiratoires toux, congestion ou écoulement nasal,…….. –réponse immunitaire : production de cytokines pro- inflammatoires »TNF »interféron »IL2 »IL6 »IL12 »... fièvre céphalée frissons myalgies fatigue tr. digestifs

55 20/10/2006IFSI Sud55 Grippe Complications

56 20/10/2006IFSI Sud56 Complications de la Grippe Respiratoire : –Bronchite, Laryngotrachéïte –Pneumonie liée au virus –Pneumonie de « Surinfection » (Haemophilus influenza, Pneumoccoque, Branhamellas catharralis) Cardiovasculaires : Myocardites, Péricardite ORL : Otites Neurologiques –Polyradiculonévrites, encéphalites ?, convulsions

57 20/10/2006IFSI Sud57 Syndrome de Reye Enfants : 5 – 14 ans Insuffisance respiratoire aiguë Encéphalopathie Dégénérescence graisseuse du foie Stéatose Grippe B Usage excessif de salicylés ?

58 20/10/2006IFSI Sud58 Grippe Diagnostic

59 20/10/2006IFSI Sud59 Grippe : Diagnostic virologique Direct : Mise en évidence du virus Microscopie électronique 3 Méthodes de choix Immunofluorescence directe Immunoenzymologie : ELISA PCR et Culture virale Indirect : Détection anticorps = sérologie

60 20/10/2006IFSI Sud60 Grippe Diagnostic virologique par ME Laboratoires spécialisés

61 20/10/2006IFSI Sud61 Grippe Diagnostic virologique direct Quel prélèvement ? Le plus tôt possible (excrétion virale de courte durée) Au site de multiplication virale Ecouvillonnage nasal, pharyngé ou nasopharyngé Milieu de transport convenable (idéal 4°C) Prélèvements à température ambiante et par voie Postale possible

62 20/10/2006IFSI Sud62 Grippe Diagnostic virologique direct Mise en évidence dantigène Immunofluroscence directe Anticorps marqué par fluorochrome Prélèvements frais ( 48 h Conservés à température ambiante

63 20/10/2006IFSI Sud63 Elisa: Enzyme-linked immunosorbent assay

64 20/10/2006IFSI Sud64 Grippe Diagnostic virologique direct Mise en évidence du virus PCR (polymerase chain reaction) Amplification ARN Culture virale Cellulaires Cellules Madin-Darby canine kidney (MDCK) Oeufs de poule embryonnés Conservation des souches Fabrication du vaccin

65 20/10/2006IFSI Sud65 Grippe Diagnostic virologique indirect Sérologie Peu dintérêt en pratique pour le diagnostic Intérêt Epidémiologique Rétrospectif Techniques Fixation du complément Titrage des anticorps inhibant laction de la neuraminidase (INA) Réaction dinhibition dhémagglutination(IHA) type et le sous-type du virus Séroneutralisation.

66 20/10/2006IFSI Sud66 Grippe TRAITEMENT MEDICAMENTEUXPROPHYLACTIQUE MESURES DISOLEMENTVACCINATION

67 20/10/2006IFSI Sud67 Grippe TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

68 20/10/2006IFSI Sud68 Médicaments antiviraux : Inhibiteurs de la protéine M2 Inhibiteurs de la neuraminidase La protéine M2 est un canal ionique permettant lentrée dions H + dans le virus. Lentrée dions H + est la première étape du mécanisme responsable de la libération du contenu du virus dans la cellule. protéine M2

69 20/10/2006IFSI Sud69 Inhibiteurs de la « neuraminidase » Oseltamivir ou Tamiflu ® Produit par la compagnie Roche Actuellement, ils ne fournissent pas à la demande; tous les pays veulent en stocker. Le Canada dispose actuellement de 36 millions de doses. Zanamivir ou Relenza ® Plus difficile dutilisation (ne peut se prendre quen intraveineuse ou par inhalation) Contre-indiqué chez les enfants Peu utilisé.

