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FPPP-AJ 2011 Bienne Approche psychanalytique de la Crise 1 © Dr Nicolas de Coulon.

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1 FPPP-AJ 2011 Bienne Approche psychanalytique de la Crise 1 © Dr Nicolas de Coulon

2 Périodes 1 et 2 : Concepts de base et temporalité 1.Lapproche psychanalytique de la Crise: Définitions et Concepts de base 2.La référence à lEvénement ou Comment sinscrire dans la Temporalité

3 1.lapproche psychanalytique de la crise : définitions et concepts de base

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5 La dynamique de la crise « La crise peut être considérée comme une manifestation aiguë, un paroxysme, un accès de la maladie qui porte en lui non seulement la potentialité dun retour au statu quo ante, mais aussi et surtout la possibilité dun changement. La crise acquiert un double visage, risque de régression ou chance de progression». Edgar Morin

6 Crise et psychanalyse « Freud a compris en chaque formation psychique (symptôme, rêve, transfert) un processus critique ». Pierre Fedida

7 CRISE : définitions Moment aigu de rupture dans léquilibre intrapsychique et interpersonnel nécessitant un contact avec des professionnels de la santé (mentale) Moment aigu de rupture dans léquilibre intrapsychique et interpersonnel nécessitant un contact avec des professionnels de la santé (mentale) A distinguer de lurgence qui implique la notion de danger pour soi ou autrui, et demande une réponse immédiate. La crise propose un délai, même bref A distinguer de lurgence qui implique la notion de danger pour soi ou autrui, et demande une réponse immédiate. La crise propose un délai, même bref Remplace la notion de désorganisation par celle douverture, de potentialité de changement Remplace la notion de désorganisation par celle douverture, de potentialité de changement de Coulon, N. 1999

8 CRISE : clinique Symptomatologie aigue, polymorphe et paroxystique, débordant le sujet et ses proches Symptomatologie aigue, polymorphe et paroxystique, débordant le sujet et ses proches Sexprime souvent de manière dramatisée, par lagir Sexprime souvent de manière dramatisée, par lagir Présente un versant symptomatique et un versant conflictuel : les symptômes sont lexpression dun conflit sous-jacent, qui est la cible de lintervention de crise Présente un versant symptomatique et un versant conflictuel : les symptômes sont lexpression dun conflit sous-jacent, qui est la cible de lintervention de crise de Coulon N. 1999

9 CRISE : niveaux dintervention INTERVENTION DE CRISE PSYCHIATRIE DESCRIPTIVE PROBLEMES PROFESSIONNELS TENSIONS FAMILIALES CONFLIT CONJUGAL DECEPTION SENTIMENTALE PERTES D'OBJETS EMERGENCE PULSIONNELLE... ANGOISSES DEPRESSIONS ATTAQUES DE PANIQUE... Symptômes Conflits externes ou internes de Coulon N. 1999

10 Crise et symptôme –Tout symptôme est l'expression d'un déséquilibre psychique interne et interpersonnel, même s'il fait partie du tableau classique d'une maladie connue. –Il est donc lexpression dune crise, qui porte en elle non seulement des potentialités de désintégration ou de régression mais aussi de changements maturatifs. –Une demande est faite au moment où langoisse déborde les capacités de métabolisation et/ou de contention du patient et/ou de son entourage. –La notion de crise apparaît comme indépendante de l'organisation psychique du sujet. Elle touche son narcissisme primaire (cf. de Coulon, 1999 et Andréoli, 1986)

11 CRISE : potentiel CRISE PRE-CRISE POST-CRISE événement déclenchant retentissement significatif équilibre fluctuant phase de réaction péjoration iatrogène_ _ _ _ _ (par ex. : régressions malignes à l'hôpital) évolution spontanée_ _ _ _ _ récupération hypothétique_ _ _ _ (restitutio ad integrum) amélioration_ _ _ _ (par ex. : intervention de crise de bonne qualité) de Coulon, N. 1999

