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C e n t r e A n t i p o i s o n s Dr Bernadette Tissot.

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1 C e n t r e A n t i p o i s o n s Dr Bernadette Tissot

2 Centre Antipoisons Incidence des Intoxications au CO 1995 : 1036 accidents1678 victimes 61 décès 1996 : 948 accidents1614 victimes 54 décès 1997 : 854 accidents1578 victimes 42 décès 1998 : 774 accidents1615 victimes 44 décès 1999 : 677 accidents1229 victimes 49 décès 2000 : 665 accidents1358 victimes 37 décès 2001 : 890 accidents1715 victimes 36 décès 2002 : 613 accidents1302 victimes 26 décès 2003 : 628 accidents1228 victimes 28 décès 2004 : 675 accidents1422 victimes 32 décès 2005 : 576 accidents1224 victimes 29 décès 2006 : 640 accidents1340 victimes 43 décès

3 Centre Antipoisons Répartition mensuelle des intoxications au CO

4 Centre Antipoisons Incidence mensuelle des intoxications au CO

5 Centre Antipoisons Répartition des victimes et des accidents par cause présumée

6 Centre Antipoisons Répartition des accidents par lieu

7 Centre Antipoisons Répartition du nombre de victimes par accident

8 Centre Antipoisons Répartition des victimes dintoxication au CO par classes dâge

9 Centre Antipoisons Répartition des victimes par sexe

10 Centre Antipoisons Quest ce que le CO? Produit de la combustion incomplète de tout corps carboné (bois, charbon, pétrole, essence, mazout, gaz,…) Combustion complète C 3 H O 2 4 H 2 O + 3 CO 2 Combustion incomplète C 3 H O 2 4 H 2 O + 2 CO + CO 2

11 Gaz incolore, inodore et insipide

12 Centre Antipoisons Propriétés physiques du CO Densité par rapport à lair0,96 Limites dexplosivité en volume % Lim. Sup.12,5 % Lim. Inf.74,5 %

13 Centre Antipoisons CO dans lair: valeurs limites dexposition TLV-TWA (Time Weighted average) : * France 50 ppm * Etats Unis ppm TLV-STEL (short time exposure limit) : 400 ppm TLV-C (ceiling) : 200 ppm IDHL (immediately dangerous to life or health) : 1200 ppm

14 Physiologie de lintoxication Apparition dune hypoxie hypoxémiante secondaire à la formation de carboxyhémoglobine (HbCO), forme non fonctionnelle quant au transport de loxygène La survenue dun hypoxie histotoxique par effets inhibiteurs directs consécutifs à la fixation de CO sur des hémoprotéines intracellulaires telles la myoglobine, les enzymes des chaines respiratoires

15 Physiologie de lintoxication Effet sur le transport de l oxygène Diminution quantité oxyhémoglobine Augmentation affinité oxyHb HYPOXIE HYPOXEMIQUE COCO

16 Physiologie de lintoxication Effets tissulaires Cest le CO tissulaire qui réalise les effets toxiques Le CO tissulaire réagit avec les composés héminiques et bloque le flux délectrons de la chaîne endo- mitochondriale de phosphorylation oxydative HYPOXIE HISTOTOXIQUE

17 Physiologie de lintoxication Effets de la réoxygénation Dissociation des complexes CO-hémoprotéines selon la loi daction de masse (courbe exponentielle) Mise en évidence de lésions oxydatives semblables au syndrome dischémie - reperfusion

18 Physiologie de lintoxication Elimination de loxyde de carbone La demi-vie de lHbCO est dautant plus courte que la fraction doxygène dans lair inspiré (FiO2) est plus élevée. Demi-vie de 4 heures à lair ambiant de 90 minutes en oxygène pur normobare de 20 minutes en oxygène pur hyperbare à 3 ATA

19 Symptômes Hypoxémiques syncope vertiges, nausées, vomissements faiblesse généralisée coma demblée, mort cérébrale Cytotoxiques arythmies, angor céphalées faiblesse musculaire troubles de conscience prolongés

20 Centre Antipoisons Symptomatologie en cas dintoxication aiguë 1 ) neurologique * Céphalées, malaises, pertes de connaissance brèves, coma, convulsions * Confusion mentale, désorientation, excitation, bouffées délirantes

21 Centre Antipoisons Symptômes en cas dintoxication aiguë 2 ) gastro-intestinaux * nausées, vomissements, douleur abdominale ! Pas de diarrhée. 3) cardio-vasculaires * angor, anomalies à lélectro- cardiogramme

22 Centre Antipoisons Symptomatologie en cas dintoxication chronique Symptômes vagues fatigue, anorexie, céphalées palpitations trouble de concentration, modification de caractère Horaire et lieu caractéristique !!

