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PLEINE CONSCIENCE ET ALIMENTATION Docteur YasmIne Lienard, psychiatre.

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1 PLEINE CONSCIENCE ET ALIMENTATION Docteur YasmIne Lienard, psychiatre

2 Introduction Lapproche de la pleine conscience est une révolution culturelle Elle change le rapport au corps, aux émotions, au sujet dans son existence Elle modifie la relation soignant/soigné Cest une approche récente en France Peu détudes validées Aux Etats Unis, un protocole, le MB-EAT

3 Quest ce que la pleine conscience? Porter une attention particulière À ce qui est là, dans linstant présent Sans jugement En accueillant toutes les informations sensorielles Attention particulière aux stimuli internes Implique de faire une pause sur notre mode dattention focale

4 Quest ce que la méditation? Il y a de multiples types de méditation (transcendantale, vipassana, mantras) Méditer est entraîner son esprit à un mode attentionnel inhabituel pour adopter un autre mode de perception du monde que nos tendances. La méditation de pleine conscience est un entraînement au placement de lattention sur des stimuli sensoriels et surtout corporels, ainsi quun apprentissage de non réactivité aux émotions, même douloureuses.

5 Les désordres alimentaires Les troubles des conduites alimentaires selon le DSM IV Anorexie mentale Boulimie Binge Eating disorder ( Hyperphagie boulimique) EDNOS ( Eating disorders not otherwise specified ou troubles alimentaires non spécifiques) Que sommes nous amenés à rencontrer en consultation? Beaucoup dEDNOS

6 Ethiopathogénie Modèle biopsychosocial Facteurs prédisposants rencontrant des facteurs précipitants et maintenus par des facteurs pérennisant (facteurs génétiques-récepteur sérotonine)( facteurs psychologiques-attachement insécure et faible estime de soi)(facteurs culturels)

7 Clinique des troubles alimentaires Restriction cognitive Facteurs émotionnels déclenchant les prises alimentaires excessives Représentations, schémas cognitifs dysfonctionnels du corps, de soi, de sa relation aux autres Faible estime de soi Externalisation, peu dinteriorité

8 Le cercle vicieux des troubles alimentaires Se priver alors que lon a faim pour « maigrir » Restriction cognitive Déconnexion des signaux internes corporels, Fatigue, dénutrition ou culpabilité si violation dabstinence Mauvaise estime de soi, sentiment déchec Emotions négatives Chercher à correspondre à un idéal plus acceptable Crises de boulimie CONTRÔLE - du poids - des émotions - de limage Prise de poids, obésité

9 Lapproche thérapeutique par la Pleine Conscience Ne plus se priver alors que lon a faim, manger avec plaisir Se Reconnecter aux signaux internes corporels faim, satiété, Diminuer la culpabilité si violation dabstinence Améliorer l estime de soi, Accueillir les Emotions négatives Saimer inconditiont Ne plus chercher à correspondre à un idéal plus acceptable Manger en pleine conscience sortir du « foutu pour foutu » Ressentir la satiété LACHER LE CONTRÔLE - du poids - des émotions - de limage Poids naturel

10 3 axes de prises en charge Réintégrer les ressentis corporels et de goût Pour une alimentation en rapport avec besoins physiologiques (faim, satiété, rassasiement, plaisir) Pour modifier les troubles de limage du corps Pour approcher les émotions « de lintérieur » Travailler sur lévitement expérientiel Evitement de la douleur, du rejet, de la honte etc… Travailler sur les cognitions et les schémas

11 Lapproche de la pleine conscience pour les troubles alimentaires Menée en individuel puis en groupe elle permet daborder tous les aspects du traitement Nécessité den comprendre les fondements, il ne sagit pas dune technique de relaxation mais dun changement radical de perspective Elle demande une implication réelle du thérapeute qui doit en avoir lui même lexpérience. Elle demande du temps et nest pas une « thérapie brève » (nombreux obstacles à la présence)

12 Prise en charge classique des troubles alimentaires Renutrition (anorexies) Psychoéducation pour lobésité Suivi diététique pour diminution des rations caloriques Anneau gastrique Psychothérapies dont les thérapies cognitives et comportementales Traitements médicamenteux ( ex fluoxétine dans la boulimie) Nombreux échecs

13 Lapproche du GROS A permis de changer de perspective et montrer linefficacité des régimes Milite pour une approche globale du sujet A permis dintégrer la notion de restriction cognitive A ouvert sur limportance de la pleine conscience dans la prise en charge

14 Comment travailler avec les outils de la Pleine Conscience? Accepter de ne plus chercher à tous prix à faire maigrir les gens : sinterroger sur sa propre philosophie (diktats culturels ou familiaux ou hégémonie du modèle de santé parfaite) Accueillir les émotions comme faisant partie de lexistence Ne pas être dans le mode « recherche de solution rapide et efficace » Méditer soi même pour intégrer ce quest la pleine conscience Adopter une approche bienveillante et autonomisant le sujet