12 Urgence et crise –La crise est à distinguer de lurgence qui implique la notion de danger pour soi ou autrui, et demande une réponse immédiate. La crise propose un délai, même bref : cest une réponse médiate ou médiatisée –Temps et espace de négociation dans les situations aiguës permettent: de restituer au patient et à son entourage une place de sujetsde restituer au patient et à son entourage une place de sujets de remettre au centre de lintervention thérapeutique la dimension du conflit relationnel et intrapsychiquede remettre au centre de lintervention thérapeutique la dimension du conflit relationnel et intrapsychique de limiter les risques de chronicisation de la maladiede limiter les risques de chronicisation de la maladie donc de transformer lurgence en crise.donc de transformer lurgence en crise. de Coulon, N de Coulon, N. 1999

13 La barrière au traitement schéma d'après R.D. Scott PRESSION FAMILIALE OU SOCIALE MONDE EXTERIEUR ESPACE PSYCHIATRIQUE PSYCHIATRE OU EQUIPE PSYCHIATRIQUE SURRESPONSABILISES BARRIERE AU TRAITEMENT RELATION THERAPEUTIQUE DIFFICILE OU IMPOSSIBLE PATIENT DERESPONSABILISE = ADMISSION A L'HOPITAL PREMIERE CONSULTATION ECHELLE DE RESPONSABILITE INDIVIDUELLE PATIENT DESIGNE SURRESPONSABILISATION MOYENNE DERESPONSABILISATION PERSONNE PRESENTANT DES PROBLEMES de Coulon, N. 1999

14 En quoi est-ce psychanalytique? Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique.Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique. Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent:Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent: de comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodramede comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodrame de remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités délaborationde remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités délaboration permettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantespermettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantes

15 La référence à lévénement ou 2. La référence à lévénement ou Comment sinscrire dans la temporalité

16 Intervention de crise : spécificités 1 RapideRapide Semi-urgence : réponse dans les 24h (72h) Introduction dun délai, même très bref Limitée dans le tempsLimitée dans le temps Utilisation des bornes temporelles, TBP traitement bref planifié Engagement progressif en 2 temps Diplomatique (construction de lalliance)Diplomatique (construction de lalliance) Contractualité pour une adhésion progressive à lintervention Négociation autour de la « barrière au traitement »

17 Intervention de crise : spécificités 2 RelianteReliante Implication de lentourage et des intervenants Liens entre le dedans et le dehors de lintervention EquipéeEquipée Disponibilité dune équipe de soin Cadre souple mais contenant Construction dune cohérence FocalisanteFocalisante Au début : sur le facteur déclenchant A la fin : sur la problématique intrapsychique

18 Réseau de l'intervention de crise 1 CENTRE DE CRISE HOPITAL GENERAL Autres structures par ex. : Soins à domicile, Foyers, Pensions, etc. MEDECINS PRIVES Généralistes Psychiatres HOPITAL PSYCHIATRIQUE CONSULTATION PSYCHIATRIQUE Dispensaire ou Policlinique Autres structures psychiatriques par exemple, intermédiaires UNITE DE CRISE _ limite du secteur psychiatrique

19 2 PSYCHIATRES FORMES 2 PSYCHIATRES EN FORMATION EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE 5 INFIRMIERS/IERES EN PSYCHIATRIE 1 ASSISTANTE-SOCIALE 1 SECRETAIRE PRISES DE CONTACT SUR PLACE TRAVAIL AVEC L' ENTOURAGE ENTRETIENS THERAPEUTIQUES : CONTACT AVEC LE THERAPEUTE HABITUEL INDIVIDUELS DE COUPLE DE FAMILLE DE RESEAU NUITS SUR PLACE INTERVENTIONS SOCIALES MEDICATIONS PSYCHO-PHARMACO LOGIQUES ACCOMPAGNEMENTS THERAPEUTIQUES APPROCHES PSYCHOCORPORELLES RELAXATION, MASSAGES PERFUSIONS, PACKS Centre de Crise Equipe psychiatrique pluridisciplinaire (petite) Approches psychocorporelles Relaxation, massages, perfusions, packs Entretiens thérapeutiques individuels de couple de famille de réseau

20 La prise de contact Spécificités 1.Sur place (là d'où vient l'appel) 2.Dans les 24 heures (évent. 72 h. en fin de semaine) 3.Avec l'entourage (au moins une personne) 4.En présence du demandeur (celui qui a demandé l'intervention) Objectifs 1. Nouer une alliance provisoire 2.Engager la collaboration des intervenants et de l'entourage 3.Démonter la barrière au traitement 4.Dégager un ou plusieurs facteurs de crise 5.Organiser le début de la prise en charge Dr N. de Coulon/avril 1996

