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Accouchement fébrile Ph. Gillard, A.Ch Bouhours, A.C Racine - Thibaud, L. Sentilhes, Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps.

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1 Accouchement fébrile Ph. Gillard, A.Ch Bouhours, A.C Racine - Thibaud, L. Sentilhes, Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps Pôle Gynécologie-Obstétrique, CHU Angers, 2008

2 Thermorégulation (1) Température centrale du corps = un équilibre entre la production de chaleur et la perte de chaleur. Température centrale du corps = un équilibre entre la production de chaleur et la perte de chaleur. Fièvre = augmentation contrôlée de la T° centrale du corps. Fièvre = augmentation contrôlée de la T° centrale du corps. Différence entre les seuils est identique ; la T° centrale est augmentée. Différence entre les seuils est identique ; la T° centrale est augmentée.

3 Thermorégulation (2) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

4 Thermorégulation (3) Fièvre élément de défense ? Fièvre élément de défense ? Réponse complexe aux agressions infectieuses et non infectieuses. Réponse complexe aux agressions infectieuses et non infectieuses. Réponse immunologique, endocrinienne et par neuromédiateurs. Réponse immunologique, endocrinienne et par neuromédiateurs. (IL-1,Il-6, TNF-alpha, Interféron- alpha, macrophage,PG E2)

5 Thermorégulation (4) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

6 Thermorégulation (5) Fièvre augmente le métabolisme basal. Fièvre augmente le métabolisme basal. Fièvre augmente la consommation doxygène. Fièvre augmente la consommation doxygène. Fièvre augmente le rythme cardiaque maternel et/ou fœtal. Fièvre augmente le rythme cardiaque maternel et/ou fœtal. Fièvre peut être délétère au niveau maternel et surtout fœtal (cérébral). Fièvre peut être délétère au niveau maternel et surtout fœtal (cérébral).

7 Définitions Température centrale normale : 35.9 à 37.4°C Température centrale normale : 35.9 à 37.4°C Elévation : 37.5 à 38.0°C Elévation : 37.5 à 38.0°C Fièvre = T° > 38.0°C Fièvre = T° > 38.0°C. Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

8 Définition (2) Pendant laccouchement Pendant laccouchement Les heures le précédant ou le suivant Les heures le précédant ou le suivant

9 Fréquence : 2 à 5% Bartholomew 2002 ; 138 patientes : Bartholomew 2002 ; 138 patientes : 95 % 36.2 et 37.5°C 95 % 36.2 et 37.5°C Herbst 1995; 3109 parturientes : Herbst 1995; 3109 parturientes : 72 cas de fièvre (2.3%) 72 cas de fièvre (2.3%) Hôpital Antoine Béclère , 4649 naissances vivantes : 5.4% Hôpital Antoine Béclère , 4649 naissances vivantes : 5.4% Herbst A., Obstet Gynecol 1995 Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

10 Fréquence : 2 à 5% 30% ont un diagnostic histologique de chorioamniotite. 30% ont un diagnostic histologique de chorioamniotite. 15% ont un diagnostic histologique de 15% ont un diagnostic histologique de funiculite. funiculite. Smulian JC, Obstet Gynecol 1999 Dashe & al Obstet Gynecol 1999

11 Influence du travail sur la T° Augmentation du métabolisme basal chez la femme enceinte et en travail. Augmentation du métabolisme basal chez la femme enceinte et en travail. Augmentation de la température de base Augmentation de la température de base ( 0,03°C – 0,2°C/ CU) jusqua 2°C / 5H. ( 0,03°C – 0,2°C/ CU) jusqua 2°C / 5H. Régulation par transpiration, hyperventilation, perfusion à température ambiante. Régulation par transpiration, hyperventilation, perfusion à température ambiante. T° fœtale est +/- 0,5°C > T° maternelle. T° fœtale est +/- 0,5°C > T° maternelle. Hyperthermie = cons. oxyg mat et oxyg. foet. disponible. Hyperthermie = cons. oxyg mat et oxyg. foet. disponible. Alexander J M Clin Perinatol 2005 Kuczkowski K M J Clin Anesth 2003

12 Etiologies Infectieuses : Infectieuses : Chorioamniotite Chorioamniotite Infection urinaire Infection urinaire Infection respiratoire Infection respiratoire Infections virales (Influenza, HSV, CMV, HIV, Hépatites) Infections virales (Influenza, HSV, CMV, HIV, Hépatites) Non infectieuses : Non infectieuses : Analgésie péridurale Analgésie péridurale Salle daccouchement chaude Salle daccouchement chaude Déshydratation Déshydratation Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