70 20/10/2006IFSI Sud70 Amantadine et Rimantadine Utilisés surtout contre lhépatite C. Peu utilisé dans le traitement de la grippe. Sans effet contre les virus de type B. La résistance à ces inhibiteurs se développe rapidement. Certaines souches de H5N1 y sont déjà résistantes. Inhibiteurs de la protéine M2

71 20/10/2006IFSI Sud71 Oseltamivir : études cliniques chez ladulte sain Efficacité sur la sévérité des symptômes Guérison rapide de symptômes tels que : –Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge Daprès Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016. Réduction significative de la sévérité des symptômes Tamiflu ® (n = 124) Placebo (n = 129) - 38 % (p < 0,001) Score symptomatique médian (Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

72 20/10/2006IFSI Sud72 Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise lefficacité h 12 h 24 h 36 h 48 h j j j j Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

73 20/10/2006IFSI Sud73 Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition % de patients grippés Placebo Tamiflu RCP - 92 %

74 20/10/2006IFSI Sud74 Grippe TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

75 20/10/2006IFSI Sud75 Grippe VACCINATION ANTIGRIPPALE

76 20/10/2006IFSI Sud76 Vaccination Le vaccin antigrippal est constitué de fragments de virus qui ont été cultivés dans des embryons de poulet. Le vaccin utilisé comprend généralement trois souches différentes de virus. Les souches utilisées pour faire le vaccin sont sélectionnées au début de lannée et le vaccin est administré à lautomne suivant.

77 20/10/2006IFSI Sud77 La protection variable selon la souche responsable de linfection. Plus cette souche est proche de celles utilisées pour faire le vaccin, meilleure est la protection. Dans le cas dune pandémie issue de H5N1, il faudrait de 3 à 6 mois pour produire le vaccin après lidentification de la souche responsable. Vaccination : Protection vaccinale

78 20/10/2006IFSI Sud millions de doses/an

79 20/10/2006IFSI Sud79 Grippe PROPHYLAXIE

80 20/10/2006IFSI Sud80 Grippe en milieu de soins Grippe « NOSOCOMIALE » Existe-t-il une transmission nosocomiale de la grippe ?

81 20/10/2006IFSI Sud81 Une épidémie de grippe au sein dune population vaccinée demphysèmateux Centre de réhabilitation respiratoire Les PSs : non vaccinés en routine Cas : –Pts admis entre les avril et 2 mai 1999 –et présentant un syndrome grippal 13/22 pts : ILI en une semaine –7/13 étaient vaccinés Confirmation sérologique : 9/13 pts Berg HF J Infection 2003;46:

82 20/10/2006IFSI Sud82 Grippe nosocomiale : une incidence variable 0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern Med ,5 % Pachucki P, Arch Intern Med % Van Voris LP, Ann Intern Med %*ODonoghne Am J Epidemiol %Yassi A, Canad J Infect Dis % Muchmore HG, J Okla State Med Assoc 1960 * Population non vaccinée

83 20/10/2006IFSI Sud83 Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe Pachuckit Arch Intern Med, * o+ O +oo O ooo+ooo + * o+o+o * ++oo * oooo+o ++o * + * ooo * o o o o o o o o o o o o o o o o o o o * * * o o o * * o+ + o o * * * + + * Décembre 1984 Nombre de cas Jours + o * Employés Patients cardiologie neurologie médecine interne Population atteinte

84 20/10/2006IFSI Sud84 Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein dun établissement de soins ?

85 20/10/2006IFSI Sud85 Transmission par contact du virus grippal Survie (28°C, 35-49% dhumidité) Surface acier, plastique h Vêtement, papier, tissus h Mains5 mn Transfert possible de virus viables vers les mains à partir de : surface non poreuse : 24 h tissus : 15 mn Bean B J Infect Dis 1982;146:47-51

86 20/10/2006IFSI Sud86 Transmission dans un aéronef : aérienne !!! Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

87 20/10/2006IFSI Sud87 Transmission dans un aéronef : aérienne !!! Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska) Sans ventilation pendant 2-3 h 5 membres déquipage, 49 passagers Un passager –Symptomatique –Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2) –Assis près du vestiaire, buffet, toilettes –Pendant 4,2 h Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

88 20/10/2006IFSI Sud88 Transmission dans un aéronef 37 cas Syndrome grippal : 72 % Grippe confirmée : 91% des pts testés Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

89 20/10/2006IFSI Sud89 Transmission : au total Evidences pour transmission : –Directe par contact (mains, tissus souillés, objets…) –Indirecte : Gouttelettes +++ Aérosols : pas sur longues distances Précautions : –Standard –Gouttelettes –(Aérienne : isolement, chambre ou cohorting)

90 20/10/2006IFSI Sud90 Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ?