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22 Les phases de l'intervention Modification symptomatique Tempête Prise de contact Actualisation émotionnelle Rencontre Focalisation Réactualisation Régime de croisière Contrat Fin de l'intervention Ndc - mars 1996 Interaction Intervention

23 Les leviers du début d'intervention 1.Prise de contact sur place 2.Mobilisation de l'entourage 3.Maintien des intervenants "externes » 4.Contrat temporel limité, en deux étapes 5.Liberté de mettre fin à l'intervention Dr N. de Coulon/avril 1996

24 Approche familiale de crise Participants : Entourage au sens large. Thérapeutes externes. Temporalité a)Entretien à ladmission ou dans les trois jours suivant celle-ci b)Entretien lors de la prise de contact avec léquipe de crise Objectifs a)préciser le scénario groupal de l'hypothèse de crise b)lever les obstacles groupaux à l'évolution de l'intervention c)Impliquer les proches dans le traitement et favoriser l'alliance thérapeutique (contrer la barrière au traitement) Techniques a)co-thérapie : responsable clinique du ttt + équipe de crise b)focalisation : sur les facteurs déclenchants, le passé immédiat, les interférences actuelles avec le traitement Adapté d après de Coulon, N. 1999

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26 Cadre de lintervention repères pour le patient (holding) Cadre temporel (TBP)Cadre temporel (TBP) Distinction des niveaux : lindividuel et le familial (ou groupal)Distinction des niveaux : lindividuel et le familial (ou groupal) Cohérence dans la répartition des tâches:Cohérence dans la répartition des tâches: Plusieurs intervenants coordonnés dans une réunion dorganisation Pose des limites, celles posées à laction du patient et celles qui correspondent à la tolérance de léquipe de soinPose des limites, celles posées à laction du patient et celles qui correspondent à la tolérance de léquipe de soin © de Coulon, N. 2009

27 Contenu de lintervention Exploration du facteur déclenchantExploration du facteur déclenchant Mise au travail de lhypothèse de crise, dans son double aspect, interpersonnel et intrapsychiqueMise au travail de lhypothèse de crise, dans son double aspect, interpersonnel et intrapsychique Appui sur la notion de pré-traitement, pour nouer lalliance et creuser linsightAppui sur la notion de pré-traitement, pour nouer lalliance et creuser linsight Travail sur la conflictualité dans linteractionTravail sur la conflictualité dans linteraction

28 Hypothèse de crise –Hypothèse psychodynamique = Thème conflictuel central Le problème du patient est lié à l'actualisation d'un conflit inconscient, jusque-là sans répercussion symptomatique sur son fonctionnement Ce conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patientCe conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patient –Hypothèse groupale = Situation de crise repérable L'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujetL'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujet –Actualisation = Interaction de transfert Le patient met en scène et tente de rejouer avec lintervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la criseLe patient met en scène et tente de rejouer avec lintervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la crise

29 Epistémologie de la Crise Pôle cliniquePôle clinique Psychiatrie aiguëPsychiatrie aiguë Réactions psychiquesRéactions psychiques Post-traumatismes (PTSD)Post-traumatismes (PTSD) Psychopathologie de lévénementPsychopathologie de lévénement Pôle théorique Crise de la rencontre thérapeutique (rôle du soignant) Crise de linstitution

30 FPPP-AJ 2011 Bienne Approche psychanalytique de la Crise 2 © Dr Nicolas de Coulon

31 Périodes 1 et 2 : Concepts de base et temporalité 1.Lapproche psychanalytique de la Crise: Définitions et Concepts de base 2.La référence à lEvénement ou Comment sinscrire dans la Temporalité

32 Périodes 3 et 4 : Contenu du travail de crise et comment terminer? 1.Contenu du travail de crise 2.En quoi est-ce psychanalytique? 3.Comment terminer

33 1. Contenu du travail de crise, de quoi soccupe-t-on pendant lintervention?

