Hôpitaux de jour, Maladie dAlzheimer et Recherche THEORIES et PRATIQUES Joël MENARD Université Paris-Descartes Lyon, le 26 Juin 2011.

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1 Hôpitaux de jour, Maladie dAlzheimer et Recherche THEORIES et PRATIQUES Joël MENARD Université Paris-Descartes Lyon, le 26 Juin 2011

2 La prévision des orientations de la recherche sur la maladie dAlzheimer pour améliorer lorganisation des soins 1.Faire un diagnostic moins tardif, exact et précis, à minima et lannoncer, souvent dans un contexte de poly pathologie 2. Acquérir les renseignements utiles pour faire bénéficier tôt dun progrès ultérieur de la thérapeutique 3. Participer au démembrement de la maladie: neuropsychologique, biochimique, génétique et dimagerie 4. Participer à la recherche thérapeutique là où elle est acceptable, certainement utile à tous à long terme et peut-être utile à chacun immédiatement

3 Les différences de problématique de santé publique d'une maladie à l'autre Hypertension Alzheimer et MA Infections à VIH, VHB, VHC Dépistage Changement de normes Stock 1970 : 3 millions Stock 2010 : 10 millions Traitement Guérison Stock 2010 : 700.000 Traitement Guérison Prévention 100.000 à 225.000 Diminution de la mortalité autres causes Diagnostic précoce Vieillissement Stock ALD15 500.000 ou 850.000 Augmentation de qualité et de durée de vie 0Espérance de vie selon lâge100 Traitement étiologique en attente Prévention

4 Balance Bénéfice/Risque dun traitement selon le risque initial et la durée dexposition à la thérapeutique Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimers & Dementia 2006;2:131-139 Induction Prévention Causes primaire Tolérance au risque : Minime Latence Mécanismes Prévention secondaire Tolérance au risque : Moyenne Détection Maladie Symptômes Traitement symptomatique Tolérance au risque : Elevée

5 Balance bénéfice/risque dun traitement selon le risque initial et la durée dexposition à la thérapeutique : exemple des statines Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimers & Dementia 2006;2:131-139 Induction Prévention Primaire Causes Quasi nulle Latence : détection u-s Mécanismes Prévention secondaire Détection clinique Maladie Elevée Environnement et génétique Génétique Infarctus du myocarde V Prévention tertiaire 1970: Coronary Drug Project 1994 : 3S Tolérance au risque : Minime 1979: Clofibrate WHO trial 1995 : Woscop Proposition : Age et sexe

6 Prévalence des plaques et prévalence des démences Sperling RA et al, Alzheimers Dementia, 2011; 7, 280-292 Jack, Jr. CR et al.Alzheimers & Dementia, 2011;7,263-269

7 Lhistoire naturelle de la maladie dAlzheimer: point de vue biologique Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746 Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127, Sperling RA et al, Alzheimers Dementia, 2011; 7, 280-292 Jack, Jr. CR et al.Alzheimers & Dementia, 2011;7,263-269 Stade 3Amyloïdose + souffrance neuronale + déclin cognitivo comportemental mineur Positifs Détecté Stade 2 Amyloïdose asymptomatique + neuro dégénération daval Positifs Absent Stade 1 Amyloïdose cérébrale asymptomatique PositifsNégatifsAbsent StadeDescription Aβ (TEP ou LCR) Marqueurs de souffrance neuronale (IRMs, TEPgl., tau ) Déficit cognitif mineur

8 La continuité de la trajectoire de la maladie dAlzheimer: soins et recherche Sperling RA et al, Alzheimers Dementia, 2011; 7, 280-292 Jack, Jr. CR et al. Alzheimers & Dementia, 2011;7,263-269 Fonction cognitive Préclinique Vieillissement Démence Déclin cognitif léger Années