13 Facteurs de risque Facteurs de risque Rupture prolongée des membranes Rupture prolongée des membranes (> 24h) (> 24h) Phase de latence > 8h Phase de latence > 8h Primiparité Primiparité Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

14 Chorioamniotite

15 Chorioamniotite 1 - Diagnostic Au moins un critère majeur : Fièvre Fièvre Rupture des membranes Rupture des membranes Au moins 2 critères mineurs : Hyperleucocytose > Hyperleucocytose > Tachycardie fœtale > 160 bpm Tachycardie fœtale > 160 bpm Tachycardie maternelle > 100/min Tachycardie maternelle > 100/min LA malodorant LA malodorant Douleur utérine Douleur utérine Sans autre site dinfection apparent

16 Chorioamniotite 2- Microbiologie Ascendantes +++ Ascendantes +++ Poly-microbiennes : Poly-microbiennes : ½ cas avec bactéries aérobies ET anaérobies 2 spectres bactériens prévalents : 2 spectres bactériens prévalents : pathogènes intestinaux pathogènes intestinaux vaginose bactérienne vaginose bactérienne

17 Microbiologie (2) Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

18 Chorioamniotite 3 - Facteurs de risque Rupture des membranes (RM) Rupture des membranes (RM) Travail long Travail long Instrumentation transcervicale Instrumentation transcervicale TV TV Bas statut socio-économique Bas statut socio-économique Cerclage Cerclage Portage Streptocoque B Portage Streptocoque B Primiparité Primiparité Prématurité Prématurité Apantaku O. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007 DuncanT., Mc Ewan A. Current Obstetrics & Gynaecology 2004

19 Chorioamniotite 4 - Traitement Laccouchement est indiqué Laccouchement est indiqué Antibiothérapie dès le diagnostic Antibiothérapie dès le diagnostic - diminution significative de linfection néonatale - diminution significative de linfection néonatale - tendance à la diminution endométrite post natale - tendance à la diminution endométrite post natale Hopkins L., Smaill F., Cochrane Database Syst Rev 2002 Gibbs RS, Obstet Gyn 1988

20 Analgésie péridurale

21 Analgésie péridurale (2) Fusi L., Lancet, 1989

22 6 à 23% des parturientes augmentation T° parfois > 38°C 6 à 23% des parturientes augmentation T° parfois > 38°C 5 à 6 heures après la pose 5 à 6 heures après la pose Essentiellement Primipares Essentiellement Primipares Analgésie péridurale (3) Philip J, Anesthesiology,1999 Thierrin L., Mercier F.-J., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005

23 Analgésie Péridurale (3) Hypothèses Etiologiques Perturbation de la thermorégulation Origine inflammatoire infectieuse associée à la péridurale Origine inflammatoire non-infectieuse associée à la péridurale

24 Thermorégulation pendant le travail Douleur Douleur Agitation, augmentation du travail physique Agitation, augmentation du travail physique Elévation T° centraleTRAVAIL Elévation T° centraleTRAVAIL Vasodilatation périphérique, sudation, hyperventilation T° centrale varie peu T° centrale varie peu

25 Perturbation de la thermorégulation Balance déséquilibrée entre production et élimination de chaleur Balance déséquilibrée entre production et élimination de chaleur - Bloc sympathique ½ inférieure du corps - Bloc sympathique ½ inférieure du corps Absence de sudation Absence de sudation - Suppression de la douleur - Suppression de la douleur Absence dhyperventilation Absence dhyperventilation - Augmentation des tremblements - Augmentation des tremblements Production de chaleur supplémentaire Production de chaleur supplémentaire Mercier FJ, Benhammou D Int J Obstet Anesth 1997

26 Perturbation de la thermorégulation Perturbation de la thermorégulation centrale Perturbation de la thermorégulation centrale - Altération des afférences centrales - Altération des afférences centrales Blocage de la sensation de chaud Blocage de la sensation de chaud Impression centrale de froid Impression centrale de froid - Elévation de la valeur cible hypothalamique - Elévation de la valeur cible hypothalamique

27 Origine inflammatoire infectieuse Dashe & al Obstet Gynecol, 1999 Analgésie péridurale est associée à une fièvre intra-partum, mais seulement en présence dune inflammation placentaire. Ceci suggère que la fièvre est plus due à une infection quà lanalgésie elle-même.