23 Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (1) Grippe : ni douleurs musculaires, ni ganglions, ni fièvre Intoxication alimentaire : pas de diarrhée Pathologie neurologique : perte de connaissance brève migraine, AVC, épilepsie

24 Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (2) Pathologie psychiatrique : crise de tétanie bouffée délirante syndrome confusionnel intoxication éthylique aiguë

25 Centre Antipoisons Diagnostic différentiel (3) Pathologie cardiovasculaire : crise dangor infarctus

26 Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Prélèvement sanguin (tube EDTA) pour un dosage de la carboxyhémoglobine sur place au moment des symptômes

27 Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Dosage dans lair expiré (triage des cas légers en cas dintoxications collectives)

28 Centre Antipoisons Moyens de Diagnostic Dosage dans lair du local (Dräger,…)

29 Centre Antipoisons Taux de carboxyhémoglobine sujet sain, milieu non pollué HbCO <1 % sujet sain, milieu pollué HbCO 3-4 % tabagique HbCO 5-6 % >60 cigarettes/jour HbCO 10 % (et plus !)

30 Taux de carboxyhémoglobine - pas de symptôme0 - 10% - asthénie, céphalées % - céphalées intenses sensations nauséeuses, vertiges % - nausées, vomissements, vision trouble, impotence musculaire % - perte de connaissance, polypnée, tachycardie % - coma, convulsions % - collapsus cardiovasculaire, détresse respiratoire > 60%

31 GRAVITE DE L INTOXICATION T aux de CO dans lair inhalé Durée dexposition Fréquence respiratoire du patient Etat de santé préalable Symptômes

32 Centre Antipoisons Syndrome séquellaire post intervallaire Après 2 à 4 semaines la durée et lintensité de lexposition le délai de prise en charge lexistence de troubles de conscience, la présence dune acidose métabolique âge > 40 ans

33 Syndrome séquellaire post intervallaire symptômes neurologiques déterioration mentale, incontinence, trouble de la marche signes neurologiques faciès figé, hypertonie musculaire, marche à petits pas, rétropulsion troubles psychiatriques apathie, désorientation, troubles mnésiques, hypokinésie, mutisme, irritabilité, apraxie, comportements bizarres, manérisme, fabulations, insomnie, troubles de lhumeur, hallucinations

34 CAS PARTICULIERS: LENFANT métabolisme de base augmenté anémie physiologique consommation doxygène accrue susceptibilité S.N.C. plus grande Présence de symptômes à des taux de HbCO plus faibles

35 CAS PARTICULIERS: La femme enceinte 1.pas de relation entre létat clinique de la mère et la gravité de lintoxication foetale 2.lhémoglobine fœtale a plus daffinité pour le CO que lhémoglobine adulte 3.loxygène doit franchir la barrière placentaire pour que lélimination du CO fœtal commence. Retard à la détoxication du fœtus 4.lhypoxie fœtale est plus marquée, ce qui accroît la fixation du CO sur toutes les hémoprotéines

36 Examens de laboratoire pH sanguin < 7,38 ( acidose métabolique ) lactate sanguin > 5 mmol / l ( hyperlactatémie ) déficit en bases > 2mEq / l HbCO > 10% chez les non-fumeurs > 15% chez les fumeurs CO atmosphérique > 50 ppm

37 Centre Antipoisons Premiers Soins Personne inconsciente: Aérer Évacuer Position latérale de sécurité Téléphoner 100/112

38 Centre Antipoisons Premiers Soins Personne consciente: Aérer Évacuer Médecin traitant

39 Centre Antipoisons Traitement Oxygène normobare : L/min 100% oxygène Masque non rebreather pendant min. 6 h 3 clapets de non-retour

40 Indications Oxygénothérapie normobare Intoxication HBCO < 25% / asymptomatique Si contre-indication OHB Problèmes ORL (…) BPCO majeure hypoxie-dépendante Refus du patient Si OHB pas disponible Si > 6 heures après intoxication

41 Centre Antipoisons Traitement Oxygène hyperbare : caisson mono ou multiplace

42 Loxygénothérapie hyperbare est une modalité dadministration doxygène par voie respiratoire à une pression supérieure à la pression atmosphérique afin den recruter des effets physiologiques et pharmacologiques qui nexistent pas à la pression atmosphérique normale. Lunité dutilisation courante en hyperbarie est lATA. Oxygénothérapie hyperbare

43 Centre Antipoisons Indications absolues doxygénothérapie hyperbare Perte de connaissance, même brève Présence de signes neurologiques objectifs (céphalées avec photophobie, vertiges avec vomissements, faiblesse musculaire, troubles de concentration, réflexes anormaux,..) Plaintes cardiaques même si ECG est normal Grossesse