15 La théorie de lauto-régulation La théorie de lauto régulation (Schwartz, 1975; Shapiro & Schwartz, 2000) pose que les processus de régulation interne du corps dépendent beaucoup de la capacité dobserver ses propres états internes. Comme dans le biofeedback, une méthode basée sur la théorie dauto régulation, lentraînement à lattention portée aux indices internes peut aider les systèmes de régulation. Se basant sur les modèles homéostatiques du fonctionnement psychobiologique, la théorie dauto régulation propose que même les systèmes complexes peuvent être re-régulés avec relativement peu defforts. Cette perspective contraste avec les modèles de contrôle de soi qui mettent en avant la vigilance, les structures externes imposées, et la maitrise de soi pour obtenir le changement et le bien être.

16 La méditation nest pas seulement une relaxation Les modèles neurocognitifs émergents soutiennent la valeur de la pratique de méditation comme un chemin de changement (Lutz, Slagter, Dunne, & Davidson, 2008). Cela est particulièrement vrai pour les systèmes complexes dans lesquels lauto- protection et les actions qui sont dirigées par la recherche de soulagement (comme les réactions anxieuses et les addictions) peuvent être mieux équilibrées par un traitement informatif neurologique plus performant. Alors que la méditation est reconnue pour avoir un impact puissant de « relaxation », cest plus approprié de la voir comme un chemin pour cultiver une qualité particulière dattention et de conscience, qui intervient dans la régulation de multiples domaines de fonctionnement physiques, émotionnels, comportementaux et la relation à soi et aux autres. Ce modèle multicentrique de la méditation (Kristeller, 2003, 2007) est particulièrement applicable au traitement des comportements alimentaires complexes puisquils impliquent une dérégulation de multiples domaines de fonctionnement.

17 La méditation comme chemin de bienveillance et de sagesse Limportance de lacceptation de soi, de la compassion et du pardon sont importants pour interrompre les cycles dysfonctionnels de binge, dauto-critique, et de restriction excessive. La méditation de pleine conscience est aussi utilisées pour cultiver la capacité de se désengager dune réactivité excessive et de sengager dans des processus qui peuvent de façon plus « sage » décider du comportement (Kristeller, 2003; Kristeller, et al., 2006; Wolever & Best, 2009)

18 Lacceptation : un pas vers le changement Les thérapies de la troisième vague ne cherchent pas à modifier le contenu des événements psychologiques désagréables mais plutôt modifier la relation entretenue avec ces événements psychologiques (Hayes, 1994). ACT est un exemple de ces outils. Le processus dacceptation implique de cesser dadhérer à une métacognition rigide : la volonté de ne pas ressentir dévénement psychologiques douloureux. La douleur fait partie de lexistence. Un des obstacles à la présence est le refus de souffrir. Ex : participation de patients obèses à un atelier ACT : diminue sentiment de rejet et améliore qualité de vie (Lillis, Hayes, banting et Masuda, 2010 in pleine conscience et acceptation, De Boeck, 2011)

19 Fondements des thérapies de la 3è vague Suivre des règles mentales (ex : « être triste nest pas normal, il faut donc léviter ») peut influencer nos comportements en dépit de linefficacité de ces règles. Le problème est de relier des stimulis par des lois qui sont arbitraires. Il ne sagit donc plus de changer le symptôme mais la relation au symptôme. Acceptation, flexibilité, engagement vers les valeurs, défusion cognitive = éléments clés. Approche expérientielle : métaphores, pleine conscience

20 La majorité des symptômes sont en lien avec lévitement Eviter des émotions désagréables Eviter le rejet, la honte Modèle théorique de la MBCT (Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la depression) : processus de contrôle des divergences : comparer linstant présent avec ce qui pourrait être mieux ou plus agréable est au cœur du modèle de la dépression Lévitement expérientiel à lorigine de nombreux troubles psychiques (Hayes, 1996)

21 Exemple clinique du binge Emotionnellement, le régime conduit à la frustration et la privation et une dysphorie due à une estime de soi négative. Lorsquune règle de restriction est violée (comme le fait de manger une nourriture « interdite » ou de manger à une heure inappropriée), le sujet peut abandonner tout contrôle, jugeant que cest « foutu », et faire une crise, en rapport avec leffet de la violation dabstinence (AVE ; Marlatt et gordon, 1985). Cest également composé dun manque dattention aux signaux physiologiques de satiété (Hetherington et rolls, 1988) qui rend vulnérable au binge. Car les signaux normaux pour arrêter de manger sont ignorés ou non expérimentés. Le binge peut apporter une gratification émotionnelle et physique immédiate mais cest souvent suivi par un inconfort physique et de la culpabilité. Cela prolonge lévaluation auto dénigrante et la poursuite des conduites restrictives. Question : combien dexpériences vécues sont évitées dans cette description?