91 20/10/2006IFSI Sud91 Respect des principes dhygiène standard Barrière physique à partir des malades Protections respiratoires individuelles (PRI) Facteurs de risque dexposition majeur Proximité < 2 mètres dune personne malade –ET densité de personnes dans ce rayon de proximité –ET proportion de personnes infectées ou dagents infectieux dans ce rayon de proximité –ET confinement –ET absence de turn-over des personnes dans ce rayon Facteurs favorisant variables : atmosphère humide, température basse

92 20/10/2006IFSI Sud92 Précautions standard Lavage des mains au savon ou utilisation de SHA –Après chaque contact avec un malade, le matériel utilisé par lui ou ses effets Décontamination ou pré-désinfection du matériel avant la sortie de la chambre du patient Désinfection ou mise sous emballage protecteur, stérilisation, élimination des déchets (mouchoirs jetables) ou excréta septiques

93 20/10/2006IFSI Sud93 Barrière physique à partir des malades Port dun masque chirurgical –Par le malade –Dès quil est en contact avec un soignant ou toute personne venant à son service –A moins de 2 mètres –Pour éviter la projection des gouttelettes respiratoires : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières

94 20/10/2006IFSI Sud94 Protection respiratoire individuelle pour les soignants et autres personnes Personnel soignant : –Port dun masque respiratoire FFP2 –Par toute personne en contact étroit et répété avec le malade –Si pénurie de masque FFP2 : masque FFP1 ou masque chirurgical Autres professionnels et lentourage : –Nécessité du port de masque respiratoire est à évaluer selon critères dexposition –Si pénurie et si lexposition le requiert : FFP1 ou masque chirurgical Population générale : –Masque chirurgical –Ou dune bavette en tissu –En particulier dans les espaces publics fermés : Plan grippe/fiches techniques/Mesures barrières

95 20/10/2006IFSI Sud95 Grippe Aviaire

96 20/10/2006IFSI Sud96 Grippe aviaire : historique des cas humains * Dont 77 conjonctivites isolées

97 20/10/2006IFSI Sud97

98 20/10/2006IFSI Sud98

99 20/10/2006IFSI Sud Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie,

100 20/10/2006IFSI Sud100 Grippe aviaire H5N1 :Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, CoréeH5N1 :Vietnam, Thaïlande, Chine, Indonésie, Birmanie, Corée H7N7 :Pays-Bas (conjonctivite)H7N7 :Pays-Bas (conjonctivite) H7N2 :NYH7N2 :NY H7N3 :Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées)H7N3 :Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées) H9N2 : Hong KongH9N2 : Hong Kong H5 et H7 = hautement pathogènes chez loiseau

101 20/10/2006IFSI Sud101 Caractéristiques du virus A(H5N1) Résistance 7 jours à 20°C 35 jours à 4°C dans les fientes 105 jours dans les écoulements de fientes 60 jours dans leau Sensibilité Sensibilité à la chaleur (5 min à 60°C) Sensibilité au pH extrême

102 20/10/2006IFSI Sud102 Oiseaux porteurs du virus IAHP H5N1 (génotype Z) en 2004/2005 (Asie) Falco peregrinusColumba livia Passer montanus Oiseaux aquatiques mais également chez les oiseaux terrestres Pathogène pour le poulet mais non pour le canard et la souris

103 20/10/2006IFSI Sud103 Oiseaux sauvages, porteurs du Virus A(H5N1) Hôte naturel Déjections Plumages… Avec virus Poule contractant la maladie Contact étroit Poussières Plumes Déjections, Eau souillée Contamination Humaine (éleveurs…) X Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine Situation en octobre 2006 Contamination (confinement Contacts étroits) = Epizootie

104 20/10/2006IFSI Sud104 OCTOBRE 2006: pas de cas de transmission interhumaine du virus AH5N1. Transmissions du virus A(H5N1): de la volaille à lhomme contexte de promiscuité, dans les élevages, hygiène précaire, dans des pays dAsie Nombre de cas observés chez lhomme contaminé par le virus AH5N1 annéepaysNombre de casNombre de décès 1997Hong Kong Hong Kong Thaïlande Vietnam Indonésie Cambodge Chine Au 23 décembre 2005 / INVS