9 Lhistoire naturelle de la maladie dAlzheimer préclinique: point de vue médical Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746 Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127, Sperling RA et al, Alzheimers Dementia, 2011; 7, 280-292 Jack, Jr. CR et al.Alzheimers & Dementia, 2011;7,263-269 Positifs Aβ (TEP ou LCR) Positifs Négatifs Marqueurs de souffrance neuronale ( IRMs, TEP FDG., tau ) Détecté Absent Déficit cognitif mineur Stade 3Amyloïdose + souffrance neuronale + déclin cognitif et comportemental mineurs Stade 2 Amyloïdose asymptomatique + neuro dégénération daval Stade 1 Amyloïdose cérébrale asymptomatique StadeDescription

10 Balance Bénéfice/Risque dun traitement selon le risque initial et la durée dexposition à la thérapeutique Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimers & Dementia 2006;2:131-139 Troubles cognitifs et comportementaux Tux Phase Préclinique pas de plainte Déclin cognitif léger: Plaintes, neuro psychologie, bio marqueurs, imagerie. Recherches expérimentales Recherches thérapeutiques Recherches pragmatiques

11 Sperling RA et al, Alzheimers & Disease 2011;7:280-292 Représentation dune proposition de graduation théorique de la maladie dAlzheimer préclinique

12 Quelle recherches cliniques? 1.La physiopathologie de la maladie 2.Les histoires de cas et les séries de cas 3.Lhistoire naturelle de la maladie (Memento) 4.Lévaluation des tests diagnostiques 5.Lévaluation des thérapeutiques médicamenteuses 6.Lévaluation des thérapeutiques non médicamenteuses 7.Lévaluation du système de soins 8.Lévaluation de laccompagnement, ouverture vers les SHS

13 Synthèse (Fractional Synthesis Rate) et Epuration (Fractional Clearance Rate) de l A in vivo dans le système nerveux central Bateman RJ et al., Nat Med 2006;12:856-861

14 Lhospitalisation de jour pour les personnes hypertendues en 1975 et lhospitalisation de jour pour les personnes souffrant de troubles cognitivo-comportementaux en 2012 1. 1975 Choix entre lhospitalisation classique et lhospitalisation de jour: Contexte :multiplicité dexamens possibles risqués ou couteux stock de trente années de personnes malades non traitées 2. 2012 Choix entre les consultations répétées et lhospitalisation de jour Contexte : pas de traitement pharmacologique, incertitude sur lutilité dexamens ou longs ou coûteux ou daccès difficile

15 Lhospitalisation de jour dhypertension artérielle et de prévention cardiovasculaire (1975-1997) M. AZIZI P.CORVOL S. LAURENT J. MENARD P-F. PLOUIN M. SAFAR A. SIMON Mme DETANTE Mr. LE NAOUR Mme QUATREVILLE Mlle FURET Mme PARIS VI Visites de CM2R: Nice, Nancy, Angers, Lille

16 La création dun hôpital de jour dhypertension artérielle en 1975 Un an de préparation (visites de la Mayo Clinic …. de Columbia, NY) J. Ménard, P.-F. Plouin, P. Degoulet, M.-B. Durocq Trois partenaires essentiels : - Mr Joseph, Directeur - Dr Hoffman, CNAM - Mr Biet, Architecte (voir F. Pasquier) Budgets séparés : performance des structures sur la base de 4 lits, 5 jours, 7 examens

17 Traitement de lhypertension artérielle. Efficacité comparée de lhôpital de jour et de lhospitalisation classique C Devriès, G. Chatellier, P. Degoulet, C. Berrard, M.B. Ducrocq, A. Tugayé, P.F. Plouin, J. Ménard La Presse Médicale 1983; 12: 2153-2157 1976 – 1979 :2779hypertendus de première consultation 1537hospitalisations de jour 1242hospitalisations classiques Deux questions dévaluation des soins et de méthodologie : Comparaison des résultats cliniquement utiles à 2 ans, dans deux systèmes de soins différents Comparaison dune étude interventionnelle randomisée (N=121) et dune étude observationnelle sur le dossier informatisé (N=633)

18 Comparaison de deux études simultanées dévaluation des résultats de lhôpital de jour 1. Etude randomisée : Orientation par tirage au sort vers lhospitalisation de jour ou lhospitalisation classique – Onze critères dinclusion ou de non-inclusion (âge, pression artérielle,…) N = 121: résultats à deux ans 2. Etude observationnelle : Analyse du dossier informatisé de TOUS les patients de même caractéristiques hospitalisés pendant la même période (1977-1979) N = 623/2779: résultats à deux ans