44 Centre Antipoisons Indications relatives doxygénothérapie hyperbare Persistance de plaintes après 60 à 90 minutes doxygène au masque Enfant < 12 ans symptomatique HbCO > 25%

45 lélévation de la pression barométrique lélévation du contenu artériel en oxygène, sous forme dissoute lélévation de la pression partielle doxygène effets biologiques indirects comme conséquences positives dune exposition intermittente à des pressions supra- physiologiques doxygène Principes de l Oxygénothérapie hyperbare

46

47 normalisation de la délivrance périphérique en oxygène accélération de la dissociation CO-Hb accélération de la dissociation CO-autres hémoprotéines baisse de la pression intracranienne Bénéfices liés à l Oxygénothérapie hyperbare

48 Schéma 70 min O 2 15 min10 min 1 ATA 2.5 ATA

49 liés à la pression élevée (changement de pression) barotraumatismes (sinus, oreilles, dents) liés à la toxicité du gaz inhalé (oxygène) effet Paul Bert: crise convulsive brutale (auto-limitante, risque <1/2000 traitements) effet Lorrain-Smith: fibrose pulmonaire après exposition prolongée, réversible, risque inexistant lors des traitements normaux effets oculaires: myopie progressive (après > 20 séances), accélération développement dune cataracte Effets secondaires / contre-indications

50 Les intoxications collectives au CO

51 Quelques exemples Écoles –Xhovémont (9/10/1998), Ghlin, Salles paroissiales –Plombières (29/1/1998) Karting –Huizingen, Orp, Patinoires –Geel (24/2/2002), Maasmechelen (12/10/2003)

52 Déclenchement de lalerte Problèmes de communication –Provincialisation des CS 100 –Pas de correspondance des zones téléphoniques –GSM –Zones linguistiques

53 Evaluation de la situation Evacuation des locaux Dosage de CO dans lair –Réalité de lintoxication Recherche de la cause –Mise hors service des appareils Nombre de victimes Tri des victimes

54 ! Sous-estimation du problème! Victimes peu ou pas symptomatiques Causes matérielles aisément démontrées –Responsabilité du propriétaire –Responsabilité dun technicien Tendance naturelle à minimiser / nier les faits

55 Prise en charge précoce Organiser les soins sur place Éviter un transfert massif (et inutile) vers les services durgence des hôpitaux Éviter la saturation des centres de médecine hyperbare

56 Tri des victimes Tri médical Tri administratif Tri dosage dans lair expiré

57 Retour dinformation vers les CS 100 Tri adapté (macarons, fiches METTAG,..) Identification des intervenants (chasubles,..) Périmètre de sécurité matérialisé Point de rassemblement des victimes PMA Noria Régulation Collaboration interdisciplinaire Secrétariat

58 Relevé des victimes Données administratives –Nom, prénom –Date de naissance –Adresse –Téléphone Données médicales –Antécédents cardiaques, pulmonaires –Grossesse en cours

59 Relevé des victimes Recensement des cas Tri « administratif » des patients asymptomatiques –Relevé des patients à risques Dosage de CO dans lair expiré avant renvoi à domicile Importance du suivi –Syndrome séquellaire post intervallaire

60 Tri des victimes Patients symptomatiques –Symptômes graves –Symptômes légers Patients asymptomatiques –À risques Patients cardiaques, insuffisants respiratoires, Femmes enceintes Personnes âgées ou jeunes enfants –Pas à risques

61 Evaluation des ressources Oxygénothérapie normobare sur place –Durée dautonomie Oxygénothérapie en milieu hospitalier –Relevé des disponibilités via les CS 100 Centres de médecine hyperbare –Possibilités daccueil

62 Particularités des intoxications collectives au CO Diagnostic aisé et rapide, quand on y pense …. Intérêt des détecteurs de CO. Victimes spécifiques à haut risque (femmes enceintes, coronariens et « polyvasculaires », …). Victimes intoxiquées asymptomatiques à rechercher, y compris parmis les premiers intervenants. Intérêt des testeurs du CO expiré. Nombre relatif important dU3 et impliqués, à canaliser. Besoins importants en O2 sur place. Traitements spécifiques, soit très simple (O2 normobare), soit très technique (O2 hyperbare). Triage, PMA et régulation spécifiques.

63 Plan CO Triage su r chantier: Noir = décédés, Rouge = symptomatiques, Jaunes = asymptomatiques

64 Plan CO –Triage au PMA: U1 = fortement sympto.(Coma, angor/infarctus, AVC, état de choc) et/ou à haut risque. U2 = Modérément symptomatiques (Céphalées, vertiges, nausées, vomissements, bébé, vieillards, …) U3 = Asymptomatiques dépistés au testeur de CO expiré. Impliqués = Asymptomatiques avec test CO négatif (HbCO < 3% pour non fumeurs, < 8% pour fumeurs).