105 20/10/2006IFSI Sud105

106 20/10/2006IFSI Sud106 Grippe aviaire, 2005 Hong-Kong cas = 6 décès

107 20/10/2006IFSI Sud107 Grippe Aviaire Cas Humain « Accidentels » Au contact de volailles malades Voie digestive : fientes Aerosols Virus aviaire non muté Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0

108 20/10/2006IFSI Sud108 Principaux signes cliniques Grippe saisonnière vs aviaire _________________________________________ G.saison.G.aviaire humaine actuelle(H5N1) Signes % % ________________________________________________________ Fièvre> début brutal82.5 toux sèche fatigue74.5 rhinorrhée73.2 céphalée myalgies frissons68.2 pharyngite63.3 toux grasse s.digestifs bronchiolite9 ________________________________________________________ N Engl J Med 29/9/2005

109 20/10/2006IFSI Sud109 Lincubation est de 1 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 7 jours Signes généraux Hyperthermie > 38,5°C Asthénie aiguë Syndrome de détresse respiratoire aigu Signes digestifs : vomissements, diarrhées Défaillance multiviscérale Manifestations cliniques humaines Grippe aviaire H5N1 Sans transmission interhumaine Lexcrétion virale débute un jour avant les signes physiques et dure 3 à 7 jours

110 20/10/2006IFSI Sud110 Nombre de décès humains confirmés « H5N1 » depuis décembre 2003 au 25 novembre 2005 Cambodge Indonésie Thaïlande Vietnam Chine Turquie Irak-Egypte… Total 4 (4 cas cliniques) 12 (17 cas cliniques) 14 (22 cas cliniques) 42 (93 cas cliniques) 3 (7 cas cliniques) 4 (21 cas cliniques) … 108 sur 201 cas cliniques OMS

111 20/10/2006IFSI Sud111 Foyers dépizooties Zones de contamination humaine H5N1 Sans transmission interhumaine

112 20/10/2006IFSI Sud112 En France : communes « à risque » 56 cas : oiseaux sauvages 1 foyer : domestique 1 cas : cygne sauvage

113 20/10/2006IFSI Sud113 Virus aviaire H5 N1 circulant actuellement ne reconnaît pas lespèce humaine Pas de propagation dhomme à homme : pas de contamination inter-humaine significative Transmission à lhomme du virus aviaire Le virus aviaire H5 N1 ne peut devenir un risque pandémique pour lespèce humaine que sil shumanise Deux scénarii dhumanisation possibles –Passage par un hôte intermédiaire : le porc –Mutation génétique spontanée de la souche aviaire

114 20/10/2006IFSI Sud114 Recombinaison chez le porc Modalité dhumanisation du virus par recombinaison H5N1 Humanisé PANDEMIE H5N1 Virus humain H3N1 ( grippe saisonnière ) Virus aviaire H5N1 Transmission interhumaine

115 20/10/2006IFSI Sud115 H5N1 Humanisé PANDEMIE H5N1 Virus aviaire H5N1 Mutation génétiqu e Transmission interhumaine Modalité dhumanisation du virus par mutation génétique

116 20/10/2006IFSI Sud116 La grippe aviaire H5N1 Octobre 2006 : aucun cas avéré de transmission entre humains du virus H5N1 na encore été mis en évidence. Cependant… la propagation de linfection chez les oiseaux augmente la probabilité de lapparition dun nouveau virus grippal dans la population humaine. Comme tous les virus grippaux de type A, le sous-type H5N1 a une grande capacité à muter au cours du temps.

117 20/10/2006IFSI Sud117 La grippe aviaire H5N1 Toutefois, le virus pandémique nexiste pas encore Pour la première fois au monde, on dispose de moyens de lutte contre une pandémie. Cette dernière sera dune ampleur variable, non prévisible mais pas systématiquement catastrophique

118 20/10/2006IFSI Sud118 Hypothèses actuelles Cinétique et impact dune pandémie en labsence dintervention sanitaire Cinétique 2 vagues successives de 8 à 12 semaines Hypothèses dimpact en santé 9 à 21 millions de malades à un million de malades avec complications et hospitalisation à plus de décès Impact social Ralentissement de la vie sociale et économique Difficultés majeures pour les services essentiels (livraisons, transport, écoles…) Saturation rapide du système de soins (aggravé par labsentéisme des personnels, eux-mêmes concernés)