28 Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

29 Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

30 Origine inflammatoire non infectieuse Goetzl Am J Obstet Gynecol 2002 Niveau élevé de cytokines au sein du sérum maternel suggère que le compartiment maternel est la première source dinflammation

31 Goetzl L Obstet Gynecol 2007

32 Analgésie péridurale (4) Augmentation légère de la T° (0,5°C/4h) Augmentation légère de la T° (0,5°C/4h) APD induit une fièvre (proportion???) APD induit une fièvre (proportion???) Mécanisme ?? Mécanisme ?? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

33 Analgésie péridurale (5) APD marqueur situation à risque ? APD marqueur situation à risque ? APD augmente investigations et R/ ATB nv-né? APD augmente investigations et R/ ATB nv-né? Augmentation rapide (1h) permet une identification précoce? Augmentation rapide (1h) permet une identification précoce? Corticoïdes? Corticoïdes? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

34 Conséquences maternelles Bilan infectieux Bilan infectieux Antibiothérapies Antibiothérapies HTA HTA Dystocie de progression Dystocie de progression Suspicion de détresse fœtale Suspicion de détresse fœtale Liquide méconial Liquide méconial Extraction instrumentale Extraction instrumentale Révision utérine Révision utérine Hémorragies de la délivrance Hémorragies de la délivrance Césariennes Césariennes Endométrites post-natales Endométrites post-natales Lieberman E Am J Public Health 1999 Thierrin LJ Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 Bensal & al Am J Perinatol 2008

35 Conséquences maternelles (2) Lieberman E Am J Public Health 1999

36 Conséquences maternelles (3) Bensal & al Am J Perinatol 2008

37 Conséquences foetales Bilan infectieux Bilan infectieux Antibiothérapie Antibiothérapie Détresse respiratoire Détresse respiratoire Convulsions néonatales Convulsions néonatales Paralysies cérébrales Paralysies cérébrales Encéphalopathies néonatales Encéphalopathies néonatales Mortalité périnatale Mortalité périnatale Impey L Am J Obstet Gynecol 2008 Bensal & al Am J Perinatol 2008 Perlman J M Clin Perinatol 2006 Wu Y, Colford J JAMA 2000 X 3 - 4

38 Conséquences fœtales (2) Impey L Am J Obstet Gynecol 2008

39 Conséquences foetales Lassociation encéphalopathie- fièvre persiste après analyse uni variée et ajustement pour dautres variables : épidurale, déclenchement, durée du travail, doses docytocine, âge gestationnel, extraction instrumentale, mais par pour RPM < 24h. OR: 4,72 (CI 1,28-17,4) OR: 4,72 (CI 1,28-17,4) Perlman J M Clin Perinatol 2006

40 Que faire face à une parturiente fébrile ? Les éléments dorientation Les éléments dorientation Le bilan initial Le bilan initial Le traitement Le traitement

41 Eléménts dorientation Interrogatoire : Interrogatoire : Caractéristiques de la fièvre : date dapparition, mode de début, allure de la courbe thermique. Caractéristiques de la fièvre : date dapparition, mode de début, allure de la courbe thermique. Terrain : profession, mode de vie, ATCD, vaccination, traitement éventuel, voyage récent, contage. Terrain : profession, mode de vie, ATCD, vaccination, traitement éventuel, voyage récent, contage. Signes fonctionnels daccompagnement : frissons, céphalées, sueurs, arthralgies. Signes fonctionnels daccompagnement : frissons, céphalées, sueurs, arthralgies. Recherche des signes de gravité et dorientation étiologique. Recherche des signes de gravité et dorientation étiologique.

42 Eléments dorientation (2) Eléments dorientation (2) Signes de gravité Signes de gravité - Déshydratation, - Déshydratation, - Altération de la conscience - Altération de la conscience - Tachycardie > 120/min - Tachycardie > 120/min - Fréquence respiratoire > 24/min - Fréquence respiratoire > 24/min - Oligo-anurie - Oligo-anurie - Collapsus (PAS < 100 mm Hg) - Collapsus (PAS < 100 mm Hg) Signes dorientation étiologique Signes dorientation étiologique - Terrain : immunodépression - Terrain : immunodépression - Sepsis sévère, choc septique ( T° < 36°C) - Sepsis sévère, choc septique ( T° < 36°C) - Syndrome méningé, coma fébrile - Syndrome méningé, coma fébrile - Paludisme - Paludisme - Colique néphrétique fébrile - Colique néphrétique fébrile - Douleurs abdominales fébriles - Douleurs abdominales fébriles - Prothèse valvulaire (endocardite) - Prothèse valvulaire (endocardite)

