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NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006 Olivier Ferlay 1,2 Hubert Vuagnat 2,3, Nadia Donnat 2,4, Josiane Jetzer 1,2 1)Diététicien(ne)

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1 NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006 Olivier Ferlay 1,2 Hubert Vuagnat 2,3, Nadia Donnat 2,4, Josiane Jetzer 1,2 1)Diététicien(ne) Unité de nutrition HUG 2)Groupe Plaies et Cicatrisation Département médical de Loëx, HUG 3) Médecin rééducateur Hôpital de Loëx 4) Infirmière spécialiste clinique HUG

2 Dénutrition à lHôpital

3 Dénutrition en EMS

4 Malnutrition / Conséquences Durée de lhospitalisation Risque de complications Coûts thérapeutiques Mortalité et morbidité

5 Pathologies et Perte de poids en % du poids de forme ,511,522,533,544,555,566,577,5 Mois % du poids de forme Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; retard de croissance anémie défauts de cicatrisation Bronchopneumonie perte de la marche infection urinaire grabataire décès

6 Cercle de la dénutrition

7 Escarre / MPC ESCARRE (S) Perte protéique Syndrome inflammatoire Malnutrition protéino-énergétique Déficit immunitaire Retard de cicatrication

8 Paradoxe MALADIE Apports diminués Besoins augmentés Dénutrition Perturbation de la cicatrisation

9 Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Perte de poids (%) Duréesignificativegrave _______________________________________________________________________________________________________ 1 semaine1 – 2 %> 2 % 1 mois5 %> 5 % 3 mois7.5 %> 7.5 % 6 mois10 %> 10 % _______________________________________________________________________________________________________

10 Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²) 70 ans => 18.5 kg/m² 70 ans => 21 kg/m² Dosage de lalbumine sérique, préalbumine, et CRP ______________________________________________________________________________________________________________________________ Degré de malnutritionalbumine sérique (g/L) Normal 35 DéficitLéger30 – 35 Modéré25 – 30 Sévère< 25

11 Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²) 70 ans => 18.5 kg/m² 70 ans => 21 kg/m² Dosage de lalbumine sérique, préalbumine, et CRP Mesure de la composition corporelle par bioimpédance électrique (BIA)

12 Détermination des Besoins Équation de Harris et Bénedict : Femmes: MB = P T – A Hommes: MB = P T – A P = poids en kg, T = taille en m, A = âge

13 Besoins énergétiques : Hospitalisés ambulatoire : HB x 1,1 Ambulatoire : HB x 1,2 Dénutris : HB x 0,9 Fièvre : HB x 1,1 / degré > 37° Chirurgie réglée : HB x 1,2 - 1,3 Etat septique – brûlure : HB x 1,5 - 1,6 Détermination des Besoins

14 Glucides: % de l AET, moyenne: 50, max. 10% de saccharose Lipides: % de l AET 12 à 16 % protéines Détermination des Besoins

15 Besoins Energétiques (kcal/kg/jour) HOMMEFEMME Maintenance Patient standard Hypermétabolisme3025 Renutrition30 –

16 Besoins Protéiques (g/kg/jour) Maintenance Patient standard Patient dénutri1.2 – 1.5 Hypermétabolisme1.2 – 1.5 Chirurgie digestive1.5 – 1.8 Renutrition1.5 – 1.8

17 Comment Augmenter les Apports ? Observer les prises alimentaires: –quantités –difficultés préhension Mastication Adapter la portion et la texture

18 2 Façons daugmenter les apports ? 1 2

19

20 Les apports recommandés en cas d'escarre sont sur le plan :. énergétique de 30 à 40 kcal/kg/j. protéinique de 1,5 à 2,5 g/kg/j. glucidique de 2,5 à 3 g/kg/j. en zinc de 50 à 100 mg/j pendant 15 jours. en vitamine C de 0,1 à 1 g/j pendant 15 jours. et en alphacétoglurate d'ornithine de 10 g/j Recommandations