22 La pleine conscience Le problème nest pas la douleur mais la réaction à la douleur Apprendre à accueillir et accepter permet le changement Etre, au lieu de « faire », cest à dire chercher à résoudre des problèmes Les thérapies de la troisième vague sont un entraînement à la distanciation. Se décentrer des pensées et des processus de lutte en adoptant une attitude dobservateur (même si la méditation peut aller au delà de lobservateur et sunifier à lexpérience)

23 La pleine conscience pour stopper les ruminations Les schémas cognitifs émotionnels négatifs sauto entretiennent. Porter son attention sans jugement sur le moment présent permet de se désengager de ces boucles de rétroactions négatives. Heeren et Philippot (2011) ont montré une réduction des pensées intrusives abstraites et générales en faveur des pensées concrètes et adaptatives.

24 Autorégulation de lattention La compétence de diriger son attention là où les instructions le suggèrent est au cœur du processus de pleine conscience. Il y a donc interruption du mode de pensée focale habituel (qui cherche à résoudre des problèmes), pour une flexibilité augmentée et une attention portée à lexpérience sensorielle du sujet, et notamment interne. Il sagit dun entraînement, dune réeducation de lattention. Des difficultés à désengager le focus attentionnel des stimuli aversifs a été constaté dans les troubles psychiques (Amir, elias, Klumpp et al, 2003)

25 Orientation vers lexpérience Lattention à lexpérience est au cœur du processus Vers les sensations corporelles, vers les émotions et les pensées Augmente la capacité à récupérer des souvenirs autobiographiques concrets et expérientiels (Williams et al, 2000) au lieu de souvenirs abstraits. On favorise la description de lexpérience. Non réactivité à lexpérience : laisser aller et venir Réduction des pensées intrusives abstraites et générales et augmentation des pensées concrètes et expérientielles (adaptatives) (Heeren, Philippot, 2011).

26 Changement dattitude du thérapeute En effet, si lon pratique soi même la pleine conscience il est fondamental de comprendre quil sagit dune philosophie opposée à notre culture habituelle. Il sagit dappréhender les choses non pas sur un mode rationnel mais dans leur globalité, leur « ainsité » et ne pas chercher à résoudre des problèmes. Lidée sous jacente à la pleine conscience cest que le corps contient sa propre sagesse, sa propre richesse créative et intuitive. Il suffit de lui faire confiance et de ne pas vouloir le contrôler. Empathie, présence par la pratique de méditation. Ecoute améliorée. Favorise lautonomie et lexpression de la singularité du patient.

27 Axes directeurs de prise en charge Décrypter les symptômes (ils sont souvent non dits) Savoir entrer en relation avec le ou la patiente de façon à le ou la mettre à laise Déceler les éléments de lutte (poids et émotions). Ne pas engendrer de nouveaux diktats susceptibles dentraîner plus de contraintes. Proposer daider : approche émotionnelle, approche corporelle Approche alimentaire : faim, satiété, goûts, pleine conscience…Favoriser lautonomie du sujet

28 Axes directeurs de prise en charge Pas de régimes. Ca ne marche pas Considérer chaque individu comme singulier. Chaque histoire est unique Ne jamais culpabiliser Comprendre quil faut du temps et quil ny a pas de méthode miracle Vivre en pleine conscience aide à résoudre nombre de problèmes à lorigine des difficultés, de façon naturelle.

29 Etude de la littérature The role of mindfulness based interventions in the treatment of obesity and eating disorders: An integrative review (Judi Godsey) (2013, 21, ) (Revue de la littérature) Le Centre national des médecines complémentaires et alternatives souligne que les pratiques de mindfulness sont associées a plus de bien être psychologique, moins de troubles alimentaires, plus de perte de poids et des fonctions métaboliques améliorées. Mais si dans lanxiété et la dépression, la mindfulness a été bien évaluée dans plusieurs études, il y a peu détudes dans le cadre de lobésité et des autres TCA.

30 Quel est le rôle des interventions basées sur la pleine conscience dans les TCA? Wanden-Berghe, R., Sanz-Velaro, J., Wanden-Berge, C. (2011). The application of mindfulness to eating disorders treatment: A systematic review- ont conduit une revue systématique de la littérature pour déterminer leffet des thérapies basées sur la pleine conscience dans les troubles alimentaires. Il y avait 8 articles de recherche avec des variables diverses et de petits échantillons. Elles montrent bien leffet de ces interventions sur les TCA : réduction des préoccupations autour de la nourriture plus dattention aux prises alimentaires meilleure régulation émotionnelle.