43 Le bilan initial NFS +++ NFS +++ CRP CRP Recherche étiologique Recherche étiologique - BU et ECBU - PV/PL - Hémocultures ( T° > 38°C) Selon lorientation : Selon lorientation : frottis sanguin/goutte épaisse, échographie rénale ou abdominale, RP, sérologies…

44 Traitement Réhydratation adaptée Réhydratation adaptée Traitement anti-pyrétique : Traitement anti-pyrétique : découvrir la patiente, lhumidifier découvrir la patiente, lhumidifier baisser la t° de la pièce baisser la t° de la pièce PERFALGAN 1g/6h IVL PERFALGAN 1g/6h IVL Antibiothérapie (cause infectieuse) Antibiothérapie (cause infectieuse) Ampicilline/ Gentamycine Ampicilline/ Gentamycine Clindamycine/ Métronidazole Clindamycine/ Métronidazole

45 Traitement (2) ACOG ACOG American Academy of Pediatrics American Academy of Pediatrics Ampicilline (2 g IV / 4-6 h) + Aminoglycoside Ampicilline (2 g IV / 4-6 h) + Aminoglycoside (Genta 1,5 mg/kg IV / 8 h) + Clindamycine (900 mg/8h), metrodinazole Si césarienne + Clindamycine (900 mg/8h), metrodinazole Si césarienne CNGOF CNGOF Ampicilline ( 2g puis 1 g/4 h js acc.) ou Ampi + Ac. Ampicilline ( 2g puis 1 g/4 h js acc.) ou Ampi + Ac. Clavulinique 2g ou Céfazoline 2g au clampage du cordon Clavulinique 2g ou Céfazoline 2g au clampage du cordon American College of Obstetricians and Gynecologists 2002 CNGOF RPC 2006 (mise à jour) Hopkins L Cochrane Database Syst Rev 2002;(3): CD003254

46 RCF et Fièvre Tachycardie fœtale 4O% des cas. Tachycardie fœtale 4O% des cas. Variabilité et décélérations peu corrélées à la sévérité de linfection. Variabilité et décélérations peu corrélées à la sévérité de linfection. RCF normaux dans la majorité des chorioamniotites. RCF normaux dans la majorité des chorioamniotites. Pas danomalies de rythme spécifique à la fièvre. Pas danomalies de rythme spécifique à la fièvre. Freeman R K Obstet Gynecol 2002 Miyake H J Nippon Med Sch 2008 Houfflin-Debarge V J Gyn Obst Biol Reprod 2008

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52 Cas n° 1 G1P0 G1P0 Travail : 4h 45 Acc. NVB Travail : 4h 45 Acc. NVB Fièvre : APD + 2h Fièvre : APD + 2h 3560g A Lact 6,3 pH 7, g A Lact 6,3 pH 7,22 Strepto B + Transfert Néo-nat FG + Strepto B + Transfert Néo-nat FG + ATB dès le début du travail ATB dès le début du travail T°C 38,8-39 T°C 38,8-39

53 Cas n°2 05/02/ ans G7 P4 ( g) 35 ans G7 P4 ( g) Ut Cicatriciel : ARCF hosp. pour inf. (Turquie) Ut Cicatriciel : ARCF hosp. pour inf. (Turquie) Strepto B + Strepto B + IMC 32 IMC 32 Grossesse Nle, Suspicion macrosomie (97eme perc.) Grossesse Nle, Suspicion macrosomie (97eme perc.) Admise SA Admise SA T°C 39,6 T°C 39,6

54 Cas n°2 (2) 05/02/2008 RCF : Tachycarde 200 bpm RCF : Tachycarde 200 bpm Ex. Clin. : Abdomen souple, auscultation pulmonaire nle, membres inf. souples, fosses lombaires libres Ex. Clin. : Abdomen souple, auscultation pulmonaire nle, membres inf. souples, fosses lombaires libres TV: ML, un doigt large, céph mobile TV: ML, un doigt large, céph mobile Bilan bio: CRP 76, GB Bilan bio: CRP 76, GB ECBU du 29/01/2008 Nég. ECBU du 29/01/2008 Nég. BU : Leuco fort, Nitrite nég. / ECBU nég. BU : Leuco fort, Nitrite nég. / ECBU nég. Amnioscopie : LAC Amnioscopie : LAC Perfalgan, ensuite apyrétique 37,1°C Perfalgan, ensuite apyrétique 37,1°C Clamoxyl Clamoxyl