21 Incertitude ! Dénutrition et escarres : Augmentation de lincidence? Quels mécanismes scientifiques en jeu ? Consensus : origine multifactorielle extrinsèques vs intrinsèques : âge état physiologique pathologie neurologique pathologie vasculaire statut nutritionnel et métabolique

22 Certitudes Substrats protéino-énergétiques et micronutriments indispensable à la cicatrisation Carences Carences retard de cicatrisation

23 Certitudes

24 Micronutriments Apports supra physiologiques NON INDISPENSABLE Correction des carences objectivées

25 Pharmaconutriments Arginine – AG Oméga 3 – Nucléotides Rôles sur incidence et cicatrisation des escarres ? Essais de validation en cours Avenir : prometteur ?

26 Choix : arbre décisionnel Moyen pragmatique et simple dutilisation

27 Etat nutritionnel conservé Poids stable Etat nutritionnel déplété Perte pondérale de 5 % en 1 mois Alb 35 g/l * BMI 20 kg/m² Alb < 35 g/l * BMI < 20 kg/m² Lymphopénie <1200/mm ³ Prot.> 1.2 g/kg/j E+ > kcal/kg/j Prot. < 1.2 g/kg/j E+ 25 kcal/kg/j Surveillance : Alb 1 x/ mois Poids 1 x/ 15 j Dosages spécifiques (N): Vitamine C umol/l Zinc umol/l Péjoration des paramètres Support Nutritionnel Oral Carence(s) Adéquat(s) ESCARRES CONSTITUES Evolution défavorable de lescarre Pharmaconutriments ??? Evolution favorable de lescarre

28 Surveillance : Poids 1 x/ semaine Albumine* 1 x/ mois Préalbumine* 2 x/ mois Micronutriments 1 x/ mois Objectifs : - Amélioration de la qualité de vie - Optimisation de la cicatrisation de lescarre - Stabilisation ou amélioration des paramètres biologiques et médicaux Ingesta < 70 % des besoins estimés Support nutritionnel oral non efficace Progression de la perte pondérale Nutrition entérale de soutien Evolution défavorable de lescarre Evolution Favorable de lescarre Prescription de : Vit C 1g/jx15j Zinc 50 à 100 mg/x15j Pas dintervention nutritionnelle spécifique Surveillance Albumine et Préalbumine, à interpréter en fonction de la CRP J.J/04

29 Objectifs Optimiser lefficacité thérapeutique et la qualité des soins nutritionnels Arbre décisionnel exportable inter- site Gain de temps

30 A RETENIR

31 –Statut nutritionnel: facteur pronostique des capacités de cicatrisation –Protéines : rôle majeur dans le processus de cicatrisation (> 1,2 g/kg) –Glucides : indispensable comme substrat énergétique –Vitamine C, Zinc : intérêt si carence A RETENIR

32 Conclusion Bien nourrir le patient pour traiter ses plaies, ce nest pas lessentiel du traitement… Mais cest juste indispensable !!!

33 Quiz 1 Poids et apport en protéines dune portion de fromage type gruyère à lhôpital? 20 g et 6 g de protéines 30 g et 9 g de protéines 40 g et 12 g de protéines

34 Quiz 2 Poids et apport en protéines dune tranche de jambon à lhôpital? 40 g et 8 g de protéines 50 g et 10 g de protéines 60 g et 12 g de protéines

35 Quiz 3 Poids et apport en protéines dune portion de viande séchée à lhôpital? 30 g et 12 g de protéines 40 g et 16 g de protéines 50 g et 20 g de protéines

36 Quiz 4 Volume et apport en protéines dun supplément nutritif oral (Méritène, Fortimel…)? 150 ml et 12 à 15 g de protéines 200 ml et 18 à 20 g de protéines 250 ml et 22 à 25 g de protéines

37 Passons à la pratique


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