31 Protocoles incluant la pleine conscience pour les TCA La Thérapie Dialectique Comportementale (DBT ; Linehan, 1993) a été adaptée pour le BED et la boulimie La Thérapie Cognitive Basée sur la Pleine Conscience (MBCT ;Segal, Williams et Teasdale, 2002) a été adaptée pour le BED La Thérapie dAcceptation et dEngagement (ACT ; Hayes, Strosahl et Wilson, 1999) a été appliquée à lanorexie. Par ailleurs, lentrainement à lattention alimentaire basé sur la pleine conscience (MB-EAT ; Kristeller et Hallett, 1999) a été développé spécifiquement pour le BED.

32 Dialectique comportementale 20 sessions hebdomadaires. En groupe et en individuel Cette approche basée sur le modèle de régulation des affects qui établit que le BED fonctionne pour réduire les émotions déplaisantes chez les personnes qui sont déficientes en régulation émotionnelle. Les émotions négatives peuvent être déclenchées de plusieurs manières comme par exemple en comparant son corps sur un magazine ou par des interactions déplaisantes avec certaines personnes ou par des circonstances indésirables. À partir du moment où lémotion négative a été déclenchée la peur de lindividu est quelle augmente et il va rechercher des moyens pour la réduire en distrayant son attention des affects négatifs. Le Binge va temporairement calmer la détresse et donc être renforcé négativement

33 Dialectique comportementale Mindfulness, régulation émotionnelle, et tolérance à la détresse. Les compétences en mindfulness viennent contrer les tendances à utiliser la crise de boulimie pour éviter la conscience de lémotion. Ces compétences insistent sur lattitude de non jugement et une attention soutenue aux états émotionnels, lorsquils arrivent dans le moment présent, sans réagir à eux par des actions. Ainsi, les participants apprennent à regarder leurs émotions, comme si elles étaient des nuages dans le ciel, sans efforts pour les changer et sans se critiquer davoir ces expériences. Les participants pratiquent lalimentation en pleine conscience en faisant lexercice du raisin.

34 Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience Dans un état de pleine conscience, lindividu est mieux adapté pour faire des choix pour réguler ses émotions et la tolérance à la détresse qui pourront être utilisés à la place dune crise de boulimie. Ladaptation pour le BED colle de très près au protocole MBCT, avec seulement quelques changements. Par exemple, le nombre de sessions a été prolongé de 8 à 10, et le matériel spécifique au binge eating a remplacé celui de la dépression.

35 MBCT et BED Avoir des standards personnels élevés conduit à des pensées négatives et des émotions douloureuses quand les standards ne sont pas atteints. Cet état interne aversif conduit à une réduction de lattention qui devient focale et réduit les inhibitions contre la prise alimentaire compulsive. Un modèle de schémas émotionnels a été proposé par Leahy (2002) et suggère que les individus qui étiquettent leurs émotions comme pathologiques tentent de réduire la conscience de leurs états émotionnels par lusage de substance, la dissociation, ou le binge eating.

36 MBCT et BED Lowe (1993) Craighead et Allen (1995) notent que les individus qui font des crises de boulimie ont souvent des histoires de régimes infructueux et de prise de poids cycliques, ce qui altère la sensibilité à la fain ou la satiété. La MBCT inclut une variété de pratiques de pleine conscience pour cultiver une observation sans jugement et non réactive ainsi que lacceptation des sensations corporelles, des perceptions, des cognitions et des émotions. Ainsi, la participation à la MBCT encourage une plus grande habileté à observer la faim et la satiété, une plus grande motivation à expérimenter des affects négatifs qui auparavant auraient conduit à une crise, une moindre croyance aux pensées négatives communes aux bingers, et augmente lhabileté à choisir des comportements adaptés aux circonstances stressantes

37 Thérapie ACT Lapplication dACT à lanorexie mentale a été décrite dans un cas clinique (Heffner, Sperry, Eifert et Detweiler, 2002) et un manuel dauto-aide (Heffner et Eifert, 2004). Lintervention inclut plusieurs stratégies de pleine conscience et stratégies dacceptation dirigées vers les pensées reliées à la prise de graisse, des images et des peurs. Par exemple, la parade de pensée est un exercice de pleine conscience où le participant imagine que ses pensées sont écrites sur une carte portée par des marcheurs dans une parade. Sa tâche est dobserver la parade de pensées, comme « Je suis une baleine » et « mon estomac est gros » ( Heffner et al, 2002, P234) qui vont et viennent, sans être absorbé par elles ou de croire quil faut agir sur elles. Cet exercice promeut lhabileté dobserver les cognitions sans jugement et avec acceptation plutôt que de sengager dans des comportements anorexiques en réaction à de telles pensées.