55 Cas n°2

56 Cas n°2 (3) 06/02/ h30 T°C 38,6 Frissons T°C 38,6 Frissons GB: 16000, CRP: 234 GB: 16000, CRP: 234 Hémocultures nég. Hémocultures nég. Echo, Scanner: Pas dappendicite Echo, Scanner: Pas dappendicite RCF nl RCF nl Clamoxyl, Perfalgan Clamoxyl, Perfalgan

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59 Cas n°2 (3) 07/02/ h50 TV: Col 3cm poche des eaux bombante TV: Col 3cm poche des eaux bombante RCF RCF T 38°,6°C T 38°,6°C Césarienne 3240g Césarienne 3240g A pH 7,26 A pH 7,26 Lact. 1,6 Lact. 1,6 FG nég. FG nég. Pas de placentite à lanapath. Pas de placentite à lanapath.

60 Conclusions Lhyperthermie pendant le travail nest pas toujours dorigine infectieuse. Lhyperthermie pendant le travail nest pas toujours dorigine infectieuse. L APD augmente la température pendant le travail (proportion ?, mécanisme ?). L APD augmente la température pendant le travail (proportion ?, mécanisme ?). Lhyperthermie quelque soit son origine peut être délétère pour le fœtus. Lhyperthermie quelque soit son origine peut être délétère pour le fœtus. Il ny a pas de RCF spécifique de lhyperthermie (sf tachycardie). Il ny a pas de RCF spécifique de lhyperthermie (sf tachycardie).

61 Conclusions (2) La discrimination entre origine infectieuse et inflammatoire est difficile, il nexiste pas de marqueurs spécifiques. La discrimination entre origine infectieuse et inflammatoire est difficile, il nexiste pas de marqueurs spécifiques. Il ny a pas de corrélations entre lintensité de la fièvre, son origine inflammatoire ou infectieuse et le RCF. Il ny a pas de corrélations entre lintensité de la fièvre, son origine inflammatoire ou infectieuse et le RCF. Dans le doute un bilan infectieux et un traitement antibiotique doivent être instaurés Dans le doute un bilan infectieux et un traitement antibiotique doivent être instaurés

62 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) 47/3177= 1,4% Age 25.7 ans Age 25.7 ans Primipares40 (85%) Primipares40 (85%) BMI 23 BMI 23 Antécédents : Antécédents : - utérus cicatriciels 3 - HTA et grossesse1 - Diabète 0 - Prééclampsie0

63 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) Terme SA ( 28SA n=1, 35SA n=1) Strepto B 7 (14%) Déclenchement 9 (19%) - RSM > 12h (2) - RSM > 12h (2) - Fièvre + CUT + Tachycardie (3) - Fièvre + CUT + Tachycardie (3) - Terme + 5 (1) - Terme + 5 (1) - RSM + fièvre (1) - RSM + fièvre (1) - RSM + LAT (1) - RSM + LAT (1) - Fièvre (1) - Fièvre (1) ATB 31 (65%) T° > 38 °c 25 (53%) > 38,5°c 16 (21%) > 37,5°c 6 > 37,5°c 6 74%

64 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) APD Délai APD-fièvre RM Durée travail Nbres TV après RM CAT Tachycardie fœtale Ralentissements variables Ralentissements tardifs Bradycardie (85%) h (1.5 – 10 h) 10.9 h (1 h 30 – 49 h) 7 h (2 h – 13 h) 8.81 (3 – 19) (65.9%) 12 (25 %) 10 (21 %) 1

65 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) Acct normal OP Extractions instrumentales CésariennesHPP Chorioamniotite : - strepto B - strepto B - 1 coli - 1 NE % 19 % 17 % 12 % (600 ml – 1000 ml) 12 %

66 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) Endométrite Endométrite Thrombophlébite Thrombophlébite Fièvre résiduelle Fièvre résiduelle Infection cicatrice Infection cicatrice0000

67 Acouchements fébriles CHU Angers – (n=47) Poids Poids Ph Ph Apgar Apgar Liquide gastrique + Détresse resp. Détresse resp. Transfert néo-nat Transfert néo-nat Décès Décès Encéphalopathie Encéphalopathie Cerebral Palsy Cerebral Palsy HIV III ou IV HIV III ou IV 3368 g < 7 = 0 5 = 10 Sf 6 : 12 % 2 : 4 % 7 : 13 % 0000 ( g) SIMF 1 état mort apparente + prématurité.


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