34 Intervention de crise : spécificités 1 RapideRapide Semi-urgence : réponse dans les 24h (72h) Introduction dun délai, même très bref Limitée dans le tempsLimitée dans le temps Utilisation des bornes temporelles, TBP traitement bref planifié Engagement progressif en 2 temps Diplomatique (construction de lalliance)Diplomatique (construction de lalliance) Contractualité pour une adhésion progressive à lintervention Négociation autour de la « barrière au traitement »

35 Intervention de crise : spécificités 2 RelianteReliante Implication de lentourage et des intervenants Liens entre le dedans et le dehors de lintervention EquipéeEquipée Disponibilité dune équipe de soin Cadre souple mais contenant Construction dune cohérence FocalisanteFocalisante Au début : sur le facteur déclenchant A la fin : sur la problématique intrapsychique

36 Le Facteur déclenchant CRISE PRE-CRISE POST-CRISE événement déclenchant retentissement significatif amélioration_ _ _ _ (par ex. : intervention de crise de bonne qualité) de Coulon, N. 1999

37 La prise de contact Spécificités 1.Sur place (là d'où vient l'appel) 2.Dans les 24 heures (évent. 72 h. en fin de semaine) 3.Avec l'entourage (au moins une personne) 4.En présence du demandeur (celui qui a demandé l'intervention) Objectifs 1. Nouer une alliance provisoire 2.Engager la collaboration des intervenants et de l'entourage 3.Démonter la barrière au traitement 4.Dégager un ou plusieurs facteurs de crise 5.Organiser le début de la prise en charge Dr N. de Coulon/avril 1996

38 Les leviers du début d'intervention 1.Prise de contact sur place 2.Mobilisation de l'entourage 3.Maintien des intervenants "externes » 4.Contrat temporel limité, en deux étapes 5.Liberté de mettre fin à l'intervention Dr N. de Coulon/avril 1996

39 Hypothèse de crise –Hypothèse psychodynamique = Thème conflictuel central Le problème du patient est lié à l'actualisation d'un conflit inconscient, jusque-là sans répercussion symptomatique sur son fonctionnement Ce conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patientCe conflit est en lien avec l'organisation de personnalité du patient –Hypothèse groupale = Situation de crise repérable L'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujetL'actualisation de ce conflit est due le plus souvent à des conflits relationnels qui bousculent l'équilibre défensif du sujet –Actualisation = Interaction de transfert Le patient met en scène et tente de rejouer avec lintervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la criseLe patient met en scène et tente de rejouer avec lintervenant de crise le(s) conflit(s) à l'origine de la crise

40 Cadre de lintervention repères pour le patient (holding) Cadre temporel (TBP)Cadre temporel (TBP) Distinction des niveaux : lindividuel et le familial (ou groupal)Distinction des niveaux : lindividuel et le familial (ou groupal) Cohérence dans la répartition des tâches:Cohérence dans la répartition des tâches: Plusieurs intervenants coordonnés dans une réunion dorganisation Pose des limites, celles posées à laction du patient et celles qui correspondent à la tolérance de léquipe de soinPose des limites, celles posées à laction du patient et celles qui correspondent à la tolérance de léquipe de soin © de Coulon, N. 2009

41 Approche familiale de crise Participants : Entourage au sens large. Thérapeutes externes. Temporalité a)Entretien à ladmission ou dans les trois jours suivant celle-ci b)Entretien lors de la prise de contact avec léquipe de crise Objectifs a)préciser le scénario groupal de l'hypothèse de crise b)lever les obstacles groupaux à l'évolution de l'intervention c)Impliquer les proches dans le traitement et favoriser l'alliance thérapeutique (contrer la barrière au traitement) Techniques a)co-thérapie : responsable clinique du ttt + équipe de crise b)focalisation : sur les facteurs déclenchants, le passé immédiat, les interférences actuelles avec le traitement Adapté d après de Coulon, N. 1999

42 Les leviers du milieu d'intervention 1.Modélisation du transfert (diffracté) sur l'équipe 2.Reprise des actings 3.Négociations à propos de - vacances - arrêt ou reprise du travail - autres certificats, etc. 4.Modification de la durée prévue du traitement 5.Changement de setting (nombre d'intervenants, fréquences relatives, etc.) - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

43 Le travail de la crise Ce qui est visé est une transformation psychique a minima Exploration de la crise modification des symptômes, ouvrant ainsi sur une possibilité de soin post-crise (psychothérapie) Loutil de base en est le travail psychique des soignants, médecins, thérapeutes, membres de léquipe…(comme en psychanalyse)

44 2. En quoi est-ce psychanalytique?