119 20/10/2006IFSI Sud119 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ? Surveiller lémergence dune transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de lOMS, de lINVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapt. - Mettre en place un réseau dalerte - Détecter précocément les cas possibles

120 20/10/2006IFSI Sud120 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ? - Limiter la propagation virale - Isoler les cas possibles - Instaurer un traitement adapté - Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et lentourage - Faire appliquer les mesures dhygiène adaptées - Vacciner dès que possible - Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire)

121 20/10/2006IFSI Sud121 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ? Anticiper laugmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale - Privilégier le maintien à domicile - Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients

122 20/10/2006IFSI Sud122 La grippe aviaire : soyons préparés ! Quels objectifs ? Quels moyens ? -Surveiller lémergence dune transmission interhumaine actuellement Inexistante (rôle de lOMS, de lINVS) et identifier le nouveau virus pour fabriquer un vaccin adapté - Mettre en place un réseau dalerte - Détecter précocément les cas possibles - Limiter la propagation virale - Isoler les cas possibles - Instaurer un traitement adapté - Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et lentourage - Faire appliquer les mesures dhygiène adaptées - Vacciner dès que possible - Préconiser vaccination grippe saisonnière (éviter contact virus grippe saisonnière/virus grippe aviaire) -Anticiper laugmentation des besoins sanitaires liés à une possible pandémie grippale - Privilégier le maintien à domicile - Adapter la prise en charge hospitalière à la typologie et à la gravité des patients

123 20/10/2006IFSI Sud123 Conduite à tenir face à un cas suspect sans transmission interhumaine Cas suspect T out appel pour un patient revenant dun pays où sévit lépizootie (INVS) avec signes cliniques de grippe Cas possible (déterminé après interrogatoire médical du patient) Patient revenant dun pays où sévit lépizootie Et critères définis Définition du cas à ce jour

124 20/10/2006IFSI Sud124 1ère situation - Syndrôme respiratoire aigu (toux et/ou dyspnée) avec - hyperthermie >38°C - revenant dun pays avec cas humains notifiés (site internet INVS) - Ayant eu dans les 7 jours précédant le début de signes un contact prolongé et répété, < 1m, avec des volatiles (vivants ou morts) OU leurs fientes OU un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 2ème situation - Détresse respiratoire aigue au décours dun syndrome grippal - Revenu depuis moins de 7 jours - Pas de cas humains notifiés dans le pays de provenance Critères « cas possible » impliquant appel INVS

125 20/10/2006IFSI Sud125 Plan gouvernemental de prévention et de lutte « PANDEMIE GRIPPALE »

126 20/10/2006IFSI Sud126 Le contenu du plan -Prise en compte de la menace de pandémie Stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale - Procédures dans les différentes situations (épizootie, zoonose, pandémie)

127 20/10/2006IFSI Sud127 Les différentes situations Le plan gouvernemental distingue 7 situations : Situations de 1 à 7 Pandémie = situation 6 A chaque situation - une série de mesures - un objectif

128 20/10/2006IFSI Sud128

129 20/10/2006IFSI Sud129

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133 20/10/2006IFSI Sud133 Principes g é n é raux de prise en charge d un cas possible Rôle du m é decin traitant ou du praticien hospitalier Evaluation clinique et é pid é miologique par le SAMU CENTRE 15 Information de l InVS pour signalement et validation Information de la DDASS pour investigation des cas co-expos é s Concertation avec l infectiologie de l é tablissement de sant é de r é f é rence Pr é l è vement naso-pharyng é Isolement, mesures d hygi è ne, traitement Maintien à domicile du patient si é tat clinique et contexte social le permettent Hospitalisation des premiers cas dans le service de maladies infectieuses le plus proche

134 20/10/2006IFSI Sud134 Appel pour syndrome grippal revient dun pays siège dépizootie Cas suspect Interrogatoire reprenant les critères discriminants SAMU-Centre 15 Cas possible Appel à lINVS par le Centre 15 pour discussion du cas Confirmation du « cas possible »par lINVS LAppel Médecin généraliste Cas exclus