19 Caractéristiques initiales des patients Etude randomisée (11 critères de sélection) Etude observationnelle (11 critères de sélection) Hospitalisation de jour (n=63) Hospitalisation classique (n=58) Hospitalisation de jour (n=381) Hospitalisation classique (n=252) Age 51 9 46 11**48 949 9 Rythme cardiaque 73 1373 15 72 1473 15 Pression systolique 175 22168 21167 18178 19*** Tabagisme 35%29%33%28%

20 Caractéristiques finales des patients Etude randomisée (11 critères de sélection) Etude observationnelle (11 critères de sélection) Hospitalisation de jour Hospitalisation classique Hospitalisation de jour Hospitalisation classique PAS (mmHg) 137 21 140 17138 17 142 19 (An.Cov., NS) PAD (mmHg) 87 986 8 87 986 10 Perdus de vue (%) 9/634/5816/38115/252 Arrêt du tabac 4/178/1119/6624/44**

21 Conclusions Lhospitalisation de jour est aussi efficace que lhospitalisation classique, exception faite de larrêt du tabac, Elle est beaucoup moins coûteuse (évaluation économique informelle) Les choix pragmatiques actuels entre consultation longue et hôpital de jour mériteraient peut-être dêtre évalués pour les personnes souffrant de TCC

22 Lhôpital de jour de Pierre François PLOUIN (Hôpital Européen George Pompidou)

23 Une organisation au service dobjectifs définis et transparents 1. Les chemins dentrée dans le système (qui envoie, qui renseigne): consultation pré hôpital de jour 2. Le contenu des examens, séparant clairement les activités de soins des activités de recherche (les consentements écrits, les promoteurs) 3. Les chemins de sortie du système (qui suit, à quelles échéances): consultation post-hôpital de jour 4. Lévaluation des procédés et des résultats

24 La consultation daccès à lhospitalisation de jour Dans le CM2R ? Une heure à trois heures ? Par un neurologue libéral, un gériatre,une CM ? Selon une procédure écrite, fax ou mail ? Procédure de prise des rendez-vous et programmation

25 Lhospitalisation de jour Ce qui est acceptable en 8 heures par une personne ayant une « possible » ou « probable » neuro- dégénérescence Conformité avec la Circulaire DGOS/R/2010/201 « Toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre des consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu à facturation dun GHS) » Laccompagnement social et psychologique en plus du diagnostic et des propositions thérapeutiques La consultation recherche

26 Le suivi de lhospitalisation de jour Consultation post-hospitalisation de jour: contenu ? Délai optimal ? Conclusions: fin de suivi, fin de suivi et retour dans un circuit DCL ou Maladie dAlzheimer ou maladies apparentées, suivi de vérification à 6 mois ou 1 an prise en charge Protocole de recherche (objectif 10% des patients?)

27 LES QUALITES GENERALES ET SPECIFIQUES DE LHOSPITALISATION DE JOUR POUR LES PERSONNES ALZHEIMER PROXIMITE, QUALITE, EFFICIENCE FLEXIBILITE: pouvoir sadapter à des situations différentes dune personne à lautre, et dune période à lautre chez la même personne malade CONTINUITE: ne pas voir les maladies chroniques sur une échelle de temps de mois mais dannées, et éviter les ruptures culturelles, risque de rupture dans la continuité des soins

28 Evaluations: procédés et résultats 1.Adéquation des activités réalisées vis-à-vis du référentiel et implantation dune démarche qualité 2.Services médicaux et sociaux rendus : diagnostic, pronostic et transfert du suivi 3.Satisfaction des familles à un an, par questionnaire 4.Consultation éventuelle dévaluation médico-sociale à un an, ou mesure dévolutivité à 6 mois par ? 5.Participation à la recherche et aux formations

29 Editions Solal 111, rue Sainte-Cécile 13005 Marseille solalvpc@wanadoo.fr Amazone. fr Vendu au profit de la Fondation Plan-Alzheimer et France Alzheimer