38 Thérapie ACT Lexercice du conducteur de bus demande à la participante dimaginer quelle est la conductrice du bus, qui représente son mouvement vers ses valeurs. Ses pensées sur la grosseur sont comme des passagers du bus qui lui demandent de changer de direction et de conduire le bus dans la direction de « la route de lanorexie » (Heffner et al, 2002, P.235). Cet exercice encourage lhabileté de permettre aux pensées négatives dêtre présentes sans agir en fonction delles, tout en maintenant le mouvement dans la direction des valeurs. Une bonne nutrition est nécessaire pour maintenir lénergie dagir dans la direction des valeurs ( être un bon ami, un bon membre de famille ou citoyen, bien travailler, etc…). Ainsi, un des éléments importants de lintervention est de clarifier les principales valeurs et directions du patient.

39 Le protocole MB-EAT Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT ; Kristeller et Halett, 1999) a été développé en intégrant des éléments de MBSR et de la dialectique comportementale avec des méditations guidées sur lalimentation. Le programme sappuie sur des techniques de méditation traditionnelles en même temps que des méditations guidées pour sadresser à des sujets spécifiques concernant la silhouette, le poids et les processus dauto régulation de lalimentation comme lappétit, la satiété gastrique et du goût. Le processus de méditation est intégré dans les activités quotidiennes liée au craving alimentaire ou le fait de manger. Il place lattention sur les patterns qui conduisent à manger.

40 Le protocole MB-EAT La méditation assise est similaire à celle de la MBSR ou MBCT. Des « mini- méditations » sont aussi proposées, dans lesquelles les participants apprennent à sarrêter quelques instants à des moments clé pendant leur activité quotidienne, particulièrement les repas ou les goûters, pour pratiquer une attention sans jugement aux pensées et sentiments. Quelques méditations guidées sur la prise alimentaire sont incluses, dans lesquelles les participants focalisent une attention sans jugement aux sensations, pensées et émotions reliées à la faim, la satiété et les déclencheurs de binge. Un certains nombre de méditation sur lalimentation utilisent de la nourriture, commençant avec lexercice du raisin et allant vers des aliments plus complexes et problématiques, pour ensuite faire des choix alimentaires en pleine conscience, dabord entre deux aliments puis autour dun buffet.

41 Le protocole MB-EAT Plusieurs sessions incluent un travail corporel en pleine conscience, depuis le body scan, lauto massage ou la marche en pleine conscience. Lintervention propose ensuite une méditation du pardon de son corps et de soi même, et une méditation de sagesse, pour souligner que la sagesse de faire de meilleurs choix réside en nous

42 Résumé des sessions de groupe MB- EAT Session 1 : introduction au modèle dauto regulation ; exercice du raisin ; introduction à la méditation mindfulness en pratiquant en groupe. Exercice chez soi (tâches): méditer avec les enregistrements. (valable pour toutes les sessions). Session 2 : Méditation brève ; exercices de manger en pleine conscience (fromage et crackers) ; concept de manger en pleine conscience ; body scan. Tâches : manger un snack ou un repas par jour en pleine conscience (à continuer à toutes les sessions en augmentant le nombre de repas). Session 3 : THEME : déclencheurs de binge ; méditation sur les déclencheurs de binge. Exercice de manger en pleine conscience (sucré, gras). Tâches : mini meditation avant les repas. Session 4 : THEME : indices de faim- physiologique versus émotionnelle ; méditations sur la faim ; exercices alimentaires : choix alimentaires- cookies versus chips ; automassages guérisseurs. Tâches : manger quand la faim physique est là.

43 Résumé des sessions MB-EAT Session 5 : THEME : indices de satiété au niveau du goût- type et niveau des indices ; méditation sur les signaux gustatifs de satiété ; yoga assis. Tâche : faire attention au goût et au plaisir. Session 6 : THEME : indices de satiété au niveau de lestomac- type et niveau des indices ; méditation sur la satiété ; repas buffet partagé. Tâches : arrêter de manger quand rassasié modérément. Manger à un buffet. Session 7 : THEME : le pardon. Méditation sur le pardon. Tâche : Manger tous les repas et snacks en pleine conscience. Session 8 : THEME : sagesse intérieure ; méditation sur la sagesse ; méditation en marchant. Tâche : Manger tous les repas et snacks en pleine conscience. Session 9 : THEME : dautres remarques ? Comment continuer ? Prévention de la rechute ; repas de célébration partagé. Session de suivi : pratique de méditation ; revue des progrès ; autres approches de management du poids.

44 Résultats Plusieurs essais cliniques ont fourni un support solide pour lefficacité de la DBT dans le traitement de la Boulimie ou le BED. Telch et al (2000) décrit un essai non contrôlé avec 11 femmes diagnostiquées BED qui ont participé à ce groupe avec 20 sessions hebdomadaires de 2 heures. Les résultats ont montré que 9 des 11 femmes ont complétement stoppé le binge à la fin du traitement et navaient plus les critères de BED

45 Résultats dialectique comportementale A 6 mois de suivi, 56% des participants à la DBT étaient abstinents de binge. Les résultats ne permettaient pas de conclure lhypothèse que lhabileté à réguler les affects était responsable de ce qui était observé, puisquil ny avait pas de différence entre les groupes pour les affects négatifs ou la régulation de lhumeur. Cependant, il est possible que le traitement réduise lurgence de manger quand on ressent des affects négatifs, plutôt que de réduire laffect lui même ou augmenter la confiance dans le fait de le réguler.

