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1. 2 Objectifs Estimer lincidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier –EIG causes dhospitalisation –EIG identifiés.

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2 2 Objectifs Estimer lincidence des événements indésirables graves (EIG) observés en milieu hospitalier –EIG causes dhospitalisation –EIG identifiés pendant lhospitalisation En estimer la part évitable Analyser les causes latentes et les facteurs contributifs

3 3 Définitions Événement indésirable lié aux soins –Diagnostic, thérapeutique, prévention, réhabilitation Grave –Tous les EIG causes dhospitalisation –Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier Décès, menace vitale, incapacité Prolongation ( 1 jour) Évitable –Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante

4 Enquête épidémiologique

5 5 Outil développé pour ENEIS Analyse des forces et faiblesses des outils existant validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment) Fiabilité étudiée Contenu –Informations sur le patient : terrain –Description de lévénement clinique –Recherche des défaillances actives –Recherche des défaillances latentes –Défenses prévues pour maîtriser cet événement –Hiérarchisation des causes latentes

6 6 Échantillon et organisation Participation de - 19 départements - 71 E.S. publics/privés -292 unités tirés au sort Coordination nationale : CCECQA Avec laide de 6 autres coordinations de proximité

7 7 Méthode didentification des EIG Détection Enquêteurs infirmiers Avec le cadre de santé et les dossiers des patients Trois passages pendant les 7 jours Confirmation Enquêteurs médecins Avec le médecin et les dossiers des patients Un passage en fin de période dobservation

8 8 Analyse des données Densité dincidence des événements survenus pendant les séjours observés Proportion des patients admis pour un EIG nb de nouveaux EIG identifiés nb de jours dhospitalisation DI = nb de patients admis pour un EIG pendant la période dobservation nb de patients admis Proportion =

9 9 Caractéristiques générales 203 EIG en médecine et 247 en chirurgie Pendant le suivi de 7 jours par unité, au moins un EIG dans –66% des unités de chirurgie –58% des unités de médecine Patients avec EIG âgés, dans un état clinique grave et complexe patients inclus jours dobservation 450 EIG

10 10 EIG pendant lhospitalisation Densité dincidence 6,6 EIG pour 1000 jours dhospitalisation (IC95% [5,7 ; 7,5]) 35% jugés évitables Soit entre et EIG évitables par an 50% des EIG sont liés à la période péri- opératoire (infections et complications mécaniques)

11 11 Exemples dEIG pendant lhospitalisation 84 ans, hospitalisée pour bilan de chutes. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde. Pas de kinésithérapie ni danticoagulant ni de nursing 51 ans, pneumothorax après pose de sous clavière 59 ans, plaie de l'estomac lors d'une néphrectomie par coelioscopie nécessitant une lombotomie 57 ans, mécontentement et hospitalisation retardée pour cathétérisme rétrograde sous AG non réalisé lié à un problème d'étanchéité de l'endoscope découvert après anesthésie du patient 20 ans, douleurs lombaires intenses liée à une fracture de L2 non diagnostiquée aux urgences, retard de diagnostic

12 12 Hospitalisations causées par un EIG Proportion dadmission causées par un EIG 3,9% (IC95% [3,3 ; 4, 6]) –2/3 médecine de ville, 1/3 réadmission 47% évitables Soit entre et admissions évitables par an 40% sont liés aux médicaments, 40% aux suites dinterventions chirurgicales

13 13 Exemples dEIG causes dhospitalisation 80 ans, admise pour rééducation chirurgie épaule. Syndrome confusionnel favorisé par 3 changements de service en 4 jours (hébergements) 61 ans, AVC ischémique sous AVK au long court (valve mitrale mécanique). INR=2,87 datant de 10 jours avant lhospitalisation (valeur attendue 3,5 - 4,5) 22 ans, admission en réanimation pour méningite après rachianesthésie péri-durale lors de laccouchement 48 ans, Infection du site opératoire, abcès au niveau de la voie d'abord et arthrite du genou ; septicémie après ablation de matériel d'ostéosynthèse tibial 78 ans, enraidissement après prothèse totale du genou lié à une rééducation insuffisante