65 Plan CO Aide à lorganisation spécifique du PMA: –Organisation en 2 zones: U1 et U2 (Tri chantier rouge) à évacuer, U3 (Tri chantier jaune) à traiter à priori sur place. –Liste des réserves dO2 + matériels annexes (rampes multiprises, manomètres, débimètres, …) disponibles dans la province sur réquisition du 100, pour oxygénothérapie normobare de masse sur place. –Echelles dautonomies des bonbonnes dO2 en fonction du nombre de patient.

66 Plan CO Aide à la régulation spécifique des évacuations: –Organisation de la régulation: U1 vers centre équipé en caisson hyperbare. U2 vers centre sans caisson hyperbare. U3 traitement O2 normobare sur place, max H., jusquà négativation du test CO, sinon évacuation (U2). –Liste des hôpitaux de la province et capacités daccueil. –Liste des hôpitaux du pays et pays voisins (Eurégio, …), équipés de caissons hyperbares, avec capacités daccueil.

67 Conclusions Diagnostic aisé surtout avec détecteur de CO. Intoxiqués asymptomatiques à dépister avec testeur CO expiré. Traitements spécifiques Organisation spécifique des secours Plan CO.

68 Centre Antipoisons Caractéristiques des intoxications au CO (1) Principalement en hiver perturbation du tirage des cheminées absence de vent période de redoux

69 Centre Antipoisons Caractéristiques des intoxications au CO (2) Absence/insuffisance de ventilation Isolation sauvage des logements Utilisation simultanée dappareils de chauffage ou de production deau chaude, ou autre Sur-puissance des appareils Appareils extracteurs dair hotte de cuisine séchoir

70 Centre Antipoisons Caractéristiques des intoxications au CO (3) Appareils utilisation intensive dappareils de production deau chaude non raccordés utilisation prolongée dappareils de chauffage dappoint utilisation dappareils non adéquats chauffe-eau de 5L pour alimenter une douche four de cuisinière BBQ dans un local clos

71 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (1) Chauffe-eau de 5L non raccordé à une cheminée utilisation intensive (douche, plusieurs points de puisage,..) utilisation prolongée (>10min/30 min) ventilation insuffisante (haute ET basse) volume insuffisant (<12m³)

72 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (2) Chauffe-bain raccordé à une cheminée Puissance inadéquate 10L/min douche 13L/min baignoire Variable plusieurs points de puisage Ventilation basse insuffisante (min 150cm²) Pb cheminée (hauteur, isolation du conduit, vents,..)

73 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (3) Poêle à charbon Puissance inadéquate Ventilation insuffisante Clé de tirage

74 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (4) Appareils de chauffage mobile Poêles à pétrole, butagaz, panneau radiant, canon à chaleur, barbecue,.. Utilisation Intermittente Nuit!! Ventilation suffisante

75 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (5) Cheminées Adaptée à lappareil (puissance, HR,..) Hauteur suffisante (zones de refoulement, arbres, nouvelles constructions,..) Isolation du conduit (condensation par refroidissement précoce des fumées) Adéquation des matériaux (fumées acides du mazout) Amenée dair suffisante ! Appareils extracteurs

76 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (6) Convecteurs à gaz Absence de dispositif de sécurité intégré Pb de cheminée Appareils extracteurs dair (ventilateur, hotte, séchoir,..) Locaux habités ! nuit

77 Centre Antipoisons Causes fréquentes dintoxication au CO (7) Ventilation

78 Centre Antipoisons Difficultés de lexpertise (1) Mise en évidence dun problème de cheminée : conditions atmosphériques particulières (vents plongeants,..) conduits shunts /raccordements multiples cheminées mitoyennes fonctionnement simultané dappareils dans le/les locaux communicants

79 Centre Antipoisons Difficultés de lexpertise (2) Mise en évidence dun problème de cheminée(suite) : gravats (travaux récents) décollement de suie (changement de combustible) corrosion des joints (mazout) condensation (changement dappareil/ combustible)

80 Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (1) Détecteurs de CO Type davertissement visuel/sonore Limites dutilisation (t°, humidité, saturation de la cellule,..) Valeurs limites de détection, vitesse de réaction

81 Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (2) Dispositifs de sécurité intégrés à lappareil : * CDA * TTB Appareils étanches

82 Centre Antipoisons Prévention des intoxications au CO (3) Ramonage des cheminées Annuel Vérification de lorifice de sortie (condensation) Vérification de létanchéité du conduit Vérification du tirage ! Changement dappareil ! Changement de combustible

83 En bref Y penser Dosage dHbCO sur place au moment des symptômes Oxygène Mise en ordre de linstallation Visite de contrôle après un mois Centre Antipoisons

84 Merci de votre attention !


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