46 Autres résultats Le support empirique de MBCT appliqué au BED est préliminaire mais encourageant. Dans un cas récent, Baer et al ont reporté une cessation complète des binge et une large réduction des préoccupations autour de lalimentation, silhouette et du poids en même temps quune augmentation de la pleine conscience. Dans une étude pilote non contrôlée avec 6 participants, Baer et al, reportent une large réduction du binge, les préoccupations autour de lalimentation et lattente que la nourriture amène à perdre le contrôle. Une augmentation dans la pleine conscience était aussi notée. Aujourdhui, lutilisation de ACT pour traiter lanorexie a été reportée uniquement dans une étude de cas (Heffner et al 2002). Toutefois, vu que lanorexie est une maladie chronique et difficile à traiter, ces résultats sont encourageants et invitent à poursuivre les études.

47 Résultats MB-EAT La validité du MB-EAT à lheure actuelle est basée sur une étude de suivi non randomisée (Kristeller et Hallett, 1999) et un essai clinique randomisé (Kristeller, Quillian-Wolever et Sheets, 2005). Dans létude pilote originale, 18 femmes ont complétées létude sur les 20 participants. Leur âge moyen était 46 ans et le BMI moyen 40. Aucune navait dexpérience préalable de méditation, et toutes avaient les critères DSM IV pour BED avec obésité. Elles ont participé à un traitement de groupe basé sur un manuel de 7 séances durant 6 semaines, avec 3 semaines de suivi avant et après traitement. Les binges par semaine sont passés de 4 à 1,5 avec seulement 4 participants qui avaient encore le diagnostic de BED à la fin du suivi ; les binges qui persistaient ont décrut de manière significative en magnitude, une autre mesure utile. Les scores au Binge Eating Scale (Gormally, Black, Daston et Rardin, 1982) sont passés de « sévère » à un score à peine plus élevé qu avoir « presque pas de problème » avec le binge ( scores inférieurs à 14). Les mesures de dépression et danxiété ont décrut également de clinique à sous clinique. Il ny a pas eu de changement significatif du poids pendant le traitement. Le plus fort prédicteur de lamélioration du contrôle alimentaire était le temps où les participants se sont engagés dans la méditation de prise alimentaire, plutôt que la méditation globale.

48 La satiété est la cible Lamélioration de la conscience de la satiété était significativement corrélée avec la baisse du nombre de binge, mais pas la conscience des signaux de faim. Alors que lattention aux signaux de faim saméliore également, le BED est plutôt une dysfonction de terminer de manger que dinitier les repas trop fréquemment (même si les deux peuvent se produire). Ainsi, devenir plus sensible aux signaux de satiété peut être très utile pour augmenter le contrôle du binge.

49 Resultats MB-EAT (suite) Lessai randomisé récemment complété (Kristeller et al, en préparation) inclut un large échantillon (total N= 85 completé), avec des caractéristiques similaires à la première étude mais incluant aussi 15% dhommes, randomisés selon les condition du MB-EAT, un traitement psycho éducatif ou sur une liste dattente, avec un suivi à 1 et 4 mois. Les composants de traitement du MB-EAT ont été révisés et étendus à 9 sessions. En particulier, la pleine conscience de lexpérience de satieté a été séparée en 2 sessions : pleine conscience du goût (satiété sensorielle spécifique) et la pleine conscience du rassasiement complet. Une session a été rajoutée pour inclure une méditation sur la sagesse. Encore une fois, le focus était sur la diminution du binge plutôt que la perte de poids. Le traitement psychoéducatif (PE) utilise le matériel éducatif utilisé dans le programme de traitement national de lobésité au Duke Diet and fitness center Comme cela a été reporté dans dautres études comparant les interventions spécifiques à la psychoéducation, le MB-EAT et le groupe PE ont montré une amélioration du comportement et de la binge eating scale comparables. Cependant, le groupe MB-EAT sest amélioré significativement sur léchelle de linventaire alimentaire de désinhibition et faim de Stunkard et Messick (1985), indiquant un changement dans une plus grande internalisation. De nouveau, alors quil ny avait pas de perte de poids, lamélioration à ces échelles a été hautement corrélée à une perte de poids. Les mesures de ces pratiques suggèrent que cétait lutilisation des méditations sur lalimentation et les « mini meditations » qui ont prédit la plus grande amélioration sur les autres indicateurs damélioration de lauto régulation.