45 Une visée psychanalytique Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique.Créer les conditions de transition d'un terrain intersubjectif à un espace intrapsychique. Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent:Mettre en place un dispositif et des règles qui permettent: de comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodramede comprendre en quoi le ou les intervenants ont été impliqués – aussi à leur insu - dans la crise : le psychodrame de remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités délaborationde remettre en jeu cette compréhension avec le patient pour relancer ses propres capacités délaboration permettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantespermettre ainsi de trouver de nouvelles solutions à cette crise…et aux suivantes

46 Une psychanalyse de lurgence Lurgence est accueillie par un/des thérapeutes se référant à la psychanalyse (rare)Lurgence est accueillie par un/des thérapeutes se référant à la psychanalyse (rare) Mise en place dun dispositif analysant :Mise en place dun dispositif analysant : Cadre spatio - temporelCadre spatio - temporel Co-construction dun psychodrameCo-construction dun psychodrame Place au discours vivant : Parole-Affect- CorpsPlace au discours vivant : Parole-Affect- Corps La rencontre permet dinscrire lévénement dans le transfert/contre- transfertLa rencontre permet dinscrire lévénement dans le transfert/contre- transfert

47 La crise, un modèle psychanalytique du traumatisme Elle tient compte du « coup » et de laprès- coup,Elle tient compte du « coup » et de laprès- coup, diffère donc de l « action différée » Structure le temps en donnant de limportance à lévénement et à la temporalitéStructure le temps en donnant de limportance à lévénement et à la temporalité Ceci explique le versant positif de la crise, ses potentialitésCeci explique le versant positif de la crise, ses potentialités Révélées par lintervention de criseRévélées par lintervention de crise Aboutissant à un remaniement psychique conséquentAboutissant à un remaniement psychique conséquent

48 La notion daprès-coup T 0 événement dans lenfance T 1 T 2 devient traumatisme La première frappe Dans la vie = constitution du refoulement dans le traitement dans la cure

49 3. Quelle fin ou comment terminer une intervention ?

50 Les phases de l'intervention Modification symptomatique Tempête Prise de contact Actualisation émotionnelle Rencontre Focalisation Réactualisation Régime de croisière Contrat Fin de l'intervention Ndc - mars 1996 Interaction Intervention Terminaison

51 Détails de la phase de terminaison Prise de contact Renégociation Contrat « définitif » Interaction Intervention 2 mois Terminaison de crise Focalisation Ré-actualisation Fin de lintervention Prolongation

52 1. Réactualisation et focalisation Réactualisation comme : nouveau mouvement symptomatique et émotionnel conduisant à la récapitulation de lensemble des questions qui se sont ouvertes au patient durant lintervention Focalisation comme : phase délaboration suivant la réactualisation conduisant à un insight rétrospectif, une compréhension inespérée après si peu de temps (= la crise comme moment fécond) - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

53 2. Séparation et prolongation Séparation prévue d'avance (figurée par un entretien de bilan) Buts de la prolongation : Trouver une place de psychothérapie ou un autre traitement « Digérer » la réactualisation Terminer la phase de focalisation Recommencer le tout : la réactualisation nen était pas une, il sagissait en fait de lactualisation ! - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

54 3. Suite de traitement et travail du deuil Le projet thérapeutique (suite de traitement) joue un rôle fondamental dans la dernière phase. Il doit être adapté aux conditions préalables à la crise et à lévolution même durant lintervention. La place du thérapeute externe et des autres intervenants doit être tenue en compte Le déclin de lattachement aux thérapeutes de la crise (travail de deuil) va se mesurer en partie dans la phase finale et lors de la suite de traitement Lintervention de crise nest quun pré-traitement - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

55 Les leviers de fin d'intervention 1.Terme fixé d'avance (entretien de bilan) 2.Maintien du lien avec le thérapeute "externe » 3.Prolongation éventuelle 4.Projet thérapeutique (suite de traitement) - La Crise NDC - GM Ed., novembre 1999

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