14 Analyse approfondie des causes 45 événements représentatifs de lensemble des 450 EIG

15 15 Outil développé pour ENEIS Analyse des forces et faiblesses des outils existant validation auprès experts nationaux et internationaux (R Amalberti & Charles Vincent notamment) Fiabilité étudiée Contenu –Informations sur le patient : terrain –Description de lévénement clinique –Recherche des défaillances actives –Recherche des défaillances latentes –Défenses prévues pour maîtriser cet événement –Hiérarchisation des causes latentes

16 16 Parturiente de 22 ans (1) Suivie dans la maternité de la ville A –Avec notamment la consultation préanesthésique Souhaite accoucher dans la ville B –Deux consultations en fin de grossesse avec obstétricien –Qui a demandé, en vain, le dossier à A Admission le jeudi à 0h A 9h, col dilaté 4-5 cm –Demande insistante de péridurale par la parturiente –Appel de lanesthésiste n°1

17 17 Parturiente de 22 ans (2) 9h : refus de lanesthésie en labsence de dossier –Maternité A contactée : ouverture secrétariat à 11h 11h : Secrétariat maternité A : dossier inaccessible (dans carton car déménagement) 12h25 : lobstétricien demande à lanesthésiste n°2 de réaliser la péridurale (pas de dossier) –Enervé ; si pas dAPD, risque de césarienne –Patiente agitée, hyperalgique, dilatation 7 cm depuis 2h –Pose de la péridurale dans contexte dagitation et de désorganisation, après vérification bilan dhémostase 14h30 : accouchement par voie basse

18 18 Parturiente de 22 ans (3) Lendemain matin : céphalée et fièvre Obstétricien : fièvre puerpérale 2g Augmentin Anesthésiste (fin de matinée, sortie du bloc) –Ponction lombaire : liquide trouble –Pas de germe à la culture Transfert en réanimation Sortie sans séquelle 15 jours après

19 19 Parturiente de 22 ans (4) Méningite liée à une péridurale Défaillances actives Non-respect des règles dhygiène Retard de prise en charge Causes profondes Manque daccessibilité des informations médicales Défauts de communication entre la parturiente et léquipe de soins Planification de la péridurale non adaptée Climat tendu entre obstétricien et anesthésiste Mauvaise disposition mentale des professionnels favorisée par lagitation de la parturiente Personnel intérimaire mal encadré Absence de procédures daccueil et dhygiène pour les accompagnants

20 20 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

21 21 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

22 22 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

23 23 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

24 24 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

25 25 Fréquence de chaque type de défaillances latentes (45 EIG)

26 ENEIS - 10 mai 2005 REX de létude ENEIS Une étude basée sur un volontariat … forcé Forte incitation à participer car étude pilotée par la DREES Etude basée surtout sur le volontariat des établissements et moins sur celui des unités de soins Refus de participation fréquents, en particulier pour les établissements sous OQN Un contexte et une culture peu favorables Principaux motifs de refus : faible sensibilisation, charge de travail, craintes juridiques et de défauts de confidentialité Confusion entre le caractère indésirable dun événement et son caractère évitable Conclusion : REX et ENEIS

27 ENEIS - 10 mai 2005 REX de létude ENEIS Une organisation facilitatrice Démarche participative, relation de confiance entre enquêteurs et professionnels des unités, discussion des cas possible Evaluation des cas par des enquêteurs externes avec une expérience clinique importante En pratique, bon accueil des équipes de soins Un avantage : l acquisition de nouveaux outils Utilisation doutils simples pour identifier et analyser les EIG, appropriation possible pour lunité Conclusion : REX et ENEIS

28 ENEIS - 10 mai 2005 REX de létude ENEIS Des gardes-fous Reconnaissance que tous les événements ne sont pas évitables (vulnérabilité des patients, aléas) Secret statistique Un espace de discussion, de déculpabilisation, dapprentissage Base de discussion pour lamélioration des pratiques lors de restitutions institutionnelles REX des analyses approfondies des causes de certains EIG, très apprécié pour leur caractère pédagogique Conclusion : REX et ENEIS


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