50 Références Mindfulness-based approaches to eating disorders JEAN L. KRISTELLER, RUTH A. BAER, RUTH QUILLIAN- WOLEVER In Baer, R. (Ed.) (2006) Mindfulness and acceptance-based interventions: Conceptualization, application, and empirical support. San Diego, CA: Elsevier. Mindfulness-Based Eating Awareness Training for Treating Binge Eating Disorder: The Conceptual Foundation JEAN L. KRISTELLER, RUTH Q. WOLEVER Eating Disorders, 19:49–61, 2011

51 Pratique clinique Comment aider à lacceptation ? Comment faire avec un patient réticent et qui attend des réponses concrètes ? Comment utiliser les outils de la pleine conscience? Comment intégrer toutes les dimensions de la prise en charge?

52 Noublions pas ! Nous nallons pas chercher à changer le corps et le comportement alimentaire, mais aider à changer le rapport au corps et à lalimentation. Les conséquences apparaitront delle même.

53 Les techniques qui aident en consultation Sans faire de thérapie, permettre juste un espace daccueil sans jugement de lêtre de la personne est en soi aidant. Améliorer lestime de soi du patient : le laisser être ce quil est sans vouloir rien changer est le meilleur moyen de laider. Très souvent dans la lutte contre soi et les troubles alimentaires, il y a un défaut destime de soi très important. Lestime de soi : amour de soi, vision de soi et de ses émotions, affirmation de soi. La honte est liée à un idéal de soi trop élevé. Travailler sur cet idéal : soit je suis génial, soit je suis nul. Travailler à accepter le patient tel quil est est très constructif pour la suite. Lautocompassion permet lautonomie.

54 Repérer les obstacles à la présence Observer les pensées du sujet : est-il dans le « tout ou rien », « passé, avenir » etc… Est-il beaucoup « dans sa tête »? Cest à dire quil parle beaucoup en termes abstraits? Est il impatient, cherchant à tous prix à résoudre des problèmes et trouver des solutions? Prend-til le temps de respirer? Si vous lui demandez comment sest passé son dernier repas, ou crise, est-il précis, descriptif ou bien englobe- t-il cela dans « sa vie » des généralités etc…?

55 Importance du corps Lapproche corporelle : le yoga et lattention au souffle. Faire quelques étirements, être présent à ses sensations est très utile. Le faire avec le patient. Se tenir plus droit, respirer plus aisément, marcher en pleine conscience peut aider à une prise de conscience du corps qui opérera des changements. Mais tout simplement pointer lattention sur la position assise, et sur quelques respirations est déjà une façon de calmer le mental, couper les ruminations et sancrer. ????? Mais êtes vous vous même bien présent?

56 Cultiver la confiance Souvent cest la peur que les choses aillent mal qui génère des difficultés. Si le médecin est confiant et patient, il participe dinduire cela chez celui qui consulte. Le plus important est que le patient apprenne à se connaître lui même avec amour pour lui. Il saura alors trouver seul les solutions pour aller dans le sens de ses désirs. Or trop souvent on plaque des solutions qui sont inadaptées pour le sujet. Son autonomie est donc cruciale

57 En pratique Revenir au présent avec la méditation. Commencer par des exercices de pleine conscience en consultation pour apprendre à entrer en rapport à lexpérience. Exercice du raisin ou dégustations. Mettre en place des exercices à domicile : voir les aliments en pleine conscience, noter ses émotions (pics émotionnels, colonne de Beck- pensées, emotions, sensations corporelles). Exercices dexposition aux aliments difficiles ou interdits.

58 Cas clinique Mr L Monsieur L, 43 ans Père alcoolique. Lui même : dependance alcool et obésité. Dans ses antécédents : maltraitance, carence affective. Le père et les grands parents lui donnaient des coups de ceinture. Vient consulter car veut maigrir On retrouve schémas dépendance, manque affectif, peur danger maladie, imperfection honte assujettissement, idéaux exigeants, contrôle de soi et autodiscipline insuffisants. A arrêté lalcool. Ses alcoolisations étaient mondaines, importantes. Fumait 2 paquet/jour. Quand il arrive en consultation il est distractible, évite de parler de ce qui le concerne. Il est incapable de concentrer son attention quelques instants sur quelque chose. Questionnaire des pensées automatiques : ruminations dépressives. Très autocritique, culpabilité dévalorisation. On aborde difficulté à dire « je », à parler de ses ressentis.

59 Mr L (suite) Début du travail avec pleine conscience : 3 minutes de pleine conscience : se concentrer sur la posture puis le soufle. Travail sur les valeurs et la motivation au changement. Travail sur lenfant intérieur, et le critique intérieur. Recentrage sur linstant présent : sensations, faim etc…sur les besoins essentiels. Puis taches à domicile : repérer émotions, sensations… A perdu 6 kgs en 6 mois (départ : 1m70, 115 kgs et aujourdhui 109) Ne boit plus autant, nouveaux projets. Nest plus dépressif. Capable de méditer 30 minutes par jour. En parallèle a suivi un cursus MBSR. Mais encore difficile daccéder à son monde intérieur et ses ressentis.