135 20/10/2006IFSI Sud135 Equipe protégée Masque FFP2 Casaque Gants Lunettes Prise en charge patient Porteur dun masque chirurgical Orientation vers établissement de soins -Avec service infectiologie OU -Service de médecine avec infectiologue -Circuits courts prédéterminés -Hospitalisation en réanimation possible Lorientation DDASS Information Information médecin traitant Médecin GROG SAMU-Centre15

136 20/10/2006IFSI Sud136 Arrivée spontanée du patient dans un établissement de soins Infirmière dorganisation de laccueil l Hyperthermie + toux = Masque chirurgical au patient Médecin urgentiste Interrogatoire reprenant les critères déterminants Lieu dexamen dédié Confirmation du « cas possible »par lINVS Cas exclus DDASS SAMU-Centre15 ou

137 20/10/2006IFSI Sud137 Protection du personnel Prélèvement Protection du personnel au contact Tenue de travail Sur-blouse en intissée à usage unique, masque de type FFP2 Gants à usage unique Lunettes à usage unique pour toutes manœuvres sur la sphère ORL ou pulmonaire (aspiration, intubation, écouvillonnage…)

138 20/10/2006IFSI Sud138 Jeter le mat é riel souill é dans les containers pr é vus à cet effet D é chets d activit é s de soins à risque (DASRI) R é aliser une hygi è ne des mains (solution hydroalcoolique) D é sinfecter le mat é riel (st é thoscope … ) Protection du personnel Prélèvement Désinfection du véhicule Aérer Désinfection/détergent classique »

139 20/10/2006IFSI Sud139 Kit de pr é l è vement pr é -constitu é É couvillonnage nasopharyng é Pr é l è vement dans r é ceptacle à triple emballage Envoi vers laboratoire d é di é CNR avec transporteur agr éé en convention avec le centre hospitalier, en lien avec le SAMU-Centre 15 Protection du personnel Prélèvement

140 20/10/2006IFSI Sud140 Traitement sans attendre les résultats Prélèvement: adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe Résultats 24 à 48 h après le prélèvement Traitement curatif Prescrire le plus tôt possible Moins de 48h après de début des symptômes Après lécouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé) Osetalmivir (TAMIFLU®) Zanamivir (RELENZA®), par inhalation Les autres analyses des prélèvements peuvent être réalisées au sein de létablissement de santé Tant quil ny a pas de transmission inter humaine : pas de traitement préventif pour lentourage (sauf si entourage ayant eu des contacts identiques au patient)

141 20/10/2006IFSI Sud141 Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, lentourage Précautions standard Mesures disolement respiratoire de type gouttelettes Lavages de mains avec savon antiseptique et désinfection des mains avec solution hydro alcoolique Les soignants portent lors de réalisation de soins exposant aux sécrétions respiratoires Un masque de protection respiratoire individuel (FFP2) Des gants à usage unique Casaque et lunettes de protection Les déchets sont éliminés dans un sac poubelle étanche dans la filière des déchets dactivités de soins à risque infectieux

142 20/10/2006IFSI Sud142 Le patient Lavages de mains avec savon antiseptique D é sinfection des mains avec solution hydro alcoolique Isolement en chambre individuelle Port d un masque antiprojection dit « chirurgical » Utilisation de mouchoirs à usage unique A é ration de la pi è ce Principes généraux pour le personnel soignant, Le patient, lentourage

143 20/10/2006IFSI Sud143 Conclusion La menace dune pandémie grippale humaine existe Pour linstant, le virus H5N1 ne semble pas avoir de « potentiel pandémique » chez lhomme… Mais des modifications génétiques peuvent changer lépidémiologie de ce virus Dautres virus du groupe A inattendus peuvent émerger !

144 20/10/2006IFSI Sud144 Naissance, vie et mort des maladies infectieuses Charles Nicolle, 1930 Ce qui est nouveau, ce nest pas la survenue dune maladie antérieurement inconnue, cest cette survenue au sein dun monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.Ce qui est nouveau, ce nest pas la survenue dune maladie antérieurement inconnue, cest cette survenue au sein dun monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille. Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. Lœuvre est déjà avancée, elle est assurée davenir.Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. Lœuvre est déjà avancée, elle est assurée davenir. Il y aura donc des maladies nouvelles : cest un fait fatal. Il y aura donc des maladies nouvelles : cest un fait fatal.


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