60 Melle C Melle C, 3 ans de suivi, surtout la première année. Elle avait 22 ans, adressée par une diététicienne. Travaillait dans un restaurant très fréquenté avec beaucoup de surmenage. Père impulsif et violent, dépressif. Perfectionniste exigeant. Et suicidaire. Elle : anorexique à 16 ans (mangeait 900 kcal par jour) puis boulimie à 19 ans. Petite le père la trouvait trop grosse et lavait emmenée aux urgences. Il lui disait « rentre ton ventre » tiens toi droite ». Il la poussait vers la danse classique. Elle consulte car elle veut maigrir, elle fait 75 kgs pour 1m75. Son poids mini a été 50 kgs, le maxi 79 kgs. Elle a pris des laxatifs, fait beaucoup de sports 3h / sem. Elle est obsedée par lalimentation.. Elle veut perdre 10 kgs, et avoir des relations sentimentales stables, avoir confiance en elle, savoir doù ça vient.

61 Melle C On constate une faible estime de soi et une recherche dapprobation et reconnaissance. Schémas : manque affectif, mefiance, abandon, echec. Je lenvoie vers une nutritionniste qui pratique lapproche du Gros pour éviter le cycle restriction/binge. Et ne plus être dans le tout ou rien. Reapprentissage faim, satiété etc… au cours de ce suivi, elle va prendre du poids car elle va cesser de vomir peu à peu, réintroduire les aliments, moins chercher à compenser… Comme elle ne sentait pas la satiété cétait donc des boulimies sans compensation. Mais peu à peu elle va apprendre à écouter son corps et elle a participé à un groupe de MBCT après un an de psychothérapie individuelle. La méditation la aidée a déceler les signaux internes, à mettre à distance les pensées de culpabilité. Elle a ensuite naturellement perdu du poids. Aujourdhui, avec 2 ans de recul, elle est stable à un poids de 68 kgs environ, meme si elle ne se pèse plus. Elle ne vomit plus. Elle se marie et est enceinte. Elle a quitté son travail stressant. Elle est sortie de relations perverses avec des garçons maltraitants. Elle est plus douce avec elle même.

62 Melle C Avant elle était dans la recherche de plaisir et de réconfort. Elle anticipait la faim, voulait tout contrôler, était dans une quête narcissique sans cesse insatisfaite conduisant à de la tension et de langoisse quelle compensait. Elle était hyperactive, ne pouvait se poser un instant, et navait donc pas le temps découter ses besoins. En se posant elle a découvert quelle naimait pas son travail. Elle est partie vivre avec son mari aux Etats Unis et va être prof de français à son compte. Au début elle avait peur de recevoir de lamour bienveillant, aujourd'hui elle sait aimer et être aimée. Elle a pris de la distance vis à vis des parents.

63 Mme F Mme F, 58 ans Consulte pour obésité morbide. Elle a déjà été hospitalisée 2 fois dans des cliniques damaigrissements. Elle est diabétique et souffre dhyperthyroidie.. Elle souffre de BED et dachats compulsifs. Le mari est violent avec elle. Elle est surendettée.. Elle vient pour maigrir et pouvoir marcher et shabiller. Elle pèse 137 kgs pour 1m63. On me lenvoie car pour être operée il faut un suivi psychologique. Le suivi a duré un an et demi. Dabord traitement de la depression et boulimie : prozac 2/J

64 Mme F Elle arrivait tout le temps en retard, on a travaillé la discipline, la tolérance à la frustration. On a fait dossier de surendettement. Une hospitalisation en clinique psy de 2 mois a été utile pour la séparer dun milieu familial difficile. Le mari sest ensuite mieux comporté car elle a montré une certaine autonomie. Elle a commencé à imposer des limites. Elle fait un dossier de rachat de crédit. Elle a commencé à diminuer ses achats excessifs. Elle a fait peu à peu moins de crises alimentaires compulsives. On travaille lacceptation des émotions, laccueil et lancrage corporel. Elle a commencé à se rendre compte de son poids, de son corps. Pendant le suivi elle avait perdu 5 kgs. La pose de by pass sest bien passée, elle a perdu 18 kgs en un an. Le diabète sest amélioré ainsi que la tension. Elle a commencé à faire de la gymnastique La dernière séance nous avons fait Méditation profonde sur le corps…et nous découvrons par des images quelle a été affamée par parents. Situations traumatiques refoulées sont apparues..pleurs, traverser les émotions..à suivre….

65 MERCI pour votre écoute, votre patience …..Et noubliez pas… restez présents!


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